42 Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad

Oclusión: ajuste y férulas17

Equilibrio

La estabilización oclusales cuestionable, y puede

ser anulada por laadaptación neuromuscular

FÉRULASOCLUSALES

Férula de Michigan

FÉRULAS OCLUSALES

Ajuste de los contactos

Eliminación de las inferenciasen balance, RC y los contactos

iatrogénicos antes deltratamiento

Garantiza el su�cienteespacio para los materialesrestauradores en todas las

excursiones, especialmentepara los dientes guías

Espacio

En las prótesis implantosoportadas,los dientes comprometidos

periodontalmente o tratadosendodónticamente, dientes orestauraciones fracturados

Libera la tensión

Aparato de levantamiento de la mordida

Aparato Dahl

Estabiliza la oclusión y atenúalos síntomas

Aumenta la DVO Altera la DVO por el movimiento ortodóntico

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Después de analizar la oclusión mediante el examen clínico y los análisis de laboratorio, el paso siguiente es decidir por la implemen-tación del ajuste oclusal o la colocación de férulas oclusales antes de iniciar la terapia prostodóntica.

Ajuste oclusal La estabilización oclusal por el ajuste oclusal (AO) es un tema con-troversial. Antes de discutir las teorías contrapuestas, si se sospecha de TTM (trastorno temporomandibular), el diagnóstico diferencial es esencial para esclarecer si los síntomas de TTM son de origen miogénico o debido al bruxismo, o patología de la región articular. Si se sospecha de este último, el ajuste oclusal es inútil.

Sin embargo, si los problemas de TTM son de etiología miogénica o causados por el bruxismo, el AO puede o no atenuar los síntomas. Existen dos escuelas de pensamiento relacionado con el AO. La pri-mera indica que el sistema neuromuscular responde adaptándose a cualquier ajuste y por consiguiente anula su efecto. La segunda opi-nión es que el AO puede estabilizar la oclusión, eliminando las interferencias que obstaculiza las excursiones fisiológicas de la man-díbula, y por consiguiente confiere la atenuación sintomática. Cual-quier opinión que se sostenga, para la prevención de la destrucción oclusal irreversible, es probablemente prudente para evitar el AO hasta que más investigación concluyente esté disponible.

Además de las razones por TTM, el AO selectivo se justifica antes de iniciar el tratamiento restaurador. Los ajustes preoperatorios pue-den ser invaluables para ahorrar tiempo y evitar decepciones con-forme progresa el tratamiento, especialmente en la etapa de cementación para«rebajar» la restauración(es), por ej.:

• Elimina las interferencias en el lado de balance que causan la suspensión de la mandíbula en el lado de trabajo;

• Asegura el suficiente espacio interoclusal para los materiales res-tauradores en todas las excursiones (particularmente para los dientes guía);

• Si el diente a ser restaurado es el contacto inicial en RC;

• Contacto(s) excéntrico(s) que evita el cierre en OC;

• Dientes extruidos;

• Evita la tensión indebida en las prótesis implantosoportadas;

• Libera la tensión oclusal en los dientes o restauraciones fractura-dos;

• Contactos excéntricos que exacerban el bruxismo;

• Interferencias iatrogénicas introducidas por las prótesis existen-tes;

• Atenúa el trauma periodontal debido a la oclusión;

• Reduce la tensión en los dientes tratados endodónticamente que son más susceptibles a las fuerzas oclusales o de mordida.

Férulas de estabilizaciónLos diversos diseños de férula se indican dependiendo de las mani-festaciones clínicas. El más popular es la férula completa, por ej., Michigan, normalmente de uso nocturno. Se construye de acrílico termocurado, de 2 mm de espesor, con desoclusión anterior o canina. El factor importante es que el dispositivo interoclusal sea ajustado periódicamente hasta obtener la remisión de los síntomas, o se logre el objetivo del tratamiento. Otras variedades incluyen los de cobertura parcial que son contraindicados porque permiten el movimiento ortodóntico indeseado, mientras que las variedades blandas (férulas conformadas al vacío) son menos eficaces que el tipo Michigan. La desventaja de las férulas es la falta de cooperación del paciente, que disminuye los efectos beneficiosos potenciales de estos aparatos.

Innumerables estudios han confirmado la eficacia de las férulas de estabilización en la reducción de la actividad parafuncional y elec-tromiográfica conjuntamente con la reposición mandibular. Las

férulas oclusales se prescriben para una variedad de razones que incluyen:

• Desgaste dental y aparato de levantamiento de la mordida (véase abajo);

• Protección de las restauraciones frágiles o susceptibles (especial-mente las restauraciones completamente cerámicas);

• Retenedores subsiguiente a la terapia ortodóntica o periodontal;

• Diagnóstico diferencial de TTM (miógeno, bruxismo u origen arti-cular);

• Reducción del apretamiento, bruxismo, mordedura de mejillas, fractura de restauraciones/dientes;

• Control de la tensión en las prótesis implantosoportadas, trauma de oclusión;

• Modera el bruxismo que coexiste con síndromes concomitantes (por ej., enfermedad de Parkinson);

• Tratamiento de soporte para la otalgia secundaria asociada con el apretamiento;

• Desarreglos discales de la ATM, chasquido, traba, artralgia, artritis y mialgia;

• Atenuación sintomática en ciertos tipos de migraña;

• Atenúa los síntomas dolorosos asociados con el síndrome de la boca urente (SBU) a través de férulas linguales.

Aparato de levantamiento de la mordidaEl desgaste dental se acompaña por el crecimiento compensatorio del alvéolo, denominado compensación alveolar, que mantiene la DVO pero deja poco, o ningún, espacio interoclusal para el reemplazo del esmalte y dentina perdido. Un método para ganar espacio interoclu-sal es mediante el uso de un aparato de levantamiento de la mor-dida para determinar si el paciente puede tolerar un aumento en la DVO, antes de instaurar las restauraciones.

El aparato DahlEl principio del aparato ortodóntico Dahl es permitir el crecimiento periodontal de la dentición posterior y la intrusión de los dientes anteriores, creando de este modo el espacio en la región anterior para los materiales de restauración que va a reemplazar la sustancia dental perdida en una nueva DVO. Esto fue logrado originalmente por una plataforma palatina de levantamiento de mordida removi-ble en los dientes anteriores, que producía la desoclusión posterior, y permitía la supraerupción de los dientes posteriores (crecimiento periodontal) a fin de restablecer la mordida. Sin embargo, para supe-rar la poca cooperación del paciente, puede recurrirse en cambio a las restauraciones fijas (temporal o permanente) cementadas en las superficies palatinas de los dientes anteriores para alcanzar un obje-tivo similar, con mejores resultados.

Puntos claves • Laestabilizaciónoclusalporelajusteoclusal(AO)escontroversial.• ElAOselectivoantesdeiniciareltratamientoesprudenteyevitacom-plicacionesfuturas.• Lasférulasoclusalessonmodalidadesdetratamientoeconómicasynoinvasivas.• Lasférulasoclusalespuedenaliviarloshábitosparafuncionalesyredu-cirlosespasmosmusculares.• El levantamiento de lamordida o los aparatosDahl son útiles para elestablecimientodeunanuevaDVOporlaobtencióndelespaciointeroclu-salparalosmaterialesderestauraciónsubsiguientealdesgastedental.

Oclusión: ajuste y férulas Capítulo 17

44 Manual de consulta rápida en prostodoncia. Irfan Ahmad

El aparato dentogingival 18

Surco0,69 mm

(0,26-6 mm)

Inserción epitelial0,97 mm

(0,3-3,3 mm)Anchurabiológica2,04 mm

(variable)

Inserción del tejido conjuntivo

1,07 mm(0,29-1,84 mm)

UAC

UAC

Surco

Inserciónepitelial larga

Inserción del tejido conjuntivo

Sondaje del hueso para determinarla dimensión de la AB

Variaciones de la AB: IE larga

Medidas de referencia del aparato dentogingivalen sección transversal

Anatomía super�cial

Mucosa alveolar

Unión mucogingivalEncía insertada

MGL

Variaciones de la AB:es más reducido alrededorde los dientes anteriores

Variaciones de la AB:localización apical de laAB en el incisivo lateral

izquierdo debido a lacorona defectuosa

Variaciones de la AB: erupciónpasiva (coronas clínicas cortas)

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La salud periodontal es esencial para el éxito del tratamiento pros-todóntico. Este capítulo describe los aspectos periodontales básicos que requieren el análisis antes de emprender el tratamiento restau-rador.

Anatomía superficial Visto desde la cara facial o bucal, el límite del tejido blando alrede-dor de los dientes es distinguido en la encía y la mucosa alveolar. Desde la inserción dental, la encía se divide adicionalmente en mar-gen gingival libre (MGL) y encía insertada, terminando apicalmente en la unión mucogingival con la mucosa alveolar. La encía insertada es queratinizada, firme y resiliente para resistir la función mastica-toria, mientras que la mucosa alveolar es libre y no queratinizada.

Las dimensiones y la textura de la encía insertada varían enorme-mente, no solo entre los individuos, sino también alrededor de los dientes específicos. La anchura (dimensión apicocoronal) varía de 0,5 mm a 8 mm, y el espesor promedio (dimensión bucolingual) es de 1,4 mm. La función de la encía insertada es proteger los tejidos blandos durante la función oral, y se ha demostrado que su ausencia, especialmente alrededor de los implantes, incrementa la propensión a la inflamación.

Aparato dentogingival En sección transversal, el aparato dentogingival puede dividirse en tres componentes: epitelio, tejido conjuntivo y hueso. En un perio-donto sano, el surco comienza en el MGL y termina en la inserción epitelial (IE). La profundidad del surco (o surco gingival) varía de 0,3 mm a 6 mm dependiendo de numerosos factores tales como la localización en el diente (surco más profundo interproximalmente). La IE se extiende apicalmente del surco a la unión amelocementaria (UAC), que varía entre 0,3 mm a 3,3 mm. La inserción del tejido conjuntivo (ITC) se encuentra apical a la IE y termina en la cresta del hueso alveolar (CHA) que circunda los dientes. La ITC muestra la menor variación del aparato dentogingival, es decir, 0,3 mm a 1,8 mm. Las medidas lineares combinadas de la IE y la ITC se denomina anchura biológica (AB), con promedio de 2,04 mm.

Anchura biológica La medida de la anchura biológica (AB) citada con frecuencia como de 2,04 mm se basa en la medida promedio del aparato dentogingival de cadáveres:

• Profundidad del surco = 0,69 mm;

• IE = 0,97 mm;

• ITC = 1,07 mm;

• IE + ITC (anchura biológica) = 2,04 mm.

La significación de la AB es que se trata de un mecanismo natural para proteger la parte más importante del aparato dentogingival, es decir, el ligamento periodontal y la CHA, que asegura la superviven-cia de un diente. Este estrato protector de tejido blando resguarda contra la agresión mecánica y bacteriana. Sin embargo, al igual que cualquier estrato protector, su eficacia disminuye si es vulnerada o lesionada, colocando el diente (junto con cualquier restauración) en una situación precaria.

Los aspectos destacados sobre la AB pueden resumirse como sigue:

• Presente alrededor de todos los dientes;

• Estrato natural de tejido blando para asegurar la supervivencia del diente;

• 2,04 mm es una dimensión promedio, no aplicable a todos los paciente ni a todos los dientes;

• Es esencial preservar la AB y prevenir su transgresión durante los procedimientos clínicos;

• El diagnóstico diferencial es necesario para las variaciones de la AB.

Variaciones de la ABLa anchura biológica es un concepto fisiológico 3D, designado a veces como espacio biológico. Actualmente, la dimensión mínima de la AB para la salud es desconocida; puede ser tan reducida como de 0,6 mm. La dimensión de la AB varía dependiendo del tipo de diente y la localización alrededor de un diente; algunas diferencias se presentan a continuación:

• Tipo de diente

Incisivos y caninos = 1,75 mm;

Premolares = 1,97 mm;

Molares = 2,08 mm.

• Variaciones poblacionales

85% relación normal de la CHA y IE a la UAC;

13% CHA e IE en una posición apical respecto a la norma: una AB de mayor dimensión;

2% CHA e IE en una posición coronal respecto la norma: una AB de menor dimensión.

• Posición apical de la IE: pseudocicatrización después de episodios de periodontitis y/o trauma mecánico o quirúrgico;

• Erupción pasiva (localización apical de la AB) y erupción pasiva alterada (localización coronal de la IE en las coronas clínicas cor-tas);

• Los dientes restaurados tienen una AB de mayor dimensión;

• Implantes: la AB se localiza más apicalmente en comparación con los dientes naturales.

Métodos para determinar la dimensión de la ABPara preservar la AB es esencial determinar su dimensión y locali-zación. Puesto que es imposible determinar la AB por inspección visual, los métodos disponibles incluyen:

Táctil: el método más popular por el sondaje del hueso (a lo largo del eje longitudinal del diente) y sondaje transgingival (perpendicu-lar al diente). Requiere anestesia local, es invasiva, las lecturas son variables en presencia de inflamación o en presencia de una IE larga;

Radiografía de perfil con la técnica paralela: se cuestiona la inne-cesaria exposición a la radiación;

Ultrasonido: no invasivo, lecturas variables, que son promediados para un diente específico;

Tomografía computarizada de haz cónico para tejido blando (TCHC-TB): TCHC tomada con retractores de mejilla para desplazar los labios y mejillas, además el paciente debe colocar la lengua hacia el piso o a la parte posterior de la boca para permitir la visualización de los tejidos gingivales (bucales y palatino/lingual). Realiza medi-ciones exactas y no invasivas de los tejidos blandos y hueso en el eje axial y perpendicular al diente. Se cuestiona la innecesaria expo-sición a la radiación, ya que es incapaz de distinguir entre la IE e ITC o tejidos inflamados y sanos.

Puntos claves • Elaparatodentogingivalconstadeepitelio, tejidoconjuntivoyhueso,ysusaludesvitalparaeléxitodeltratamientoprostodóntico.• Es esencial determinar la dimensión y localización de la AB antes deiniciareltratamientorestaurador.• LosmétodosmáspopularesparadeterminarlaABsonelmétodotáctilylaTCHC-TB.

El aparato dentogingival Capítulo 18