4 años. SF.

Procedente de Ciudad del Plata, San

José .

Buen crecimiento y desarrollo.

CEV vigente.

APP: 1 CBO al año de vida. Rinitis

alérgica.

EA.

Comienza hace 72 hrs con fiebre hasta 39,5°c diaria, odinofagia y dolor abdominal periumbilical. Vómitos de alimentos iniciales que no reitera.

Gran decaimiento y rechazo del alimento por odinofagia, agrega otalgia izquierda sin supuración. Consultó inicialmente indicándose tratamiento sintomático, reconsulta a las 24 hrs dado el intenso decaimiento.

TDB conservado. TU disminución de la diuresis, orinas hipercoloreadas, no fétidas. No elementos de SUB.

Vista en emergencia por ORL de guardia

descarta otitis y adenoflemón, diagnóstico

presuntivo de angina estreptocóccica.

Examen físico al ingreso

Decaimiento marcado, sin SFR, bien

perfundida e hidratada.

P y M: normocoloreadas, sin lesiones.

LG: Adenopatías submaxilares y carotídeas

de 2-3 cm, firmes, dolorosas. Adenopatías

inguinales pequeñas y móviles, indoloras. No

se palpan en otros territorios.

Abdomen: distendido, blando, depresible, indoloro. BIH a 2 cm del reborde costal de consistencia algo aumentada. Se palpa polo de bazo.

PP: FR 20 rpm, buena entrada de aire bilateral sin estertores.

CV: RR 100 cpm, RBG, no soplos, TR < 2 seg. Pulsos llenos

Neurológico: No rigidez de nuca.

BF: amígdalas muy aumentadas de tamaño,

eritematosas con exudado blanquecino. No desviación de úvula.

Dado el intenso decaimiento y el

rechazo del alimento para sólidos y

líquidos, se decide ingreso para

hidratación i/v y valoración.

¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS

DIAGNÓSTICOS?

¿SOLICITARÍA PARACLÍNICA?

¿CUÁL?

DIAGNÓSTICOS

4 años

Buen crecimiento y desarrollo

AP: Rinitis alérgica

Faringoamigdalitis aguda

Etiología: - Viral (mononucleosis infecciosa)?

- Bacteriana (estreptocóccica)?

Paraclínica solicitada.

Hemograma.

PCR.

F y E hepático.

Hemocultivo.

Exudado faríngeo.

Glicemia.

Paul Bunnell

Ac. Anti CMV

Se recibe resultados en sala:

Hemograma (24/06):

GB 4400, Neutrófilos 7,1% (310), Linfocitos

28,4 % (1250), Monocitos 63,2 % (2780).

Hb 11,2 VCM 78,1 HCM 26,6 PLT 382.000.

PCR: 459,9 mg/l.

F y E hepático: Se destaca LDH 751U/L.

Glucemia: 63 mg/dl.

Ac. Anti-CMV: IgG reactivo, IgM no

reactivo.

Con los resultados de la paraclínica:

¿CUÁLES SON SUS PLANTEOS

DIAGNÓSTICOS?

Con resultado de hemograma y planteo

de Neutropenia febril, se decide iniciar

Ceftriaxona 100 mg/kg/día en 2 dosis.

25/06.

Se discute pte con Dr. Martínez, se solicita

interconsulta con hematóloga Dra. Pages

para descartar causa hematooncológica.

Se indica:

Extraer sangre para nuevo hemograma

c/lámina e inmunofenotipo.

Búsqueda de Ac. específicos para virus E.

Barr y estudio de función renal.

Suspender tto con ceftriaxona (24 hrs)

Comenzar doble plan con Amikacina y

Cefotaxime.

Medidas de aislamiento.

26/06

Se recibe paraclínica.

Función renal Normal.

Reacción de Paul-Bunnell: negativo.

Hemograma (25/06):

GB 7600, neutrófilos 10 % (660), linfocitos 30

% (2230), monocitos 38 % (4390).

Hb 10,2 ; VCM 78,6 ; HbCM 27

PLT 421.000.

Hemograma y lamina periférica de

CHPR:

GB 7400, neutrófilos 18 % (1300), monocitos

40 %, bandas de neutrófilos en lamina, no

blastos.

Se decide con Dra. Pages, suspender

medidas de aislamiento, continuar ATB

hasta resultado de exudado faríngeo y

repetir hemograma.

27/06

Hemograma:

GB 7500, neutrófilos 32 % (2400), linfocitos

40,5 % (3040), monocitos 23,1 % (1730).

PLT 346.000.

PCR: 68,6.

Dra. Pages informa que por lámina e

Inmunofenotipo se descarta leucemia y

que la presencia de granulomas tóxicos

en neutrófilos corresponde con proceso

infeccioso.

28/06

Pte con gran mejoría del aspecto general, tolera mejor la v/o, persiste febril.

Moviliza cuello sin dificultad.

Exudado faríngeo: SBH G.

Hemocultivo: Sin desarrollo.

Se decide cambio de plan ATB (4 días), a Amoxicilina - Clavulánico v/o.

Luego de 24 horas en apirexia el 2/7/14 se otorga alta a domicilio con ATB v/o (3 días).

24/06 25/06 25/06 (CHPR) 27/06

GB 4400. GB 7600, GB 7400. GB 7500,

neutrófilos 7,1% (310). neutrófilos 10 % (660). neutrófilos 18 % (1300).

neutrófilos 32 % (2400).

linfocitos 28,4 % (1250).

linfocitos 30 % (2230). linfocitos 40,5 % (3040).

monocitos 63,2 % (2780).

monocitos 38 % (4390).

monocitos 40 %.

monocitos 23,1 % (1730).

Neutropenia:

Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) por debajo de 2 DE de la media para la edad y raza.

Neutropenia febril: Neutropenia en un paciente con 1 registro de Tax ˃ 38.3 ºC ó 2 registros ˃ a 38ºC.

En mayores de 1 año

Neutropenia:

Leve: RAN 1000 a 1500/mm³

Moderada: RAN 500 a 1000/mm³

Severa: RAN ˂ 500/mm³

El riesgo de infecciones graves se presenta

con neutropenias moderadas a severas.

Neutropenias congénitas: Sd Kostmann.

Neutropenias adquiridas

Virales.

Bacterianas.

Fármacos (ATB, Anticonvulsivos, AINEs).

Autoinmune (Lupus, Artritis reumatoide).

Idiopática crónica.

Las infecciones son la primera causa.

Agudas y transitorias.

Supresión transitoria de la Médula Ósea,

con menor producción de Neutrófilos y

secuestro en los tejidos afectados.

Ocurre en los primeros días de la

enfermedad viral y persiste por 3 a 8

días.

Virus:

VEB

CMV

VRS

Influenza A y B

VH6

PVB19

Hepatitis

Varicela

Rubeola

VIH

Bacterias:

Aerobios (90%):

• Cocos gram +

• Bacilos gram -

Anaerobios (5%)

Hemograma completo con lámina

periférica.

PCR/PCT.

Examen de orina.

Cultivo de sangre y orina.

Valoración del medio interno y

Funcional y Enzimograma hepático.

Serología viral dirigida.

Cefalosporinas 3º y 4º Gen:

CEFTAZIDIME. CEFEPIME. CEFOTAXIME.

CEFTRIAXONA.

+

Aminoglucósido: AMIKACINA.

GENTAMICINA.

En pacientes con bajo riesgo de Bacteriemia:

Monoterapia: Ceftazidime. Ceftriaxona o Imipenem.

Evidencia de infección por SAMAR. Sepsis y shock séptico:

Ceftazidime + Vancomicina

Genero de bacterias Gram +

Esféricas de menos de 2 micras

Crecen en pares o cadenas

Anaerobias facultativas

Son catalasa negativos y oxidasa negativos

Algunos poseen capsulas que permiten tipificarlos (identificación Ags Capsulares)

• Alfa hemolíticos: – Streptococo Neumoniae

– Streptococo Viridans

• Beta hemolíticos: – Streptococo Pyogenes

– Streptococo Agalactiae

– Streptococos del grupo C y G

• Gama hemolíticos

La clasificación taxonómica de este

grupo aún no está resuelta

Varios esquemas para la tipificación de

Estreptococos del grupo G han sido

descriptas en base a las propiedades

bioquímicas

Aún en estudio

Estreptococo del grupo G parte de la flora normal de nasofaringe, piel y tracto genital.

También puede cultivarse del tracto GI.

1 al 23% de los individuos asintomáticos pueden ser portadores sanos del Estreptococo del grupo G.

Rol del St grupo G como agente etiológico de la faringoamigdalitis aguda bacteriana.

Fuerte asociación epidemiológica entre el St grupo G y la faringitis aguda endémica.

La transmisión por gotitas de aire parece

ser el más probable mecanismo de

propagación.

Faringoamigdalitis estreptocóccica

similar a la del Estreptococo del grupo A

› Odinofagia leve a moderada

› Exudado amigdalino blanquecino

› Fiebre

› Adenitis cervical

Agente inusual de Sepsis puerperal y

ocasionalmente agente de infección

connatal similar a la del SGB.

Infecciones ocasionadas por St. Grupo

G:

› Bacteriemia

› Endocarditis

› Artritis séptica

› Osteomielitis

› Neumonia

› Infecciones de piel

› Sd de shock-tóxico.

Los pacientes con faringitis por St. Grupo

G son comparables a los pacientes con

faringitis por St. Grupo A con respecto a

la presentación clínica, a la respuesta

por títulos de AELO, y a la respuesta

clínica a la terapia con antibióticos.

La terapia con ATB puede tener un

impacto importante en el curso clínico

de la faringitis a St. Grupo G.

No se ha podido demostrar relación de

causalidad entre la faringitis por St.

Grupo G y la GNDA post

estreptocóccica.

No existe evidencia convincente al

momento actual que avale la respuesta

clínica al tratamiento con ATB en la

faringoamigdalitis por St. Grupo G.

La Penicilina sigue siendo el ATB de

elección en las infecciones causadas

por St. Grupo G