Modulo Trauma

Dr. Antonio A. Vargas

Dra. Ma. Andrea Castillo

Tutor:

Dr. A. Nicaragua

Cirugia-Laparoscopia

Junio 2012

Trauma de Torax

Las lesiones torácicas constituyendirectamente de un 20-25% de las muertespor trauma y los traumas torácicos o suscomplicaciones son un factor contribuyenteen 25% de estas muertes.

Cavidad Toracica

Anatomia

• Espacio definido por:– Esternón anterior– Vértebras torácicas posteriores– Costillas laterales– Diafragma inferior

• “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales

• El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica

REGIONES ANATOMICAS

• CARA ANTERIOR:

• Medioesternal

• Esternal

• Paraesternal

• Medioclavicular

• Supraclavicular

• Infraclavicular

• Pectoral o mamaria

• Submamaria

• Subcostal

Torax

• Pulmón derecho

• Pulmón izquierdo

• Mediastino

– Corazón

– Aorta y grandes vasos

– Esófago

– Tráquea

– Timo

Cavidad Pleural

Los pulmones están

rodeados de un fino tejido

llamado pleura, una

membrana continua

formada por dos partes:

– Pleura parietal: junto a la

pared torácica

– Pleura visceral: cubre el

pulmón (a veces se la

llama pleura pulmonar)

Fisiologia Pleural

Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un

fluido pleural que hace de lubricante

Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración

• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a veces se

refiere a él como “espacio potencial”)

• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio pleural

mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse

y contraerse

• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox.

-8cmH20 (inferior a la atmosférica)

• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox.

-4cmH20

Cantidad fluido pleural normal:

aprox. 25mL por pulmón

Fisica de los Gases

Si dos zonas a diferente presión se comunican, elgas se moverá desde la zona de mayor presiónhacia la zona de menor presión

En la atmósfera, este movimiento es la causa delviento cuando un sistema de altas presiones seacerca a uno de bajas presiones

Presiones

La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con larespiración

La presión al final de la espiración se iguala a la presión

atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)

La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4

cmH₂O menos que la presión intrapulmonar

La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera lafuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a lapared torácica

Cuando el sistema de presiones se rompe...

Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar

Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Presión intra-pleural: -8cmH20

Lesiones Torácicas

• Son frecuentes después de traumatismos cerrados

y penetrantes

• Responsables del 20-25% de Mortalidad por

trauma.

• Muchas son intrahospitalarias y pueden prevenirse

con diagnostico y tratamiento tempranos

• Frecuentemente en px politraumatizados

GENERALIDADES

25% De muertes por

trauma .

85% Manejo no

quirúrgico.

10 a 15% Toracotomía.

MORTALIDAD

TEMPRANA 3

HORAS

Obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios

Hemorragias incontrolables

Taponamiento cardiaco.

TARDIA

Traumatismos contusos

Complicaciones respiratorias.

Infecciones

Lesiones no diagnosticadas.

CLASIFICACIÓN• Según mecanismo

• Abierto

• Cerrado

• Según la severidad

• Amenaza la vida

• Paciente estable

• Según localización

• Pared torácica

• Pleura

• Pulmón

• Grandes vasos

FISIOPATOLOGIA

1. Hipoxemia

• Alteración de la relación V/Q:

• Contusión pulmonar

• Hematomas

• Colapso alveolar

• Cambios de la presión intratorácica(hemotórax/neumotórax)

• Hipovolemia

2. Hipercapnia

• Mala ventilación

• cambios de la presión intratorácica

• Alteración de la conciencia

3. Acidosis

• Mala perfusión de los tejidos

• Acumulación intracelular de ácido láctico.

• Elevación de la tensión del CO2

EXAMEN FISICO• Presencia de hipotensión , taquicardia, cianosis

• Agitación, diaforesis, disnea

• Distensión de venas del cuello

• Retracciones costales o supraclaviculares

• Asimetría o movimientos paradójicos

• Localización de Heridas

• Heridas aspirativas

• Enfisema subcutáneo

EXAMEN FÍSICO

Auscultación:

• Complicada en ambiente de Emergencias

• Baja sensibilidad. Alta especificidad

• Anomalías en la ventilación no indican realizar RX de

tórax, sino INTERVENCION

• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

DIAGNÓSTICO

RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA DE

TÓRAX• Es el estudio más valioso en la evaluación del trauma

• Se realiza en condicione sub-óptimas

• Valorar:

• Hemotórax

• Neumotórax

• Infiltrados pulmonares

• Posición de TET (si se intubó)

• Ensanchamiento o desplazamiento mediastinal

• Situación de los diafragmas

• Lesiones esqueléticas

TAC

• Más sensible que RX para detectar neumotórax, colecciones

líquidas e infiltrados.

• Más específica para valorar lesiones aórticas y mediastinales.

• Menos sensible para FX costales

• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos

• Considerar costo, inversión de tiempo y exposición a Contraste.

• Útil en evaluación de pacientes estables, con traumas de alta

energía y RX de tórax normal o con leve alteración

Ultrasonografía

Útil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.

RECORDAR QUE:• Lesiones torácicas tienen potencial de matar

rápidamente

• Precisión diagnóstica conlleva retraso en

tratamiento.

• RX con anomalías “impresionantes”

sugieren pobre diagnóstico clínico

• Entre más espectacular, menos indicada

estaba.

• Tecnología tiene limitaciones

LESIONES RÁPIDAMENTE

LETALES

1. Neumotórax a tensión

2. Neumotórax abierto

3. Tórax inestable asociado a insuf.

Respiratoria

4. Taponamiento cardíaco

5. Hemotórax masivo.

Deben reconocerse de inmediato:

NEUMOTÓRAX

• Presencia de aire en lacavidad pleural

• > 80% en heridaspenetrantes

• 15-50% en traumatismoscerrados

• En el 65% de los casosde neumotórax,asociados a hemotorax.

CLASIFICACION

1. No penetrantes:

a. Fractura de una costilla

b. Desgarro del pulmon por desaceleracion

c. Lesion de alveolos por aplastamiento.

d. Aumento de la presion intratoracica.

2. Lesiones penetrantes

NEUMOTORAX

• El aire proviene de:

a. Parenquima pulmonar.

b. Arbol traqueobronquial.

c. Esofago

d. Organos intraabdominales.

e. Del exterior a travez de la pared toracica.

f. Combinacion de estas fuentes.

GRADOS DE NEUMOTORAX

TRATAMIENTO

NEUMOTÓRAX PEQUEÑO (< 20%) NOSINTOMÁTICO

• No requiere Tubo de tórax (excepción ancianos quepueden ser sintomático)

• Hospitalizar y monitorizar clínica y radiológicamentepor 48 hs

• Si no progresa o disminuye se da de alta con nuevaevaluación 2 días después.

En caso de anestesia general Presión positiva Tubo tórax Todo neumotórax debe ser tratado con sonda pleural por riego

Neumotorax a Tensión

TRATAMIENTO

• OBJETIVOS: Extracción del airere expansión pulmonar.

• OBSERVACION.

• TORACOCENTESIS POR ASPIRACION CON AGUJA.

• TORACOSTOMIA

• CIRUGIA: Toracotomía postero lateral.

1. En fistulas bronco pleurales.

Neumotórax a tensión

• Ocurre cuando en la herida ejerce un

efecto de válvula que permite la entrada de

aire a la cavidad pleural durante inspiración

pero impide la salida del mismo.

• La presión aumenta gradualmente en

hemitórax afectado.

DIAGNOSTICO

• Ansiedad.

• Dolor torácico.

• Dificultad respiratoria.

• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.

• Ingurgitación yugular.

• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.

• Timpánico a la percusión.

• Enfisema subcutáneo.

• Cianosis tardía.

• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA

TUBO DE TORAX

Aguja en 2

espacio

intercostal con

línea medio

clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

NEUMOTORAX ABIERTO

Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida

abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea,

produciendo una rápida igualación de las presiones entre la

pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer

una presión negativa en el tórax con colapso del

pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el parenquima

pulmonar

El aire que entra por la tráquea y los

bronquios prefiere salir por el orificio

traumático , ya que este le ofrece menos

resistencia , lo cual se facilita por el efecto de

succión o presión negativa que hace el tórax

cuando se expande.

•Oclusión

parcial y

luego…

TRATAMIENTO• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje

asegurando solo 3 de los 4 bordes.

• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo

torácico en una área distante a la herida.

• GRANDES DEFECTOS:

1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion

2. Malla de polipropileno

3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos

4. Reseccion de costillas con toracoplastias.

HEMOTORAXLa presencia de sangre en el

espacio pleural .

Puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hiliopulmonar

Lesión cardiaca

Lesion Grandes Vasos

Vasos Intercostales

Arteria ToracicoInterna

DIAGNOSTICO

El Hemotorax puede ser

cuantificado con bastante

aproximación a través de la placa PA

de Tórax y ultrasonido.

HEMOTORAXDIAGNÓSTICO:

• Clínica principalmente hipoventilación basal

• Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral con rayo horizontal.

• En la placa PA de Rayos X:

• Menos de 200 cc: No se visualizan

• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.

• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.

• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.

• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la línea de Damauseau.

• En asociación con Neumotorax hay un nivel hidroaéreo.

HEMOTORAXTRATAMIENTO:

• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio

• Monitorización con Rayos X

• Restaurar la volemia

• Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre ( 36- 40 French

)

*Se Pd Utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.

• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente)

para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

HEMOTORAXHEMOTORAX COAGULADO

• Lleva a

1. Colapso pulmonar

2. Empiema

3. Fibrotorax.

• El 5 - 15% de los Hemotorax

se coagulan.

Tratamiento:

1. Recolocar sonda pleural

2. Toracoscopia

3. Toracotomía de limpieza

Hemotórax Masivo

• Drenaje inicial >1500 ml .

• Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas.

• Hemotórax creciente en RX

• Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes

• Descompensación tras resucitación inicial

sin otra causa evidente

Indicaciones para Toracostomía

Cerrada

• Hemoneumotórax

• Enfisema subcutáneo que será sometido a ventilacion

con presión positiva

• Multiples FX costales en px que se ventilara con

presión positiva

• Neumotórax>20%

• HPAF en tórax

• Heridas aspirativas

TORACOSTOMIA

• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad

pleural con el fin de establecer la presión

intrapleural negativa y lograr la reexpansión

completa del pulmón.

• Limpie el tórax con antiséptico

• Anestesia local a piel y periostio

• Incisión transversal y diseque con un objeto romo

• Puncionar con pinza pleura parietal y luego manual

• Pinza en la parte proximal del tubo

• Busque la presencia de vapor dentro del tubo

• Conecte a sello de agua

• Fije el tubo

• Tome Radiografía

COMPLICACIONES

• Hemorragia.

• Laceración pulmonar.

• Colocación intraabdominal.

• Colocación subcutánea.

• Edema de pulmón .

• Obstrucción del tubo.

• Enfisema subcutáneo.

• Celulitis.