TRAUMA DE TORAX

JORGE RUIZ MUÑOZ

JUAN GUILLERMO RUIZ ESTRADA

LAURA SALINAS MEJIA

VIII CIRUGIA

UNILIBRE 2010

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. Mc Graw Hill.

TRAUMA DE TÓRAX

•Daño infligido al cuerpo por unaenergía ambiental superior a laresistencia del cuerpo

TRAUMA

LESIONES TORACICAS

http://hipocrates.tripod.com/apuntes/trauma_de_torax.htm

TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA CERRADO (CONTUSO)

Resulta de la aplicación deenergía sobre los tejidos, locual los lesiona, sin violarsu integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesiónque viola la integridad delos tejidos; en el caso deltrauma de tórax se definecomo la lesión que atraviesala pleura parietal.

ABIERTO O PENETRANTE1) Son el resultado de heridas punzocortantes

y por arma de fuego2) Dependiendo de la intensidad y magnitud

se manifiestan en minutos a horas 3) el Dx raramente es un problema

CERRADO O CONTUSO1) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es

posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 h

2) El Dx a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.

TRAUMA MATTOX Y FELICIANO

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

HipovolemiaAlteración

V/Q

Mala ventilación

Disminuciónconciencia

Hipoperfusion acumulo de acido

láctico elevación

CO2

MANEJO INICIAL

REVISION PRIMARIA: • A: Vía aérea con control de la columna

cervical.• B: Ventilación y oxigenación (breathing).• C: Tratamiento del shock y control de la

hemorragia.• D: Rápida valoración neurológica.• E: Exposición total del paciente con control

de la hipotermia.

TRAUMA MATOX Y FELICIANO

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

LESIONES DE PLEURA Y PULMON

LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONESFISIOLOGICAS POR MEDIO DE 3 MECANISMOS

1) Problemas del espacio pleural que interfieren con la función pulmonar

2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón

3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono

REVISION SECUNDARIA • Valoración completa del paciente

mediante Examen Físico completo,búsqueda de 8 lesiones que pueden serpotencialmente letales e importantes demanejar:

• 1)neumotórax simple• 2)hemotórax,• 3)contusión pulmonar• 4)lesiones del árbol traqueobronquial• 5)trauma cardiaco cerrado• 6)ruptura traumática de la aorta• 7)lesión traumática del diafragma• 8)heridas transmediastinales.

HEMOTORAX

La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente

traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hiliopulmonar

Lesión cardiaca

Lesión grandes vasos

Vasos intercostales

Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO

Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.

disnea

Inconsienteo agitado

taquicardiaMatidez a

la percusion

Inestabilidad hemodinamica

• Menos de 200 cc: No se visualizan

• 200 cc: se pierde al ángulocostofrénico.

• 500 cc: Alcanza la cúpuladiafragmática.

• 200 - 250 cc: por cada espaciointercostal que cubra.

• La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.

El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomia, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO

Al contrario de Neumotoraxdonde la medida de su tamaño essubjetiva,el Hemotorax puede sercuantificado con bastanteaproximación a través de la placaPA de Rayos X de Tórax

Rx. tórax Opacidades

Hemotórax

HemotóraxToracotomia

• Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg)

• Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh)

• Hemotórax creciente en RX

• Hipotensión persistente a pesar de tto. adecuado, tras descartar otras fuentes

• Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente

Tto Hemotorax

Manejo Coservador

Grado 1

Rx 6hrs.

Normal= salida

Si nuevo derrame o toracocentesis

>500cc Toracostomía

Toracocentesis

Grado 2

Toracotomía

Grado 3

Hemotórax

NEUMOTORAX

El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio

pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.

Se clasifica en: IATROGENICO, TRAUMATICO Y

ESPONTANEO

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

•Por maniobras diagnosticas o terapéuticas

•Catéter central

•Biopsia pleural

•Toracocentesis

•PAAF.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

•Presencia o no de Herida penetrante.

•Cursa con hemorragias.

•Fx. Costal.

•Ruptura de tráquea o esófago.

•Herida en tórax abierta.

•Barotrauma

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

•Primario: Bulla enfisematosa subpleural.

•Secundario: asociado a patologías pulmonares

•(TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas, Neoplasias Primarias)

NEUMOTORAX

A TENSION

• El Neumotorax a Tensiónse produce por traumacerrado o penetrantecuando hay aire que entraal espacio pleural pero noencuentra salida.

Que da lugar a una acumulación de aire en el espacio pleural hasta llevarlo a una gran presión positiva, lo que lleva a un colapso total del pulmón.

• Desviación de la tráquea.

• Dificultad respiratoria

• Hipoventilacion unilateral

• Ingurgitación yugular.

• hiperresonancia a la percusión

CLINICA

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA

TUBO DE TORAX

Aguja en 2 espacio

intercostal con línea medio

clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

NEUMOTORAX ABIERTO

• Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el parenquima

pulmonar

El aire que entra por la tráqueay los bronquios prefiere salirpor el orificio traumático , yaque este le ofrece menosresistencia , lo cual se facilitapor el efecto de succión opresión negativa que hace eltórax cuando se expande.

TRATAMIENTO

Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor posible, la

administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la ventilación.

Ventilación adecuada, administración deoxígeno húmedo y la reanimación conlíquidos endovenosos.

NEP• Ruptura de blebs (colecciones de

aire <2cm en la pleura visceral.)

• H: 20-40 años

• Altos, delgados, consumidores de tabaco, longilineos.

• Dolor en punta de costado, intenso, punzante, inicio agudo y duración variable. Disminución de Mov del tórax, hiperresonancia, frémito disminuido, disminución o ausencia de M.V en hemitoraxcomprometido

BULLA VISUALIZADA POR TORACOSCOPIA.

Neumotórax Espontaneo Primario

Dx:

• Rx: AP y Lateral (espiración Forzada)

Ausencia de Trama Vascular

Presencia de Línea Pleural

Colapso Pulmonar

• Toracocentesis

• TAC

NOMOGRAMA DE HARVEY

Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.

INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA

Fig. 3. Neumotórax total en el pulmón derecho

INDICE O CUANTIFICACION PRACTICA

Tto de NEPPaciente estable con

neumotórax pequeño (<25%):

observación por 6 horas

repite la radiografía del

tórax, y si permanece

asintomático

salida

Paciente estable o inestable con

neumotórax grande (>25%):

SIEMPRE drenaje

pleural

fibrobroncoscopia

Videotoracoscopia o toracotomía

Neumotórax Espontaneo Secundario

• Más frecuente en épocas más avanzadas de la vida.

• Condición potencialmente letal, debido a la asociación de patología parenquimatosa pulmonar difusa.

• La disnea siempre está presente y por lo general es más severa.

Tto NESPaciente estable con

neumotórax pequeño (<25%):

ambiente hospitalario, sometidos

a observación

admón. de oxígeno y colocación de drenaje

pleural

salida

Paciente estable o inestable con neumotórax grande

(>25%):

SIEMPRE drenaje

pleural

valorar persistencia del colapso pulmonar y la presencia de escapes

aéreos

SI Cx

Videotoracoscopia o toracotomía

NO Cx

Pleurodesis química antes de retirar drenaje pleural

Traumatismos del tóraxMétodos diagnósticos

Rx. tórax Imágenes aéreas

Neumotórax

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAXTAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad

pericárdica, debida a trauma cardíaco

penetrante o cerrado.

El resultado inmediato es hipotensión si el grado de

compresión cardíaca es significativa.

La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra temporal para

descomprimir parcialmente la cavidad

pericárdica.

El mejor abordaje terapéutico es la cirugía

definitiva, si se considera la existencia de una

herida cardíaca.

ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA

DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO

GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS METABOLICA

ISQUEMIA MIOCARDICA

HIPOTENSIÓNRUIDOS

CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN DE LAS

VENAS DEL CUELLO

TRIADA

DE BECK

SOLO PRESENTE DE 10 -40 %

OTROS SIGNOS: •ELEVACION DE AL PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO•CIANOSIS EN CABEZA Y CUELLO•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg

DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)

TRAUMA DE TÓRAX

SOCIEDAD PANAMERICANA DE TRAUMA

TRAUMA DE TÓRAXMANEJO

Evalúe A, B, C

Descarte 5 lesiones que amenazan la

vida

Obstrucción de la vía aérea

Intubación

Cricotiroidotomía

Neumotórax a tensión

Toracostomía

Aguja/Tubo

Hemotórax

Tubo de toracostomía

Neumotórax abierto

Apósito semioclusivo

Tubo de toracostomía

Taponamiento cardíaco

Pericardiocentesis

Ventana subxifoidea

Esternotomía mediana o

toracotomía

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, dacomo resultado que una parte de la pared torácica,generalmente anterior o lateral, realice un movimientoincoordinado con el resto.

Accidente de tránsito

Mortalidad de 6 – 50%

Mortalidad asociada a la lesióntoracopulmonar es menor.

• Dolor toracico (↑ respiración, tos ycompresion directa)

• Respiracion entrecortada ysuperficial

• taquipnea, hipotension, cianosis, movimiento asincrónico de la pareddurante la respiración.

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Tratamiento• Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.

• Reposición de liquido (evitar sobrecarga)

Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)

• sonda nasotraqueal

• Oxigeno. PaO2 mayor de 60mmHg (ambiente) o mayor 80mmHg (O2 suplementario)

• Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:• Frecuencia respiratoria mayor de 30x

• PaO2 menor de 60mmHg con cualquier aporte de O2

• PaCO2 mayor de 50mmHg

• Shock, lesión neurológica.

• Indicaciones para la practica de una traqueostomia:• Fractura grave maxilofacial

• Obstrucion de la via aerea superior que requiera unacceso mas distal a la misma.

• Ventilacion mecanica de mas de tres semanas de duracion.

• Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable:• Inestabilidad severa de una parte extensa del torax

• Necesidad quirurgica (lesion órganos intratoracicos) reparación simultanea

• Dolor severo (fracturas)

– Factores de peor pronostico

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O “VOLET” COSTAL

Tratamiento

TORACOSTOMIA

Con la pinza hemostásica, abriéndola y

cerrándola, se avanza a través del espacio

intercostal y se perfora la pleura, entrando así a

la cavidad torácica.

Se introduce un dedo a través del tracto creado

con la pinza hemostásica, con el objeto de palpar

y comprobar que no hay adherencia del pulmón a

la pleura parietal.

Se toma el tubo con un pinza hemostásica grande

y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira

la pinza y se avanza manualmente el tubo para

asegurar que todos los orificios quedan dentro de

la cavidad pleural.

Ubicado el tubo en la posición intrapleural

adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas

previamente colocadas, teniendo en cuenta que la

atadura quede suficientemente apretada para

producir identación de la pared externa del

tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún

parcialmente.

TORACOSTOMIA

GRACIAS!