Hepatitis B: Epidemiología y DiagnósticoGabriel Sebastián Díaz Ramírez

Hepatología Clínica

Unidad de Trasplante Hepático Fundación Valle del Lili

Departamento de Medicina Interna Universidad del Valle

Consideraciones iniciales

• Infección por virus de hepatitis B es un problema de salud pública anivel mundial.

• Año 2015: prevalencia mundial del 3.5%.

• Mortalidad por hepatitis virales viene en aumento. Año 2015: 1.3millones (0.8 millones atribuidas a hepatitis B).

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

< 2% 2-8% ≥8%

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

Mortalidad global por hepatitis virales

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

2016: Mortalidad por Hepatitis B

Aumento del 22%

100.300

349.500

365.000

World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017.

Epidemiología Hepatitis B

• 400.000 casos nuevos cada año

• Colombia 1980: endemicidad intermedia (3-8%), 7% de prevalencia(Amazonía, Catatumbo, Magdalena)

• Vacunación implementada desde el 1993, cobertura >85%

• A partir de 2008: endemicidad intermedia-baja a excepción de:• Amazonas

• Guaviare

• Guainía

• Tolima

Situación en Latinoamérica y Colombia

.

Instituto Nacional de Salud 2018.

Situación en Colombia

Instituto Nacional de Salud 2018.

Virus de la Hepatitis B

• Familia Hepadnaviridae

• Virus DNA envuelto

• Vía de transmisión primariamente por sangre y fluidos (vía perinatal, sexual y parenteral).

• 10 genotipos (A-J) con distribución geográfica, desenlaces , curso y respuesta al tratamiento diferentes.

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Estructura del virus de la Hepatitis B

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Doble cadena parcial, 3.2 kb

HBsAg

HBcAg, HBeAg

Polimerasa, transcriptasa reversa

HBxAg, regulador de la transcripción

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Ciclo del virus de la Hepatitis B

• Replicación únicamenteen hepatocitos

• Infección no citopática

1

23

3 3

4

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Ciclo del virus de la Hepatitis B

Historia natural de la infección por Hepatitis B

1. Hyams KC. Clin infect Dis 1995;20:992-1000.2. J Liang.. Heopatology 2009;49 (5 suppl):S13-21.

Infección aguda

Hepatitis subclínica

Hepatitis agudasintomática

Falla hepática aguda

Muerte

Recuperación

Infección crónica

Riesgo de infección crónica

Neonatos: 90%Niños: 20%

Adultos: <5%

80-95%

< 1%

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Historia natural de la infección por Hepatitis B

Infección por hepatitis B

Aguda CrónicaHBsAg (+) ≥ 6 meses

• Edad • Respuesta inmune Innata• Respuesta inmune adaptativa

(Citólisis y anticuerpos)• Mutaciones virales

HepatitisCrónica

Cirrosis descompensada

Cirrosis8-20%

CarcinomaHepatocelular

20% 2-8%/año

CarcinomaHepatocelular

Historia natural de la infección por Hepatitis B – Riesgo a 5 años

1. Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.2. Liver Int 2016;36:1239-1251.

Factores asociados con el desarrollo de cirrosis y HCC

Factores del huésped

Edad ≥ 40 años

Sexo masculino

Historia familiar de hepatocarcinoma

Estado inmunológico

Lok AS. Hepatology. 2006;43:S173-S181.

Factores del Virus

Carga viral elevada

Tiempo prolongado para seroconversión del HBeAg

Desarrollo de hepatitis HBeAg (-)

Variante promotor Core

Genotipo C

Factores Ambientales

Co-infección(HCV, HDV, HIV)

Consumo de alcohol

Diabetes

Obesidad

Diagnóstico

• HBsAg: marcador serológico de infección, marcador pronóstico

• Anti HBs: Mejor control inmunológico

• Anti HBc total: marcador de contacto, infección aguda, crónica o resuelta.• Predictor de reactivación

• IgM antiHBc: marcador de hepatitis aguda o reactivación

Conceptos a tener en cuenta

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

• HBeAg• Propiedades tolerogénicas y de inmuno-modulación• Marcador de replicación• Pronóstico

• Anti-HBe: marcador de transición a fase inactiva.

• DNA: marcador de replicación viral, guía el tratamiento.

Conceptos a tener en cuenta

Yuen MF. Nat Rev Dis Primers. 2018 Jun 7;4:18035.

Hepatitis B aguda

• HBsAg (+)

• DNA 108-109 UI/ml

• IgM anti HBc (+)

• ↑↑↑ ALTHBsAg

IgM core

Anti core total

Anti HBsAg

Infección CrónicaHBsAg (+) ≥ 6meses

Evaluación del paciente con Hepatitis B crónica

Marcadores de daño hepático

• ALT• Fibrosis

• No invasiva• Invasiva (biopsia)*

Marcadores serológicos

• HBsAg/anti-HBs• HBeAg/Anti-HBe• DNA HBV

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

No olvidar

• Alcohol• Enf autoinmunes• NAFLD/NASH• VHD• VHC• HIV

Clinical Liver Disease, 12: 5-11.

Nuevos Marcadores

¿Para qué estadificar?

Enfermedad dinámica

Virus Respuesta inmune

• Curso y complicaciones • Pronóstico • Tratamiento

Clasificación Antigua

Lok AS, et al. Arch Intern Med. 2006;166:9.

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

Clasificación nueva

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección Hepatitis Infección Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación Resuelta

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección Hepatitis Infección Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección

Inmuno-tolerancia

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

• HBeAg positivo, seroconversión baja• ALT normal • DNA HBV elevado, usualmente ≥ 107 UI/ml• Mínima inflamación-fibrosis

• Típicamente infección durante la infancia/adolescencia

• Mediana de transición a fase inmunoactiva: 30 años.

• Tratamiento no indicado

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Inmunotolerancia –HBeAg (+) - infección

Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis

Inmuno-activa

HBeAg (+) HBeAg (-)

Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

• HBeAg (+), mejor control inmune Anti-HBe

• Actividad inmune: grados variables de inflamación y fibrosis

• Niveles de ALT fluctuantes

• Descenso en DNA HBV, 104 -107 UI/ml

• Altamente deseable el inicio de tratamiento

Fase Inmunoactiva - HBeAg(+)-hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Edad de seroconversión de HBeAg se asocia con riesgo de complicaciones hepáticas

Chen YC, et al. Hepatology. 2010;435-444.

Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección

Inactiva

HBeAg (+) HBeAg (-)

Infección

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

• HBeAg (-), Anti HBe (+) (15%/año)

• DNA HBV < 2000 UI/ml

• ALT normal

• Escasa actividad inflamatoria

• HBsAg <1.000 UI/ml.

• Seroconversión de HBsAg: 1-3%/año

• Tratamiento no indicado

Fase de Inactiva – HBeAg (-) -infección

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Altos Niveles de DNA Están Asociados Con Riesgo de Cirrosis y HCC

1. Lloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:678-686.2. Chen C-J, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

Edad de seroconversión del HBsAg se asocia a riesgo de complicaciones hepáticas

Yuen MF. Gastroenterology 2008;135:1192-1199.

Reactivación

HBeAg (+) HBeAg (-)

Hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis

• 25% de las fases inactivas

• IgM HBc (+)

• DNA HBV > 2000 UI/ml

• ALT persistente o intermitentemente elevada

• Inflamación-fibrosis variable

• Considerar tratamiento

Fase de Reactivación – HBeAg (-) -hepatitis

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Resolución

Resuelta

HBeAg (+) HBeAg (-)

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

Fase de Resolución

• HBsAg (-)

• Anti- HBs positivos o negativos

• Asociado con buen pronóstico en ptes no cirróticos al momento de laseroconversión

• Riesgo de reactivación ante inmunosupresión

Clinical Practice Guidelines on Management of hepatitis B virus infection. EASL 2017.

En Resumen

Hepatitis aguda HBeAg Positivo HBeAg Negativo

Infección Crónica Hepatitis Crónica Infección Crónica Hepatitis Crónica

HBsAg Positivo Alto Alto/intermedio Bajo Intermedio

HBeAg Positivo Positivo Positivo Negativo Negativo

Anti-HBc IgM Total Total Total Total-IgM

DNA HBV 108-109 UI/ml ≥ 107 UI/ml 104 -107 UI/ml < 2000 UI/ml > 2000 UI/ml

ALT Elevados Normal Elevada Normal Elevada

Enf Hepática Histológica

Moderada/severa Ninguna/mínima Moderada/severa Ninguna Moderada/severa

ClasificaciónAntigua

Inmuno-tolerancia Inmuno-activa Inactiva Reactivación

• La hepatitis B es un problema de salud pública a nivel mundial.

• Múltiples factores (virales, huésped, ambientales) influyen en su historianatural.

• Enfermedad dinámica• Presentación• Curso• Pronóstico.

• Diagnóstico y clasificación adecuados permiten establecer accionesterapéuticas con el fin de disminuir complicaciones.

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