VIRUS HEPATITIS C: EL PRESENTE Y FUTURO. ¿Tiene el médico de atención

primaria un rol en el futuro?.

Ricardo Llanes

Edgar Peña

Contenido

IntroducciónEpidemiología

Evolución natural de la enfermedad.Diagnóstico

Factores de riesgoLaboratorio

Fármacos en el mercadoTratamiento (valoración e indicaciones)El contexto del MAP y el VHC.

Introducción

Definición:

El VHC es una enfermedad infecciosa, virus ARN.

6 genotipos y mas de 80 subtipos.

Epidemiología:

OMS estima 185 mill. (Prev: 1.6% IC95% 1.3 – 2.1%)

el 25% aprox logra curación natural

Complicaciones hepáticas:

~2/3 → Cronifica (1/3 cirrosis → Translant.)

350,000 → Muertes Año

Introducción

Fuente: Hussain Z. Genomic heterogeneity of hepatitis viruses (A–E): role in clinical implications and treatment. In: Serviddeo G, editor.Practical management of chronic viral hepatitis. Rijeka, Croatia: InTech; 2013. (www.intechopen.com/books/practical-management-ofchronic-viral-hepatitis/genomic-heterogeneity-of-hepatitis-viruses-a-e-role-in-clinical-implications-and-treatment, accessed 10 February2014).

Introducción

Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology. 2014;61:S45 - S57.

Figura 2

Distribución global de genotipos.

Evolución natural de la enfermedad.

Hepatitis

Aguda

Hepatitis

Crónica

Cirrosis

Compensada

Cirrosis

Descompensada

Hepato-carcinoma

Sangrado por

varices

Encefalopatía

Ascitis

Transplante

Hepático

Muerte

Cura

6 meses1 – 2 años, hasta

10 – 20 años20 – 30 años

Tratamiento

Farmacológico

Figura 3

Evolución natural de la Hepatitis C.

Diagnostico

Tabla 1.Factores de riesgo de la hepatitis C.

Postransfusional Es un mecanismo prácticamente llamado a desaparecer por el control de los hemoderivados (grupo aún afectado por transfusiones previas a los controles).

Nosocomial Es uno de los mecanismos en aumento porcentual en la actualidad, con un peso del 40%. Mala esterilización del material y otros factores susceptible de mejora.

Sexual La transmisión heterosexual es muy poco probable (ausencia de medidas preventivas en parejas heterosexuales estables), varones homosexuales, sobre todo portadores de VIH.

Vertical Tiene poco peso y tiene más que ver con la carga viral de la madre que con el tipo de parto (cesárea ó vaginal).

ADVP Es un mecanismo que en Europa, afortunadamente, va en descenso. Programas educacionales, tanto en el descenso de población ADVP, como en los propios ADVP con los programas de metadona y de suministro de jeringuillas.

Diagnostico

Tabla 2.Diagnóstico e interpretación analítica de la hepatitis C.

ELISA PCR Interpretación

+ +Infección aguda o crónica por VHC (dependerá

del contexto clínico).

+ - Resolución o falso positivo del test de cribado.

- +Infección aguda muy precoz (no ha dado

tiempo a la síntesis de anticuerpos).

- - Ausencia de infección.

Fármacos en el mercado

Tratamientos: Valoración del grado de fibrosis

-Métodos invasivos: BiopsiaGradiente de presiones Endoscopia

-Métodos no invasivos: Hallazgos clínicos Marcadores séricos (fibrotest, ARPI, etc.) ECO, TAC, RNMMétodos elastográficos (fibroscan)

Fibrotest + Elastografía: 77% concordancia (valoración aceptada)23% no concordancia (valorar biopsia)

Tratamientos: Valoración del grado de fibrosis

Estadios de Fibrosis- F0-F1: No existe ó mínima fibrosis- F2: Fibrosis periportal- F3: Puentes de fibrosis- F4: Cirrosis, en cuyo caso hay que valorar si hay

hipertensión portal ó no

Nivel de recomendación A1- Evaluar grado de lesión hepática en todo paciente con Hepatitis C- Identificar a todos los pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4)- Usar métodos no invasivos inicialmente para evaluar grado de fibrosis- Reservar Biopsia hepática como método de referencia para pacientes

con comorbilidad (enfermedad autoinmune, postrasplante, etc.) y con valores discordantes usando métodos no invasivos.

Tratamientos: Respuesta viral sostenida

Los enfermos que reciben tratamiento y aclaran el virus: - Negatividad permanente de la viremia en un 99% de casos- Eliminación del ARN-VHC del hígado y células mononucleares- Posible seroreversión del antiVHC- Desaparece el riesgo de transmisión (parenteral, sexual, perinatal)

Efectos de la RVS sobre el hígado: - Curación en los casos de fibrosis leve/moderada- Disminución del riesgo de evolución a cirrosis (en algún caso revierte)- Reducción de la presión portal y del riesgo de descompensación- Mejoran los resultados de la elastometría- Menos riesgo de desarrollar hepatocarcinoma- Disminuyen los requerimientos de trasplante y de la recurrencia en ellos.

Otros efectos: - Mejoran las manifestaciones extrahepáticas (porfiria, etc.)- Mejora el RCV, la calidad de vida y el impacto psicológico- Es COSTE/EFECTIVA

Tratamientos: recomendaciones

- SOFOSBUVIR + LEDIPASVIR, con/sin RBV- SOFOSBUVIR (Sovaldi) + SIMEPREVIR, con/sin RBV- SOFOSBUVIR + DACLATASVIR, con/sin RBV

Todavía no está clara la conveniencia de añadir RBVTodavía no está clara la conveniencia de mantener el tratamiento 12 ó 24 semanas, aunque en España se pautan tratamientos de 12 s.

Las recomendaciones para el tratamiento de la Hepatitis C en España, son las siguientes:

- Se tratarán siempre los pacientes con elevado riesgo de transmisión de la infección y las mujeres en edad fértil con deseo de embarazo

- Se tratarán los pacientes con fibrosis avanzada (estadíos F2-F4), priorizando los pacientes con peor estado, sobre todo a los pacientes en lista de espera para trasplante hepático

- Se tratará a los pacientes con reinfección por VHC postrasplante- Se tratará a los pacientes coinfectados por el VIH

Pautas actuales, disponibles para el tratamiento de la Hepatitis C:

El contexto del MAP y el VHC

OMS

Derechos humanos

a. Acceso a la atención de la salud.

b. Proporcionar calidad en la detección, atención y tratamiento

Vacuna

Interpretación de resistencia y vías celulares de regeneración hepática

Tratamiento en ≠ fases

Programa de screening

Hepatitis

Aguda

Hepatitis

Crónica

Cirrosis

Compensada

Cirrosis

Descompensada

Hepato-carcinoma

Sangrado por

varices

Encefalopatía

Ascitis

Transplante

Hepático

Muerte

Cura

6 meses1 – 2 años, hasta

10 – 20 años20 – 30 años

Tratamiento

Farmacológico

El contexto del MAP y el VHC

Programas prevención

Bibliografía

1. Barth H. Hepatitis C virus: Is it time to say goodbye yet? Perspectives and challenges for the next decade. World J Hepatol. 2015;7(5):725 - 37.

2. Crespo J, Cabezas J, Sacristán B, Olcoz J, Pérez R, De la Vega J, et al. Barriers to HCV treatment in the era of triple therapy: a prospective multi-centred study in clinical practice. Liver Int. 2015;35:401 - 8.

3. Smith B, Falck-Ytter Y. Guidelines for the screening, care and treatment of persons with Hepatitis Infection. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data: World Health Organization; 2014.

4. Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology and genotype distribution of the hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology. 2014;61:S45 - S57.

5. Terrault N, Dodge J, Murphy E, Tavis J, Kiss A, Levin T, et al. Sexual Transmission of Hepatitis C Virus Among Monogamous Heterosexual Couples: The HCV Partners Study. Hepatology. 2013;57(3):881 - 9.

6. Martínez-Rebollar M, Larrousse M, Calvo M, Muñoz A, González A, Loncá M, et al. Estado actual de la hepatitis aguda C. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(3):210 - 5.

7. Sistema Nacional de Salud. Estrategia terapéutica para la Hepatitis Crónica cuasada por el virus de la Hepatitis C en el Sistema Nacional de Salud. Recomendaciones generales y pautas actuales de tratamiento. In: Ministerio de sanidad servicios sociales e igualdad España, editor. 2015.

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