UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA

DOCENTE:

• Dr. Washington Orellana

ESTUDIANTES:

• Cecibel Bravo

• Wilman Calva

• Dany Carchi

DIVERTICULO DE ZENKER-DIVERTICULITIS

DIVERTICULO FARINGO ESOFAGICO DE ZENKER

• Inglés Ludlow 1769• Alemán Zenker 1874

• Triangulo de Killian

FISIOPATOLOGIAZona débil + hipertonía

Retraso en la

relajación

Contracción de

musculatura faríngea

Acalasiacrico-

faringea

Apertura incompleta

Esfínter esofágico superior

Deglución

Aumento de presión sobre pared posterior de la faringe

CLINICA Y DIAGNOSTICOFase precoz

Microaspiraciones

Fase avanzada

DIAGNÓSTICO

• Esofagografia de bario

• Manometria• Endoscopia

TRATAMIENTO

REPARACION

Quirúrgica

Endoscópica

Diverticulectomia

Diverticulopexia

Miotomía en musc. Cricofaringeo y tirofaringeo

< 2cm: miotomia>5 cm escisión de bolsa herniaria

Técnica de Dohlman (2-5 cm)

DIVERTICULITIS

Embriología

4ta semana Endodermo

• Intestino delgado• Colon ascendente• Colon transverso proximal• Arteria mesentérica superior

• Colon transverso distal• Colon descendente• Recto• Ano proximal• Arteria mesentérica inferior

Ectodermo

Conducto anal distal

Arteria pudenda interna.

ANATOMIA

• válvula ileocecal hasta el ano• 90 a 150 cm• Epitelio

DIVERTICULITIS

Diverticulosis Diverticulitis

Verdaderos

Falsos

Simple: 75%

Complicada: 25%

Prevalencia según la edad

• Edad 40 5%

• Edad 60 30%

• Edad 80 65%

Prevalencia según el sexo

• Edad < 50 Más común en el sexo masculino

• Edad 50–70 Leve preponderancia femenina

• Edad > 70 Más común en el sexo femenino

Estados Unidos y Europa

Relación directa

• Fibra

• Edad

• Consumo

• carne

• de grasa

Relación inversa con

• Actividad física

6 %.

2 %.

60%

30 %.

FISIOPATOLOGIA

Oclusión cuello

presión de la luz

Sobre-infección

perforación intestinal

diverticulitis aguda

Cuadro clínico

Dolor en fosa iliaca izquierdaIrritación peritoneal

Fiebre Nausea

Leucocitosis

Vomito

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE MINNESOTA

O No inflamación.

I Inflamación crónica.

II Inflamación aguda con o sin microabscesos.

III Absceso pericolítico o mesentérico

IV Absceso pélvico.

V Peritonitis fecal o purulenta.

Estadio Características

I Absceso pericólico limitado

II: Absceso pélvico tabicado

II a: Absceso a distancia que requieredrenaje percutáneo

II b: Absceso complicado con o sinfístula

III: Peritonitis purulenta generalizada

IV: Peritonitis fecal

CLASIFICACIÓN DE HINCHEY

DIVERTICULITIS

PERFORACION MICRO/MACRO

DIVERTICULITIS SIMPLE 75% DE LOS CASOS

DIVERTICULITIS COMPLICADAS 25% DE LOS CASOS (ABSCESOS, FISTULA OPERFORACION)

CLINICA DE LA DIVERTICULITIS AGUDA

93-100%

FIEBRE57-100%

LEUCOCITOSIS 69 Y 83%

SON UTILES EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

DIAGNÓSTICO

• radiografía simple de abdomen • analítica de sangre • orina

DURANTE LA FASE AGUDA DE LA DIVERTICULITIS

una vez conseguida la estabilización del pacienteTAC o ECO aunque nopermiten un diagnóstico exacto de diverticulitis

PUNCIÓN GUIADA

POSIBILIDAD DE TTO

APARICION TAC

DECADA 1980

NECESARIO UNA TAC CIRUGIA

TOMA DE BIPOSISA Y ENEMA OPACO

FIBROCOLONOSCOPIA

CASOS NO COMPLICADOS

• la TAC abdominal aporta una sensibilidad del 90-95% y una especificidad de más del 70%

• .Ante engrosamientos de la pared colónica de 10-30 mm (10% de los pacientes) la TAC abdominal no es capaz de diferenciar la pared engrosada de la diverticulitis aguda de la del cáncer cólico perforado.

EN LOS CASOS DE DIVERTICULITIS COMPLICADA

aporta datos sobre el engrosamiento de la pared, la presencia de abscesos y divertículos, y permite el drenaje de los abscesos y la exploración general de la cavidad abdominal

La exploración por ultrasonidos

sensibilidad del 84-98% y una especificidad del 80-98%.

En los casos de enfermedad diverticular obstructiva el enema con contraste confirma la oclusión y la colonoscopia con biopsia descarta otras enfermedades que puedan producir la oclusión

MANEJO DE LA DIVERTICULITIS AGUDA

La terapéutica habitual consta de:Reposo intestinalSucción nasogástricaFluidoterapiaAntibióticos endovenosos que cubran la flora colónica.

El tratamientoantibiótico en un paciente no grave se realiza con cefalosporinas de segunda generación y clindamicina o metronidazol. En los casos más graves se utilizarán, por ejemplo, imipenem, tazobactam.

AntiespasmódicosAnalgésicos

24-48 hquirúrgico de urgencia.

ESTRATEGIA PRINCIPIOS ACTIVOS

TRIPLE TERAPIA

DOBLE TERAPIA

MONOTERAPIA

AMPICILINA+GENTAMICINA+METRONIDAZOL

METRONIDAZOL O CLINDAMICINAAMIGLUCOSIDO(GENTAMICINA,TROMBOMICINA) O MONOBACTÁMICO(AZTREONAM) CEFALOSPORINA DE 3RA GENERACION(CEFATOXIMA,CEFTAZIDIMA,CEFTRIAXONA)

CEFALOSPORINAS DE 2DA GENERACION(EFOXITAM)AMPICILINA-SULBACTAMTICARCILINA-CLAVULANATOPIPERACILINATAZOBACTAM

ADMINISTRACION IV, LA DOSIS DEBE AJUSTARSE AL PESO CORPORAL, LA SITUACION CLINICA, FUNCION RENAL Y HEPÁTICA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DIVERTICULITIS

Indicaciones quirúrgicas de la diverticulitis agudaAbsolutasComplicaciones de la enfermedad (indicación más frecuente)

HemorragiaSepsis(abscesos,peritonitis)FístulaObstrucción

Episodios recurrentes de inflamaciónSignos o síntomas crónicos (dolor persistente o masa tumoral)Deterioro clínicoIncapacidad de excluir el carcinoma

RelativasEspasmo crónicoPaciente joven < 40 añosUso de esteroidesDiverticulitis del lado derecho

Otras indicaciones son:

1. Dos o más ataques de diverticulitis asociados con dolor abdominal, fiebre,masa abdominal y leucocitosis.

2. Ataque de diverticulitis con extravasación del medio de contraste, síntomasobstructivos o urinarios.

3. Mas de dos episodios confirmados de diverticulitis aguda severa querequieran hospitalización.

4. Pacientes inmunocomprometidos o consumidores crónicos de corticoides.

5. Un solo ataque de diverticulitis en personas menores de 50 años.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. Procedimiento en tres tiempos: realiza colostomía del transverso y drenaje del absceso, posteriormente resección del segmento con o sin anastomosis y por ultimo cierre de la colostomía.

2. Procedimiento en dos tiempos: es el procedimiento de elección cuando existe perforación y peritonitis porque se reseca completamente el segmento enfermo y se logra un mejor control del proceso séptico.

3. Procedimiento en un solo tiempo. Se trata de una intervención más laboriosa por cuanto hay que realizar limpieza intestinal intraoperatoria.

En este grupo existen varias alternativas:

1. Exteriorización con resección, colostomía y fístula mucosa

2. Resección con colostomía y cierre del muñón rectal (Procedimiento deHartmann.

3. Resección con anastomosis primaria y ostomía de protección

4. Resección con anastomosis primaria

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Carcinoma colorrectal.Enfermedad de Crohn.Colitis ulcerosa.Colitis isquémica.Colitis pseudomembranosa.Colitis infecciosa.Pancreatitis.Pielonefritis.Embarazo ectópico.Enfermedad inflamatoria pélvica.Torsión quiste ovárico.

diverticulitis del colon izquierdo diverticulitis de colon derecho

Apendicitis agudaAdenitis mesentéricaEnfermedad de CrohnCarcinoma cecalColecistitisUlcera péptica perforadaPancreatitisOmentitisTiflitis autoinmuneDiverticulitis de MeckelPielonefritisEmbarazo ectópicoEnfermedad inflamatoria pélvicaTorsión quiste ovárico.

COMPLICACIONES

HEMORRAGIAS PERFORACIÓNOBSTRUCCIÓN

presencia de abscesos, peritonitis o retroperitonitis, como consecuencia de una perforación diverticularlibre

40%ANCIANOSCOLON PROXIMAL

FRECUENTEEPISODIO AGUDO

FÍSTULA

apertura de un absceso paradiverticular en un órganovecino

más frecuente de fístula es la que comunica el colon sigmoidecon la cúpula vesical ( fístula colovesical 65%). mas en los hombres

METODOS DE DIAGNÓSTICOIMAGENOLOGÍA

TAC DE ABDOMEN Y PELVIS

Estadio 0: aumento de la grasa diverticular.Estadio 1: absceso o flegmón menor de 3 cm de diámetro.Estadio 2: absceso entre 5 y 15 cm de diámetro.Estadio 3: absceso confinado a pelvis.Estadio 4: peritonitis fecal, con una mortalidad de 35%

COLONOSCOPÍA

GRACIAS

BIBLIOGRAFIA

• Schwartz, Principios de cirugía. Brunicardi, Andersen.Billiar, BUN . Vol II Ed Mac Graw Hill 8ª Ed 2006 1082-1083.

• Pedro Luís Padilla Arteta, y Cols: EnfermedadDiverticular Universidad Libre Seccional Barranquilla,2007,paginas: 2-26, disponible enhttp://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir11-07/11-07-01.pdf

• MANUAL CTO 6ª Ed. España. 53-54.