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El sndrome de ovario poliqustico (SOP), es la causa mas comn de disfuncin ovulatoria y de exceso de andrgenos. Adems, se relaciona con resistencia tisular al efecto de la in-sulina, dislipidemia y acumulacin de grasa abdominal.

Despus de que se establece el diagnstico, se debe estu-diar la condicin metablica y adecuar la evaluacin de labo-ratorio a cada caso. El SOP est asociado a cuatro fenmenos clnicos fundamentales: Enfermedad endometrial, alteracio-nes estticas, infertilidad y disfuncin metablica. El espectro clnico del SOP es muy amplio, desde la mujer aparentemen-te normal que consulta por una infertilidad, hasta aquella que presenta amenorrea, obesidad abdominal, hirsutismo y acan-tosis nigricans.

La enfermedad endometrialLa disfuncin ovulatoria puede ser manifiesta u oculta. La

oligomenorrea desde la menarquia es el signo ms comn del

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Jorge Aristizbal DuqueSub-especialista Medicina de la Reproduccin Universidad Montpellier

Docente Universidad de Antioquia

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SOP, aunque puede aparecer tardamente o intercalarse con perodos de normalidad menstrual. La frecuencia de ovulaciones por ao es variable y puede ser modulada por cambios en el ndice de masa cor-poral (IMC). El SOP es prcticamente la nica alteracin que permite amenorreas con concentraciones de estrgenos circulantes en rangos normales, lo cual aumenta el riesgo de enfermedad endometrial, es de-cir, hemorragia uterina anormal, hiperplasia y cncer de endometrio.

La disfuncin ovulatoria es el fenmeno ms comn en SOP, pero en algunas casos no hay alteracin menstrual evidente, pues presentan ciclos dentro del rango semiolgico de 24 a 35 das a pesar de la ausen-cia de ovulacin. No es claro por qu ocurre ese efecto y no se conoce el riesgo de enfermedad endometrial en estos casos.

Cuando hay alteracin menstrual crnica asociada a dominancia estrognica, se debe evitar la enfermedad endometrial. Este es el pri-mer gran objetivo del tratamiento del SOP. Por otro lado, una mens-truacin impredecible afecta la vida social y produce ansiedad ante el riesgo de embarazo. El primer aspecto que hay que informar a la paciente es la incapacidad para curarla, por lo cual se debe considerar como una enfermedad crnica. Nunca sobra insistir en la importancia que tiene repetirlo: hay que establecer un tratamiento y una vigilancia que tomar aos.

El esquema ms simple puede ser el uso de progesterona o de un progestgeno peridicamente. No hay consenso acerca del nmero mnimo de das por mes, pero no debera ser menor de diez. En todo caso. un sangrado regular permite al clnico estar tranquilo con respec-to al riesgo de hiperplasia endometrial.

La progesterona natural micronizada se prescribe en dosis de 200 mg/da (Utrogestan, Geslutin, Progendo, Cap de 100 y 200 mg, ad-ministrada por va oral o vaginal). El progestgeno disponible en el plan obligatorio de salud por va oral es el acetato de medroxiprogesterona, en dosis de 5 mg/da (Tab de 5 mg). La dihidrogesterona (Duphaston), y el megestrol (Lutenyl), tambin se encuentran en el mercado.

Con frecuencia estas mujeres requieren anticoncepcin o presen-tan exceso de andrgenos, por lo cual es mejor usar un anticonceptivo oral combinado (ACO), en esquema estndar y por tiempo indefinido, en tanto no se desee un embarazo. No hay evidencia de que alguna frmula sea mejor. Es posible usar el endoceptivo con levonorgestrel (Mirena), o an progestgenos de depsito (D-provera, Jadelle

, Implanon), con el doble propsito de ofrecer anticoncepcin y

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control endometrial, sin olvidar algunos efectos secundarios, como el manchado o pinta menstrual persistente y el aumento eventual de peso. En vista de los efectos que producen estos medicamentos, hay que usar la mejor estrategia pedaggica para explicar a las pacientes que es necesario evitar la amenorrea del SOP con una amenorrea inducida por el tratamiento.

Con respecto a la necesidad de exmenes para evaluar la enferme-dad endometrial, la biopsia es necesaria cuando la paciente consulta por hemorragia uterina despus de los 35 aos. Antes de la menopau-sia no hay relacin precisa entre el espesor endometrial medido por ecografa y el riesgo de carcinoma. Queda entonces a juicio del clnico cuando se debe realizar una biopsia ante una situacin determinada. La confirmacin de una hiperplasia simple puede ser manejada con progestgenos de depsito.

La afeccin estticaEl exceso de andrgenos no es siempre manifiesto. Hay muchas va-

riables que intervienen en el efecto final, como la funcin suprarrenal, la disponibilidad de la testosterona libre, la expresin de las enzimas locales, la actividad del receptor de andrgenos y la calidad de la res-puesta de la clula. Es conocido que las poblaciones del sudeste asi-tico tienen una mnima expresin de vello corporal, al contrario de lo que ocurre con las mediterrneas.

El hirsutismo es el signo cardinal de androgenizacin en el SOP. Es raro encontrar efectos irreversibles de los andrgenos, llamados de virilizacin, como la calvicie de tipo masculino y cambios en el tono de la voz. El acn comednico y el exceso de grasa cutnea son expre-siones clnicas que no se incluyen como criterios diagnsticos, debido a que son frecuentes en la poblacin general y a que dependen de variables adicionales. Sin embargo, tanto el acn comednico como el pustuloso son comunes en estas mujeres.

La diferencia entre vello normal e hirsutismo es sutil en la mayora de los casos. Adems, la distribucin corporal de vello sexualmente maduro, inducido por andrgenos es muy variable de un caso a otro. Por supuesto, el ms importante para las pacientes es el exceso de ve-llo facial, de tal manera que en la decisin de tratamiento cuentan tanto el puntaje total como la apreciacin personal.

La calificacin de hirsutismo se sigue haciendo con el ndice clnico de Ferriman-Gallway, el cual incluye 9 reas de inters: supralabial,

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mentn, trax, abdomen, dorso, regin gltea, distribucin del vello pbico, cara interna de brazos y piernas. El puntaje mnimo es 0 y el mximo es 4, de tal manera que oscila entre 0 y 36. Por supuesto, la va-riacin entre observadores es amplia. Se considera hirsutismo a pun-tajes mayores de 8, lo cual quiere decir que un exceso ligero de vello facial puede ser muy incmodo para una mujer con ndice normal o lmite.

El SOP se relaciona con moderadas elevaciones sanguneas de an-drgenos, por lo cual a veces es difcil entender la relacin con efectos cutneos tan notables. Es posible que existan mecanismos de amplifi-cacin y que esta sensibilidad particular sea una de las razones para que los resultados con los tratamientos sean tan limitados.

La principal fuente de andrgenos es el ovario, aunque en algunos casos hay un exceso de actividad suprarrenal. La base del tratamiento es la alteracin de la funcin ovrica a travs de la disminucin de las gonadotropinas, principalmente de la LH (Hormona luteinizante, por sus siglas en ingls), por tiempo indeterminado y con el mnimo de efectos secundarios. Los anticonceptivos hormonales son los mejores candidatos, pero se prefiere ACO sobre los progestgenos de depsi-to, porque el estrgeno induce la produccin heptica de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG, por sus siglas en ingls), lo cual ofrece una ventaja adicional al disminuir la disponibilidad de testosterona libre. Sin embargo, la evidencia disponible no confirma el beneficio clnico de ACO sobre el hirsutismo, probablemente por falta de estudios de largo plazo y con suficiente nmero de casos.

Algunos progestgenos contenidos en ACO compiten por el recep-tor de andrgenos, de tal manera que podran actuar en 3 puntos di-ferentes para un mejor efecto teraputico. Se podra esperar que los ACO que contengan progestgenos con mejor efecto antiandrognico, como ciproterona, drospirenona o clormadinona produjeran mejores resultados clnicos pero no hay evidencia que confirme esta apre-ciacin. Esto puede ser debido a que no hay estudios de la suficiente calidad disponibles. Por otro lado, progestgenos con alguna accin andrognica pueden ser ms eficientes para disminuir la produccin de LH, por lo cual es difcil demostrar diferencias.

Hay que recordar que los compuestos con ciproterona (Diane), tienen un peor ndice de Pearl por un menor efecto antigonadotr-pico, de tal manera que son seguros slo en el marco de un SOP. En el nico caso en el cual se recomienda el uso de esta frmula es en el

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tratamiento del acn, porque ha demostrado mejores resultados en el corto plazo. Ha sido asociado a sntomas depresivos, disminucin de la libido y aumento de las mamas. Se recomienda su uso por tiempo limitado, aunque se puede repetir a travs de los aos.

El grupo de los ACO constituye el medicamento bsico para el SOP, debido a que puede controlar tanto el riesgo de enfermedad endome-trial como los efectos andrognicos. Para esos objetivos cualquier fr-mula puede ser usada. El medicamento disponible en el plan obligatorio de salud es la combinacin de etinil estradiol 0.03 mg y levonorgestrel 0.15 mg por comprimido, 21 comprimidos en ciclos de 28 das.

En vista de que los resultados son lentos y mediocres, hay que in-formar a la paciente sobre la necesidad de un tratamiento prolongado, con el argumento de que al menos hay que disminuir la progresin del fenmeno, aunque, como ya se dijo, no hay evidencia que respal-de esta afirmacin. Adems, hay que insistir en la importancia de los tratamientos cosmticos, de los cuales el viejo y econmico rasurado sigue siendo el de mejor costo beneficio. La despigmentacin y la depi-lacin son recomendadas. El uso de la depilacin con lser es costoso y poco efectivo en el largo plazo y no debe ser realizado antes del tra-tamiento hormonal. Hay que aclarar que el rasurado no aumenta ni el espesor ni la densidad de los vellos.

Otros medicamentos pueden ser agregados a ACO cuando se consi-dere necesario. No hay un criterio definido para usarlos pero se propo-ne no hacerlo desde el principio, aunque la decisin puede depender del grado de hirsutismo. Los productos de mayor uso son la espirono-lactona y la ciproterona; en menor medida el finasteride, la flutamida y la eflornitina. El tiempo de uso es de 6 meses a 2 aos, dependiendo de la respuesta y los efectos secundarios.

La espironolactona (Aldactone), es un antagonista de la aldoste-rona, diurtico ahorrador de potasio y competidor por el receptor de andrgenos. Como molcula esteroidea tiene efecto progestacional, lo cual explicara las alteraciones menstruales que se presentan cuando se prescribe sin ACO. Su efecto agonista inicial puede generar exacer-bacin momentnea del acn. Se propone en dosis de 50 a 200 mg/da, en una o 2 tomas y en forma continua, si bien se prefiere evitar las dosis nocturnas y no usar dosis altas inicialmente. Tiene como ventaja terica que cubrira el lapso de una semana libre de ACO.

Ciproterona es un progestgeno con accin competitiva por el re-ceptor de andrgenos. Se dispone de comprimidos de 10 y de 50 mg

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(Androcur). A dosis altas puede ejercer efecto anti glucocorticoide. Se ha relacionado con sntomas depresivos y aumento de peso. Debi-do a que produce alteraciones menstruales se prescribe como terapia progestacional reversa, es decir, se toma solo los primeros 10 das del ciclo de ACO, en dosis de 10 o de 50 mg/da.

Finasteride es un inhibidor de la 5-reductasa, enzima necesaria para la conversin celular a dihidrotestosterona. Este efecto es mayor sobre la isoenzima tipo 2 predominante en prstata, aunque tiene al-gn efecto en el folculo piloso, donde predomina la isoenzima de tipo 1. Se dispone de comprimidos de 1 mg (Propecia), y de 5 mg (Pros-car), para una dosis diaria equivalente. El nuevo dutasteride podra ser ms til, pero la informacin actual es limitada. La flutamida (Eulexin), afecta la unin del andrgeno al receptor y su principal uso es en el car-cinoma de prstata. Hay informes con pequeos grupos que muestran utilidad en el tratamiento del hirsutismo a dosis de 250 mg/da.

Todos los medicamentos antiandrognicos tienen potencial terato-gnico, por lo que es perentoria la necesidad de anticoncepcin segu-ra y un consentimiento informado. Adems, todos pueden afectar la lbido y el estado de nimo, y producir sntomas mamarios.

Eflornitina (Vaniqa), es un inhibidor de la ornitin decarboxilasa, enzima necesaria para la produccin de protenas constitutivas del ve-llo. Su uso est autorizado nicamente en forma de crema tpica para el vello facial, por perodos de 6 meses.

En los casos de intolerancia a los ACO, puede usarse anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh, por sus siglas en in-gls), como el acetato de leuprolide (Luprn), o la goserelina (Zola-dex), en dosis de depsito mensual o trimestral, acompaados de terapia hormonal de reemplazo con estrgeno y progestgeno. Los efectos secundarios son menores pero el costo es elevado. No hay evi-dencia slida sobre su efecto en el hirsutismo.

Ni la destruccin parcial del estroma ovrico o drilling de ovarios, ni los sensibilizadores a la insulina, como la metformina, estn reco-mendados actualmente en el tratamiento del hirsutismo.

La infertilidad El SOP puede generar infertilidad por la disfuncin ovulatoria, pero

tambin se ha relacionado con una mayor frecuencia de abortos tem-pranos y complicaciones gestacionales.

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En vista de que, por alguna razn, existe la creencia generalizada que todas las mujeres con diagnstico de SOP suponen que son infr-tiles, se les debe tranquilizar con el argumento de que la mayora no lo son y que, por lo tanto, deben usar mtodos anticonceptivos mientras que no estn buscando un embarazo. El SOP es la principal causa de infertilidad por disfuncin ovulatoria, pero el pronstico con los trata-mientos disponibles es muy bueno.

EL otro aspecto fundamental es el relacionado con el IMC aumen-tado. En aquellas mujeres con sobrepeso u obesidad la prdida de peso puede mejorar la disfuncin ovrica y disminuir los riesgos de compli-caciones en el embarazo, de tal manera que no se debera establecer ninguna terapia para la infertilidad en tanto no se logre una prdida significativa de peso.

Las mujeres con SOP que deseen buscar embarazo deben intentarlo durante un tiempo prudente, de al menos 6 meses, antes de pensar en terapias para la induccin de la ovulacin. En el SOP excepcional-mente hay ausencia permanente de ovulacin espontnea, de manera que aquellas que presenten amenorreas ms prolongadas y constantes exigirn una atencin ms temprana.

Cuando hay que intervenir, el frmaco original y con mejor relacin costo beneficio en SOP es el citrato de clomifeno (Omifin, tab de 50 mg), uno de los moduladores selectivos del receptor de estrgenos. Se toma durante 5 das despus de una menstruacin natural o inducida por progestgenos, en dosis progresivas de 25 a 150 mg hasta que se ob-tenga la ovulacin, a partir de lo cual se puede continuar varios meses. El principal riesgo de la induccin farmacolgica de la ovulacin es el embarazo mltiple.

Si no hay respuesta a dosis mxima de clomifeno o no hay emba-razo despus de algunos meses de ciclos ovulatorios, se puede agregar metformina en dosis de 1700 mg/da (Glucophage, tab 850 mg). Se ha usado tambin inhibidores de aromatasa, como el letrozol (Femara, comp de 2.5 mg), en esquema semejante al del clomifeno. Finalmente, queda la opcin de las gonadotropinas parenterales, las cuales deben ser prescritas y vigiladas por personal especializado.

Una opcin interesante es la prctica de la primera terapia efec-tiva utilizada para tratar la infertilidad asociada con la anovulacin del SOP: la llamada reseccin en cua de los ovarios, la cual ha sido reemplazada por la destruccin trmica parcial del estroma ovrico a travs de un una punta de electrodo monopolar (Drilling de ovarios),

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realizada por va laparoscpica. Se ha encontrado que un importante nmero de pacientes recupera los ciclos ovulatorios y obtiene emba-razos. Se limita su uso a los casos rebeldes, a las parejas que no aceptan el elevado riesgo de embarazo mltiple y como medida oportunista en aquellas que requieren de una laparoscopia en el marco del tratamien-to de la infertilidad. Se ha criticado que podra generar adherencias locales y un dao en el capital folicular.

Alteraciones metablicasCerca de la mitad de las mujeres con SOP presentan exceso de peso

con acumulacin de grasa abdominal lo cual las expone a mayor fre-cuencia de sndrome metablico. La resistencia a la insulina es una disfuncin tan estrechamente ligada al SOP, que est presente incluso en muchas pacientes con peso normal.

El sndrome metablico es el principal problema para la salud a lar-go plazo en las mujeres con SOP. Se recomienda la vigilancia peridica de la presin arterial, la glucemia y los lpidos, an en aquellas con IMC normal. Como es sabido el tratamiento depende del control del peso y del uso de medicamentos sensibilizadores a la insulina.

El exceso de peso es el problema ms difcil de controlar. La prime-ra tarea que se debe asumir es la de convencer a la paciente de que no es posible el aumento de la grasa corporal sin sobrealimentacin. El criterio personal de lo que se considera nutricin normal siempre estar errado, aunque insistan en su permanente sorpresa porque co-men muy poquito. En este punto el mdico debe mantenerse firme e intransigente, as genere algn grado de conflicto. No hay que olvidar que comer en exceso es un fenmeno adictivo de muy difcil control.

La segunda tarea es aclarar que no se buscan disminuciones bruscas y rpidas, sino un cambio paulatino que se pueda mantener toda la vida. No se trata de una dieta sino del tan estereotipado argumento del cam-bio en el estilo de vida, lo cual requiere del apoyo de un grupo especia-lizado, pues muy pocas mujeres lo logran solas y un terapeuta aislado es con frecuencia insuficiente para alcanzar semejante objetivo.

La tercera tarea es la de evitar propuestas alternativas aisladas, como la prctica del ejercicio fsico o el consumo de alimentos sanos como las frutas, pues no slo no sirven para disminuir de peso, sino que son usados como argumentos para no hacer lo nico verdaderamente im-portante: comer menos.

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El nico medicamento aprobado actualmente como adyuvante en la disminucin de peso es el Orlistat (Xenical), un inhibidor de la li-pasa pancretica. Una cpsula de 120 mg con cada comida principal disminuye un 30% del total de grasa ingerida. Se ha encontrado una prdida moderada de peso despus de un ao de uso, pero hay que tener en cuenta efectos secundarios muy incmodos como la flatulen-cia, la esteatorrea y la incontinencia fecal. La absorcin de vitaminas liposolubles disminuye, por lo que deben tomarse suplementos con vitaminas A, D y E. No debe prescribirse en pacientes con colecistec-toma. Hay que recordar que por sus efectos indeseables y nocivos, la Sibutramina fue retirada del mercado.

La prdida de autoestima ligada a la imagen corporal genera cam-bios emocionales. Se ha propuesto el uso de antidepresivos como adyuvantes, pues tienen la ventaja adicional del efecto anorexgeno.

Cuando hay fracaso teraputico en los casos de obesidad severa y mrbida queda el recurso de la ciruga baritrica, la cual requiere de un equipo especializado que vigile a estas pacientes por tiempo pro-longado. Los resultados a largo plazo respaldan la tcnica combinada de reduccin gstrica y tcnicas de malabsorcin intestinal. Las tcni-cas de reduccin gstrica aislada no son recomendadas. Se debe tener presente que se trata siempre de un recurso extremo, pues se ha pre-sentado abuso en la prctica.

La metformina slo debe ser prescrita en los casos demostrados de intolerancia a los carbohidratos o diabetes. No se considera suficiente criterio para su prescripcin la obesidad, la presencia de acantosis ni-gicans ni un ndice de insulina-glucosa en ayunas alterado. No ha de-mostrado utilidad para el tratamiento de la obesidad ni del hirsutismo, pero puede ser usada en los casos de resistencia al citrato de clomifeno en la induccin de la ovulacin, por perodos cortos.

ConclusinEl SOP es la afeccin endocrina ms frecuente en la mujer. Sus cau-

sas no son claras pero se debe considerar como una enfermedad cr-nica con expresin mltiple.

La necesidad de tratamiento depende de la situacin clnica y de los intereses de cada paciente. Hay que recordar que no hay diferencias en el diagnstico ni en el tratamiento en las adolescentes con SOP.

El objetivo es el mejor grado de bienestar con los menores efectos secundarios y adversos, pues algunos de los medicamentos se prescri-birn por tiempo prolongado.

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La disminucin de peso es el nico tratamiento que puede contro-lar globalmente todos los trastornos relacionados con SOP y es, por lo tanto, el pilar fundamental en el manejo de las pacientes con sobrepe-so y obesidad.

Los ACO constituyen el otro fundamento bsico en el tratamiento del SOP. Los progestgenos, la metformina, la espironolactona, el ci-trato de clomifeno y el orlistat son los otros medicamentos ms tiles cuando estn indicados.

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