Trauma contuso torax

Trauma Contuso de Tórax

JOSÉ LUIS SANTELICES MATTAAGOSTO / 2006

Trauma contuso de tórax

CONTENIDO

• Generalidades.• Protocolo aproximación inicial.• Casos clínicos. ( 3 )

generalidades

• Tórax es la causa del 20% de las muertes por trauma.

• Trauma contuso tiene diferente fisiopatología y curso clínico que penetrante.

• Son de diagnóstico mas difícil.

• La gran mayoría no son quirúrgicas.

generalidades

• Muerte es por insuficiencia respiratoria.

• Manejo: ABC / drenaje / volumen / analgesia / VMI.. ergo ⇒ en el servicio de urgencia, sin

necesidad de cirugía.

* < 5 requiere de toracotomía*

Cinética de trauma

• 40% de las muertes por trauma son accidente vehicular.

• 7% de estos hay lesión torácica.

• Caída de altura.• Violencia.• Accidentes laborales y recreacionales.

Tres mecanismos lesionales

• Compresión• Cizalla / desaceleración• Explosión

Cinética de trauma

Compresión

• Fuerza excede la elasticidad de la pared torácica.

• Lesiones dependerán de ejes de compresión.

• Lesiones clásicas: Fractura costal, tórax volante - contusión de órganos.

Cinética de trauma

Desaceleración

• Responsables de lesiones vasculares y de tejidos blandos.

• Lesiones:- pulmón: contusión, pneumatocele, hematoma,

contusión.- Seudoaneurismas y transecciones de vasos.

Cinética de trauma

Explosión

• 1ª: daño de ondas de presión sobre la pared.• 2ª: daño por objetos eyectados.• 3ª: lesiones por la eyección del sujeto.• Lesiones asociadas.

Cinética de trauma

Evaluación Inicial

ABCDE en relación al tórax.

• Revisión primaria:Lesiones que causan muerte inmediata.Diagnóstico clínico.Tratamiento inmediato.

• Revisión secundaria:Lesiones potencialmente letales.Requieren alta sospecha y apoyo diagnóstico.Tratamiento inmediato.

Revisión primaria

A: lesiones laríngeasluxación / fractura esterno - clavicular

B: neumotórax hipertensivoneumotórax abiertotórax inestablehemotórax masivo

C: taponamiento cardíacohemotórax masivo

Revisión secundaria

• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas /esofágicas

Accesorios• MONITOREOSpO2 / ETCO2 / ECG / PA

• IMÁGENESRx portátil / ECO / TAC

• INTERVENCIONESToracocentesis / toracostomía / pericardiocentesis

/ toracotomía

CASO 1

• Futbolista.• Contusión torácica.• Dolor costado.• ABC bien.• Rx

Enfisema Subcutáneo

Enfisema Subcutáneo

NeumotóraxNeumotórax

Derrame Pleural

Derrame Pleural

TEP / Infarto pulmonar

TEP / Infarto pulmonar

EPA / Neumonia / Atelectasia

EPA / Neumonia / Atelectasia

Cardiomegalia Global / Focal

Cardiomegalia Global / Focal

Arcos de la silueta cardiaca

Arcos de la silueta cardiaca

Mediastino Superior /Calcificaciones, Ensanchamientos

Mediastino Superior /Calcificaciones, Ensanchamientos

Diafragma (aire, cálculos)

Diafragma (aire, cálculos)

Vía Aérea /Cuerpo extraño

Vía Aérea /Cuerpo extraño

CASO 1

Fracturas costales

• Incidencia incierta.• Son importantes:

Marcador de alta absorción de energía.DolorPredictor de deterioro pulmonar / mortalidad

Fracturas costales

Parrilla alta ⇒ neumotórax, hemotórax, contusión pulmonarParrilla baja ⇒ 20-56% lesión hepática / 25% lesión esplénicaen niños ⇒ 38% de contusiones pulmonares sin fractura.1ª y 2ª costilla requieren altísima energía para fracturarse.

En > 65 años:el hecho de tener una fx costal puede duplicar mortalidad.R neumonía 27% ↑mort 20% con c/ fractura.

TRATAMIENTOANALGESIA

• AINEs• Opioides• Bloqueo intercostal• Infusión contínua paravertebral bupivacaína• Analgesia epidural: predictor independiente de ↓ mortalidad y complicaciones pulmonares.

Fracturas costales

… volviendo al caso 1…

• El paciente estuvo con analgesia en box y en este momento refiere disnea.

¿qué hago?

refiere mas disnea, dolor torácico, sudoroso… cianótico

¿qué hacemos?¿Otra Radiografía?

¿interconsulta?

¿al reanimador?

Muere en radiología

En box de reanimación• Vía aérea permeable.• Ventila con dificultad.• SpO2 90% FR30x’ PA 80/40 FC 120x’• Se deteriora mas…y mas… y mas¿y ahora que?

¿Otra Rx? ¿TAC?

¿ECO? ¿intubarlo?

¿otra?¿recordamos?

… con la inducción de RSI, se hipotensa mas y PCR…

¿algo antes de intubar?

volver

• Toracocentesis• Toracostomía

Lesión fatal de diagnóstico clínico y tratamiento inmediato

Otro caso

volviendo con David…

• Se resuelve el problema.• Se hospitaliza.• A las 6 hrs Rx de control.

a las 24 horas… ¿qué pasó?

Se deteriora progresivamente, mayor disnea, desatura..Se intuba y VMI

Contusión pulmonar

• Presente en 17 - 75% traumas contusos de tórax.

• Sospechar según energía absorbida.• Puede presentarse sin lesiones en la

pared torácica.• Mortalidad general ±16% y ±40% si se

asocia a tórax volante.• 2 noxas: energía y sobrehidratación.

• Rx: al ingreso 1/3 son (-), en gral a las 6 hrs (+) y hasta 48 hrs.

• Sensibilidad Rx Tx 38%

• ↑PCS en 8 puntos = volumen de 1 pulmón.

Contusión pulmonar

• TAC• Mejor, sens 100% y esp ?• Determina volumen contundido:

Contusión > 20% ⇒ 82% SDRA< 20% ⇒ 22% SDRA

Contusiones > 28% ⇒ 100% requirió intubación< 18% ⇒ 0% requirió intubación

Semejante para neumonía.* Estudios prospectivos no demuestran diferencia en

outcome al usar o no TAC*

Contusión pulmonar

TRATAMIENTO

• Soporte general y tto de otras lesiones.• Euvolemia.• Analgesia.• Optimizar clearence pulmonar.• Cambios posturales. Decúbito lateral.• ¿VMI protectiva? ¿diferencial?• Corticoides no.

Contusión pulmonar

… revisamos:

Fractura costalNeumotórax simpleNeumotórax hipertensivoContusión pulmonar

Caso 2

• Un mahout es pisado por su elefante en el tórax. Lo trae el SAMU.

• Ingresa al reanimador. GCS 10• FR 35 x’ - intubado.• Hemodinamia estable.• Dolor +++

Caso 2

Revisión primaria

A: lesiones laríngeasluxación / fractura

esterno - clavicular

B: neumotórax hipertensivotórax inestablehemotórax masivo


• Neumotórax simple• Hemotórax• Contusión pulmonar• Lesiones

traquiobronquiales• Lesiones cardíacas• Lesiones de grandes

vasos• Lesiones diafragmáticas• Lesiones mediastínicas

/esofágicas


Vuelta caso 1

Tórax volante

• 5 - 13% de los trauma de tórax.• Definiciones• Su impacto y manejo depende

principalmente de contusión subyacente, además comorbilidad…

• Diagnóstico es clínico y de pesquisa tardía.

Tórax volanteTRATAMIENTO

• Intubación “profiláctica”• Intubación por hipoxia / hipercapnia• 68% de los que requieren VM, se extuban al 3º día.• VMI: ¿modo? CMV - CPAP

• Estabilización:Para manejo del dolor / control de hemotórax / weaning VMYa sea quirúrugica o kirschner ⇒↓ Dias de VM - ↓riesgo de NAVM - ↓ mortalidad

* No beneficiaría al grupo con contusión pulmonar*

Mortalidad⇒ 6 - 7%⇒ 50 - 69%

Tórax volante

Caso 2

Caso 3

• Luchador temerario.• Contusión esternal.• Consulta en S. Urgencia por dolor

retroesternal.• Signos vitales bien.• Rx tórax normal.

Revisión primaria








/esofágicas


Lesión miocárdica contusa / BCI

• Desde contusión ⇒ rotura ⇒ muerte.• Presente en 20% de traumas contusos de tórax, hasta

76%.

• Varios escenarios clínicos:• BCI + ruptura de pared libre• BCI + ruptura septal• BCI + ruptura valvular• BCI + lesión arteria coronaria.• BCI + insuficiencia cardíaca• BCI + arritmias.• BCI + cambios en ECG / enzimos

Mecanismos de BCI

• Impacto precordial directo.• Compresión esterno vertebral.• Aceleración / desaceleración.• Efecto de “ariete hidráulico”.• Lesiones por explosión.

Accidente vehicular es lejos la principal causa

Diagnóstico de BCI• Mecanismo lesional. Lesiones asociadas.• Clínica es pésima.

• 2,6% de los BCI, requirió tto, principalmente disrritmias.

• ECG / enzimas cardíacos / ECO

Diagnóstico de BCI

BCI / ECG

• 12 derivaciones a todas las sospechas de BCI. ¿+ precordiales derechas?

• “cualquier cambio de ECG”⇒ en la detección de complicaciones que

requirieron tratamiento:⇒ sens 100% / esp 47% / VPN 95%

* Las alteraciones ECG se presentan generalmente al ingreso*

BCI / ECG

BCI / enzimas

• Enzimas (+) = necrosis.

• Principal complicación BCI es arritmias.

• ECG (+) + enzimas (+) tiene 100% sens para pesquisar BCI que se complicarán.

• Útil para seleccionar entre los pacientes con ECG alterados.

BCI / enzimas

BCI / ecocardio• No sirve para screening de BCI.• Útil en evaluación de disfunción miocárdica en

BCI.• Útil para pesquisa de complicaciones de BCI y

otras lesiones.• Claramente mejor ETE• En resumen estaría indicado en BCI con:

disrritmias / hipotensión sin causa / IC

Manejo BCI

• BCI no complicado se resuleveespontáneamente en 24 hrs.

• BCI + IC ⇒ ETE / volemización + inótropos

• BCI + arritmias ⇒• Contusión pulmonar / SDRA / VM

⇒ ↑RVP

Palabras al cierre

• Principal causa de muerte en pacientes con trauma de tórax es LESION DEL SNC

• Las lesiones deben ser anticipadas.

• Tratamientos inmediatos.

Revisión primaria








/esofágicas


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