Tratamientos psicodinámicos en los

trastornos del comportamiento

J.L. Pedreira MassaHospital Infantil Universitario

Niño Jesús

Jean de la Bruyère

Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Gilbert Diatkine (1990)

En los comportamientos disociales las aportaciones psicoanalíticas aportan fundamentaciones y perspectivas explicativas razonables, pero terapéuticamente no son tan eficaces

Concepto básico¨ Los trastornos del comportamiento se

refieren a instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia

T. Comportamiento en adolescentes/1

Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa

Costello (1989) 2-6%

Offord et al. (1991) 5,5%

Chicos 8,1%

Chicas 2,8%

Adolescencia 7,2%

Infancia 4,1%

Urbano 5,6%

Rural 5,2%

Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%

T. Comportamiento en adolescentes/2

Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa

Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)

12 años Escuela 5,5%

Tomás & Vielsa (1999)

Adolescentes Detenidos 6%

Actos posibles 27-30%

Actos aislados >60%

Fiscalía Asturias (1998)

< 18 años Detenidos 1,2%

T. Comportamiento en adolescentes/3

Autor/año Edad Sexo Ambito Tasa

Pedreira & Sardinero (1996)

11 años Atención Primaria

17,4%

Chicos 21,4%

Chicas 11,9%

Pedreira (1990) 11-16 años

Demanda clínica en SMI-J

76,5%

Fiscalía Menores

<18 años Población detenida

1,2%

J.L. Arsuaga(2000)

Chimpancé más protocolo, igual a hombre

Evaluación clínica para una comprensión global e integrada de los trastornos del comportamiento en la

adolescencia

Vulnerabilidad+

Factores riesgoSíntomas Pronóstico Tratamiento

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínicoIntervenciones terapéuticas y preventivas

Intervenciones terapéuticas y preventivas

Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en

la adolescencia

Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico

•Factores genéticos•Temperamento

mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión

* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social

*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad

•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento

Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)

Interferencias en parentalidad efectiva

Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales

Gestión familiar deficiente

Demografía familiarRenta familiar

Educación familiarHábitat vecindario

Grupo étnico 

Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores

Estresores fasmiliaresDesempleo

Conflictos maritales

Divorcio

Pasos al acto contínuosen la gestión

familiar

Comportamiento antisocialen infancia

B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)

Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial

Disciplina y supervisión

parental pobres

Problemascomportamiento

infantil

Rechazo a paresnormales

Fracasoacadémico

Compromisocon pares

problemáticosDelincuencia

Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia

Modelo causal multidimensional: Modelo longitudinal

Familia

Escuela

Priorizacomportamientos

delincuentes

Pares delincuentesComportamiento

delincuente

--

--

++

++

Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)Elliot, Huizinga & Ageton (1985) (Condensed & adapted)

Modelo de corte longitudinal

Monitorización parental

Problemas comportamiento/Competencia social

Rendimiento académico

Paresproblemáticos

Comportamientodelincuente

--

--

--

+++a+a

a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social

Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)

Modelo longitudinalTrastornos sociales

Subcultura delincuencia

Organizacióndel entorno

EstabilidadDel entorno

Edad

Estabilidadfamiliar

Escuela

Pares delincuentes

Severocomportamiento

delincuente

--

--

++

++

++

--

-a-a

++

-a-a

a: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitacionesa: Estos parámetros son de carácter inferido y probablemente sus medidas poseen limitaciones

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)

Simcha-Fagan & Schwartz (1986) (condensado y adaptado)

Fijación por la connotación externaSociedad injusta

Individuo descontento

Sociedad juzga actosReincidencia

Vuelta a sociedad en situaciones adversas

Encierra

Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga

Intenta modificar el medio

Revolución

Intelectual

Evasión

Apropiación

Marginación

Forma protesta

Coloca“etiqueta”

MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente

GuettosManicomiosReformatoriosCárceles

Falta rehabilitación

No reinserción social

Dificultadesempleo

Faltaformación Culpabilización

progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)

Escalaspadres

EscalasNiñ@s

Entrevistaclínica

EscalasPares ysociales

Escalasprofesores

Alguna escala enrango clínico? Conclusión:

No evidencia de Desviación clínica.Buscar otros items,p.e. Conductasuicida

La desviaciónse confirma entodos los informantes?

Conclusión:El problemase corresponde consíndrome simplep.e. agresividad

Hay síndromesparecidos

en todos losinformantes?

Conclusión:Los problemascomprenden múltiples Síndromes o perfiles

El comportamiento difiere mucho en laactualidad en diferentes contextos?

Fuentespotenciales

datos

Screeninginicial

Diagnósticodiferencial

Conclusión:Comportamientos diferentes pueden ser detectados por cambiosSucesivos de contextos

Conclusión:Algunos informantespueden tener mayorsensibilidad para ladeteccción de cambios

SíSínono

11

2233

44

55

66

77

88

99

SíSí nono

SíSí

nono

SíSí

nonoDecisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales

Decisión taxonómica usando datos cuantitativos de multiinformantes para decisiones categoriales

Achenbach (1993) (modificada)

Achenbach (1993) (modificada)

Concepto básico/2¨ Los trastornos del comportamiento se refieren a instancias en las que los

niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia

¨ PERO:

– Cuándo el problema de comportamiento es una variación exagerada propia del desarrollo normal? O

– El trastorno de comportamiento representa un síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y

– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?

Agustina Bessa-Luís (2000)

La búsqueda del éxito fácil provoca grandes fiascos

Tratamiento de los trastonos del comportamiento/1

¨ Planteamiento general:– Tratamiento se planteará como un continuum de cuidados que será

llevado a la práctica con modalidades flexibles y desarrollado por equipo coherente y cohesionado

– El tratamiento ambulatorio incluye la intervención familiar, escolar y con el grupo de pares

– El predominio de los síntomas de externalización en varios ámbitos del funcionamiento apela a la inclusión de modalidades psicoeducativas para la relación interpersonal

– Por ser una afección crónica requiere un tratamiento prolongado y un seguimiento a largo plazo

– Los pacientes con TC severo es frecuente que posean afecciones co-mórbidas que requieren un tratamiento específico

AACAP (1997)

Sigmund Freud (1900)

Cuando invade lo real es prácticamente imposible analizar

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/2

¨ Tratamiento de los trastornos comórbidos¨ Las intervenciones familiares incluyen el consejo

familiar y la terapia familiar:– Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales– Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma

consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas

– Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista

AACAP (1997)

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/3

¨ Identificar y trabajar con los aspectos positivos parentales: favorecen desarrollos de resiliencia y recuperar su narcisismo como padres

¨ Entrenar a las figuras parentales para establecer de forma consistente y definiendo de forma conveniente las consecuencias tanto positivas como negativas: aceptar la frustración, la norma y la forma de trasmitirla

¨ Incluir el tratamiento de la psicopatología parental, cuando exista

Tratamiento de los trastornos del comportamiento/4

¨ Dificultades parentales a superar durante el tratamiento:– Común con consultas de Psiquiatría Infancia y Adolescencia:

Herida narcisista por el hecho de consultar– Específico de los TC: se convierten en acusadores de sus

hij@s

¨ Salidas que buscan:– Rechazo: acentuar dificultades, descalificar

mejorías, anticipación a la actitud del terapeuta– Connivencia: silenciar determinados

comportamientos, solidaridad con hij@ frente al terapeuta

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/5

¨ Psicoterapia individual y grupal:– La técnica de intervención (de apoyo vs. conductual)

depende de la edad del paciente, de la forma de presentación del proceso y de la habilidad para aceptar el tratamiento

– Una combinación de intervenciones puntuales o focales y de aproximaciones exploratorias (símil con consultas terapéuticas) está indicado, especialmente cuando existe co-morbilidad de síntomas de internalización y de externalización

¨ Entrenamiento en habilidades psicosociales es una buena terapia complementaria

AACAP (1997)

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/6

¨ Psicoterapia individual y grupal:– Identidad vs. identificación– Realidad vs. ideal del yo– Frustración vs. trasgresión– Lugar de los otros vs. narcisismo– Desear vs. poseer– Norma/convivencia vs. agresión– Pensar/elaborar vs. actuar– Secuenciar/priorizar vs. inmediatez

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/7

¨ Psicoterapia individual y grupal: Conclusión final– El debate se centra en si es una falla de la

simbolización de la Ley/norma o, por el contrario es una patología específica del narcisismo

– En estos casos existe una ausencia de demanda, ya que existe una parte importante que no presentan sufrimiento, son los otros los que menifiestan sufrir, incluso con rabia

A. Muñoz MolinaOtro terrorismo (2000)

Si hubieran cumplido la ley, el criminal no habría tenido la ocasión de actuar

La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso

Críticas y descalificacionesdesde los otros

Baja autoestima

Definición de la propiaIdentidad por oposición

P. Hill (1992)P. Hill (1992)

Ámbitos de la personalidad límite

ParadójicoComportamiento interpersonal

IncompatibleRepresentaciones objetales

InseguraAutoimagen

DivididaOrganización morfológica

IrregularComportamiento observable

RegresiónMecanismo defensa

LábilEstado ánimo/Temperamento

CaprichosoEstilo cognitivo

Fuente: Th. Millon (1998)Fuente: Th. Millon (1998)

Ámbitos de la personalidad antisocial

IrresponsableComportamiento interpersonal

DegradadasRepresentaciones objetales

AutónomaAutoimagen

IndisciplinadaOrganización morfológica

ImpulsivoComportamiento observable

Impulsividad-actuaciónMecanismo defensa

InsensibleEstado ánimo/Temperamento

DesviadoEstilo cognitivo

Fuente: Th. Millon (1998)Fuente: Th. Millon (1998)

Tratamiento de los trastornos de comportamiento/8

¨ Lugar terapéutico:– Ingreso institucional: Resultados

contradictorios y peligros

– Ingresos periódicos en fases de agudo: para tratamiento de excerbaciones psicopatológicas

– HDP:• Ventajas: preserva el vínculo familiar y cierto nivel

de integración

• Inconvenientes: escasez de recursos y de profesionales formados; problemas legales posibles

– Familias de acogida: depende del acoplamiento niñ@-familia de acogida –familia de origen

José SaramagoLección en UAM (2001)

Nada es lo que parece. ¿La objetividad? Si existe, quiero que me la presenten ahora mismo

I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)

Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros países