Post on 26-Mar-2021
Dr. Antonio Pérez Director de Unidad
S. Endocrinología y Nutrición Hospital de la Santa Creu i Sant
Pau. Barcelona aperez@santpau.cat
Estrategias para el diagnóstico de las dislipemias
Dislipemias: Definición Terminología
La hiperlipemia Dislipemia o dislipidemia
Valores “normales” de colesterol y otros lípidos: Estadístico:
Media +/- 2 desviaciones estándar (distribución normal)
Percentil 5 y 95 (distribución no normal) Biológico: los niveles “deseables”
Evaluación del paciente con dislipemia: Identificación
cTotal >240 mg/dl (6.2 mmol/l) cLDL >160 mg/dl (4.1 mmol/l) cHDL < 40 mg/dl (1 mmol/l) Triglicéridos >200 mg/dl (2.25 mmol/l)
: Target Lipid Levels for T2DM , NCEP (Adult Treatment Panel III )- JAMA 2001
TC ( mg/dl)
Classification
< 200 Desirable
200 - 239 Borderline high
≥ 240 High
LDL-C < 100 Optimal
100 - 129 Near or above optimal
130 - 159 Borderline high
160 - 189 High
≥ 190 Very high
VLDL-C( mg/dl)
Classification
≤ 30 Normal
HDL-C < 40 Low
≥ 60 High
TG <150 Normal
150 - 199 Borderline high
200- 499 High
≥ 500 Very high
Perfil lipídico - Valores de referencia 2-19a
Colesterol Total • deseables <170 • Limítrofes 170-199 • Aumentados >200 LDL-c • deseables <110 • Limítrofes 110-129 • Aumentados >130
HDL-c < 10 años: deseables >40 10-19 años: deseables >35 TG < 10 años: deseables < 100 10-19 años: deseables<130
AHA, subcomitee atherosclerosis in childhood
Clasificación dislipemias Fredrickson 1967, OMS 1970-histórica
I, IIa, IIb, III, IV, V, VI
Terapéutica 1988/2001: NCEP/Task Force Col., TG, ambos
Etiológica – Presente y futuro Primaria y secundaria- ¡no suficiente! Diagnóstico genético.
Fredrickson Classification of Hyperlipidemias
+ - Eruptive TG and CH >1000 >300
Chylomicrons + VLDL
V
- + CH
VLDL IV
- + Palmar and tuberous
TG and CH Remnants III
- + TG and CH <1000 >300
VLDL + LDL IIb
- + Tendon; Xanthelasma
Cholesterol >300
LDL IIa
+ - Eruptive Triglycerides >1000
Chylomicrons I
Pancreatitis CHD risk Xanthoma Predominant
lipid Predominant lipoprotein Type
¿ Cómo calcular el riesgo vascular en los pacientes con dislipemia? Tablas de riesgo: Limitaciones Extrapolación a poblaciones
distintas a la de origen
Consideran solo unos pocos factores de riesgo. No incluyen: Obesidad Antecedentes familiares de EC
precoz FR emergentes
Estimación incorrecta del riesgo: Dislipemias familiares
HF HFC Disbetalipoproteinemia
Diabetes Mellitus HTA estadio 3 ó con afectación de
órganos diana FR con valores extremos de FR:
tabaquismo intenso CT > 300 mg/dl
Clasificación de las Dislipidemias Por su orígen.
Primarias: Esporádicas Familiares monogénicas poligénicas
Secundarias
Clasificación etiopatogénica La más utilizada y deseable No suficiente considerar únicamente
primaria y secundaria Identificar entidad concreta permitirá:
Establecer con mayor precisión: Riesgo cardiovascular Objetivos del tratamiento.
Detectar y tratar otros miembros a edades más precoces.
En la hipercolesterolemia familiar: Acreditación tratamiento hipolipemiante. Indicaciones de tratamientos Consejo genético
Clinical Importance: For a Given Observed LDL, FH Mutation Carriers are at Increased Coronary Risk
Mean LDL 203 mg/dl
Mean LDL 205 mg/dl
LDL cholesterol burden in individuals with or without familial hypercholesterolaemia as a function of the age
of initiation of statin therapy.
Nordestgaard B G et al. Eur Heart J 2013;34:3478-3490
Publicación en el BOE (4 de noviembre de 2003) del cambio de la aportación normal a aportación reducida, que afecta a las Estatinas, para los pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota.
Los grupos y subgrupos terapéuticos de aportación reducida son los que se relacionan en los anexos III y IV, e incluye a las estatinas (grupo C10AA), únicamente en pacientes con Hipercolesterolemia Familiar Heterocigota. Significa, que el sistema sanitario asume el 90 por 100 del precio de estos fármacos, por tratarse de tratamientos crónicos empleados para enfermedades que pueden afectar a varios miembros de una misma familia. El presente Real Decreto entra en vigor el día 1 de enero de 2004.
La Ezetimiba (Ezetrol): queda regulada en el anexo III del Real Decreto 1348 / 2003, desde el 16 de Mayo de 2009.
Principales causas de dislipemia secundaria
Betabloqueantes Tiazidas Progestágenos
Betabloqueantes Tiazidas Corticoesteroides Retinoides Cliclosporina Progestágenos Estrógenos Antipsicóticos Antiretrovirales
Tiazidas Corticoesteroides Retinoides Progestágenos
Tiazidas Progestágenos
FÁRMACOS
Grasa poliinsaturada Tabaquismo Sedentarismo
Carbohidratos simples Alcohol
Grasa saturada Colesterol
FACTORES DIETÉTICOS y estilo de vida
-Obesidad -Diabetes mellitus -Síndrome nefrótico -Insuficiencia renal crónica
-Obesidad -Diabetes Mellitus -Síndrome nefrótico -Insuficiencia renal crónica -Paraproteinemia
-Diabetes Mellitus no controlada -Síndrome nefrótico -Insuficiencia renal crónica
-Hipotiroidismo -Colestasis -Síndrome nefrótico -Porfiria -Gestación
METABÓLICAS
Hipoalfalipoproteinemia Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia e hiperTG
Hipercolesterolemia
La dislipemia aterogénica o diabética
Dislipemias genéticas
Hipertrigliceridemia Familiar 1. Prevalencia 1/500 2. Fenotipo IV en todos miembros
Hipercolesterolemia Familiar: 1. Prevalencia1/500 2. Riesgo de EC: 5% a 30 a; 51% a 50 a y 85% a 60 a 3. Fenotipo IIa
Hiperlipemia Familiar Combinada 1. Prevalencia 1/100 (0.5%) 2. 15% EC antes 60 a -20% sujetos con IAM 3. Fenotipo IIa, IIb, IV (variable en familia)
Disbetalipoproteinemia 1. Muy rara; enf. CV precoz 2. Fenotipo III
Hipercolesterolemia Poligenica: 1. Prevalencia 5/100; 10% familiares 2. Fenotipo IIa
Familiares
– 1er grado (50%) – 2º grado (25%)
Criterios diagnósticos Hipercolesterolemia familiar heterocigota
Med Ped)
Posible ......................................................... 3-5 puntos
Probable........................................................ 6-7 puntos
Cierto.............................................................> ó = 8 puntos
DIAGNÓSTICO
8 ANÁLISIS GENÉTICO DE LA MUTACIÓN EN EL GEN DEL RECEPTOR DE LDL
1 IV. cLDL 155-189 mg/dl
3 III. cLDL 190-249 mg/dl
5 II. cLDL 250-329 mg/dl
8 I. cLDL > ó = 330 mg/dl
ANALÍTICA EN AYUNAS CON TG < 200 mg/dl
4 II. Arco corneal antes de los 45a
6 I. Xantomas tendinosos
EXAMEN FÍSICO
1 II. Antecedentes de enfermedad vascular periférica precoz ( <55a en varones, < 60a en mujeres)
2 I. Antecedentes de enfermedad coronaria precoz
HISTORIA PERSONAL
2 IV. Niño (hijo o hermano) menor de 18 años con cLDL > ó =150 mg/dl
2 III. Familiar de primer grado con xantomas y/o arco corneal
1 II. Familiar de primer grado con cLDL > ó = 210 mg/dl
1 I. Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz
HISTORIA FAMILIAR
Puntuación en caso afirmativo
HF= Acumulación colesterol
Caso 1: niño de 11a 49a IAM
59 a HTA
66 a sano
62 a sano
36 a Ct 299
IAM hace 6 m
34a Ct 159 sano
34a IAM
6 a sano
Ct 249
9 a sano
Ct 255
11a sano
Ct 250
CRITERIOS GENÉTICOS
3 mutaciones principales: - R-LDL
- ApoB
- PCSK9
LIMITACIONES
Correlación fenotipo-genotipo no perfecta: Hasta 60% de casos de HF
no presentan mutación 16% de pacientes con baja
probabilidad de HF presentan la mutación
Palacios Atherosclerosis 2012. Masana Clin invest arterioscler 2013
Genetics of familial combined hyperlipidemia and risk of coronary heart disease Hum Mol Genet. 2004;13(suppl_1):R149-R160.
Abdominal Obesity and Dyslipidemia in the Metabolic Syndrome: Importance of Type 2 Diabetes and Familial Combined Hyperlipidemia in Coronary Artery Disease Risk J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):2601-2607. doi:10.1210/jc.2004-0432
Criterios diagnósticos de Hiperlipidemia Familiar Combinada
Familia afecta: Dos o más miembros de primer grado afectos de hiperlipidemia
mixta, o de combinaciones de fenotipos, entre hipercolesterolemia pura (IIa), hiperlipidemia mixta (IIb) o hipertrigliceridemia (IV)
Exclusión: -Presencia de xantomas tendinosos en la familia -Concentraciones de cLDL > 300 mg/dl - 7.77 mmol/l en dos o más familiares de primer grado con fenotipo IIa.
Miembro afecto
En adultos: colesterol total > 240 mg/dl -6.2 mmol/lo cLDL > 160 mg/dl -4.15 mmol/l y/oTriglicéridos > 200 mg/dl -2.27 mmol/l.
En menores de 20 años colesterol total > 200 mg/dl - 5.2 mmol/l o cLDL > 130 mg/dl - 3.37 mmol/l y/o Triglicéridos > 120 mg/dl - 1.36 mmol/l.
Exclusión: -IMC > 35 kg/m2 -HbA1c > 10% (en sujetos con hiperlipidemia mixta o hipertrigliceridemia)
Fuente: Red Temática en Investigación ISCIII de Hiperlipidemias Genéticas en España
Historia familiar. Mujer 49a
?
DLP(fenotipo IV)
←
?
DLP HTA
54a(AVC)
Tg 157 cLDL 194 cHDL 46
Caso 2: hombre 58 a
Tg 310 Tg 246
Tg 503
No historia de enfermedad CV precoz
Disbetalipoproteinemia
-Ausencia de aclaramiento QM y remanentes mediado por rApoE -Niveles colesterol ~TG sobre 8-10mmol/L -Clinica: Palmar xantomatosis palmar y tubero-euptiva Associated EC y EVP (50%) premature ApoE2/E2 presente en > 90% Disbetalipoproteinemia
E2/E2 1/ 100 población Prevalencia disbetalipoproteinemia: 1/5000-10000 Ambiente es necesario para manifestar el fenotipo: DM2, alcohol, hipotiroidismo obesidad Ejemplo interacción genes-ambiente
Excelente respuesta Fibrats (± estatina)
Hª familiar dislipemia/ECV precoz - familiares 1º grado: 50% - familiares 2º grado: 25%
Fenotipo - Fenotipo -
Familiar
+ Primaria
no familiar
Resolución o mejoria al tratar o eliminar causa
Secundaria
Diagnóstico de la dislipemia cT>240,cLDL>160, TG>200y/o cHDL<40
Primaria Secundaria
Fármacos, alcohol, glucemia, TSH, proteinograma,proteinuria,
func. renal y hepática, hemograma - +
Diagnóstico genético