TRAUMA DE TORAX González Mauricio * MD

Zamarriego Román José* MD

ASPECTOS GENERALES

El trauma se define como una fuerza externa, stress o acto realizado contra un huésped humano (1), y es considerado un gran problema por ser la primera causa de mortalidad en las personas de edad productiva en nuestro país, aproximadamente ocurren 40.000 muertes violentas cada año en Colombia(2). En los Estados Unidos el trauma es la cuarta causa de muerte luego de la enfermedad coronaria, el cáncer y las enfermedades cerebro vasculares(1). Se ha estimado que el 25 % de las muertes por trauma son secundarias a lesiones torácicas y contribuye a la mortalidad en un 50%. Además se considera que por cada persona que muere por causa del trauma se presentan tres lesionados, lo que nos lleva a un gran costo económico, moral y social(2,13). La mortalidad en Colombia se observa con mayor frecuencia en las heridas causadas por armas de fuego, seguidas por el trauma cerrado y en último renglón se encuentra la armas blancas(1). En el trauma en general se presentan tres picos de mortalidad, uno inicial que se da en los primeros minutos luego del trauma que aporta un 50 % de la mortalidad en general, un segundo pico que ocurre en las 3 horas siguientes al trauma con un compromiso de un 20% y un tercer pico que es la mortalidad tardía que es de un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el periodo de oro donde con un manejo adecuado, rápido y oportuno hace que se disminuya la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución trimodal de la mortalidad en trauma(3,13).

Por lo anterior se ha visto que con manejos adecuados y ordenados se disminuye la mortalidad y la morbilidad, algo que se ha visto también en los tiempos con disminución

de la mortalidad al comparar la Guerra Civil Americana con la Segunda Guerra Mundial donde la mortalidad disminuyo de un 63 a un 12% en los pacientes traumatizados; sin embargo se debe tener en cuenta que esta mortalidad también es disminuida por mejores técnicas anestésicas, antibióticos, bancos de sangre y servicios de transporte(1).

Mecanismos de trauma

El trauma de tórax y el trauma en general se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado. El trauma abierto o penetrante se define como aquel en el cual se viola la integridad de los tejidos, es el principal en nuestro medio y este es causado por heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesión se produce únicamente en el trayecto que compromete el tejido atravesado, a diferencia de la lesión por proyectil de arma de fuego donde la lesión se produce no solo por el trayecto de proyectil (cavidad

permanente), si no también por la energía cinética que el proyectil transfiere a los tejidos humanos por donde cruza (cavidad temporal).

Si observamos la fórmula de la energía cinética que es MxV2/2, observamos que el componente que nos aumenta mas el resultado es la velocidad, por eso los proyectiles de alta velocidad (>1500 m/seg), son los que van a producir mayor daño en los tejidos por tener una mayor cavidad temporal; es 36 veces mayor la lesión de los proyectiles de alta velocidad que los proyectiles de baja velocidad; las armas militares son de alta velocidad a diferencia de las civiles que son de baja velocidad(8). El trauma cerrado o contundente se aplica una energía sobre los tejidos lo que va a llevar a daños de los tejidos sin violarse la integridad de estos, acá las lesiones se producen por mecanismos de dispersión de energía cinética, compresión, y de aceleración y desaceleración. Este tipo de trauma es el que da la mayor mortalidad en los Estados Unidos, causado principalmente por accidentes de tránsito. Debemos tener en cuenta algunas veces que se observa efectos indirectos en los pacientes politraumatizados

principalmente a nivel respiratorio como un ejemplo es la inhalación de gases de una explosión en donde se observa tanto mecanismos penetrantes como contundentes (1).

Fisiopatología del trauma de tórax

Luego de un trauma en un paciente, se presenta un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que en el paciente con trauma de tórax se traduce en aumento de la permeabilidad capilar tanto a nivel pulmonar como sistémico, acompañado de una sobrehidratación, que puede llevar a aumento del intersticio y dificulta la difusión, se presenta una descarga neural simpática que lleva a una disminución de la resistencia vascular pulmonar con un aumento del gasto cardiaco, hay una disminución del surfactante, y oclusión micro vascular por neutrófilos y plaquetas. Se presenta una liberación de interleuquinas y factor de necrosis tumoral por parte de los leucocitos, lo que lleva disfunción de el endotelio con menor producción de oxido nitroso que lleva a una mayor disfunción(8). Los neutrófilos se adhieren al endotelio y migran al intersticio y empieza su degranulación con liberación de radicales libres de oxigeno y una mayor lesión del endotelio y de neumocitos tipo 1.

El endotelio puede producir algunas sustancias que pueden hacer mas nocivo el daño como la endotelina y el factor activado de las plaquetas, que llevan a una vasoconstricción y trombosis, sin embargo también se puede presentar una contra regulación dada por el òxido nitroso, la adenosina y la prostaciclina que causan el efecto contrario que es mas beneficioso(8).

Toda esta cascada anteriormente descrita se puede presentar en un amplio rango que va desde tener un paciente asintomático desde el punto de vista respiratorio, hasta un síndrome de dificultad respiratorio aguda del adulto. El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, eliminación de CO2 y de enviar sangre a los tejidos periféricos, si se presenta una disfunción por un trauma

se traduce en acidosis, choque, y falla respiratoria que lleva a un escaso resultado en los pacientes con

trauma de tórax(1). Para mejorar este resultado se debe realizar un manejo adecuado de los pacientes que se explicara en este capítulo.

Limites anatómicos

Un concepto importante en la valoración de un paciente con trauma y que debe conocer todo médico que se enfrente a este tipo de pacientes, es el conocimiento de los lìmites anatómicos de cada una de las cavidades, y además en cada una de ellas, conocer las sub-regiones para poder predecir el posible órgano lesionado y así poder hacer la mejor valoración desde el punto de vista clínico y paraclínico. Para conocer los limites de cada una de las cavidades se utiliza de referencia levantamientos óseos que forman diferentes líneas(5).

El límite del tórax es en la parte superior una zona denominada vértice que representa un borde elíptico limitado adelante por la horquilla esternal, que se continua hacia la parte lateral con las clavículas hasta su articulación con la escápula, luego se traza una línea desde esta articulación hasta la primera vértebra dorsal. De esta zona hacia arriba es el cuello y la nuca, de allí hacia abajo el tórax (4). El límite inferior, es un orifico mucho mas ancho, formado en la parte posterior por el cuerpo de la duodécima dorsal y en la parte anterior por la base del apéndice xifoides y en la parte lateral por las costillas que forman el reborde costal que dirige oblicuamente de abajo hacia arriba(4).

Dentro del tórax podemos encontrar algunas líneas que son: medioesternal (pasa por toda la línea media del esternón, paraesternal (por la articulación esternoclavicular hacia abajo), mamilar que es vertical que pasa por el pezón, medio clavicular, axilar anterior, axilar media y axilar posterior; escapular (que pasa por el borde interno de la escápala).(5).

Además de las líneas se pueden formar algunas regiones en el tórax así:

Supraclavicular encima de las clavículas y entre el esternocleidomastoideo y el trapecio, aunque esto se considera cuello es importante por que allí se encuentra el domo pleural. La supraesternal entre los esternocleidomastoideo y el borde superior del esternón se localiza allí laringe y traquea (también región de cuello). La infraclavicular localizada debajo de las clavículas hasta el quinto espacio intercostal o el pezón; toraco- abdominal que va desde el limite inferior de la infraclavicular hasta el reborde costal y como límite lateral la línea axilar media. Lesiones penetrantes en esta zona (toraco abdominal), pueden producir daño de órganos intra-abdominales y se debe pensar en ello hasta que no se demuestre lo contrario (fig 1); Supraescapular por encima del la espina del omoplato allí esta el lóbulo superior bilateralmente. La escapular por el borde mas superior de la escápula y el borde más inferior; la región toraco-lumbar o infraescapular por debajo del borde más inferior de la escápula hasta el borde libre costal(5); lesiones

en la región toraco lumbar de tipo penetrante pueden producir lesión de órganos retroperitoneales (fig 2).

Otro importante reparo anatómico es el ángulo de Louis que es la unión de el manubrio con el cuerpo del esternón que hacia su parte lateral se continua con la articulación de el segundo cartílago costal(4).

Manejo inicial

Aunque el objetivo de este capítulo es el trauma de tórax de manera especifica y no del paciente politraumatizado en general, se revisará rápidamente el manejo inicial de todo paciente traumatizado que se debe cumplir en todos los pacientes incluyendo los de tórax. Todo paciente que presente algún tipo de trauma y nos llegue al servicio de urgencias se le debe realizar una valoración sistemática sin importar el tipo de trauma, la evaluación mas adecuada es la que nos presenta el ATLS (Advanced Trauma Life Support), que nos permite realizar una valoración rápida y precisa, con un orden para poder atender las prioridades de una manera correcta y así poder solucionar de la manera mas rápida y adecuada las lesiones que fácilmente podrían llevar a la muerte a nuestro paciente.(2). El orden que debemos tener en la evaluación y manejo de los pacientes traumatizados es la siguiente: revisión primaria rápida, resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria mas detallada y por ultimo la iniciación del manejo definitivo y la consideración de transferencia(6).

- Revisión primaria

Es una valoración rápida de las funciones vitales y se basa en ABC(6)

A vía aérea con control de la columna cervical

B ventilación y oxigenación

C tratamiento de choque y control de la hemorragia

D rápida valoración neurológica

E exposición total del paciente con control de la hipotermia

- Resucitación de las funciones vitales

Este no es un segundo paso si no que debe ir de manera paralela con la revisión primaria, en donde se actúa y se solucionan los problemas que se presentan en cada

uno de los punto del ABC; acá se identifican 5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax que se deben diagnosticar y tratar rápidamente por que amenazan de manera aguda la vida del paciente, estas entidades son: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco(7). Además se debe considerar la posibilidad de realizar una toracotomía de reanimación, estos puntos se discutirán de manera mas especifica mas adelante.

- Revisión secundaria

Se realiza una valoración completa del paciente con un examen físico completo desde la cabeza hasta los pies, incluyendo las zonas ya examinadas y se incluye el descubrimiento de 8 lesiones que pueden ser letales y manejar que son: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumática de aorta, lesión traumática de diafragma y heridas trans mediastínicas(7).

- Manejo definitivo y consideración de transferencia

\Se inicia el manejo en particular de la zona traumatizada se considera la necesidad de cirugía, (si no se ha presentado una indicación en la valoración primaria), de estudios complementarios, o de transferencia si no se puede continuar de una manera satisfactoria el manejo del paciente y poderlo enviar a un nivel mas alto(6).

Manejos específicos en el trauma de tórax

Se debe realizar el manejo de la resucitación mientras se hace la valoración primaria dentro de los manejos relacionados con el trauma de tórax se tienen los siguientes. El control de la vía aérea se debe realizar con la estabilización de la columna cervical hasta que no se descarte lesión a este nivel, primero se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea retirando cuerpos extraños y luego establecer la vía aérea(7).

El control de la vía aérea se puede hacer de manera temporal o permanente, la temporal se realiza por medio de elevación de la mandíbula, o con cánula orofaríngea o nasofaringea y la permanente con la intubación orotraqueal, intubación nasotraqueal, o la quirúrgica que es la cricotiroidotomia. La traqueostomía no es un medio de establecer vía aérea de manera urgente(2). Las indicaciones de establecer una vía aérea definitiva son: apnea, hemorragia con perdida mayor del 30%, tórax inestable, trauma craneano con Glasgow menor de 8, trauma por inhalación e hipoxemia o hipercapnia severa (2). Si no se da la necesidad de control de vía aérea se coloca oxigeno con un ventury al 50%. La parte circulatoria también se debe normalizar tener 2 buenos accesos vasculares periféricos, un manejo agresivo inicial de líquidos y descartar otros lugares donde se pueda encontrar hemorragia activa (6); aunque el manejo de líquidos agresivo puede llevar a edema del intersticio como ya se expuso previamente el objetivo inicial es el de control de choque (17,22). En la parte de control de la circulación debemos tener en cuenta la autotransfusión en donde la sangre que se encuentra en el tórax se recoge en bolsas de transfusión por medio de la punción del tubo de tórax pinzado, y se transfunde llevándola nuevamente al espacio intravenoso (1). La toracotomia realizada en el servicio de urgencia es una técnica que se utiliza en el manejo inicial de un grupo de pacientes con indicaciones claras, se ha visto que los paciente que tienen una mayor posibilidad de sobrevida son aquellos con heridas penetrantes a nivel del área precordial (especialmente por arma blanca) sin signos vitales con viabilidad cerebral. Aunque en general en este manejo se encuentra una altísima mortalidad, algunos grupos cuestionan este procedimiento(8,9,14,15).

Las maniobras que se consiguen con esta toracotomia son: evacuación de la sangre del pericardio que causa el taponamiento, control directo de la hemorragia, masaje cardiaco abierto y pinzamiento de la aorta descendente; posterior a esto el paciente se traslada a salas de cirugía, para realizar el manejo definitivo(7).

Medios diagnósticos

-Radiografía de tórax

Es el método mas sencillo y de mayor valor diagnostico en la valoración del paciente con trauma de tórax(1,16,18), debe se solicitada en todo paciente con trauma de tórax y en todo paciente con politraumatismo especialmente en aquellos de alta cinética. Nos sirve para la valoración de los pulmones y todas las estructuras que lo rodean, generalmente se utiliza la radiografía en proyección antero posterior en posición supina, pero si el paciente se puede movilizar, se debe realizar un esfuerzo en realizarla vertical postero anterior(7,18).

Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en una radiografía de tórax en un paciente con trauma tenemos: enfisema subcutáneo, fracturas, ensanchamiento mediastinal, neumomediastino, neumotórax , hemotórax, cambios en el parénquima pulmonar, elevación del diafragma, aumento de la silueta cardiaca, localización de cuerpos extraños y la valoración de algún procedimiento que hallamos realizado en el paciente(1,16).

-Escanografía de tórax

Se ha utilizado para valorar patologías enmascaradas o no sospechadas y para monitoreo de otras, hay ciertas lesiones que se observan de manera mas clara en la escanografia de tórax; es de gran utilidad en la valoración de pacientes con trauma cerrado(1,18).

Dentro de las lesiones que se observan están: fracturas costales y de esternón, luxaciones esternoclaviculares, valoración de las vértebras, pequeñas colecciones, neumotórax pequeños contusión pulmonar y sospecha de hernia diafragmática, cuando se utiliza con medio de contraste sirve para la valoración de las estructuras vasculares (ruptura traumática de aorta)(8,9). Otra utilidad es la de ayuda diagnostica en complicaciones infecciosas secundaria a trauma como son: empiemas, abscesos pulmonares, y quistes traumáticos(1). Es importante saber que le escanografia se debe realizar en pacientes hemodinámicamente estable.

- Electrocardiograma

Se utiliza en la valoración de la contusión miocárdica, se observa patologías previas, alteración del ritmo , de la frecuencia, de la onda T y del segmento ST, que se puede observar en la contusión miocárdica(1).

-Ecocardiografía

Ayuda en la evaluación de lesiones aórticas especialmente la ruptura traumática de aorta donde se utiliza el transductor transesofágico, y de corazón tanto penetrante donde se valora liquido en el pericardio, como cerrado (contusión

miocárdica) donde se valora la anatomía y funcionalidad del miocardio(1,9). Se debe realizar en paciente estable con lesión penetrante en zona precordial o en paciente con sospecha de contusión miocárdica con anormalidades persistentes en el electrocardiograma o hipotensión inexplicada(9). Para una valoración mucho mas rápida del traumatismo de Tórax se ha visto una técnica que es la de la realización de ecografía por parte de cirujanos en los servicios de urgencia, se ha mostrado buenos resultados con especificidad del 97% y sensibilidad del 100% en la valoración de trauma penetrante precordial(10) así como de el diagnostico de hemotórax(11)

-Angiografía torácica

La aortografía se encuentra como la regla de oro en la valoración de la posible ruptura aórtica, sin embargo se ha estado remplazando por la escanografía helicoidal y el ecocardiograma transesofágico, que son estudios menos invasivos con resultado similares(9). La sensibilidad para el aortograma convencional es del 94% y una especificidad del 96%, la escanografia helicoidal posee una sensibilidad del 100% y especificidad del 82%. La ecocardiografìaa trans esofágica tiene una sensibilidad del 100% y especificidad del 98%(30)

-Toracoscopia

Se ha encontrado un aumento en la utilización de esta modalidad principalmente en la valoración del hemi diafragma izquierdo en heridas penetrantes toraco abdominales, hemotórax masivos o persistente y en el tratamiento de complicaciones como empiemas, escapes aéreos persistentes y hemotórax coagulado(9). La principal contraindicación para la realización de esta técnica es la inestabilidad hemodinámica del paciente(12,13); sin embargo hay otras contraindicaciones que son: lesión sospechada de corazón y grandes vasos, intolerancia de ventilación de un solo pulmón, toracotomía previa, coagulopatia, y la indicación de toracotomia o esternotomia de urgencia(13).

-Ventana pericárdica subxifoidea

Es un procedimiento tanto diagnóstico como terapéutico en el hemopericardio causado por herida penetrante en el área precordial(8). La pericardiocentesis no se realiza por el alto grado de falsos negativos y falsos positivos, y la posible lesión de miocardio(1).

-Broncoscopia

Se utiliza en pacientes con posible lesión de la vía aérea, hemoptisis, trauma por inhalación y escapes aéreos, además del tratamiento de atelectasia del parénquima(1).

Lesiones Especificas

Aproximadamente el 85% de las lesiones que se presentan en el tórax se maneja de manera sencilla (toracostomìa cerrada) y únicamente el 15% requieren intervención quirúrgica(1,8), la cirugía solamente se necesita en sangrados

masivos o persistentes, escapes de aire masivos o persistentes, lesiones traqueo bronquiales, perforación esofágica, lesión cardiaca, lesión de diafragma, algunos tipos de fracturas, lesión de grandes vasos y problemas tardíos como el empiema postraumático(8).

Al hablar de lesiones específicas, se hará inicialmente de aquellas lesiones que ponen en peligro de manera aguda la vida del paciente y que se deben solucionar de manera rápida los cuales son: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable, hemotórax masivo y taponamiento cardiaco; posteriormente de aquellas que pueden poner en peligro la vida del paciente de manera potencial y son: neumotórax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesiones del árbol traqueo bronquial, trauma cerrado cardiaco, ruptura traumática de aorta, lesión traumática de diafragma y heridas trans mediastínicas. Ya al final se discute otro tipo de lesiones que podemos encontrar en el Tórax.

-Neumotórax a tensión

Dado por lesión de la caja torácica o del pulmón en donde se produce una válvula de una sola vía, presentando una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón y un desplazamiento del mediastino con angulación de las cavas, y disminución del retorno venoso lo que lleva al paciente a una inestabilidad hemodinámica(20).

Se debe sospechar en todo paciente con inestabilidad hemodinámica, se observa un hemitórax con ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonante, distensión de las venas del cuello con desplazamiento de la traquea, sin embargo si la perdida sanguínea es muy alta puede no verse tal distensión(2,20) (fig 3)

Si se sospecha el tratamiento se debe realizar con una descompresión rápida del espacio pleural, que se logra con la colocación de una aguja o cateter venoso nùmero 16 en el segundo espacio intercostal con línea medio clavicular, volviendo un neumotórax a tensión en un neumotórax simple. Posteriormente se coloca un tubo de toracostomia a drenaje cerrado(7,25).

-Neumotórax abierto

Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un defecto que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino(7).

No se debe hacer una oclusión inicial total del orificio por que lo podemos convertir en un neumotórax a tensión, si no una oclusión de tres lados de los cuatro para realizar una válvula unidireccional de escape de aire. Posteriormente se coloca un tubo de toracostomia a drenaje cerrado y cuando se compruebe su adecuada posición en una radiografía de tórax se realiza el manejo de la herida(20); si es grande el defecto se puede necesitar reconstrucción de la caja torácica(8).

-Tórax inestable

Se define como la incompetencia de un segmento de caja torácica que lleva a una dificultad en la ventilación, con la producción de un movimiento paradójico de este segmento incompetente durante la inspiración; algunas veces se puede producir alteración del retorno venoso por compromiso de las cavas por movimiento del mediastino. Para que se produzca se debe presentar al menos 4 fracturas costales en 2 o mas lugares; se asocia con una alta frecuencia a la contusión pulmonar(8).

La mayoría de los pacientes se manejan con terapia respiratoria, oxígeno, manejo del dolor con cateter peridural, sí el paciente presenta deterioro respiratorio o gasimétrico se debe recurrir a la ventilación mecánica: cuando la Pao 2 es menor de 60 con una FIO2 de 50%, PaCO2 mayor de 35, imposibilidad de un buen control del dolor, dificultad de manejar secreciones de manera adecuada o aumento progresivo del trabajo respiratorio(2); la necesidad de llevar a cirugía es por lesiones asociadas o cuando se presentan grandes defectos o lesiones de la caja torácica(8).

-Hemotórax masivo

Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal(2). El paciente se puede presentar con inestabilidad hemodinámica y ausencia de ventilación en uno de los hemitórax. El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía(7). La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo(7)

-Taponamiento cardiaco

Se da luego de un trauma cardiaco penetrante, donde se produce una acumulación de sangre en el saco pericárdico, que lleva a un efecto restrictivo en el corazón produciendo un colapso de las cavidades cardiacas con una gran disminución del gasto cardiaco lo que puede llevar a la muerte(2).

Se ha descrito una tríada por Beck de diagnostico la cual es hipotensión, velamiento de los ruidos cardiacos e ingurgitación de las venas del cuello, sin embargo muchos pacientes se pueden presentar asintomáticos(1) El área precordial la cual es denominada por Ivatury como el triangulo dela muerte va desde las clavículas bajando por la línea medio clavicular hasta el epigastrio y todas las lesiones penetrantes en

esta localización se denominan heridas precordiales y se debe descartar lesión cardiaca por cualquier medio.

Las heridas precordiales se dividen en tres

1 paciente estable

2 paciente inestable (hipotensión y taquicardia)

3 pacientes en estado agónico

De acuerdo a la clasificación de hace el diagnostico de la posible lesión cardiaca: en las tipo 1 se hace diagnostico por medio de ecocardiografia , ecografía o ventana pericárdica, las tipo 2 se hace ventana pericárdica y en las tipo 3 se debe hacer toracotomía de urgencia (anterolateral izquierda). Si se confirma la presencia de liquido en el saco pericárdico por algún medio se debe hacer una toracotomía izquierda anterolateral o una esternotomía para realizar rafia la corazón(2)

-Neumotórax simple

Es la principal lesión que se presenta luego de trauma penetrante, se produce por una perdida de la continuidad del parénquima pulmonar o de la caja torácica con entrada de aire al espacio pleural, se puede presentar también en trauma cerrado causado por una ruptura de los alvéolos por incremento de la presión intra torácica, o por desgarro pulmonar por mecanismo de aceleración y desaceleración o por ruptura del parénquima por una costilla fracturada(20).

Su diagnòstico se hace al encontrar en el examen físico hipoventilación con dificultad respiratoria en un tórax hiperresonante, sin embargo se puede presentar en pacientes asintomáticos. Se confirma el diagnostico con una radiografía de tórax donde se ve como hallazgo una línea de neumotórax dado por la pleura visceral y se refiere por medio de porcentajes. El manejo se realiza por medio de la colocación de un tubo de toracostomia cerrado, algunos pacientes pueden presentar escapes persistentes que pueden necesitar ser llevados a cirugía (20). Se encuentra actualmente controversia de

la colocación de antibióticos en los pacientes a los cuales se les coloca tubo de tórax (26,27).

- Hemotórax

Es la acumulación de sangre en el espacio pleural que se puede producir por lesión de parénquima pulmonar, pared torácica, grandes vasos, corazón o diafragma. Se produce tanto en trauma cerrado como penetrante(20). Sin embargo la principal causa es la lesión del parénquima pulmonar(2). Se detecta en la radiografía de tórax cuando se ha acumulado mas de 300 cc de sangre con borramiento del ángulo costofrénico o apariencia de liquido en el espacio pleural, el manejo consiste en el drenaje de espacio pleural, generalmente con un tubo de toracostomía y el control del sangrado, aunque el sangrado para con la sola re expansión del pulmón(20). Es de tener en cuenta que el hemotórax simple es aquel que no cumple los criterios de hemotórax masivo.

- Contusión pulmonar

Se observa tanto en trauma cerrado como en penetrante especialmente en heridas con proyectiles de alta velocidad, se ha hipotetizado varias teorías para su producción, como la de un aumento brusco de la presión intra alveolar causado por una sobre expansión intra pulmonar produciendo ruptura de los alvéolos, o la

de la continuación de una onda concusiva dada por el efecto de inercia que se inicia con el trauma que destruye los alvéolos. Todo lo anterior lleva a una lesión de la pared alveolo capilar produciendo una hemorragia intra alveolar, edema del intersticio, en áreas adyacentes se observa atelectasias, aumento de la producción de moco, disminución de la producción de surfactante y aumento de la permeabilidad capilar. También la onda que se produce en el trauma puede llevar a laceración pulmonar y dar los cambios de contusión pulmonar(31). Estos cambios pueden progresar a medida que pasa el tiempo causado por continuación de sangrado parenquimatoso o resangrado(8)

Todo lo anterior lleva a un aumento de peso de los pulmones con aumento de la resistencia arterial hay disminución de la compliance del contenido de surfactante así como del intercambio gaseoso, llevando al paciente a hipoxemia; el paciente se

presenta con disnea, cianosis y hemoptisis , al examen físico se puede escuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios(8). En la radiografía se puede observar infiltrados alveolares por la hemorragia intra alveolar que se van instaurando progresivamente hasta la 6 a 12 horas pos trauma que duran aproximadamente 1 semana. Sin embargo el mejor método para la evaluación de la contusión pulmonar es la escanografia considerada como la regla de oro(18,31). Los pacientes con contusión pulmonar se hospitalizan y monitorizan rápidamente, se inicia suplemento de oxígeno para mantener la Pao 2 mayor de 60, manejo de dolor y una terapia respiratoria vigorosa, si la ventilación no es adecuada por medio del paciente se debe realizar una intubación y colocación en ventilación mecánica, tener control sobre la estabilidad hemodinámica, la hemoglobina y el gasto urinario.(8) La utilización de esteroides y antibióticos sigue siendo una controversia(8,19).

La contusión pulmonar no es una patología inocua tiene una mortalidad que va del 11% al 78% por eso su manejo debe ser agresivo(9).

- Lesiones del árbol traqueo bronquial

Se presenta principalmente en el trauma penetrante, se asocia a una alta mortalidad dada por las lesiones asociadas, principalmente de grades vasos(21); cuando es por trauma cerrado la lesión se produce a 2 cm de la Carina (7). Se puede presentar con herida soplante, enfisema hemoptisis cuando la lesión es a nivel del cuello, si es intra torácica se asocia a lo anterior neumotórax a tensión con desplazamiento mediastinal, enfisema mediastinal (fig 4) o escape aéreo persistente luego de la colocación de un tubo de toracostomia cerrado(7,21). De acuerdo al tamaño de la lesión se dan los síntomas.

El mejor método de diagnostico es la broncoscopia pero en algunos casos se debe llevar el paciente a cirugía, sin este procedimiento por inestabilidad, si el paciente se presenta estable se debe estudiar y llevar a cirugía de manera tardía cuando el edema disminuya(7). Algunas veces estas lesiones se descubren de manera tardía con una

estenosis traqueal o bronquial que requieren manejo quirúrgico(19). Toda lesión de vía aérea debe hacerse reparo quirúrgico.

- Trauma cerrado cardiaco

Se denomina contusión miocárdica a la lesión secundaria a la trasmisión de la presión causada por un trauma cerrado, su incidencia es del 10% en el trauma cerrado de tórax sin embargo algunos grupos no establecen su verdadera incidencia por la dificultad de definir claramente sus hallazgos fisiopatológicos en los diferentes medios diagnósticos y no haber establecido el mejor método de diagnóstico(18,24). El diagnostico se sospecha al encontrar en el electrocardiograma taquicardia sinusal, algún tipo de arritmia principalmente supraventricular., complejos aislados o alguna alteración en el ST o en la onda T (8). Las enzimas cardiacas no han demostrado beneficio(6). La troponina es mas especifica en el diagnostico de trauma cardiaco sin embargo no tiene valor predictivo en la aparición de complicaciones(18). El ecocardiograma es un método que se utiliza en la valoración anatómica y funcional del corazón(18).

El manejo se debe hacer con monitoreo cardiaco en una Unidad de Cuidado Intensivos y manejar las arritmias y fallas cardiacas que puedan presentar estos pacientes.(7,24).

-Ruptura Traumática de Aorta

Se presenta por un trauma cerrado donde hay un mecanismo de aceleración y desaceleración donde se produce una ruptura de la aorta en el lugar donde esta se encuentra fija (ligamento arterioso). La mayoría de los pacientes mueren en el lugar de los hechos, sin embargo hay un grupo de pacientes que llegan al servicio de urgencias en donde de acuerdo a la historia debemos tener una alta sospecha, ya que se caracteriza por un trauma de alta cinética con gran desaceleración.(9)

En la radiografía hay 8 signos de anormalidad mediastinal que nos hacen sospechar una ruptura traumática de aorta que son: anormalidad del contorno aórtico, opacificación de la ventana aorto-pulmonar, depresión del bronquio fuente izquierdo, desviación de la traquea, desviación de la sonda nasogastrica, engrosamiento paratraqueal, ensanchamiento mediastinal, y aparición de casquete apical(9). La radiografía de tórax no da una confirmación definitiva del diagnóstico pero si nos ayuda a decidir si se debe realizar otro tipo de examen diagnostico. La escanografia ofrece un buen método que es rápido, no invasivo y nos ayuda a descartar esta patología , sin embargo si se encuentra dudas en este examen se debe realizar una aortografia.(18). El ecocardiograma trans esofágico se ha utilizado con unos buenos resultado casi comparables con la aortografía(18).

Se ha propuesto la realización de manejo no quirúrgico, de llevar a cirugía tardíamente, o de la colocación de stent(9).

- Lesión traumática de diafragma

Se presenta tanto en trauma penetrante de la región toraco abdominal como en trauma cerrado, en donde se da una perdida de la continuidad del músculo

diafragma con elevación de las vísceras abdominales hacia el tórax por la presión negativa de este, asociado a la presión positiva del abdomen. Se observa con mayor frecuencia al lado izquierdo (4 veces mas)(1) y su sintomatología es muy sutil(19), pero si no se diagnostica de manera temprana puede llevar de manera tardía a estrangulación de vísceras abdominales. Las ayudas diagnosticas también nos muestran hallazgos muy sutiles o normalidad (la radiografía de tórax puede ser normal hasta en un 50%), sin embargo los mejores métodos para su diagnostico es la resonancia magnética nuclear y la regla de oro que es la toracoscopia(19). En todo paciente con herida penetrante a nivel toraco abdominal se le debe descartar lesión de diafragma. Si la lesión es aguda se repara por abdomen para valorar que no se presente lesión de estructuras abdominales, si se descubre luego de 1 mes se repara por tórax para liberar las adherencias torácicas(1).

-Herida transmediastinal

Son aquellas heridas penetrantes principalmente causadas por proyectil de arma de fuego que atraviesan la línea media (mediastino), donde se puede producir lesión de corazón , grandes vasos, árbol traqueobronquial, esófago y diafragma(7). El paciente que se presenta con inestabilidad debe ser llevado a cirugía, y el paciente estable se debe descartar lesión de todas las estructuras mediastinales con valoración del pericardio, angiografía, esofagograma, endoscopia y broncoscopia(1,7). Este tipo de herida tiene una mortalidad del 20 a 40% (7).

-Contusión o hematoma de la caja torácica

Esta se puede producir por la ruptura de alguno de los vasos que se encuentran en la rica red que irriga la caja torácica, formando un gran hematoma de localización subcutánea. El manejo es con transfusión si lo necesita y manejo de dolor, en algunas oportunidades es necesario explorarlo, evacuándolo y realizando hemostasia.(8)

- Fracturas costales

Son de las lesiones encontradas con mayor frecuencia en el trauma del tórax, se pueden presentar en trauma cerrado como en heridas por proyectil de arma de fuego, su diagnostico se realiza por medio de un examen físico en donde se encuentra dolor localizado asociado a crepitancia. Muchas veces no se observa la fractura en la radiografía de tórax, sin embargo se debe solicitar para descartar otro tipo de lesiones(8). El diagnostico de fractura costal es siempre clínico mas no imagenológico, por lo que la radiografía de reja costal no tiene ninguna aplicación en trauma(7). El manejo consiste en control del dolor, cuando se lesionan las dos primeras se debe sospechar lesión de grandes vasos o lesiones asociadas por ser un trauma de alta cinética, con la fracturas de las ultimas costillas se debe descartar lesión intraabdominal(1).

-Fracturas esternales

Se observan con mayor frecuencia en trauma cerrado, en donde se presenta lesión contra el timón del auto, se debe descartar contusión miocárdica, se diagnostica en la radiografía lateral de tórax y en escanografía. La mayoría se localizan en el tercio superior y el principal hallazgo es el dolor a la palpación , se puede llevar a cirugía de manera temprana para realizar fijación con alambres(1).

- Fractura de clavícula y escápula

Las fracturas de la clavícula son muy frecuentes su diagnostico es dado por deformidad de la clavícula que se observa con facilidad en la radiografía de tórax , el manejo es muy sencillo dado por inmovilización y manejo del dolor, se debe descartar que no se haya presentado lesión de los vasos subclavios(8). Las fracturas escapulares son muy raras y asociadas a trauma de alta cinética y su manejo es muy similar al de la fractura de clavícula(8).

-Laceración del parénquima pulmonar

Se observa con mayor frecuencia luego de trauma penetrante donde la lesión puede producir sangrado del pulmón y escape en el espacio pleural, llevando a un hemotórax o neumotórax. La mayoría de las veces el problema se soluciona con la colocación de un tubo de toracostomia, sin embargo algunas veces estos pacientes necesitan ser llevados a cirugía(8). La tractotomía o pulmonotomia se ha utilizado como el mejor medio en el control de la laceración pulmonar.

- Quilo tórax masivo

Se produce por lesión del conducto torácico que puede ser tanto en trauma cerrado como penetrante, se manifiesta entre el día 2 y 10 y se manifiesta por la salida de un material lechoso por el tubo de toracostomia, se confirma el diagnostico por medio de la medición de triglicéridos, se inicia manejo no quirúrgico ya que mucho de los drenajes

cesan de drenar pos si solos, sin embargo si el drenaje continua el paciente debe ser llevado a cirugía para ligar el conducto torácico(1).

-Trauma de esófago

El trauma cerrado y el penetrante son causas raras de lesiones esofágicas, ya que el esófago se encuentra cubierto por las vértebras (1). Las principales lesiones se dan por cuerpos extraños, iatrogénicas (endoscópicas) e ingestión de álcalis, en donde se puede producir una ruptura esofágica que es la complicación más temida. Los principales factores pronósticos en la perforación esofágica es la localización (cuello, tórax o abdomen), el tiempo que ha transcurrido desde la lesión y el grado de lesión; dando el peor pronostico a las lesiones en tórax, con gran pérdida de tejido esofágico y más de 6 horas. La sintomatología se puede dar por la tríada de Makler (fiebre dolor y taquicardia), se puede ver también enfisema, crunch mediastinal, neumo mediastino o gran derrame en la radiografía de tórax(1)

El diagnostico se confirma por medio de un esofagógrama o endoscopia, cuando se realizan los dos exámenes, puede dar una sensibilidad del 98%. El tratamiento se inicia con antibiótico e hidratación y es de acuerdo a la localización, grado de contaminación; si es en cuello se hace reparo y drenaje por cervicotomía si la

lesión es muy amplia con gran contaminación se hace solo drenaje y en algunos casos esofagostomía. En lesiones torácicas se hace reparo y drenaje en pequeñas lesiones o drenaje lavado y esofagostomía en grandes lesiones con alta contaminación y perdida de tejido; y en las abdominales reparos con colocación de parches y algunos casos esofagostomía. Se debe tener en cuenta como se va a nutrir el paciente en su postoperatorio, por lo que se debe pensar en la realización de una gastrostomía o la de colocación de sondas nasoyeyunales. La mortalidad va del 10 a 25% en perforaciones de menos de 24 horas a 25 a 60% luego de 24 horas(1)

- Trauma por inhalación

Se ha denominado de varias maneras como quemadura pulmonar, quemadura de pulmón o lesión por inhalación, esta se produce en explosiones, incendios, y quemaduras principalmente en espacios cerrados(28).

Se da una lesión térmica de la traquea y bronquios con daño producido por irritantes tóxicos de los productos de la combustión incompleta, lo que lleva a una injuria de la vía aérea inferior produciendo un daño bronquiolar, del movimiento de las cilias y del alveolo, se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar) bronco espasmo lo que lleva a disfunción respiratoria(1) y a una infección bacteriana agregada(28)

Las quemaduras faciales, quemaduras de las vibrisas, esputo con pintas con carbón hacen sospechar de una posible lesión y el diagnostico se confirma con la fibrobroncoscopia; el curso clínico es de una falla respiratoria con edema pulmonar

El manejo consiste en un manejo agresivo de la vía aérea, soporte ventilatorio, terapia respiratoria, diuréticos, broncodilatadores y antibióticos(1,28)

Lesiones de aparición tardía asociadas con el trauma

- Empiema post traumático y hemotórax coagulado

Se presenta cuando se encuentra una falla en la eliminación del espacio pleural, se da una persistencia de las colecciones y se forma una capa de tejido fibroso sobre las pleuras haciendo que se perpetúe el atrapamiento pulmonar(1,23).

Cuando se presenta sobreinfección de esta espacio se forma el empiema, su clínica se caracteriza por la presencia de dolor, disnea, fiebre y leucocitosis; en la radiografía se evidencia una opacidad que se confirma en la escanografia como un espacio pleural persistente; el manejo va desde colocación de tubos de toracostomia hasta la

decorticación formal por toracotomía, sin embargo el mejor método es la toracoscopía(23)(fig 5).

- Quistes pulmonares

Son cavidades que se forman dentro de parénquima pulmonar que son inicialmente con sangre y luego se forma una cavidad luego se la resorción de los detritos y la sangre, se observan de manera tardía luego del trauma. La mayoría

resuelven solos pero algunos perpetúan y pueden producir síntomas, momento en el cual se deben llevar a cirugía(1).

Aspectos medico legales

Es muy importante en todo paciente con trauma considerar los aspectos relacionados con la ley. Tener en cuenta que en el cuerpo del paciente se encuentra información la cual debe se consignada en la historia clínica de manera muy clara cuidadosa y completa, ya que esto son ayudas a las personas que se encargan del estudio de los hechos.

En los aspectos que se debe tener suma claridad es en la anamnesis de los hechos relacionados con el trauma, tratar de conservar la ropa, examen físico completo describiendo los lugares de orificios de heridas por arma de fuego (no hay necesidad de consignar cual es el de entrada y de salida si no se presenta esta claridad, pero si se claros en la descripción de la herida), lugares de lesiones por arma blanca o de traumas contundentes, y conservar los fragmentos de mísiles o ellos completos y entregarlos de acuerdo a una cadena de custodia ya establecida previamente en cada uno de los hospitales(8)

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