Apuntes angio tc

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Aplicación del medio de contraste en Tomografía Multicorte Introducción: La tecnología multicorte o tc multidetector (TCMC) continúa evolucionando rápidamente. Los tiempos de adquisición se han vuelto cada vez más rápidos cuando comparamos los sistemas con 4, 8, 16 y 64 filas de detectores. Mientras las adquisiciones se vuelven más rápidas (mayor resolución temporal) y la resolución espacial sin precedentes ofrecen una mejora sustancial en la tc cardiovascular y de cuerpo, la administración del medio de contraste (MC) se ha vuelto más dificultosa y/o de mayor relevancia para el éxito de la técnica angiográfica por tomografía (ATC) Muchos conceptos de inyección de MC tradicionales que fueron concebidos empíricamente en la era del detector simple no son aplicables para tiempos de scan tan cortos como los obtenidos con el detector múltiple (TCMC). Por ejemplo, asumir que una tasa de inyección de MC constante resultará en un realce arterial constante, o que provocará una meseta en la curva de densidad, no es verdad. Por otro lado, la regla de igualar el tiempo de duración de la inyección al tiempo de adquisición o de scan, funciona en tiempos de scan largos (>20 seg.) pero obviamente no puede ser usado en tiempos de adquisición de 4seg o menos. Finalmente, la idea atractiva de que con equipos de alta velocidad los estudios angiográficos resultarán en un mejor realce arterial, no es verdad. Inclusive aplicando conceptos tradicionales de inyección con equipos rápidos, el realce arterial es menor. En otras palabras, algunos conceptos bien establecidos como el realce parenquimatoso de un órgano – como la relación del realce parenquimatoso del hígado normal es proporcional al volumen total del MC administrado- no han cambiado recientemente y no cambiarán en el futuro inmediato aún con el equipo más rápido. El objetivo de este capítulo es proporcionar al lector las herramientas para elaborar su propia estrategia de administración de MC o inyección, al revisar conceptos sobre el realce arterial. Las estrategias están diseñadas según el tiempo de scan y no sobre un específico modelo de equipo o generación, esto requiere un conocimiento de principios fisiológicos y de farmacocinética del realce arterial y/o parenquimatoso, como así también el conocimiento de los efectos de la elección de los parámetros de inyección.

Principios del realce arterial -Realce arterial Para un individuo, el realce arterial está determinado por la tasa de administración de yodo (flujo de yodo) y la duración de la inyección (fig1). La tasa de administración de yodo es directamente proporcional al realce arterial. Por lo tanto, un incremento en la tasa de inyección o un aumento de la concentración de yodo del MC, directamente se traslada a un incremento del realce vascular. Además, el realce arterial se incrementa continuamente a través del tiempo con inyecciones más duraderas. Por lo tanto un tiempo de inyección corto resulta en un pobre realce arterial.



Fig1 a- Una inyección de 16ml a 4ml/seg genera como respuesta una curva conocida como primer paso, hasta llegar al pico de realce máximo. Luego una curva descendente y una meseta que representa la recirculación del MC. (Vista b). c- Aumentando el caudal y el volumen al doble, (32ml a 8ml/seg) se genera un incremento del realce prácticamente en la misma proporción (Vista d). La altura del pico es aproximadamente el doble que en (b) e- El efecto de una inyección prolongada en el tiempo (128ml a 4ml/seg) genera en respuesta un aumento del realce, que sería la suma de las respuestas de realce de 8 inyecciones consecutivas de 16ml a 4ml/seg. La forma asimétrica de la curva, se debe a la sumatoria del efecto de recirculación y el pico de realce se eleva a través del tiempo (f)

Las reglas básicas de la dinámica del realce arterial temprano se pueden mencionar como sigue: 1. El realce arterial es proporcional al flujo de yodo y puede ser controlado por la tasa de inyección (con la bomba infusora en ml/seg) y a la concentración de yodo del MC en mg/ml. 2. El realce arterial se incrementa continuamente a través del tiempo con inyecciones más duraderas, debido a los efectos acumulativos de la difusión y recirculación del bolo de MC. 3. Un factor que afecta el realce vascular es el de tipo fisiológico, relacionado con el gasto cardíaco (GC) y el volumen sanguíneo central (VSC) que desconocemos al momento del estudio; pero que se puede correlacionar con el peso corporal. El VSC es

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inversamente proporcional al grado de opacificación arterial. El VSC se correlaciona con el peso corporal, por lo que se aconseja aumentar el volumen y flujo de MC en pacientes obesos. Una baja dosis de yodo en estos casos sería diluido por el alto volumen sanguíneo. El gasto cardíaco es inversamente proporcional al grado de realce arterial. Por lo tanto cuanta más sangre sea eyectada por unidad de tiempo, mas rápido será diluido el MC inyectado por la misma unidad de tiempo, en consecuencia el realce arterial es menor en pacientes con alto gasto cardíaco, y es mayor en personas con bajo gasto cardíaco. (Aunque en este último caso, le tome más tiempo a la columna de MC alcanzar el vaso de interés). -Tiempo de Tránsito del MC (TTMC) El tiempo de tránsito del medio de contraste se define como el intervalo de tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección intravenosa hasta que el bolo de MC llegue al territorio vascular de interés (por ejemplo la aorta abdominal). Este TTMC es fundamental para obtener un estudio de calidad diagnóstica, ya que la adquisición o “barrido” con la toma de datos, se ejecuta durante el pico de realce máximo de contraste en el interior de los vasos a estudiar. Por lo tanto el delay o tiempo de espera para comenzar el barrido depende del TTMC y, se hace evidente que la determinación del TTMC es una cuestión primordial, principalmente por lo expuesto en los factores fisiológicos que afectan el realce vascular. Para individualizar el TTMC existen 3 métodos que consisten en: A) El Delay teórico, que es el menos fiable de los tres métodos. Este consiste en programar un tiempo de espera para iniciar la fase de scan o barrido preestablecido luego de iniciada la inyección. (Por ejemplo, 20-25 seg. para tórax, 30 seg. para aorta abdominal, etc.) B) Test bolus (bolo de prueba) El test bolus es una inyección de prueba con MC. La cantidad puede ser: MC 20ml +20 ml de solución salina. Se elige un corte axial en topografía del vaso de interés, por ej aorta ascendente (fig2) y se programa una serie de cortes axiales siempre en ese mismo nivel, a fin de registrar la llegada del MC. Una vez terminada la serie, se elige el corte con mayor realce arterial y se le coloca una ROI con el fin de medir el tiempo de tránsito.

Fig2 En la figura se observa la progresión del bolo de MC a través del tiempo, pasando por el circuito pulmonar y luego el ventrículo izquierdo hacia la aorta (circulación mayor) El tiempo calculado, es el que tiene que “esperar” el tomógrafo para iniciar la adquisición luego de iniciada la inyección.



C) Bolus tracking (rastreo del bolo) El bolus tracking consiste en un rastreo o fase de monitoreo del bolo de MC en el momento de la inyección que sirve para obtener el estudio. Cuando se programa el barrido, se elige un corte axial previo a la adquisición para depositar una ROI. por ej en aorta ascendente (Fig3). Es menester fijar un umbral o threshold en unidades Hounsfield (100-110UH) con el fin de visualizar una curva realce-tiempo que nos determina el momento de iniciar la fase de scan. Una vez iniciada la inyección de MC el equipo realiza cortes axiales siempre en el mismo nivel para corroborar el aumento de densidad del vaso. Esto último se puede chequear casi en tiempo real, observando la progresión del bolo y/o la curva densidad-tiempo que se muestra en simultáneo con el corte axial. Este sistema puede ser tanto automático (la fase de scan se dispara sola, una vez alcanzado el umbral preestablecido) o semiautomático ( la fase de scan la inicia el técnico).

Fig3 Arriba izquierda: Imagen axial ver ROI denominado nº 1 en aorta ascendente. Arriba derecha: llegada del MC con aumento de densidad, simultáneamente se dibuja una curva realce-tiempo transcurrido (enhancement-elapsed time) ver abajo izquierda. Allí se observa la línea T de umbral (threshold) en 100. La curva supera el umbral por lo tanto se inicia la fase de scan. Abajo derecha: el tiempo en el cual se inició el scan fue a los 19 seg.+ 5 seg de delay diagnóstico.

El comienzo efectivo de la recolección de datos se inicia de 5 a 10 seg. posteriores a la fase de scan ya que un delay o retardo sucede por el tiempo que le lleva a la camilla del tomógrafo alcanzar la posición inicial de barrido, por el ajuste de los colimadores y los parámetros para la adquisición. El TTMC se tomará como landmark a lo que se sumará el delay diagnóstico. El delay diagnóstico varia entre modelos de tomógrafos.



-Ventajas y Desventajas de los métodos de determinación del TTMC El test bolus tiene como ventaja el aporte de información respecto de las condiciones de circulación en el paciente. La desventaja radica en un aumento de la cantidad de MC aplicado al realizar una inyección adicional. El bolus tracking tiene como ventaja que no se realiza una inyección adicional y como desventaja la imposibilidad de reacción ante problemas circulatorios del paciente. Esto último puede traer como consecuencia tiempos de delay o espera mas largos y el MC puede ser insuficiente para una buena opacificación. -Bombas Infusoras de Doble Cabezal y flush de solución salina. Los últimos modelos de bombas inyectoras están equipadas con dos jeringas, las cuales pueden ser llenadas con MdeC y solución salina respectivamente. La inyección de solución salina a continuación de la de contraste, mejora la utilización en lo que se refiere al rendimiento de MdeC y prolonga e incrementa un poco el realce arterial. En efecto, para prolongar el tiempo de una inyección es rutinaria la utilización de la solución salina (la cantidad, puede ser hasta un 20-30% del total de la inyección). Además se utiliza como empuje del bolo de contraste y puede reducir el artefacto perivenoso en los estudios de TC cardiotorácicos. Algunos modelos de inyectoras tienen la capacidad de mezclar el MdeC con la SS para estudios donde se precise el contraste diluido. - Evitar la maniobra de Valsalva. El flujo de sangre venosa central está sujeto a los cambios de presión intratorácica debido a la respiración. En las angiotc es particularmente perjudicial que el paciente practique una valsalva durante la apnea. Durante la valsalva la presión intratorácica e intraabdominal aumenta, lo cual causa una interrupción temporaria del retorno venoso desde la cabeza y los miembros superiores (donde se realiza la venopuntura) y un incremento temporario del flujo de sangre venosa proveniente de la vena cava inferior. El efecto de esta alteración de flujo es una disminución en la opacificación vascular en los territorios dependientes tales como el árbol arterial pulmonar y hasta en el sistema arterial (aórtico). Esto puede causar una pobre densidad en los estudios de angiotc de arteria pulmonar para búsqueda de tromboembolismos pulmonares (TEP). Por lo tanto es importante que el técnico instruya al paciente sobre la respiración, es decir, que le indique que no realice fuerza durante la apnea, o que mantenga la boca abierta para evitar la valsalva. -Estrategias de Inyección AngioTC Antes de considerar las estrategias especificas para la angiotc, es de ayuda adoptar una manera de pensar con respecto a la forma de realizar un protocolo de inyección. Los protocolos de inyección toman una dimensión o noción de tiempo, y por lo tanto debería ser entendida como Tasa de Inyección y Duración de Inyección en vez de Volumen de



Inyección y Tasa de Inyección( el volumen de la inyección no es un factor importante en la angiotc pero si lo es en la imagen de parénquima como el higado). La base de la cantidad de MdeC es de 1ml x kg de peso corporal. El paso inicial en el diseño del protocolo de inyección en angiotc es conocer de antemano la duración del scan. Para adquisiciones lentas, por ej. 20 seg. o mas, el protocolo tradicional brinda un realce relativo confiable al igualar la duración de la inyección con el tiempo de scan. El tiempo de espera para iniciar el barrido se determina con el TTMC. Es conveniente realizar la inyección en múltiples fases para prolongarla en el tiempo. Por ejemplo comenzar con 50 ml de MdeC a 3ml/seg. luego 30ml a 2ml/seg. sumados a 20ml de solución salina a 2ml/seg. El total es 100 ml (80ml MdeC y 20ml de fisio). La duración de la inyección = 41seg Esto es solo a modo de ejemplo para una persona de 100Kg con una concentración de Yodo de 350mg/ml. Para adquisiciones rápidas (en el rango de los 4 a 10seg) debemos ajustar los parámetros para alcanzar un realce óptimo. Para ello es conveniente realizar una sola o ambas estrategias combinadas: aumentar la tasa de inyección o la concentración de yodo. Aquí el monitoreo de la inyección es fundamental y por supuesto una venopuntura segura (ideal 18/20G) En condiciones ideales de tiempo de inyección, el barrido deberia comenzar cuando todavía esta ingresando MdeC. casi llegando a la fase de solución salina. (Fig4)

Fig4



Evento Neurovascular Agudo: Hemorragia e isquemia diagnosticada por TC Multicorte -Indicaciones para TC en pacientes con evento neurovascular agudo Indicaciones para la TC sin cte ev.

• Para descartar hemorragia intracraneana • Delineación y extensión de isquemia cerebral • Discernir signos tempranos de isquemia (por ej. signo de la arteria cerebral media

hiperdensa o una pérdida de la cinta insular) • Cuantificar y evaluar un posible efecto de masa causado por una hemorragia o

por edema de un gran infarto. • Descartar otros diagnósticos diferenciales: hemorragia subaracnoidea, hematoma

subdural, hematoma epidural, trombosis de seno venoso, tumores intracraneanos.

-Indicaciones para Angio TC • Para evaluar el sitio de oclusión macrovascular. • Determinar el grado de circulación colateral • Para controlar intervenciones terapéuticas: trombolisis intravascular o

recanalización con métodos mecánicos (stents) -Indicaciones para la TC perfusión

• Determinar el grado y extensión del déficit de perfusión en la región isquémica. En la actualidad, el método de perfusión por tc está en revisión debido a la alta dosis de radiación.

-Preparación del Paciente y Posicionamiento

• El paciente y/o familiares deben ser informados de los riesgos de la administración de contraste endovenoso.

• Obtener información en cuanto a la función renal del paciente (valores de creatinina) de ser posible.

• Información sobre medicación que tome el paciente (por ej. Diabéticos que reciban metformina) debería estar disponible.

• Un buen acceso venoso periférico (18-20G) en la fosa antecubital es lo ideal. • El paciente permanece en posición supina, evitando el movimiento. Es

conveniente utilizar el cabezal del equipo. • En exámenes intracraneanos se aconseja evitar irradiar el cristalino. Por lo tanto el

gantry deberia angularse paralelo a la base del cráneo.(línea alemana) o la cabeza deberia angularse con 30º de flexión (mentón al pecho)

-Topogramas o scout views

• Para angiotc intracraneal arterial el rango del scan deberia incluir desde c2 hasta la mitad del cráneo, por encima de la silla turca (ver fig. a)



• Para angiotc en tiempo arterial y venoso debe abarcar desde el punto mas bajo del cráneo hasta el vertex (ver fig. b)

• Para angiotc de toda la vasculatura cervicocraneal, el rango de scan debe incluir desde el arco aórtico hasta el vertex. (ver fig. c)

En a) se visualiza un topograma lateral delimitando el scanning range al polígono de Willis. En b) los límites de barrido para ver arterias y senos venosos incluyen todo el cráneo. En c) Los límites en el topograma de frente se extienden para ver los vasos intra y extra craneanos.

-Consejos de Adquisición • Si no es posible el rastreo del bolo de contraste (bolus tracking) puede ser utilizado

un delay o retardo fijo (ver capitulo1) Para una angiotc arterial un delay de 20 a 25 seg suele ser óptimo, mientras que un tiempo “mezclado” arterial y venoso se puede obtener con unos 35seg de delay.

• El contraste simultáneo de arterias y venas intracraneanas dificulta la “limpieza” posterior del estudio. Es menester tomar dos adquisiciones, diferidas en tiempo. La adquisición arterial es en dirección craneal y la venosa en dirección caudal.

• Cuando se sospecha estenosis carotídea se extiende el barrido desde el cayado de la aorta, porque de esa forma se cubre todo el trayecto desde el origen del vaso, el sitio de una oclusión carotídea puede ser intra o extra craneal.

-Comentarios



La introducción de la tomografía multicorte en la práctica clínica alteró varias de las limitaciones que existían clásicamente con la tc en la evaluación de oclusiones arteriales. Básicamente el aumento de la resolución espacial y temporal ha permitido la evaluación de oclusiones arteriales subsegmentarias. Cuando un paciente presenta signos y síntomas de un evento neurovascular agudo el tiempo es crítico para adoptar una conducta terapéutica. Existe una ventana de tiempo para administrar una terapia trombolítica intraarterial o intravenosa en el caso de que el evento sea isquémico. En todo paciente que se sospeche un ACV se indica una tc sin contraste como primer paso, para descartar una hemorragia intracraneal (ver fig. d). Es difícil discernir sólo con la clínica si el evento vascular es hemorrágico o isquémico. Además la tc sin contraste puede ser usada para evaluar signos tempranos de isquemia, como el borramiento de la cinta insular y el signo de la arteria cerebral media hiperdensa. También para evaluar signos de edema y desplazamiento de la línea media. Los datos que se obtienen en las adquisiciones angiográficas deben ser evaluados minuciosamente por el médico imagenólogo, para ello es necesario reprocesar las imágenes en cortes bien finos (0.625mm) para que se puedan reformatear en imágenes en los tres planos. Con representaciones de información como la máxima intensidad de proyección (MIP) reconstrucciones multiplanares MPR y de Volumen (Volume rendering). Figuras f),g) y h) Es importante por ejemplo en el caso de isquemias, variar el ancho de ventana y nivel de las imágenes que se estudian, porque es posible que una hipodensidad típica en las isquemias/infartos nos pase desapercibida con una amplitud de ventana muy ancha. Fig. I) y J)

Hemorragia subaracnidea d) Tc sin contraste endovenoso en un paciente con evento vascular agudo. La sangre ha inundado el espacio subaracnoideo, se visualizan con aumento de densidad los surcos. Volcado ventricular. La sangre se debe a la rotura de un aneurisma en la arteria comunicante anterior.



e) Circuito anterior del polígono de Willis. Aneurisma sacular en la comunicante anterior.

Fig. f), g) y h) Izquierda, arriba: reformateo MPR sagital, placa blanda con obstrucción de la carótida interna Derecha arriba: MIP de la carótida interna para ver la luz del vaso. Izquierda abajo: VRT volumen rendering sin reparos óseos.



I) Angiotc intracerebral. Stop del paso de contraste en la arteria cerebral media derecha ( Flecha). Trombo en el segmento M1

J) Angiotc de vasos intra y extra craneanos. El cambio de ventana y nivel da una idea de la extensión de la isquemia en el sector silviano derecho.

-Tabla 1- Parámetros del scan para la tc de cerebro sin contraste

Extraido de “Protocols for Multislice CT” Bruening, Kuettner. Ed. Springer



-Tabla 2 Parámetros de scan para angio tc neurovascular

Extraido de “Protocols for Multislice CT” Bruening, Kuettner. Ed. Springer

La ventaja del método radica en la posibilidad de realizar el estudio en segundos y la capacidad de obtener alta resolución en vasos de pequeño calibre. Las desventajas son la utilización de radiación ionizante y la inyección de contraste iodado. Conviene utilizar contraste no iónico hipoosmolar y limitar el área de scan a los territorios de interés con optimización de la dosis a emplear, modulando el MA según los parámetros o programas que los fabricantes de equipos disponen para tal fin.



Estudio del Tromboembolismo Pulmonar (TEP) con TC Multicorte

Indicaciones:

• Dolor torácico atípico • Disnea de origen poco claro • Seguimiento de pacientes con embolismo pulmonar conocido • Screening en pacientes de alto riesgo con trombosis venosa profunda

Preparación del paciente:

• Como este estudio puede ser usado para pacientes con potencial riesgo de vida, no necesita una preparación especial porque generalmente es una situación crítica.

• Un acceso venoso con una vía en la región antecubital del brazo de calibre 18G ó 20G. También pueden usarse catéteres venosos centrales. Evitar utilizar calibres de vías periféricas menores de 20G.

• Topograma/Rango de scan: cubriendo todo el torax de frente,con el paciente en supinación. De ser posible, con los brazos por encima de la cabeza.

• Algunos centros prefieren realizar un barrido adicional, cubriendo el abdomen, en el caso de detectar un TEP. Sin necesidad de administrar mas contraste. Es conveniente realizar este barrido en tiempo venoso o tardío para localizar una trombosis venosa profunda, incluyendo las venas femorales proximales.

Consejos para la adquisición:

• Asegurarse un acceso venoso evidente, con una inyección de prueba con solución salina, con el flujo o caudal que se utilizará en la adquisición.

• Asegurarse el movimiento libre de la camilla especialmente con pacientes de cuidados intensivos. No deben quedar tubuladuras o guias que se puedan “trabar” o engancharse con asaleas u otros cables como los de monitoreo de



presión venosa central y saturación de oxígeno. Esto es válido por el desplazamiento de la camilla durante el estudio, con el riesgo de perder alguna vía periférica o central, extubaciones, derrame de fluidos de las bolsas colectoras (orina, materia fecal, sangre etc.)

¿Qué es el tromboembolismo pulmonar? El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las pélvicas. Otros orígenes pueden ser: vena cava, cavidades cardíacas derechas, aurícula izquierda (fibrilación auricular), válvulas cardíacas (endocarditis), ventrículo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los émbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amniótico, medula ósea y cuerpos extraños. Cada vez se tiende más a utilizar el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba la trombosis venosa profunda y su consecuencia más grave el TEP. El TEP es un problema de salud muy importante ya que: • Es la tercera causa de muerte en hospitales • Tiene una incidencia de10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% • Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% • Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. • La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar. Los factores de riesgo más importantes son: • Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia venosa crónica. • Lesión por traumatismo, sobre todo fractura de miembros inferiores y huesos largos. • Anticonceptivos y terapia estrogénica. • Edad ; >40 años. • Inmovilización prolongada ; >4 días aproximadamente. • Neoplasias con compresión del sistema venoso profundo y liberación de sustancias procoagulantes. • Estados de hipercoagulabilidad primaria. • Accidentes cerebrovasculares. • Parto y puerperio. • Antecedentes de TEP y TVP. • Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica.



Síntomas del TEP en (%) Disnea de aparición súbita inexplicable 84 Dolor torácico de tipo pleurítico 76 Tos 50 Dolor en pantorrilla 39 Sudoración - ansiedad 36 Hemoptisis 28 Infartos pulmonares: dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. 10 Dolor no pleurítico 17 Síncope 13 Palpitaciones 10 Dolor anginoso 1 Asintomático -- Signos del TEP en (%) Taquipnea (> 20 r.p.m) 85 Taquicardia (> 100 l.p.m) 58 Aumento del 2º tono pulmonar 57 Estertores pulmonares 55 Fiebre > 37.5ºc 50 Signos de TVP en extremidades inferiores 41 Roce pleural 18 Cianosis 18 Hepatomegalia 10 Reflujo hepatoyugular 5 Exploraciones por imágenes Radiografía simple de tórax: pueden ser normales hasta en el 80 % de casos, de manera que su normalidad no excluye la presencia de un TEP. Cuando está alterada, puede hallarse una elevación unilateral de un hemidiafragma, signos de infarto pulmonar y derrame pleural. Gammagrafia pulmonar. Para el diagnóstico del embolismo pulmonar han de realizarse gammagrafías pulmonares combinadas de ventilación y de perfusión. La especificidad es muy alta cuando se encuentra una gammagrafía de ventilación normal y ausencia de captación de la zona embolizada (figura 2).



Fig 2 Arteriografía pulmonar . Es el método gold standar para el diagnóstico del embolismo pulmonar. Sin embargo tiene el inconveniente de requerir manos muy experimentadas, instalaciones especiales y ademas es una técnica agresiva que conlleva riesgos y puede producir complicaciones en más del 40% de casos. La imagen característica es un stop del contraste arterial correspondiente a la zona

embolizada (figura 3, A y B flechas).

Fig 3 El método gold standar para visualizar el TEP es la angiografia digital. La rx de torax y la scintigrafia también se utilizan para diagnosticar el TEP; pero con menor sensibilidad. La tomografia multislice aporta información confiable, debido a la gran resolución espacial y, especialmente con 64 detectores en línea, la resolución temporal es determinante para un estudio de calidad. En efecto, un buen protocolo de inyección sumado a factores de adquisición correctos pueden objetivar la circulación pulmonar sin contaminación de la imágen con el retorno sanguíneo hacia la aurícula-ventriculo izquierdo y la aorta. Una inyección de medio de contraste iodado no ionico de 350mg/ml con un flujo



mínimo de 3.5ml/seg instilada a traves de una via IV 18G es necesario para la adquisición. La ventana de tiempo disponible para un estudio angiográfico pulmonar óptimo es muy estrecha, si se quiere evitar la "contaminación" antes mecionada con la circulación mayor. Lo que sucede con los equipos de 64 cortes es que la velocidad de barrido es tal que si no se elige el momento adecuado de inicio de scan, por ejemplo un inicio precoz de barrido, es posible que una vez finalizado el mismo, todavia no se haya alcanzado el pico de realce máximo de contraste. Por lo tanto es preferible o por lo menos nos ha dado resultado utilizar el rastreo del bolo de M de C o bolus tracking (Smart Prep de General Electric). Monitoreo y Scan: El smart prep es un programa de rastreo semiautomático para monitorizar la inyección de M de C para luego elegir el momento propicio de inicio de scan. Es decir que se visualiza en tiempo casi real la opacificación del vaso de interes. En este caso, las arterias pulmonares o tronco de la pulmonar. Alli depositamos una ROI para medir las unidades Hounsfield y, al comenzar la inyección, el equipo realiza cortes en el modo axial siempre sobre el mismo nivel anatómico (arterias pulmonares). Sobre la pantalla, al momento del monitoreo de la inyección tendremos un curva densidad-tiempo y las imágenes axiales con visión directa de la opacificación de los vasos. (Fig4)

Fig. 4 -Arriba izquierda: imagen axial con una ROI en la arteria pulmonar izquierda (se puede colocar en el tronco). Arriba derecha: imagen axial con la imágen salvada al momento de iniciar la fase de scan.Observar el tronco de la pulmonar con realce. Este estudio salió un poco contaminado. Para ver el momento exacto para iniciar el scan ver la figura2 Abajo izquierda: Gráfico realce-tiempo. Esto depende de la buena ubicación de la ROI. En este caso no se da importancia al gráfico; pero si a la imágen axial de arriba a la derecha para iniciar el barrido. Abajo derecha: Se realizó un corte axial a los 5 seg de iniciada la inyección, otro a los 8,10 y finalmente a los 13 seg donde se decidió iniciar la adquisisión, a eso se le suman unos 5 a 10 seg de delay diagnóstico. El tiempo de inicio de los cortes axiales de monitoreo en el smart prep puede ser prescripto por ejemplo, a los 5 seg. de iniciada la inyección. Y la frecuencia de



cortes cada 1 ó 2 seg. En teoria , al opacificarse las arterias pulmonares se inicia el scan; pero existe un delay o retardo diagnóstico de aproximadamente 5 a 10 seg. Esto se debe a el tiempo que le toma a la camilla llegar a la posición inicial de barrido,a la apertura de los colimadores y a la adaptación de los parámetros elegidos para el estudio. Teniendo en cuenta el delay, si disparamos la fase de scan cuando la pulmonar esta opacificada, la velocidad de circulación del contraste nos jugará en contra. En ese caso la adquisición saldrá "pasada de tiempo" o con contaminación de la imágen con otros vasos que no queremos ver. Lo que hemos probado para subsanar ese delay, es inspeccionar la imágenes axiales durante el monitoreo, esperando la opacificación de la vena cava superior. Cuando el realce en la VCS es significativo, se dispara manualmente la fase de scan (volumen helicoidal) para compensar el delay diagnóstico. (Fig 5) Esto determina una adquisición en tiempo del circuito pulmonar. (Fig 6,7,8 y 9)

Fig 5-Esta imágen salvada del monitoreo nos muestra el bolo de MdeC en la vena cava superior, y se aprecia un leve aumento de la densidad en la pulmonar. Una práctica difundida es acompañar la angio pulmonar con una adquisición tardia de los vasos pelvianos. Para ello se programa otro volumen en dirección caudo cranial a continuación de la angio pulmonar con un delay de 90 seg de iniciada la inyección. De esa forma, se estudiará una posible trombosis venosa profunda TVP.



Fig 6_ Trombos en ambas pulmonares (flechas) TEP Observar que no ha llegado contraste a la aorta, es hipodensa tanto la ascendente como la descendente en relación al tronco de la pulmonar. Buen tiempo de adquisición.

Fig4 _ Maxima Intensidad de proyección MIP coronal trombos (flechas) TEP



Fig8 _ Línea de reformateo curvo sobre la vista axial.

Fig6_ Reconstrucción curviplanar donde se detecta el TEP (circulos) La velocidad de giro del tubo se recomienda llevarla a 0.4 ó 0.5 seg. El pitch debe ser como mínimo de 1:1 Estos factores determinan un barrido que se encuentra en el orden de los 5 seg o menos para un área de cobertura desde los vértices pulmonares hasta los diafragmas. Para el análisis posterior por parte del médico radiólogo, es útil que reprocesemos imágenes de 0.625mmx0.625mm con algoritmo standard, para enviarlas a la estación de trabajo. Las fotos pueden ser realizadas con espesor y espaciamiento de 5mm con ventanas de pulmon y mediastino. Sin olvidar un reproceso de alta resolución de 1.25 mm de espesor con ventana pulmonar Tabla 3- Parámetros de scan para tep en multicortes



Extraido de“Protocols for Multislice CT” Bruening, Kuettner. Ed. Springer Bibliografia: Blog STIM www.imagenes-medicas.blogspot.com Eduardo Parra “Protocols for Multislice CT” Bruening, Kuettner. Ed. Springer



Técnica de Exploración Angiográfíca de Aorta y Miem bros Inferiores por Tomografía Computada Multicorte.

Propósito: El desarrollo de la tecnología multicorte ha impactado drásticamente en el aumento de las indicaciones clínicas de la angiotomografía computada multidetector (ATCMD). La tomografía computada multidetector (TCMD) ha demostrado gran resolución espacial y temporal como así también confiabilidad para representar imágenes vasculares, con inclusión de pequeñas ramas a partir de adquisiciones volumétricas que pueden abarcar una gran extensión corporal, con una inyección intravenosa de medio de contraste iodado (MC). El objetivo de este trabajo es describir la técnica de adquisición angiográfica de la aorta y miembros inferiores (MMII) mediante TCMD, sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas del método, con revisión de los conceptos básicos para la programación de la inyección, adquisición y post- proceso. Motivados principalmente por el creciente re-equipamiento en nuestro medio con este tipo de tecnología y para aportar nuestra experiencia en la utilización de la misma en el campo vascular. Materiales y Métodos: Básicamente el estudio consiste en la sincronización del barrido helicoidal, con el realce del territorio vascular de interés, tras la administración del MC. Los tomógrafos multicorte utilizados en nuestra institución son de 16 y 64 coronas (General Electric Company, Milwaukee, Wisconsin, modelos Lightspeed 16 y Lightspeed VCT respectivamente) Para la administración de MC utilizamos una bomba inyectora de doble cabezal (Empower CT E Z EM) con jeringas para contraste y solución salina. El MC empleado, iobitridol 350mg/ml (Xenetix 350 Temis Lostaló)

1) Indicaciones: Las indicaciones para la ATCMD de la aorta abdominal y MMII incluyen la enfermedad aterosclerótica periférica, masas vasculares como los aneurismas, hemangiomas y malformaciones arteriovenosas, vasculitis y trauma vascular. La enfermedad aterosclerótica periférica a menudo afecta a las arterias renales y extremidades inferiores, causando síntomas que van desde la hipertensión nefro-vascular a la claudicación intermitente y/o riesgo de isquemia. Las lesiones pueden ser distinguidas por tipo (ateromatosa versus tromboembolica), por cronicidad (aguda versus crónica), severidad (estenosis leve, moderada, severa) longitud (segmento focal, corto, largo), y también por la localización en la pared del vaso (circunferencial versus excéntrico). Los aneurismas afectan principalmente a la aorta abdominal, pero estas dilataciones pueden detectarse en cualquier segmento vascular del cuerpo. La vigilancia periódica de las endoprótesis aorticas y by pass infrainguinales mediante ATCMD permite detectar lesiones que luego pueden corregirse, evitando en la mayoría de los casos la utilización de la angiografía digital diagnóstica para casos de revisión.



El método de imagen primario para el control de la permeabilidad de stents y vasos sanguíneos infrainguinales, es el Ultrasonido. Cuando se detecta una anormalidad con el ultrasonido, la ATCMD o la Angio Resonancia Magnética (ARM) son comúnmente usadas para planear el tratamiento de las complicaciones tempranas o tardías de las cirugías de derivación o para evaluar las estrategias terapéuticas en la enfermedad arterial oclusiva periférica.(4) En resumen, el método gold standard para la evaluación arterial es la angiografía digital, pero la tendencia es reservar este método para los procedimientos terapéuticos, cediendo terreno a métodos de obtención de imágenes menos invasivos para las exploraciones diagnósticas. 2) Contraindicaciones: Las principales contraindicaciones del estudio están vinculadas a los efectos adversos del MC, y a la función renal del paciente. Como regla general, se recomienda un ayuno previo de 6 horas antes de acudir al examen con contraste, para reducir el riesgo de aspiración en el caso de una reacción anafiláctica grave que requiera intubación y ventilación. Existen protocolos de premedicación para la prevención de reacciones alérgicas que, en general consisten en corticosteroides vía oral (Prednisolona 30mg o metilprednisolona 32mg, 12 y 2 horas antes del estudio) (2). En caso de antecedente de alguna reacción leve, hidrocortisona y/o difenhidramina vía intravenosa antes de comenzar el scan. Para determinar la función renal del paciente, se debe contar con el valor de creatinina sérica, con lo cual si el valor sugiere disfunción renal, no debería llevarse a cabo el estudio. En el caso de pacientes diabéticos que toman Metformina (Biguanidas), si la creatinina sérica es normal, se puede realizar la exploración y suspender la toma de Metformina desde el estudio. El uso de Metformina no se debe retomar en 48hs y solo se debe reanudar si la función renal/creatinina sérica se mantiene en el rango normal. (2) 3) Sistemática del estudio en la ATCMD de aorta abdominal y MMII a) Procedimiento Preliminar Es conveniente verificar la hoja de petición del estudio, a fin de corroborar los datos filiatorios del paciente, y la firma del consentimiento informado para la administración de contraste endovenoso. Es útil interrogar al paciente acerca de su historia clínica y solicitarle estudios previos de imagen y laboratorio. Explicar de una forma sencilla el procedimiento, para generar confianza y colaboración para el éxito de la práctica radiológica. La posición del paciente en la camilla del tomógrafo es en decúbito supino, con los pies primero en relación de ingreso al gantry (Fig.1). Las piernas deben estar extendidas con ligera rotación interna de las cabezas femorales y los pies (Fig.2). Para asegurar la inmovilización y relajación de los miembros conviene sujetar los pies, esto mejora el pos-proceso y la presentación de las imágenes 3D de los segmentos vasculares infrapopliteos.



El sitio de venopuntura óptimo es la región anterior del codo o antebrazo, con catéter tipo Abbocath, cuyo calibre es de 18 Gauge en condiciones ideales (fácil acceso a segmentos venosos rectos y sin fragilidad parietal). Una vez asegurada la venoclisis, aseguramos al Abbocath una llave direccional de tres vías. Por otro lado, se verifica en la bomba inyectora la cantidad suficiente de MC y Solución salina en las jeringas, luego se purga todo el sistema (jeringas, conectores en Y griega, etc.). Finalmente se asegura el conector de la bomba a la llave de tres vías. La utilidad de la llave de tres vías es la de proveer otro sitio de inyección, sin necesidad de desconectar la bomba de infusión. Esto es una ventaja a la hora de inyectar antialérgicos, antihistamínicos o betabloqueantes en el caso de ATCMD coronaria. Para evitar la extravasación de MC, es de buena práctica testear la resistencia de la vena periférica utilizada, con una inyección previa de solución salina (20-30ml) con el mismo flujo que seleccionaremos para la adquisición con contraste. Esta prueba de resistencia venosa es preferible practicarla con los brazos del paciente extendidos hacia la cabeza –que es la posición de los brazos durante el estudio- porque nos asegura que no se “estrangule” el Abbocath si el paciente tiene dificultad para la extensión de sus miembros superiores, este punto es válido en el caso de venopunturas en la fosa antecubital. Recordemos que si acontece una extravasación, es preferible que sea por una pequeña inyección de solución salina. El centrado de la extensión corporal dentro del gantry debe llevarse lo más cerca posible del isocentro para optimizar la modulación de la corriente aplicada durante el scan, de forma que se asegure una reducción en la dosis de radiación que recibe el paciente y que se generen imágenes con valor diagnóstico. Un scout view de frente y lateral con una longitud aproximada de 1400mm en general cubren el área delimitada por el diafragma como límite superior (aorta abdominal) y los pies como límite inferior (arteria pedia),(Gráfico 2) b) Conceptos básicos para la programación de la inyección. El objetivo de la ATCMD es obtener un realce constante de los vasos arteriales, incluyendo los de pequeño calibre, a través de la adquisición volumétrica, sin contaminación venosa. Debemos tener en cuenta que el mejor realce de contraste es obtenido cuando se alcanza la máxima concentración de yodo en el volumen escaneado durante la adquisición, dentro de una ventana temporal. El realce arterial es proporcional a la cantidad de yodo administrado, y esto puede lograrse de dos formas: Variando el flujo de MC en la bomba inyectora (en ml/seg) o eligiendo un MC con mayor concentración de yodo (en mg/ml). Por otro lado el realce arterial se incrementa con inyecciones de MC prolongadas, debido al efecto de recirculación, aunque cabe aclarar que el realce decrece rápidamente cuando cesa la inyección. (Gráfico1). Conviene entonces analizar el efecto de opacificación sobre nuestras arterias objetivo, pensando en términos de flujo y duración de inyección.



Un factor que afecta el realce vascular es el de tipo fisiológico, relacionado con el gasto cardíaco (GC) y el volumen sanguíneo central (VSC) que desconocemos al momento del estudio; pero que se puede correlacionar con el peso corporal. El VSC es inversamente proporcional al grado de opacificación arterial. El VSC se correlaciona con el peso corporal, por lo que se aconseja aumentar el volumen y flujo de MC en pacientes obesos. Una baja dosis de yodo en estos casos sería diluido por el alto volumen sanguíneo. (1) El gasto cardíaco es inversamente proporcional al grado de realce arterial. Por lo tanto cuanta más sangre sea eyectada por unidad de tiempo, mas rápido será diluido el MC inyectado por la misma unidad de tiempo, en consecuencia el realce arterial es menor en pacientes con alto gasto cardíaco, y es mayor en personas con bajo gasto cardíaco. (Aunque en este último caso, le tome más tiempo a la columna de MC alcanzar el vaso de interés). (7) El tiempo que transcurre desde el inicio de la inyección hasta la llegada del MC al vaso de interés es llamado tiempo de tránsito del medio de contraste (TTM), y su determinación puede efectuarse mediante bolo de prueba (Test Bolus) o por la técnica de disparo del bolo (Bolus Triggering). Ambas técnicas reemplazan a la implementación del tiempo de espera teórico para iniciar el scan (Prep Delay fijo), y esto se debe a la variabilidad del TTM entre individuos, por los factores fisiológicos antes mencionados. En el 95% de los pacientes el tiempo transcurrido desde el inicio de la inyección hasta arribar a la aorta abdominal se encuentra en un rango que va desde los 14 a los 28 seg. Todos estos factores son claves para adquirir un buen examen de ATCMD, y son particularmente críticos para adquisiciones con gran extensión corporal. El flujo de MC, la concentración de yodo, la cantidad de MC, el Prep. Delay y la duración de la inyección influyen en la calidad de imagen final. Un último punto fundamental es la velocidad de la adquisición, que está ligada a las variables del protocolo utilizado, la cantidad y configuración de detectores, como así también a la extensión del barrido. c) Programación del Barrido El barrido para visualizar la aorta abdominal y MMII se programa en dirección caudal, siguiendo el flujo arterial a ese nivel, cubriendo un volumen desde las cúpulas diafragmáticas (por encima de las arterias renales) hasta los hallux. Dejar “correr” el flujo sanguíneo contrastado (Run-Off) para luego perseguirlo con la adquisición hasta los vasos más distales, es la clave para el entendimiento en la ATCMD periférica. Para la sincronización de la adquisición con el bolo de MC precisamos un rápido desplazamiento de la camilla del tomógrafo y una inyección prolongada. Esto se logra con el incremento del Pitch, que se traduce en un aumento de la velocidad de la camilla. En la actualidad, debido a la gran velocidad de adquisición /resolución temporal en los TCMD 16 y en especial en los TCMD 64 podría ocurrir que el barrido se “adelante” al bolo de MC de existir una oclusión o flujo distal reducido en los vasos periféricos.



La inyección prolongada, se puede lograr con dos o más fases de inyección con diferente caudal, incluyendo solución salina de empuje, para conseguir uniformidad de realce desde la aorta hasta los pies. (1) En nuestro protocolo, para determinar el TTM utilizamos el bolus triggering (SMART PREP). El software permite tomar una imagen axial previa a la inyección, donde se deposita una ROI sobre una arteria y se selecciona un umbral en Unidades Hounsfield. Iniciada la inyección (fase de monitoreo) se toman imágenes axiales en el mismo plano tomográfico y se visualiza casi en tiempo real, el aumento de la densidad del vaso de interés. El monitoreo es por inspección de las imágenes axiales y/o por visualización del pico de realce en un gráfico densidad-tiempo. Cuando se objetiva el aumento de la densidad arterial o una vez que el pico de realce alcanza el umbral preestablecido, el técnico da inicio a la fase de scan. Por ese motivo, se puede decir que el Smart Prep es un método semi-automático para iniciar la adquisición. (Gráfico 3) El monitoreo de la llegada del MC lo realizamos a nivel del punto medio de la extensión a explorar en el eje Z. En general para este estudio la ROI se deposita en la aorta, pero preferimos la femoral distal o la arteria Poplítea para asegurarnos la llegada de MC a los MMII. También preferimos chequear las imágenes axiales del Smart Prep antes que el gráfico de densidades, porque al seleccionar un FOV grande resulta difícil adaptar el área de la ROI a la arteria elegida, ya que se ve muy pequeña. En consecuencia podríamos equivocarnos de vaso y por ende la curva de densidad no sería fiable. Al opacificarse la arteria Poplítea iniciamos la fase de scan, sin embargo el comienzo efectivo del barrido se retrasa aproximadamente unos 10 seg. debido al delay diagnóstico del equipo: esto comprende el tiempo de ajuste en la colimación, recolección de datos, reconstrucción y adaptación a los parámetros para el scan, sumado al tiempo que le lleva a la camilla alcanzar la posición inicial de barrido (Cúpulas Diafragmáticas) desde la posición de monitoreo (Arteria Poplítea).(Gráfico 2) Los protocolos que aplicamos en nuestro servicio están resumidos en la tabla 1, con una vista comparativa entre los dos modelos de equipos empleados de 16 y 64 cortes. Para el análisis comparativo, tomamos como ejemplo un barrido con una extensión de 1000mm. El TCMD 64 alcanza una colimación del haz de 40mm con 64 detectores x 0.625mm. El tiempo de rotación del tubo mínimo es de 0.4 seg. (0.35seg. en cardio) para un pitch de 0.984:1, la velocidad de la camilla es de 98.42mm por segundo. Por lo tanto, el tiempo de barrido para cubrir 1000mm en el eje Z es de 10.6seg. El TCMD 16 con una configuración de 16 x1.25mm alcanza una colimación de 20mm con un tiempo de rotación mínimo del tubo de 0.6seg y con un pitch de 1.375:1, la velocidad de la camilla es de 27.50mm x rotación (44mm x seg.). El tiempo de barrido para cubrir 1000mm en el eje Z es de 22.6 seg. Obviamente, el TCMD 64 es más rápido, pero se debe optimizar la entrega del MC. De hecho esto nos ha permitido extender los límites de las exploraciones desde el cayado de la aorta hasta las ramas distales del pie. (Fig.3) En promedio, para los límites mencionados (aorta-pies) la duración de inyección debe superar los 35-40 segundos. Por ejemplo, para una persona de 90 kilos,



podemos aplicar una primera fase de inyección con un caudal/tasa de inyección de 5ml/seg para los primeros 40ml de MC. Seguidos de 80ml de MC a 4ml/seg (segunda fase). Finalizando con una tercera fase de solución salina de 40ml a 4ml/seg. (Ver tabla 2) Resultados: Los datos obtenidos prospectivamente, se pueden representar en cortes de 1.25x1.25mm o de 5x5mm para luego ser reconstruidos retrospectivamente (Retro Recon) y transferidos a una estación de trabajo (Advantage Workstation G. E.) para interpretación y análisis. El algoritmo de reconstrucción aplicado en la Retro Recon es el Standard, con un espesor efectivo de corte y de espaciamiento de 0.625mm sin solapamiento, ya que se habla de microvoxel en el TCMD64. Sin embargo, se pueden obtener imágenes solapadas, por ejemplo de 1.25 x 0.8mm tanto con el TCMD 64 como con el TCMD16, con lo cual se logra disminuir la cantidad de imágenes, y las reconstrucciones son de buena calidad diagnóstica. Los tipos de reconstrucciones comprenden el reformateo multiplanar (MPR), reformateo curviplanar (CMPR), imágenes en máxima intensidad de proyección (MIP) y Volume rendering (VR). La capacidad de reconstrucción del TCMD nos brinda la posibilidad de evidenciar lesiones vasculares tanto de la aorta como de sus ramas de menor calibre (Tronco celíaco, arterias renales, etc.) con este mismo protocolo, sin perdida de resolución a pesar del FOV extenso. La angiografía digital (AD) es el standard de referencia para el estudio de la enfermedad aterosclerótica periférica, por su gran resolución espacial y temporal. Aunque tiene como desventaja la invasividad y la exposición de investigadores y paciente a la radiación ionizante. Además es un procedimiento que consume costos y tiempo. Por otro lado, no brinda información acerca de la constitución de la placa como la TCMD. La ATCMD y la ARM tienen una alta sensibilidad y especificidad para detectar lesiones vasculares periféricas en relación a la AD. Sin embargo, la ATCMD es mas confortable para el paciente (el tiempo de examen es mas corto) y tiene mayor resolución que la ARM para visualizar pequeños vasos distales de la pierna. (5) Las desventajas de la ATCMD son el uso de radiación ionizante y del MC. En particular en aorta y MMII se encuentra limitada la obtención de múltiples fases de la angiografía, lo que supondría una elevada exposición a la radiación para el paciente. Conclusiones: Es ampliamente conocida la mejora de la resolución espacial, temporal y voxeles casi isotrópicos en los TCMD 64. En especial, la ventaja se evidencia en los estudios coronarios y de perfusión cerebral. Comparando los estudios angiográficos de la aorta y MMII por TCMD realizados con 16 y 64 filas llegamos a la conclusión de que el número de detectores no necesariamente define la calidad del estudio. Además una mayor cantidad de imágenes no nos asegura el diagnóstico.



Es necesario adecuar la administración de MC a las capacidades de nuestro tomógrafo para obtener buenos resultados. Solo la capacitación continua y el trabajo en equipo nos permitirán aprovechar al máximo las nuevas tecnologías. Referencias:

1. Dominik Fleischmann. Essentials of Contrast Medium Delivery for CT Angiography. Multidetector-Row Computed Tomography Scanning and Contrast protocols. (2006) Section 3.1 pag. 65 -71.

2. Administración de Medios de Contraste a Diabéticos Tomando Metformina.

Guía SEDIA-ESUR Medios de Contraste 1.4 Pag. 12.

3. Albrecht y Cols.16-MDCT Angiography of Aortoiliac and Lower Extremity Arteries: Comparison with Digital Subtraction Angiography. AJR 2007; 189:702–711.

4. Lopera y Cols. Multidetector CT Angiography of Infrainguinal Arterial

Bypass. RadioGraphics 2008; 28:529–549.

5. Schernthaner y Cols. Effect of MDCT Angiographic Findings on the Management of Intermittent Claudication AJR 2007; 189:1215–1222.

6. Sheiman y Cols. Comparison of Tailored and Empiric Scan Delays for CT

Angiography of the Abdomen. AJR 1996; 167:725-729.

7. Bae y Cols. Aortic and Hepatic Contrast Medium Enhancement at CT. Effect of Reduced Cardiac Output in a Porcine Model. Radiology 1998; 207: 657-662.

8. Eduardo Parra. Angio Tc de MMII: Fístula Arteriovenosa. Blog STIM.

(2008). http://imagenes-medicas.blogspot.com/2008/11/angio-tc-de-mmii-fstula-arteriovenosa.html



Tablas: Tabla 1: Comparación de Protocolos de Adquisición angiográfica entre un TCMD16 y un TCMD64. El tiempo de barrido esta calculado para una extensión teórica de 1 metro.

KV MA Colim Cobertura (mm)

Pitch Tiempo Rotación (seg)

Config. Detector.

Scan FOV

TTM Tiempo de Scan (seg)

TCMD 16 140 Modulado Min 200 Max 380

20 1.375:1 0.6 16x1.25 Body Large

Smart Prep + Delay Diag

22

TCMD 64 120 Modulado Min 100 Max 700

40 0.984:1 0.4 64x0.625 Body Large

Smart Prep + Delay Diag

10

El TCMD64 alcanza gran resolución espacial y temporal con menor “esfuerzo” en comparación con el TCMD16.

Tabla 2: Ejemplos de inyección prolongada con diferentes fases. La concentración es de 350mg/ml

Inyección Peso Corporal (Kg) Fase 1 MC

Vol ml Caudal ml/seg Tiempo seg

Fase 2 MC ml ml/seg seg

Fase 3 S. Salina ml ml/seg seg

Tiempo Total Inyec. (Seg)

Volumen (ml)

80 80 4 20

40 2.5 16

20 2.5 8

44seg 140ml

90 40 5 8

80 4 20

40 4 10

38seg 160ml

100 100 5 20

40 4 10

40 4 10

40seg 180ml

Los caudales fueron probados con vías intravenosas de calibres entre 18 y 20 G.



Gráfico 1: Efecto del caudal y volumen de MC sobre el realce arterial (Adaptado de 1)

a- Una inyección de 16ml a 4ml/seg genera como respuesta una curva conocida como primer paso, hasta llegar al pico de realce máximo. Luego Luego una curva descendente y una meseta que representa la recirculación del MC. (Vista b). c- Aumentando el caudal y el volumen al doble, (32ml a 8ml/seg) se genera un incremento del realce prácticamente en la misma proporción (Vista d). La altura del pico es aproximadamente el doble que en (b) e- El efecto de una inyección prolongada en el tiempo (128ml a 4ml/seg) genera en respuesta un aumento del realce, que sería la suma de las respuestas de realce de 8 inyecciones consecutivas de 16ml a 4ml/seg. La forma asimétrica de la curva, se debe a la sumatoria del efecto de recirculación y el pico de realce se eleva a través del tiempo (f)

Tiempo

Rea

lce

en U

nida

des

Hou

nsfie

ld



Gráfico 2: Ejemplo del scout y volumen escaneado. 1- Sitio de monitoreo del TTM (Poplítea o femoral distal). 2- El tiempo desde 1 hasta 2 forma parte del delay diagnóstico. 3- Barrido final dentro de la ventana temporal de opacificación arterial.

Gráfico 3: Smart Prep. Arriba: Gráfico en el monitoreo del TTM. No se identifica elevación del pico, porque la ROI esta fuera del vaso de interés (femoral). Se prefiere visualizar la imagen axial para constatar el aumento de densidad, aunque las calcificaciones dificulten el trabajo. El TTM en este caso fue de 36seg (ovalo). Abajo: Imágenes salvadas del monitoreo en otro paciente. Identificación de la llegada de MC en el By pass fémoro-poplíteo izq. (flechas)



Imágenes:

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 ATCMD 64- 3DVR, Transparencia y MIP del mismo paciente. Múltiples calcificaciones que comprometen la aorta desde el arco aórtico, aorta descendente, aorta supra e infrarrenal y ambas ilíacas. En MMII calcificaciones asimétricas en ambos MMII. Estenosis “en Tandem” en arteria tibial anterior izq.



Fig. 4 TCMD16 Cortes axiales y 3D VR sin y con reparo óseo. Control de By pass bifemoral (flechas). Calcificaciones parietales y trombos murales en aorta abdominal.

Fig. 5 ATCMD16 Corte axial. Aneurisma ilíaco izquierdo (Flecha)



Fig.6 ATCMD64 3D VR, MPR y MIP.Stent en arteria renal izquierda. No se evidencian imágenes compatibles con estenosis. También se observa un stent en la arteria polar izquierda. (círculo) Fig.7 ATCMD16 Cortes axial, 3DVR, MIP y Angio Digital con reparo óseo de un aneurisma poplíteo en el Miembro inferior izquierdo (flechas)



Fig. 7(continuación) Tratamiento endovascular. Fig. 8 ATCMD 16 Imagen axial y 3DVR Aneurisma de arteria glútea izquierda (flechas).

Fig 9 ATCMD64 Cortes axiales. Control de endoprótesis aorto-biilíaco. En la imagen derecha, una adquisición tardía en el área de la endoprotesis evidencia fuga de MC (Endoleak por detrás de la rama izquierda).



Fig. 10 ATCMD64 Pte M84- Reformateo sagital y 3DVR. Monitoreo para TTM en aorta abdominal. Tiempo de rot = 0.8seg. Pitch 1. Dilatación en tronco celíaco.

Fig. 11 ATCMD64 Pte M65. 3D Transparencia.Control de prótesis que se extiende desde la arteria ilíaca izquierda hasta la arteria poplítea. Signos de trombosis en la arteria femoral superficial ipsilateral.

Fig. 12 ATCMD16 Reformateo coronal. Control de stent poplíteo



Fig. 13 ATCMD64 Pte con antecedente de herida por arma de fuego y cirugía de reparación. Al momento del estudio, claudicación y aumento del perímetro del miembro inferior izquierdo en toda su extensión. Imagen compatible con fístula arterio-venosa a nivel de los vasos femorales. Nótese ausencia del riñón izquierdo.

Fig. 14 ATCMD 64 para planeamiento de cirugía en niño de 10 años con osteosarcoma, adquisición con flujo máximo de contraste de 2.5ml/seg.



Fig 15 ATCMD64 3D VR y MIP estenosis y circulación colateral de la arteria femoral en paciente con claudicación intermitente.

Fig 16 ATCMD16 Cortes axiales. Control de endoprotesis aorto-biilíaca. Oclusión de la rama protésica ilíaca derecha. Presencia de by pass fémoro-femoral permeable.



Fig 17 ATCMD Endoleak, fuga de MC dentro del saco aneurismático. Se observan signos de ruptura de la endoprotesis aorto-biilíaca en sus dos ramas ilíacas.



Coronariografia por Tomografia Computada Multicorte Indicaciones:

• Valoración en la sospecha de anomalía de las arterias coronarias • Descartar estenosis significativa de la arteria coronaria en pacientes con

riesgo bajo o medio de enfermedad coronaria con síntomas atípicos y/o ecocardiografia, ecg de stress o gammagrafía no determinante.

• Seguimiento después de una intervención coronaria, para descartar reestenosis.

• Valoración de aurícula y ventrículo izquierdo si otras modalidades (Eco,RM) no están disponibles o no producen un diagnóstico definitivo.

Contraindicaciones:

• Pacientes con calcificaciones coronarias severas. • Pacientes con enfermedad multivaso conocida. • Alergia conocida al medio de contraste iodado.

Preparación del Paciente: El requerimiento esencial para el éxito del estudio, es la frecuencia cardiaca baja y regular. Esto se entiende porque el corazón es un órgano en movimiento, y las arterias coronarias siguen un trayecto solidario a las paredes del miocardio. Si se va a estudiar la anatomía coronaria debemos tomar mucha cantidad de imágenes, para de esa forma realizar reconstrucciones en la fase del ciclo cardiaco que se elija. (ver sincronización). Por lo tanto se recomienda fuertemente premedicar al paciente con Beta bloqueantes, si clínicamente es posible. El objetivo es que la frecuencia cardiaca se encuentre en el rango de 50-60 LPM (latidos por minuto). El método es que el paciente tome Metoprolol o Atenololol via oral (50-100mg) aproximadamente 1 hora antes del estudio. Cuando el paciente tiene una FC alta y ya recibe Beta bloqueantes, la dosis a recibir es menor (50mg), además si existe una contraindicación al Beta bloqueante o la FC es menor que 55LPM no se debería administrar la premedicación. El cardiólogo especialista en imágenes, guiará el estudio y decide la administración de la medicación. En general, una charla previa entre paciente y cardiólogo al momento de solicitarse el turno es importante para que el profesional tenga en cuenta si ya el enfermo recibe medicación y la historia clínica, además allí se decide si el paciente es candidato o no para realizar este estudio.

• Cuando la FC sea óptima se realiza la instauración de una via intravenosa de calibre 18G antecubital derecha, en posición supina.

• Dos topogramas o scout view del torax, (Fig. 8) frente y perfil con un rango de scan o límites de barrido desde la carina traqueal hasta la base del corazón. (cuando exista un by pass o se quiera ver la mamaria los límites se ampliarán



desde los vértices pulmonares hasta la base del corazón.) El ingreso del paciente al gantry es con los pies primero.

• Se colocan tres electrodos para registrar el ecg, a fin de sincronizar los latidos con el barrido.

• Inmediatamente antes de comenzar la adquisición, se administra Isosorbide (Isordil) 2.5mg sublingual para dilatar las coronarias. La contraindicación para la administración del isordil es la ingesta de otros vasodilatadores, como por ejemplo el Sildenafil.

• Si se tiene una bomba inyectora de doble cabezal, cargar unos 100ml de M de C de 350mg/ml (el volumen a utilizar depende de cada centro de imágenes y por supuesto del paciente) y cargar unos 70ml de solución salina en la otra jeringa.

Aquí conviene hacer un alto para ver el principio de reconstrucción o mejor dicho los tipos de sincronización cardiaca para obtener las imágenes. Una vez descripto este ítem, veremos los tips o consejos para una adquisición óptima. Tipos de Sincronización Cardíaca: Cuando hablamos del estudio coronario por TC debemos tener en cuenta una serie de problemas u obstáculos a vencer:

• El movimiento respiratorio • El movimiento cardíaco • La visualización de vasos como las coronarias que son de pequeño calibre. • El trayecto de los vasos con cambios de plano.

Lo que nos brinda la tomografía multicorte, en especial la de 64 filas de detectores, es la alta resolución espacial y temporal. Es decir, una gran velocidad en la adquisición de datos, con tiempos de rotación del tubo de rx menores a 0.5seg y adquisición en simultáneo de una gran cantidad de cortes con colimación entre 0.5 y 0.625mm. Los voxeles isotrópicos permiten reconstrucciones en distintos planos sin pérdida de resolución. Lo que nos faltaría para vencer los obstáculos mencionados, es una forma de registro para que podamos ver las arterias coronarias en imágenes estáticas, en alguna fase del ciclo cardiaco. El gating /gatillado o sincronización cardiaca es una técnica donde la reconstrucción de imagen está centrada en un % dado del intervalo R-R del ciclo cardíaco, y asignada a una localización elegida dentro del volumen escaneado. Por ello es necesario obtener un registro claro del ecg, de ello depende el desplazamiento de la camilla y la posterior reconstrucción de imágenes en las fases del ciclo cardiaco que sean elegidas. Para visualizar las coronarias, es a menudo valorable centrar la reconstrucción en el 75% de la fase del ciclo, (en la diástole) pues allí existe menor movimiento y una mayor dilatación de las mismas. (Ver fig. 1)



Fig. 1

En el trazado de ecg, la distancia entre los picos R a R es un ciclo cardiaco (1 latido). De R a R es un 100%. En el 75% del ciclo (diástole) la coronaria tiene menor movimiento y se encuentra mas dilatada. Sincronización Retrospectiva La primera forma de sincronización descripta fue la retrospectiva. En este caso se obtiene un volumen helicoidal continuo, y luego se reconstruye en las fases del ciclo cardiaco elegidas. El volumen sólo puede ser adquirido cuando el pitch se adapta a la frecuencia cardiaca del paciente, para evitar gaps o espacios vacios entre la pila de imágenes obtenidas en las diferentes fases del ciclo. En este tipo de sincronización, el tubo de rx permanece emitiendo radiación durante todo el ciclo. Por lo tanto la dosis al paciente es elevada, ya que el pitch se encuentra en el orden de 0.2-0.3:1. Un pitch negativo da mayor resolución pero una dosis de rx en promedio de 12 mSv. (Fig 2)

Fig2 En este gráfico vemos una adquisición retrospectiva helicoidal. El eje de las ordenadas es el eje Z del paciente y las abcisas representa el tiempo. Alli vemos 4 latidos. El ejemplo es con un tomógrafo de 16 filas pero se aplica a un 64. Vemos que se centran las reconstrucciones en el 75% de las fases de diferentes latidos (cuatro) pero para cada latido existe una ubicación espacial a lo



largo del eje Z. Donde termina una pila de imágenes (en este caso 16) comienza otra pila de imágenes en el latido siguiente. De esa forma, no quedan gaps o áreas sin registrar. Es posible obtener imágenes en cualquier fase del ciclo, porque existe información o pilas de imágenes durante los cuatro latidos que duró el estudio.

Fig. 3 Gatillado cardiaco retrospectivo. La línea verde representa el tiempo en el que se emite rx. Por lo expuesto, es claro que si existe una variación en la frecuencia cardiaca o una extrasístole se verá afectada la reconstrucción de la imagen. Así mismo una pérdida de la señal de ecg hará imposible una buena asignación en el espacio de nuestras pilas de imágenes porque el pitch no estará sincronizado con los latidos. Con el fin de reducir la dosis aplicada al paciente, el MA es modulado .Es decir que entre un 65 y un 85% de la fase del ciclo cardiaco el tubo de rx entrega la mayor energía. Se consigue de esta forma una reducción de dosis de entre un 30 y un 50%.

Fig 4 Modulación entre el 65 y el 85% de la fase (subrayado) Sincronización Prospectiva Las imágenes se adquieren secuenciadas con la fase elegida. No es un barrido helicoidal, es una adquisición en el modo de exploración axial. Se le conoce como “pulsing” o pulsada. En el caso del tomógrafo de 64 cortes GE Lightspeed VCT los 64 detectores en línea cubren 40 mm de colimación. Un corazón promedio mide unos 12 cm, es decir que con aproximadamente 3 adquisiciones se cubriría el área cardiaca, por ello igualmente se debe sincronizar la frecuencia cardiaca con el barrido, pero en este caso no guardará una relación con el pitch, ya que no es un modo helicoidal. Veremos que se centra la reconstrucción también en el 75% de la fase, pero los rx permanecerán encendidos por un corto periodo de tiempo: 200milisegundos. Es decir que el centro de la recon es en el 75% de la fase con un “padding” o tolerancia de 200mlseg. Esto sería una ventana de reconstrucción entre el 65 y el 85% de la fase. (fig5)



Fig. 5 Para visualizar las coronarias es suficiente y se irradia menos al paciente. La desventaja es que no es posible efectuar un análisis funcional como en el gatillado retrospectivo porque nos faltarían fases para una evaluación completa; sin embargo para ver las coronarias es de gran utilidad. Tengamos en cuenta que para un paciente con una frecuencia cardiaca de 60 LPM y estable, el tiempo entre el intervalo R a R es de 1000 mlseg. En el gatillado retrospectivo, todo ese intervalo es irradiado, pero en el prospectivo, está restringido a 200mlseg. Con un latido, se obtiene la información 64 cortes simultáneos con un barrido axial de 40mm de cobertura, los rx se encienden durante 200mlseg. El segundo latido es utilizado para que se desplace la camilla en el eje Z. En el tercer latido se obtiene otro barrido axial de 40mm durante 200mlseg, el siguiente latido es utilizado para el desplazamiento. Así sucesivamente hasta cubrir el rango del scan. Fig6

Fig. 6 Esquema de un gatillado prospectivo en un TCMC16. Nótese que solo se activan los rx en el 75% de la fase con un padding de 200mlseg. Esta sincronización es muy sensible a las variaciones de frecuencia cardiaca. Es muy útil con frecuencias bajas y estables. Aunque se utiliza menos radiación, no existe pérdida de resolución. Tips o consejos para la adquisición Es conveniente controlar un buen contacto de los electrodos a la piel del paciente para no perder el registro ecg. La venopuntura debe ser controlada para evitar extravasación del medio de contraste. Para ello se puede efectuar una inyección de prueba con solución salina



para ver la resistencia de la vena periférica utilizada, con el mismo flujo que se utilizará para la adquisición del estudio (5ml/seg) El tiempo de tránsito del medio de contraste es determinado por un bolo de prueba donde se puede utilizar 20ml de M de C y 20 ml de solución salina (ver capitulo1) La explicación del método y la práctica de la respiración con el paciente es fundamental. Sólo con apnea la FC baja hasta unos 6 latidos por minuto. Poner en conocimiento al paciente sobre lo que va a sentir (calor, gusto metálico etc.) es también un requisito de importancia para lograr un estudio óptimo. Con respecto a la cantidad de M de C tendremos presente el peso del paciente (1ml x Kg de peso corporal) más un flush de solución salina de 30 a 40ml. Esto sirve para “lavar” las cavidades derechas (Fig7) Además para esta finalidad se puede pensar en no dejar pasar mas de 6segundos entre la finalización de la fase de inyección de M de C y el comienzo de la adquisición.(Fig7)

Fig7 Ejemplo para un delay de 24seg (determinado por bolo de prueba o test bolus). En la imagen de la derecha se ven las cavidades izquierdas bien contrastadas y las derechas sin contraste. (allí solo se observa la coronaria derecha con contraste)

Fig. 8 Rango de scan para adquisición coronaria.



Fig. 9 Colocación de electrodos

Fig. 10 Monitor conectado al equipo con registro de ecg, electrodos en posición.

Fig11 Efecto de la elección de la fase para visualizar la coronaria derecha, en el 75% vemos que es óptima.



Fig 12 Artificios en la imagen: izquierda, artificio por movimiento respiratorio. Derecha arriba, blooming debido a la alta densidad de las placas cálcicas. Abajo, una extrasístole (observar las costillas no tienen movimiento)

Fig 13 Disección aortica, estudio gatillado retrospectivo. Ver flap de disección próximo al origen de la coronaria derecha. Para los técnicos radiólogos es importante conocer los tipos de sincronización cardiaca y la aplicación de los mismos. La coronariografia por tc multicorte ha demostrado ser un método fiable para evaluar la enfermedad coronaria, pero todavía tiene sus limitaciones en lo que respecta la dosis de radiación y a la dependencia de la frecuencia cardiaca del



paciente. Ese es otro desafío que esperemos se resuelva y podamos aplicarlo en nuestro trabajo cotidiano.

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