Anestesia para cirugia de escoliosis

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y

REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

ANESTESIA PARA CIRUGIA DE

ESCOLIOSIS

ESCOLIOSIS: CONCEPTOS

ESCOLIOSIS: CONCEPTOS

Desviación de la columna en el eje

longitudinal con una angulación mayor de

10 grados.

Curvaturas normales:

Practice of Anesthesia for Infants and

Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

PROBLEMAS MAS ALLA DE LA

ESCOLIOSIS

NEUROLOGICOSCARDIOVASCULAR

ES

PULMONARES PSICOLOGICOS

CLASIFICACION



ESCOLIOSIS IDIOPATICA

El 70% de los casos corresponde a escoliosis

idiopática

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO:

Las formas de inicio temprano : infantil y juvenil.

Curvaturas complejas: Cifoescoliosis

Entre mayor número de vertebras comprometidas

en la curvatura, mayor restricción pulmonar.

Angulo de CobbPractice of Anesthesia for Infants and


ANGULO DE COBB

Disminución de VEF1

> 60 grados

Disminución de CVF

> 70 grados

Restricción pulmonar

severa

> 100 grados



ANGULO DE COBB



FUNCION PULMONAR



ALTERACION DE LA FUNCION

PULMONAR

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD VITAL

ALTERACION VARIABLE DE LA CRF

ALTERACION DE LOS VOLUMENES DE RESERVA

INSPIRATORIO Y ESPIRATORIO

ALTERACION DE LA RELACION VENTILACION - PERFUSION

ALTERACION DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACION



COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS

La instrumentación por vía anterior es uno de

los principales predictores

Las complicaciones pulmonares en el

posoperatorio son directamente proporcionales

a la severidad de la deformidad ( curvatura ), e

inversamente proporcionales a la reserva

funcional pulmonar ( grado de disfunción

prequirúrgica)

Las complicaciones pulmonares son 5 veces

más frecuentes en los pacientes con escoliosis

no idiopática VS idiopática.



COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS

Principales

complicaciones:

Hemoneumotórax

Atelectasias

Intubación prolongada.

Otros factores

predisponentes:

Retardo mental.

Parálisis cerebral.



EVALUACION

PREOPERATORIA

QUE LABORATORIOS

SOLICITAR?

La decisión se hace en forma

individualizada, no sistemática.

Sin embargo la evaluación básica comprende:

HEMOGRAMA TIEMPOS DE

COAGULACION

TIPIFICACION

ABO - RHRX DE TORAX



EVALUACION DE LA FUNCION

PULMONAR

Disminución de la CV

menos de 35% del

valor predicho, se

relaciona con

requerimiento de

soporte ventilatorio en

el posoperatorio.

Considerar: Gases

arteriales



EVALUACION

CARDIOVASCULAR

EL 90 % de los

pacientes con

distrofia muscular

Duchenne,

presentan

cardiopatía en la

adolescencia.



ANESTESIA EN EL

TRANSOPERATORIO

OBJETIVOS EN EL

PERIOPERATORIO

1) Vigilancia de la posición.

2) Control de la temperatura

3) Adecuada profundidad anestésica y

protección neurovegetativa.

4) Control de riesgo de sangrado y

hemoterapia.

5) Equilibrio hidroelectrolítico.

6) Analgesia en el posoperatorio.

IMPORTANCIA DE LA

POSICION

Mesa de Relton Hall

Mesa de Jackson

spine.

Mesa de Wilson.



CONTROL DE LA

TEMPERATURA

Meta de 24 grados

Centígrados ambiente.

HIPOTERMIA

AUMENTO DE INFECCION.DISMINUCION DE 2 GRADOS

CENTIGRADOS , AUMENTA 3 V

INFECCION

INESTABILIDAD

HEMODINAMICA

AUMENTO DEL

SANGRADO



MONITORIZACION

ANESTESICA

1) Electrocardiografía de superficie.

2) Oximetría de pulso

3) CO2 espirado

4) Temperatura central.

5) Presión arterial invasiva.

6) Cateter venoso central. PVC?

7) Monitoría de profundidad anestésica.

8) Sonda vesical para gasto urinario.



MONITORIZACION ANESTESICA

SEGÚN PERDIDAS ESTIMADAS



PERDIDAS

SANGUINEAS

ENFOQUE DE RIESGOPerdidas sanguíneas estimadas:

Escoliosis idiopática: 60 a 150 ml por segmento vertebral fusionado.

700 – 1500 ml.

Con parálisis cerebral asociada las perdidas estimadas son del orden de 100 a 190 ml por segmento; promedio 1200 a 3200 ml.

Con Distrofia muscular de Duchenne las pérdidas por nivel son de 200 a 280 ml, promedio de 2500 a 4000 ml.



ENFOQUE DE RIESGO: PERDIDAS

SANGUÍNEAS

Riesgo relacionado con:Paciente Fármacos

ProcedimientoMédico

ESTRATEGIAS DE AHORRO

SANGUÍNEO

1) Anestesia hipotensiva

2) Hemodilución normovolémica.

3) Transfusión autóloga

4) Sistemas Cell saving

5) Antifibrinolíticos.



ANESTESIA HIPOTENSIVA

Disminución del 50% de las perdidas

disminución de transfusión

Disminución de tiempo quirúrgico.

La variable hemodinámica relevante es PAM no

GC.

Meta de PAM: 50 a 65 mmHg

Problemas: Alteración de la curva de

autoregulación cerebral.

Isquemia cerebral, miocárdica, renal.Practice of Anesthesia for Infants and



ESTRATEGIAS DE ANESTESIA HIPOTENSIVA:

A. No se prevee sangrado rápido ni masivo

B. Se prevee sangrado masivo o rápido. (

reversión rápida de hipotensión)

Remifentanilo: Anestesia balanceada.




Requiere monitoría invasiva: cateter central,

y presión arterial invasiva y gasto urinario.

Se debe garantizar normovolemia:

corrección de cambios mínimos de PVC de 1

a 2 mmHg.

Se debe garantizar normocapnia.



HEMODILUCION

NORMOVOLEMICA

Premisa: La disminución de la tasa

metabólica durante la anestesia, VO2;

permite mantener un adecuado DO2

disminuyendo la Hb, siempre y cuando se

mantenga la normovolemia.

¿ Que tanta hemodilución ? ¿ Cual es el

límite ideal de Hb?



HEMODILUCION

NORMOVOLEMICA

ESTRATEGIAS:

Dilución previo a incisión y permitir sangrado

con reposición de volumen con cristaloides,

disminuyendo así la mas eritrocitaria perdida.

Extraer un volumen de sangre al inicio de la

cirugía con reposición con albumina ( 1 : 1) o

lactato ringer ( 3 a 1 ), y reposición de la

sangre al final.Practice of Anesthesia for Infants and


HEMODILUCION

NORMOVOLEMICA

Es una alternativa adecuada en pacientes con

escoliosis idiopática.

No se recomienda en pacientes con

escoliosis neuromuscular. Ni pacientes con

cardiopatía, ni enfermedad pulmonar.

Se recomienda Htc objetivo de 20 a

25 %



HEMODILUCION

NORMOVOLEMICA

CONTRAINDICACIONES:

Enfermedad de células falciformes.

Sepsis

Anemia previa

Paciente muy crítico y/o con inestabilidad

hemodinámica.



DONACION AUTOLOGA

Requiere adecuada respuesta eritropoyética del

paciente.

No se recomienda en pacientes con cardiopatía.

Contraindicada durante procesos infecciosos.

Almacenamiento entre 35 y 42 días.



TRANSFUSION AUTOLOGA

DURANTE CIRUGIA

Es una estrategia que evita transfusión

alogénica.

Requiere dispositivos costosos y personal

entrenado.

No tiene amplia difusión en pediatría.

Indicada en :

cirugía mayor, donde se prevee requerimiento

de mas de 3 u GRE.

Grupos sanguíneos infrecuentes.

Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

TRANSFUSION AUTOLOGA

DURANTE CIRUGIA ESCOLIOSIS

Contraindicaciones:

Contaminación del campo quirúrgico.

Cirugía en paciente oncológico.

Enfermedad de células falciformes.



ESTADO DEL ARTE SEGÚN LA

EVIDENCIA

Revisión sistemática: 17 estudios seleccionados.

1990 - 2009

No hay consenso en la definición de sangrado

masivo.

No hay homogeneidad en los protocolos de

transfusión.SPINE Volume 35, Number 9S, pp S47–S56

2010

Resultados:

Los antifibrinolíticos tienen un buen grado de

evidencia, Acido tranexámico y acido epsilon

amino caproico.

La aprotinina fue retirada por la FDA por

complicaciones principalmente renales.

No hay evidencia que sustente la

recomendación de sistemas cell saving, factor

VII, hemodilución normovolémica y técnicas

hipotensivas.SPINE Volume 35, Number 9S, pp

S47–S56

ACIDO TRANEXAMICO: ESTRATEGIA

EFICAZ

Ensayo clínico : Se aleatorizaron 44 pacientes

programados para cirugía de escoliosis para

recibir acido tranexámico: 100 mg/Kg, infusión

de 10 mg/Kg VS placebo.

Resultados: El grupo que recibió ácido

tranexámico tuvo menos perdidas

sanguíneas. 1,230 535 vs. 2,085 1,188 ml;

P < 0.01). No hubo diferencia en las unidades

transfundidas.Anesthesiology 2005; 102:727–32

UTILIDAD DE LA DESMOPRESINA?

Ensayo clínico aleatorizado, 30 pacientes

ASA I y ASA II.

Resultado: No hubo diferencia en el sangrado

entre los grupos, por cuanto desmopresina no

demostró utilidad como estrategia de ahorro

sanguíneo.Anesth Analg 1992;75:405-10)

Meta-análisis con 42 estudios, comparación de

desmopresina VS placebo, en diferentes

grupos quirúrgicos.

Resultado principal: El requerimiento de

transfusión y las perdidas sanguíneas fueron

significativamente menores en pacientes que

recibieron desmopresina, 0,3 ug/Kg 15 a 30

minutos antes de cirugía.Anesthesiology 2008; 109:1063–76

ERITROPOYETINA: ES

COSTOEFECTIVA?

La eritropoyetina y la donación autóloga

preoperatoria son estrategias eficaces de

ahorro sanguíneo, pero no son medidas

costoefectivas en pacientes con escoliosis

idiopática.

The Spine Journal 7 (2007) 292–300

ANESTESICOS EN

CIRUGIA DE

ESCOLIOSIS

ASPECTOS QUIRURGICOS DE

IMPORTANCIA PARA LA

ANESTESIA

Mecanismos de lesión del cordón espinal:Contusión durante exposición quirúrgica.

Contusión con instrumental: ganchos, tornillos, barras.

Lesión durante distracción

Disminución del flujo sanguíneo.

La vigilancia neurológica y la preservación

del cordón espinal indemne es un de los

pilares del cuidado transoperatorio a cargo

del anestesiólogo y del neurocirujano.



IRRIGACION DEL CORDON

ESPINAL



LESION NEUROLOGICA

Incidencia aproximada: 0,3 %

Factores de riesgo:

Escoliosis congénita

Angulo de Cobb mayor de 100 grados.

Cifosis.

Deformidad posradiación



MONITORIA- VIGILANCIA DEL

CORDON ESPINAL

Test del despertar wake up

Test neurofisiológicos

Potenciales evocados

somatosensoriales

Potenciales evocados

motores



WAKE UP TEST

Anestesia superficial y reversión del bloqueo

neuromuscular.

Requiere adecuado estado neurológico y

edad suficiente para responder

apropiadamente los comandos verbales.

Riesgos: Extubación accidental,

desacomodamiento de la instrumentación,

embolismo aéreo, isquemia cardiaca, trauma

psicológico.Practice of Anesthesia for Infants and


TEST DE CLONUS DEL

TOBILLO

Sensibilidad 100 % Especificidad 97%

Refleja el estado de las vías aferentes y

eferentes al evaluar la presencia de la

respuesta refleja evocada.

Requiere un estado superficial

de la anestesia y reversión del

bloqueo neuromuscular.



POTENCIALES EVOCADOS

SOMATOSENSORIALES

SSEP corticales y subcorticales.

Premisa: Las vías sensoriales por estrecha

ubicación anatómica con las vías motoras

permitirán el registro de alteraciones de la

conducción a cualquier nivel.

Respuesta positiva: Disminución de la

amplitud 50% y prolongación de la latencia

10%.



POTENCIALES EVOCADOS

MOTORES MEP

Mayor sensibilidad que los SSEP.

La respuesta es mas sensible a la influencia de la anestesia: Corteza motora, asta anterior, placa neuromuscular.

Con punto de corte de amplitud menor del 80%, la sensibilidad fue 100 % y la especificidad 90%.

La asociación de SSEP y MEP es más confiable y con mayor rendimiento.Practice of Anesthesia for Infants and


RENDIMIENTO DE LAS PRUEBAS

ELECTROFISIOLOGICAS

Descripción de 51.263 casos, monitoría SSEP:

Falsos negativos: 0127%

Falsos positivos: 1,51%

Reducción de la lesión neurológica permanente

en más del 50 %.

Practice of Anesthesia for Infants and Childrens. Charles Cote.4 ed. 2009

La monitoria con SSEP, fue costoefectiva, reduciendo

significativamente la morbimortalidad secundaria a

lesión neurológica.

EFECTO DE LOS ANESTESICOS

INHALADOS

Los anestésicos inhalados deprimen la actividad

electrica cerebral en forma proporcional a la

concentración del gas.

A una MAC de isofluorane, sevofluorane o

desfluorane, la respuesta con SSEP y MEP es

evaluable.



EFECTO DEL PROPOFOL

Disminución de la amplitud de los SSEP y MEP

Adecuado perfil: Bajas dosis de infusión y

terminación de corta duración.

La combinación de infusión de propofol mas

Oxido nitroso produjo mejor resultado que

propofol con isofluorane.

Infusión de propofol a 5- 6 mg /Kg/h permite una

señal aceptable con estímulos múltiples.



AGONISTAS ALFA 2

No existe suficiente evidencia para establecer

un grado de recomendación.

La clonidina y dexmedetomidina no alteran el

registro de la señal de MEP y SSEP.



OPIOIDES

Fentanil y remifentanil tienen mínimo efecto

sobre MEP y SSEP.

El remifentanil tiene un perfil farmacocinetico

más apropiado y las infusiones a 0,6

ug/Kg/min mostraron mínima alteración de

MEP y SSEP.



RELAJANTES MUSCULARES

El bloqueo neuromuscular es recomendado

porque mejora la monitoria de los potenciales

evocados.

No altera los SSEP y mejora la calidad del

registro de los MEP siempre y cuando se

monitorice la profundidad del bloqueo.

La respuesta con tren de cuatro, dos de

cuatro se considera adecuada para

realización de MEP.Practice of Anesthesia for Infants and


POSOPERATORIO:

CONTROL DEL DOLOR

DOLOR: EL QUINTO SIGNO

ADECUADA ANALGESIA

REHABILITACION TEMPRANA

TERAPIA FISICA,

RESPIRATORIA

ADECUADO PATRON

VENTILATORIO

REDUCE COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS, Y ESTANCIA

HOSPITALARIA



ANALGESIA MULTIMODAL

AINES ?: No existe un grado de

recomendación para avalar o prohibir su uso

en los primeros 3 – 5 días pos operatorio.

En modelos animales afecta la osteogénesis.

AINES Y OPIOIDES



KETOROLACO: ALTERNATIVA

SEGURA

Estudio Retrospectivo: 208 pacientes posoperatorio de cirugía de escoliosis, 60 recibieron ketorolaco y 148 no.

No hubo diferencias de complicaciones por sangrado o reintervenciones, entre los grupos.

The Spine Journal 3 (2003) 55–62

ANALGESIA CONTROLADA POR

EL PACIENTE: PCA

PCA de morfina: 10- 20 ug /Kg, con intervalo de 5 – 10 minutos.

Infusión : 20 – 40 ug/Kg/h

Ketamina:

Dosificación:0,2 – 0,4 mg/Kg

Infusión: 0,05 – 0,2 mg/Kg/min

Una alternativa eficaz en casos de dolor resistente a morfina.

Disminuye la hiperalgesia mediada por opioides, principalmente remifentanil.



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