TuberculosisInt. Matias Muñoz Santis

Dr. Horacio DíazServicio de Medicina

Hospital de San Fernando

• Chile• Primera ½ siglo XX Mayor mortalidad A. latina• Segunda ½ Tasa de incidencia más baja• Últimos años Enlentecimiento curva de descenso• Objetivo 10 casos por 100.000 habitantes (2005 – 2010)• Tasa de incidencia alcanzada 13.2 por 100.000 habitantes = 1.670

casos con 1.494 fallecidos• Falta transcendencia• Sobreestima como problema de salud• Limitados recursos financieros• Acciones para prevenir abandono

Epidemiologia

• Mundial• 2da causa de mortalidad por enfermedades infecciosas en el mundo• 8.000.000 de casos nuevos al año

• Chile• País de Baja prevalencia (<20 casos nuevos por 100000 habitantes al año)• Aumento tasa de mortalidad

• De 1,4 (2008-2009) a 1,5 (2010)

Mortalidad

Morbilidad

Distribución de caso

Incidencia según sexo y edad

Proporción de casos en grupos de riesgo

Etiologia• Mycobacterium tuberculosis• M. tuberculosis, M. bovis• Bacilo aerobio obligado• Sin movilidad • Crecimiento lento• Envoltura celular

• Acido micolico (60%)• Alta hidrofobicidad• Resistencia a detergentes, ATB, tinciones habituales• Afinidad por tinción acido – alcohol resistente

TBC

Pulmonar

Primaria

Post-Primaria (secundaria)Extra-

Pulmonar

Ambas

TBC PulmonarInfección primaria• Primera exposición• Nucleos goticulares pequeños• Evitan defensas mucociliares y de bronquiolos• Alberga en alveolos terminales

• Multiplicacion de bacilos Foco neumónico• Replicacion lenta y propagación via linfática• Respuesta inmune e hipersensibilidad retardada 4 a 6 semanas• Foco neumónico + linfadenopatia biliar Complejo primario• Diseminacion hematógena Según respuesta inmune

TBC pulmonarPost - primaria• Varios años después• Reactivacion de una TBC latente• Desencadena Inmunosupresion generalmente• Mayor destrucción de tejido• Generalmente baciloscopia y cultivo (+)

TBC extrapulmonar• Ganglios linfáticos• Pleura• Tracto genitourinario,• Huesos y las articulaciones• Meninges• Peritoneo• Pericardio

Riesgo de Desarrollar la enfermedad post - infeccion• Mayor en los primeros 2 años• 10 % en inmunocompetentes

Tuberculosis Multiresistente• Monoterapia• Resistencia por lo menos a Rifampicina e Isoniazida• Necesidad de utilizar fármacos menos eficaces, a menudo

bacteriostáticos• Primaria o adquirida

Diagnostico

DiagnosticoClinica• Sospecho• Desde asintomático a insuficiencia respiratoria aguda• Alta variabilidad de síntomas, pero PERSISTENTES• Tos con esputo > 2 semanas (95% de los casos con BC (+))• Fiebre • Sudoración nocturna• Baja de peso• Hemoptisis

• Aneurisma de rassmussen

• Síntomas según síntoma órgano afectado

Métodos y pruebas diagnostico• Baciloscopia de esputo• Cultivo• Prueba de susceptibilidad de los fármacos• Prueba de amplificación del acido nucleico • Radiografia de torax

Baciloscopia de esputo• BAR (Bacilo acido resistente)• Con 2 tomas Dg TBC pulmonar en 2/3 de los casos• 76% de sensibilidad 100% especificidad• Depende del volumen de la muestra y como se realizo el examen• Eliminación intermitente del bacilo

Cultivo• Confirman diagnostico• Gold estándar• No debe demorar el inicio del tratamiento• Demora de 30 a 60 días • (+) > 500 a 1000 bacilos / cc de esputo

Prueba de susceptibilidad de los fármacos• Isoniazida, a la Rifampicina y al Etambutol• 4 a 6 semanas

Amplificación del acido nucleico• Confirma rápidamente• S y E cercanas al cultivo

Radiografía de tórax• Sensible, pero poco específico• Localización en zonas altas• Infiltrados acino-nodosos irregulares.• Nódulos de tamaño variable.• Cavernas• Bandas fibróticas y retracciones localizadas.• Calcificaciones.

• PUEDE DAR CUALQUIER IMAGEN, INCLUSO NORMAL

Prueba cutánea de tuberculina• Tuberculina es una proteína purificada derivada de bacilos de la

tuberculosis • No mide inmunidad• No indica la presencia o la amplitud de la enfermedad

Dg de TBC en paciente VIH• TBC BC (-) TBC extra-pulmonar• Aparición de formas pulmonares atípicas, con infinltrados perihiliares• y de las bases pulmonares y adenopatías.• PPD > 5 mm• Peores resultados en tratamiento• Mayor mortalidad• TBC pulmonar

• Recogida de esputo, cultivo, rayos X y de la evaluación clínica• TBC extrapulmonar• Es preferible tratar primero la TBC, luego el VIH

Sospecha de TBC MR• Cultivo • Prueba de susceptibilidad a los farmacos

Tratamiento• Problema de salud publica• Tipo de paciente

• Nuevo, tratamientos previos, inmunidad

• Asociado• Supervisado• Controlado • Fases

• Fases inicial• 2 primeros meses• Eliminar Rápidamente, evitar selección, detener infección

• Fase de continuación• 4 a 6 meses siguientes• Elimina bacilos restantes, esteriliza lesión

TratamientoDrogas, forma de presentacion

FarmacodinamiaFarmacocinetica

Dosis Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones

Isoniacida (H)• Lipofilicos

Mayor acción bactericida sobre población extracelular activaAbsorcion intestinal[] a las 1 a 2 horas en sangrePenetra bien en cavidades y fluidosMetaboliza en el higado

Dosis habitual 5 mg/kg/diaMax 300 mg

Hipersensibilidad conocidaEnfermedad hepática activa

Higado• Hepatotoxicidad

leve 10 a 20%• Hepaitis toxica 0,1

a 1 % Neuropatia periférica• Vit B6

Incrementa niveles de • TACO• Carbamazepin

a• OH

FarmacodinamiaFarmacocinética

Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones

Rifampicina (R)• (-) síntesis de ac.

Ribonucleico• Bactericida 10 mg/kg/dia• 600 mg/dia (> 50

Kg)• 450 mg/dia (<50

kg)

Ppal población blanco los bacilos que se reproducen intermitentemente en lesiones con bajo contenido de O2 (esterilizante)Absorción intestinal[] 1,5 a 2 horas de la ingestaBuena penetración tisular. (En meninges aumenta con inflamación)Vida media 3 a 4 horasMetabolización hepática (circulación entero-hepática)

Hipersensibilidad conocida a las rifampicinaHepatopatia activa

Intolerancia digestivaColoracion rojo-naranjaRush cutáneoToxicidad Hepatitis toxica, de aparición más precoz que H

Inductor de enzimas microsomales hepáticasBloq canales de Ca (varapamilo, diltiazem, nifedipino)digital, corticoides, anticoagulantes orales, antifúngicos imidazólicos, anticonceptivos orales, benzodiazepinas, barbitúricos, enalapril, ß-bloqueantes, inhibidores de la proteasa e inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa reversa.

FarmacodinamiaFarmacocinética

Dosis Contraindicaciones Efectos adversos

Pirazinamida (Z)• Derivado de

nicotinamida• No es eficaz

contra M. bovinis ni otras formas de micobacterias

Medio ambiente con pH ácidoBacilos intracelulares Actividad esterilizante Buena penetración tisularAbsorve GIMetaboliza en el hígado y elimina por orina

20 a 30 mg/kg • 2000 mg en > 60

kg• 1500 mg en < 60

kg

Hipersensibilidad conocidaDeterioro hepático severo

Con dosis alta toxicidad hepáticaArtralgias frecuentes 10% • Hiperuricemia,

por (-) de excreción renal de Ac urico

FarmacodinamiaFarmacocinetica

Dosis Contraindicaciones Efectos adversos

Etambutol (E)• Sintetico• Hidrosoluble• Bacteriostatico

(-) síntesis de componente esencial de la pared celular (Bacteriostatico)Incrementa actividad de farmacos lipofilicos rifampicina ofloxacinaAbsorve GI[] en 2 a 4 horasAumenta con déficit renalBHE solo con inflamación

25 mg/kg Hipersensibilidad conocidaNeuritis óptica Incapacidad de advertir trastornos visuales sintomaticos

Hipersensibilidad es raraNeuritis retrobulbar (perdida agudeza visual y ceguera para color rojo y verde)

FarmacodinamiaFarmacocinetica

Dosis Contraindicaciones Efectos adversos Interacciones

Estreptomicina (S)

BactericidaBacilos tuberculosos extracelularesNo absorbe via GI Adm via parenteral (i.m)Elimina por la orinaEleva con alteración de la función renal

15 mg/kg/dia 2 a 3 veces por semana500 a 750 mg/dia

Hipersensibilidad conocidaLesiones del nervio auditivoMiastenia gravis

Toxicidad sobre el octavo par ( hipoacusia, sordera) y sobre el riñón• Monitorizar

función renal y agudeza auditiva

Sensacion parestésica peribucal Menos frecuente, anemias hemolíticas y aplásicas, trombocitopenia

Evitar la administración concomitante con otros antibióticos aminoglucósidos, cefalosporinas, ciclosporina, vancomicina y furosemida

Tratamiento Clasificación enfermos

Enfermos

Nuevos

Con BC (+)

Con BC (-)

Con antecedente de tratamiento

Antes tratados

Recaida

Abandono

Fracaso tratamiento

Esquema primario

Esquema secundario

• Recaida• Sospecha: 2 BC (+) en muestras separadas.• Diagnóstico: Cultivo (+)• Mecanismo: multiplicación de bacilos de Koch durmientes (primeros 6 meses post-

tratamiento).• Tratamiento: BK sensibles por lo que se usa un esquema similar pero de mayor duración.

• Fracaso: • BC (+) hasta 4to mes de tratamiento• BC (+) en dos controles sucesivos, después de (-) en 2 meses

• Abandono• Inasistencia continua a tratamiento > 4 semanas• Acciones de rescate

• BC (+) Reiniciar tratamiento con 2da línea• BC (-)

• Reingreso primeros 3 meses Completar dosis• Reingreso post- 3 meses Control trimestral con BC y cultivo hasta cumplir 1 año

TratamientoEsquema de tratamiento

Esquema Primario• Enfermos nuevos• Con Baciloscopia o cultivo (+)• Si tiene cavitaciones, y al 2do mes BC y/o cultivo (+) Extender tratamiento

por 7 meses

• O con BC o cultivo (-) pero con enfermedad extensa, severa o de mal pronóstico

2HRZE/4(HR)2

Esquema primario simplificado• Con BC y/o cultivo (-)• Menor severidad, menor contagiosidad

2HRZ/4(HR)2

Esquema secundario• Incluye 2 grupos• Antes tratados

• Recaídas y abandonos• Esquema primario reforzado• 9 meses• Practicar estudio de sensibilidad Sensibilidad positiva para Isoniazida y Rifampicina, se

puede suspender el Etambutol en etapa bisemanal

1HRZES/1HRZE/7(HRE)2

Esquema de retratamiento• En fracasos confirmados de tratamiento• Esquema primario que demuestre multiresistencia• Derivar a neumólogo o al medico encargado• Kanamicina (K), Ethionamida (Et) y Ciprofloxacino (Cp) + Etambutol (E)

y Pirazinamida (Z)• 18 a 24 meses

Efectos secundariosQue hacer

Efectos secundarios

LeveNo imponen detención

del tratamientoTransitorios

SeveroRaro

Detención del tratamiento

Efectos secundarios levesFarmacos Que hacer

Trastornos digestivos menores Mayoria Si son > 1 mes Buscar enfermedad asociadad (ulcera, gastritis, litiasis biliar)Medicación después del desayuno

Vertigo Estreptomicina TransitorioSe puede reducir la dosis

Insomnio, euforia Isoniacida Se reduce al adiministrar en una sola toma matinalNo sobrepasar dosis maxima

Artralgias, síndrome gotoso Pirazinamida Cede en general con AAS previo a las comida

Disnea asmatiforme, síndrome gripal

Rifampicina en administración intermitente

Disminuir dosis o administración diaria

Coloracion marron-amarilla de fluidos (orina, saliva, lagrimas)

Rifampicina Sin significación clínicaOJO con lentes de contacto

Efectos secundarios severosFarmacos Que hacer

Accidentes cutáneos• Primer mes• Comienzo brusco• Fiebre• Cefalea• Vomitos• Erupcion cutánea pruriginosa• Edema facial periorbital

Mayoria de los farmacos Detener medicación

Alteraciones sanguíneas• Purpura trombocitopénico• Anemia hemolítica• Agranulocitosis• Granulopenia

• Síndrome purpúrico• Hemorragias• Trombocitopenia• Anemia• Hiperhemolisis

Rifampicina bisemanalEstreptomicina

Detener medicación

Farmacos Que hacer

Hepatitis medicamentosa• Daño hepático previo• Dosis altas• Sintomatologia no difiere de

hepatitis viriosa (pródromo, ictericia,

RifampicinaIsoniazida Pirazinamida

Detener medicación

Accidentes neurológicos y sensoriales• Ojo con Ins renal

• Estreptomicina Disminucion de agudeza auditiva

• Isoniazida (en dosis altas) Convulsiones o crisis epilépticas (dosis habitual) Polineuritis sensitiva (OH, diabetes)

• Etambutol Alteracion agudeza visal

Interrumpir medicamentos

Piroxidina con FR

Seguimiento

Accidentes renales• IRA por túbulo nefritis toxica

EstreptomicinaRifampicina

Detener medicación

Quimioprofilaxis

TBC extrapulmonar

TBC extrapulmonarTBC linfática (25%)• De consistencia elástica y remitente• Más común en pctes VIH (+)• Grupo ganglionar cervical alto y submandibular• Pueden fistulizar Drenaje de material caseoso (Baciloscopia (+) y

cultivo (+))

TBC ExtrapulmonarTBC pleural (15 a 20%)• Desde foco subyacente o diseminación hematógena• Exudado linfocitario• ADA (>44 U/l)• Bp

TBC extrapulmonarTBC genito-urinario (15%)• Puede afectar cualquier porción• Suele ser manifestación tardia• Sospecho• Piuria aséptica• Hematuria inexplicada• Disurias• Nicturias• Orina acida, con GR y leucocitos y cultivos corrientes constantemente (-)

Sospecho

• Tecnicas de imagen gran utilidad

TBC extrapulmonarTBC osteo-articular (10%)• Especialmente en huesos que soportan peso• Osteo-artritis• Afectacion de grandes articulación• Monoarticular• Pocos signos inflamatorios• Evolucion crónica

• Dg Bp

TBC extrapulmonarTBC osteoarticular• Enfermedad de Pott• Aplastamiento vertebral con cifosis• Generalmente ultimas dorsales, primeras lumbares• Puede acompañarse de compromiso medular• Comienza en un disco intervertebral y se difunde a lo largo de los ligamentos

vertebras subyacentes Vertebras que se besan• Dg diferencial con Metástasis tumorales Respeta el disco intervertebral

• Tratamiento• Mismo tratamiento primario + reposo

TBC extrapulmonarTBC SNC (5%)• Meningoencefalitis TBC• La más alta letalidad• Difusa o tuberculomas localizados• Produccion de exudado espeso que deposita en la base del cerebro

interfiere en la circulación de LCR• Hidrocefalia• Paralisis nervios craneanos (III y el IV)• Infiltrado pared vasos meníngeos Vasculitis e infarto cerebrales

• PL ADA, análisis citoquimico, cultivo

TBC extrapulmonarTBC SNC• Clinica• Al comienzo insidiosa• 3 etapas

• Etapa I Fiebre y compromiso del estado general, conciente y lucido y síntomas meningeos• Etapa II Paciente confuso, con signos neurológicos y de hipertensión endocraneana• Etapa III Grave compromiso de conciencia

• PL• Presión aumentada• Proteínas aumentadas• Glicemia levemente disminuida• Células aumentadas (Mononucleares)• ADA > 9 a 10 U/L (7)

TBC extrapulmonarTBC miliar• Radiografia• Orienta• Normal hasta 20 % de los casos• Granitos finos de 1 a 2 mm

• Tratamiento• Lo más precoz posible

TBC extrapulmonarTBC miliar• Manifestaciones más graves Compromiso simultanea de multiples

organos• Edades extremas• Vaciamiento en una vena pulmonar• Sd de fiebre de origen desconocido• Lab • Anemia de regla• Pancitopenia• Alt enzimas hepáticas

Bibliografia• Manual TBC chile 2005• Curso de actualización de la tuberculosis para médicos, Asociación

medica mundial 2012• Tuberculosis, informe de situación Chile 2008 - 2011

Fin