ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

SILVIA MARTINEZ NUEZ

ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA

Patología más frecuentes en pacientes operados: HTA C. Isquemica Valvulopatías Arritmias y alt. Conducción. miocardiopatías.

Pral causa de morbimortalidad perioperatoria.

¡¡RIGUROSA VALORACION Y PREPARACIÓN PERIOPERATORIA!!

VALORACION PREANESTESICA

Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL

CONOCER MEDICACIÓN: -antiarritmicos/antihipertensivos

-diureticos -digoxina -Anticoagulante/antiagregante

VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS):si pt incapaz de actividades mayor a 4mets: >RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO

ANALIZAR RIESGO QUIRURGICO:

1. SEGÚN PACIENTE

2. SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN

INTERVENCION DE RIEGO ELEVADO

Cirugía mayor emergente

Cirugía aórtica y vascular mayor

Cirugía de larga duración (<3 horas)

Cirugía con alt. Hidroelectrica o sangrado importante

Cirugía vascular periferica.

INTERVENCIÓN DE RIESGO MODERADO

TEA carotídea

Cirugía de cabeza y cuello

Cirugía intraperitoneal

Cirugía intratorácica

Cirugía ortopédica

Cirugía prostática

INTERVENCION DE RIESGO BAJO

Cataratas

Procedimientos endoscopicos

Cirugía de mama

Cirugía superficial

Cirugía ambulatoria

Predictores de riesgo cardiaco alto:

Angor inestable o severo

IAM reciente (>7d y menos de 1mes)

ICC descompensada

Bloq AV avanzado

Arritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia sintomatica en cardiopata.

Valvulopatia severa

POSPONER C.PROGRAMADAC.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y

POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA

Predictores moderados de riesgo cardiaco:

Ángor estable

IAM previo (más de 1mes)

Historia previa de ICC o ICC compensada

DM (que requiere insulina)

I. Renal Cr. >2mg/dl

REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS:<4mets y test no invasivos -: suspender para tto

especifico>4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -: suspender

para tto especificoMEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS

Predictores menores de riesgo cardíaco

Edad avanzada

ECG anormal

Ritmo no sinusal

Baja capacidad funcional

Historia de accidente vascular cerebral

HTA no controlada

•Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto especifico.•Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios especificos•Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable + asintomatico: cirugia sin estudios especificos

Criterios que CONTRAINDICAN

c. programada

IAM reciente (últimos 30 días)

Angor inestable

ICC descompensada

Valvulopatia severa

CARDIOPATIA ISQUEMICA

PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA.

Arterioesclerosis coronaria:

FR: HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar.

>complicaciones perioperatorias si:IAM previoDisfunción ventricularlesiones coronarias severas (>75%)lesión afectando 3 vasos o tronco común.

El riesgo principal de CAD es la aparición de IAM perioperatorio en postoperatorio (primeros 3-5días)

MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO: VASODILATADORES + B.BLOQ

MANEJO ANESTESICO

Pt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los 6 meses.

Pt asintomático con Q patológicas: enz. Cardíacas y si –, cirugía en 6 semanas.

Angor estable-clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa.-clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso

Angor inestableSuspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)

OBJETIVOS PERIOPERATORIOS

PREVENIR ISQUEMIA – estado de hipodinamia

DETECCION PRECOZ (monitorización)

TTO PRECOZ Y EFICAZ

PROFILAXIS DE ISQUEMIA

B.BLOQUEANTES:1. Únicos de demostrada eficacia (NO RETIRAR NUNCA)

2. Atenolol NITRATOS

1. Actúan sobre la demanda/aporte de O22. Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto

previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión

ESTATINASASPIRINA

INTRAOPERATORIO:

A. Locorregional:Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca.

Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado ventricular y contractilidad.

En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por normalización de flujo y analgesia.

Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones

tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria.Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección

mepi y lidocaína

CONTRAINDICADO:FE<40 y C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)

INTRAOPERATORIO

A.GENERALInducción: oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogenoEvitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado

etomidato.

Mantenimiento:Halogenados y morfina

Profilaxis antibiotica iv 1 h antesAmoxicilina+ gentamicinaSi alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina

POSTOPERATORIOAsegurar ventilación y oxigenaciónMantener tto habitualPrevenir incremento de SNSimpatico:

Ansiolitico, analgesico, b bloqEvitar taquicardia (FC optima 60)Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidadHb>9mg/dlTto agresivo de alt. HemodinamicasMonitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico

VALVULOPATIAS

MEC. ADAPTACION:

HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V

ALTERACIONES DE LA COMPLIANCE

REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO PULMONAR

PROFILAXIS

Tromboembolica

(PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4

DÍAS DESPUES SEGÚN IQ)

Antibiótica

ESTENOSIS AORTICA

Obstruccion de salida de VI que causa sobrecarga de VI.

Disminución de compliance, compromiso de diastole

Alto riesgo de isquemica miocardica.

ESTENOSIS AORTICA

Mantener RS, evitar BC y TC

Mantener volemia

Evitar hipotensión (agonistas alfa)

Vigilar isquemia

Evitar vasodilatación

INSUFICIENCIA AORTICA

Aguda (sin m. Adaptación, debuta como EAP o sd bajo gasto o crónica)

Sobrecarga de volumen diastolico de VI

Grado de regurgitación

INSUFICIENCIA AORTICA

Evitar bradicardia y favorecer taquicardia

Favorecer vasodilatación

Mantener precarga

Usar precozmente vasodilatadores e inotropicos

ESTENOSIS MITRAL

Evolución lenta, suele debutar por aumento de GC con AC x FA

Obstrucción de llenado de VI

Sobrecarga de volumen y presión de AI con HTP y dilatación de VD

ESTENOSIS MITRAL

Mantener RS, evitar taquicardia y control de frec ventricular media y evitar bradicardia para mantener GC

Mantener volumen intravascular

Evitar hipoxia, hipercapnia, acidosis para no favorecer la HTP

INSUFICIENCIA MITRAL

Sobrecarga de volumen en AI y VI

Hipertrofia excentrica de AI y VI

Aumento de compliance AI y VI

Arritmias auriculares por dilatacion AI

INSUFICIENCIA MITRAL

Favorecer aumento de FC (80-100 lpm)

Evitar bradicardia

Evitar aumento de postcarga

Favorecer la vasodilatación.

HIPERTENSION

MANEJO ANESTESICO

Mantener b bloqueantes y clonidina si los toman por efecto rebote sobre TA y FC si se retiran.

El pt con historia de HTA, mayor riesgo de hipotensión perioperatoria especialmente si tto con IECAS

ARRITMIAS

MANEJO ANESTESICO

Descartar patologia cardiopulmonar,toxicidad por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o endocrinas.Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion o tto farmacologicoVentriculares: asintomaticas y no cardiopata, b bloqsintomaticas: supresión en periodo preoperatorio con lidocaina, procainamida o amiodarona.

CONCLUSIONES

Episodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48 horas de postoperatoro y más especificamente durante despertar.

La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de segmento ST

La valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico.

En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo para juzgar y ajustar tto.

La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden según paciente y cirugía.

CONCLUSIONES

Aparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia.

El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico del miocardio.

La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y enz.cardiacas son indispensables.

La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se reanudan lo antes posible en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFIA

Kerbaul F., Guidon C.Anesthésie du patient coronarien en chirugie générale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20, 2007.

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Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau

Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon, SA, Madrid, 2004.