Vanessa Gamarra Nicoliche.

Andrea González Coba

TRAUMA DE TORAX

DEFINICION

GUIAS DE TRAUMA DE TORAX. SOCIEDAD ARGENTINA DE CIRUGIA TORACICA

Fuerza externa, estrés o acto de violencia física contra un ser humano.

Generalmente está implicada una exposición brusca a una fuente de

energía cuyo margen de tolerancia es superado.

EPIDEMIOLOGIA

COLOMBIA

Heridas por arma de fuego

Mortalidad del 14-20%

Heridas por arma cortopunzante

Mortalidad del 3-10%

Trauma Cerrado

Mortalidad del 4%

PICOS DE MORTALIDAD

Inicial.

Primeros minutos

M:50%

Segundo pico.

Las 3 primeras horas

M:30%

Mortalidad tardia

M: 20%

Mecanismos de trauma

Según mecanismos de produccion.

Abierto

Por arma cortopunzante

Por arma de fuego

Cerrado

Accion directa

Accion indirecta

Según compromiso de otros sectores

Toracicospuros, cervicotoracicos

toracoabdom.

Según grado de penetracion

Grado 1: No penetran

Grado 2: Pnetranpleura y parenquima.

Perforantes

Según compromiso hemodinamico.

Compensados o descompensados.

PS, FC y diuresis.

FISIOPATOLOGIA

Hipoxemia: Hipovolemia y alteracion V/Q

Hipercapnia: Cambios en la presion intratoracica.

Acidosis.: Mala perfusion tisular

MANEJO INICIAL

ATLS

• Revisionsecundaria.

• Manejo definitivo

• Resucitacion• Revisionprimaria

ABCDELesiones rapidamente

letales.

Lesiones potencialmente

letales.

Trasferencia, pruebas complementarias

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Control de la via aerea

Estabilidad de la columna y permeabilidad de VA.

Control temporal o permanente.

INDICACIONES PARA ESTABLECER VIA AEREA

DEFINITVA

• Apnea.

• Hemorragia con perdida mayor al 30% del volumen circulatorio total.

• Torax inestable.

• TCE con Glasgow < 8.

• Trauma por inhalacion.

• Hipoxemia o hipercapnia severa.

MANEJOS ESPECIFICOS EN TRAUMA DE TORAX.

Normalizacion de funcion circulatoria

Reposicion hidroelectrolitica.

Identificacion de lugares con hemorragia.

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES PARA

TORACOTOMIA. SOCIEDAD PANAMERICANA

DE TRAUMA PAG 257-262

Toracotomia por trauma

Resucitativa

Paro cardiaco traumatico

Hemotoraxmasivo

Taponamiento cardiaco, embolismo aereo.

No resucitativa

Urgentes

Trauma de grandes vasos. Hemotorax no resuelto, proyectil

migratorio, lesiones cardiacas penetrantes

Tardias.

Hemotorax retenido, quilotorax, empiema.

AYUDAS DIAGNOSTICAS

RADIOGRAFIA DE TORAX

Metodo sencillo y de gran utilidad.

Solicitada en paciente con trauma de torax y politraumatizado.

Valoracion de pulmones y estructuras que lo rodean.

Proyeccion AP en posicion supina.

¿QUÉ ENCONTRAMOS?

Fracturas

Ensanchamiento mediastinal

Neumotorax

Hemotorax.

Cambios en el parenquima pulmonar.

Aumento de la silueta cardiaca.

Presencia de cuerpos extraños.

Seguimiento de procedimientos.

TAC

INDAGAR PATOLOGIAS ENMASCARADAS.

Fracturas costales y del esternon.

Luxaciones esternoclaviculares.

Estado de las vertebras.

Pequeñas colecciones.

Neumotorax pequeños.

Contusion pulmonar.

Medio de contraste: estructuras vasculares.

ELECTROCARDIOGRAMA

Contusion miocardica.

Demuestra patologias

previas

ECOCARDIOGRAMA

Evaluacion de lesiones aorticas.

Lesiones del corazon penetrantes o contusas.

Lesion penetrante en zona precordial.

VENTANA PERICARDICA SUBXIFOIDEA

Procedimiento diagnostico y terapeutico en el hemopericardio.

Precaucion con pericardiocentesis: alto grado de

falsos positivos y negativos.

• Lesion de la via

aerea.

• Hemoptisis.

• Trauma por

inhalacion.

• Escapes aereos.

BRONCOSCOPIA

PRINCIPALES LESIONES TORACICAS

DOCENA MORTAL.

LESIONES RAPIDAMENTE LETALES

Obstruccion de la via aerea.

Neumotorax hipertensivo.

Hemotorax masivo.

Taponamiento cardiaco.

Torax inestable.

Neumotorax abierto.

LESIONES POTENCIALMENTE LETALES U

OCULTAS

Lesiones traqueobronquiales.

Ruptura diafragmatica.

Lesion esofagica.

Contusion pulmonar.

Ruptura aortica.

Contusion miocardica.

Inestabilidad hemodinamica.

Disminucion del retorno venoso.

Colapso del pulmon, desviacion del mediastino, angulacion de las cavas.

Acumulacion y atrapamiento de aire en el espacio pleural.

Mecanismo valvular de una sola via.

NEUMOTORAX A TENSION

MANIFESTACIONES CLINICAS.

Inestabilidad hemodinamica.

Ausencia de ruidos respiratorios.

Timpanismo en hemitorax afectado.

Distension de las venas del cuello.

Desplazamiento de la traquea

DESCOMPRESION TORACICA.

NOMOGRAMA DE HARVEY.

NEUMOTORAX ABIERTO

Lesion aspirante.

Defecto mayor de 2/3 del diametro de la traquea.

Se igualan las presiones de la pleura y del exterior.

Ventilacion no efectiva.

Colapsp del pulmon.

Hipoxemia y shock.

HEMOTORAX MASIVO

Acumulacion de sangre en el espacio pleural.

Lesion del hilio pulmonar o de los vasos intercostales.

Cuadro clinico: secundario a hipovomlemia y alteracion V/Q.

Tratamiento: manejo del shock, toracostomia, estabilizacion, toracotomia.

TUBO DE TORAX

>1000 cc

Inestable

Toracotomia

Estable

Transfusion y LEV

Inestable

Toracotomia

Estable

Observacion

<1000 cc pero

400 ccX2h

200 cc X 4h

100 cc X 9h

Toracotomia

Hemotoraxretenido

Toracotomia

TRAUMA TORACICO. INDICACIONES

DE TORACOTOMIA. MANEJO DEL

HEMOTORAX PAG 258 SOCIEDAD

PANAMERICANA DE TRAUMA

TAPONAMIENTO

CARDIACOResulta de un traumacardiaco penetrante, poracumulación de sangre enel saco pericárdico, locual lleva a un efectorestrictivo en lascavidades derechas condisminución del llenadocardiaco y del volumen deeyección.

Triada de beck: Ruidos cardiacos

velados, Ingurgitacion yugular, Hipotesion.

signo de Kussmaul, aumento de la presion

venosa central durante la inspiracion.

“triángulo de la muerte”, va desde las

clavículas, bajando por las líneas

medioclaviculares hasta el epigastrio.

TRATAMIENTO

Punción pericárdica con expansión controlada. (la pericardiocentesis tiene un valor diagnostico solo

cuando es positiva).

Ventana pericárdica subxifoidea para los pacientes inestables.

Toracotomía anterolateral izquierda cuando el

paciente esta en estado agónico.

TORAX INESTABLE

• incompetencia de un segmento de la caja torácica con la produccion de movimiento

paradójico del segmento afectado durante la inspiración.

Para que haya tórax inestable se deben

presentar por lo menos 4 fracturas costales

en 2 ó más sitios;

TRATAMIENTO

Manejo con oxigeno terapia y control del dolor.

Solo se necesita ventilaciónmecánica cuando Pa02 <60mmHg con FIO2 de50%, PaCO2 >35mmHg, imposibilidad de un buencontrol del dolor, dificultad en elmanejo de la secreciones oaumento progresivo del trabajorespiratorio.

cirugía se deriva del controlde lesiones asociadas, ocuando se presentangrandes defectos o lesionesmasivas de la caja torácica.

CONTUSION PULMONAR

• Se presenta tanto en trauma cerrado como en abierto. Hay varias hipótesis:

Aumento brusco de la presión intra-alveolar causado por una sobreexpansió intrapulmonarque produce ruptura de los

alvéolos.

Continuación de la onda de contusión por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que

destruye los alvéolos

Lesión de la membrana alveolo-capilar que produce hemorragia intra-alveolar, edema del intersticio,

atelectasias en áreas adyacentes, aumento de la producción de moco, disminución en la producción de

surfactante y aumento de la permeabilidad capilar.

• El paciente presenta

disnea, cianosis y

hemoptisis. En el examen

físico se pueden escuchar

estertores o ausencia de

ruidos respiratorios.

• En la radiografía se

observan infiltrados

alveolares por la hemorragia

dentro de los alvéolos que

se va instaurando

progresivamente entre las 6

y las 12 horas post trauma y

duran aproximadamente una

semana. El mejor método

para la evaluación de la

contusión pulmonar es la

tomografía axial

computadorizada (TAC).

TRATAMIENTO

Hospitalización para vigilancia respiratoria y cardiovascular. Si hay

afectación en mas del 30% se maneja en UCI.

Se inicia suplemento de oxígeno para

mantener la PaO2 >60 mmHg, se

controla el dolor y se realiza terapia

respiratoria vigorosa.

Cuando la respiración del paciente no es

adecuada, se procede con intubación

orotraqueal y ventilación mecánica.

LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

• Ocurre frecuentemente en trauma penetrante, las mas comunes en la tráquea cerca de la

Carina.

• A nivel del cuello el paciente presenta herida soplante, enfisema y hemoptisis. Si es

intratorácica, se añade neumotórax, enfisema mediastinal.

• Método diagnostico: broncoscopia. Si esta muy inestable el pacientes se lleva a cirugía

de urgencia

TRAUMA CARDIACO CERRADO

• El mas frecuente es la contusión del miocardio. Se da básicamente por la transmisión de

la presión causada por un trauma.

En el trauma cerrado, puede

producirse también:

la ruptura de alguna de las

cavidades cardiacas o la

ruptura valvular.

La ruptura de una cámara

cardiaca produce un cuadro típico de taponamiento

y muerte.

En algunos casos en que se

rompe la aurícula.

• Se debe sospechar cuando hay fracturas costales y centrales del esternón.

• Electrocardiograma: arritmias de predominio supraventricular, complejos aislados y

alteraciones del segmento ST o de la onda T.

• Se debe tratar las fallas cardiacas y las arritmias presentadas en el paciente.

RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA

• Se produce por un mecanismo de aceleración y desaceleración conduciendo a la ruptura

de la aorta que se encuentra fija (nivel arterioso).

• Causa muerte subita.

• En la radiografía de tórax hay ocho signos de anormalidad que hacen sospechar la ruptura

de la aorta:

• Ensanchamiento mediastinal.

• Anormalidad del contorno aórtico.

• Opacificación de la ventana aortopulmonar.

• Desviación de la tráquea.

• Desviación de la sonda nasogástrica.

• Depresión o verticalización del bronquio fuente izquierdo.

• Engrosamiento paratraqueal.

• Aparición de un casquete apical.

• Otro método diagnostico es el TAC y la arteriografía.

• Se ah propuesto un manejo con un stent extravascular.

FRACTURA DE

CLAVICULA Y

ESCAPULA

Son muy poco frecuentes; su

diagnostico se sospecha por

deformidad de la clavícula y

se observa con facilidad en la

radiografía del tórax.

El manejo es sencillo, con

inmovilización y control del

dolor. Se debe descartar

lesión de los vasos

subclavios.

Las fracturas escapulares son

muy raras y están asociadas

con trauma de alta cinética.

Su manejo es similar al de la

fractura de la clavícula.

FRACTURAS ESTERNALES Se observan con mayorfrecuencia en el trauma cerradocuando se presenta impacto porel timón del automóvil. Se debedescartar contusión delmiocardio. La mayoría selocalizan en el tercio superior, yel principal hallazgo es dolor a lapalpación. Se puedendiagnosticar mediante radiografialateral del esternón ogammagrafía ósea. Se debenllevar a cirugía tempranamentepara fijación con alambres.

QUILOTORAX

Se produce por lesión del conducto

torácico que puede ocurrir tanto en

el trauma cerrado como en el

trauma penetrante. Se manifiesta

entre el 2º y el 10º días luego del

accidente, y se sospecha por la

salida de material lechoso por el

tubo de toracostomía; se confirma el

diagnóstico con la medición de

triglicéridos, cuya concentración

aparece por encima de 110 mg/dL.

El manejo inicial se hace con

supresión de la vía oral e

instalación de nutrición parenteral

total. Con esta medida se consigue

disminución progresiva del drenaje,

hasta que cesa. Cuando el drenaje

continúa en niveles altos, el

paciente debe ser llevado a cirugía

para ligadura del conducto torácico.

FRACTURAS COSTALES

Son el tipo de lesión masfrecuente en un accidenteautomovilístico. El diagnosticose hace por la clínica al hacerpalpación y compresióncostal.

El tratamiento sonanalgésicos no depresores delcentro respiratorio, bloqueonervioso con lidocaína al 11%y inmovilización.