CASO CLÍNICO 6 JUNIO 2012

SESIONES CLÍNICAS RESIDENTES

SERVÍCIO DE MEDICINA INTERNA

MARI CRUZ PÉREZ PANIZO

MIR MEDICINA INTERNA Servicio de Medicina In

terna CAULE

MOTIVO DE INGRESO:

Mujer de 80 años que ingresa

por dolor abdominal.

Servicio de Medicina In

terna CAULE

ANTECEDENTES PERSONALES:

- Alérgica a NOLOTIL®, grupo PARA, SULFAMIDAS y

PROCAÍNA.

- Ama de casa. Vive con su marido. Totalmente

independiente para ABVD.

- HTA. DM-2. Dislipemia.

- Nefrectomía derecha por pielonefritis complicada en

1993.

- Colelitiasis.

- No otros ingresos, intervenciones quirúrgicas, ni

antecedentes epidemiológicos de interés para el

proceso actual.

-Tratamiento: Metformina, Torasemida, Amaryl® y

Simvastatina 20 mg.

Servicio de Medicina In

terna CAULE

ENFERMEDAD ACTUAL:

Dolor abdominal de más de 20 años de

evolución, que se ha acentuado en las últimas

semanas, junto con sensación distérmica sin

objetivar fiebre.

No ha presentado naúseas, vómitos, ni diarrea.

Hábito intestinal normal (1 deposición/día), sin

productos patológicos.

Por este motivo ha acudido a urgencias en tres

ocasiones en los últimos días decidiéndose

finalmente ingreso al detectar fiebre.

Servicio de Medicina In

terna CAULE

EXPLORACIÓN FÍSICA:

-TA 150/90. T 38ºC. COC. BEG. Eupneica.

- No IY.

- AC.: rítmica a 80 lpm.

- AP: ruidos respiratorios normales.

- ABD: blando y depresible, doloroso de

forma difusa, sobre todo en

hemiabdomen derecho. Peristaltismo

conservado.

- MM.II.: ligeros edemas con fóvea

maleolares, no signos flebíticos, pedios

presentes.

Servicio de Medicina In

terna CAULE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I):

Hemograma: Hb: 11.8 gr/dl, VCM 85, 16.600 leucocitos (88%

neutrófilos, 5% linfocitos), 518.000 plaquetas, VSG 80.

Coagulación: Normal.

Bioquímica: Glucosa 445, Urea 76, Creatinina 1.4, Cloro 97,

Sodio 130, Potasio 5.5, PCR 272, Resto normal.

Hemoglobina glicosilada: 9.8%

E.C.G.: Ritmo sinusal a 110 lpm. Eje 30º.

Rx tórax: Ligera cardiomegalia con elongación del cayado y

calcificación del botón aórtico. Aumento de la trama y de la

borrosidad broncovascular posiblemente en relación con discreta

redistribución.

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Ecografía abdominal: Aumento difuso de la

ecogenicidad hepática en relación con

esteatosis sin observar lesiones ocupantes de

espacio. Colelitiasis sin signos de colecistitis.

Nefrectomía dcha. Riñón izq de tamaño,

morfología y ecogenicidad normales. Vejiga

parcialmente repleccionada sin observar

alteraciones en la misma. Abundante cantidad

de gas intestinal en el vacío dcho

probablemente por desplazamiento de las

asas intestinales hacia la zona de

nefrectomía.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II):

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Se inició tratamiento antibiótico empírico

en planta con amoxicilina-clavulánico,

persistiendo el proceso febril.

A los 3 días las muestras de urocultivo y

hemocultivos eran negativas, por lo que

se realizó un procedimiento diagnóstico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III):

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terna CAULE

RESÚMEN -AP: ♀ 80 años Diabética con mal control glucémico (HbA1c 9,8%),

nefrectomizada (D) por pielonefritis complicada a los 61 años,

con dolor abdominal crónico desde los 60 años aproximadamente.

Colelitiasis. Toma ADO, estatina y torasemida.

-EA: Dolor abdominal + fiebre desde hace unas semanas.

*Falsa hiponatremia (osM hipertónica :310) por la hiperglucemia

Hiperpotasemia muy leve por la hiperglucemia, tb por la insuf renal,

trombocitosis, leucocitosis…, asintomática y EKG N

-EF y PC: Gluc445, 38ºC, taquicardia sinusal, TA150/90,

dolor DIFUSO palpación hemiabdomen derecho, edemas

malolares, leucocitosis con desviación izqda (88%N, 5%L y

7%?), trombocitosis, VSG 80, PCR 272, insuficinecia renal

aguda leve, leves signos Rx de congestión pulmonar,

esteatosis hepática, asas desplazadas a la derecha

-Urocultivos y HC negativos

-No responde a amoxicilina-clavulánico Servicio de M

edicina Interna CAULE

PROBLEMAS

-SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATÓRIA

SISTÉMICA (SRIS): T≥38ºC, FC>90lpm,

leucocitosis>12000

-Probable SRIS de causa infecciosa (PCR 272):

SEPSIS

-Gas intraintestinal: Sospecha de MASA que

desplaza intestino (tumor, hematoma, absceso) hacia

la derecha

-HIPERGLUCEMIA, vigilar cetoacidosis diabética

desencadenándose por problema intraabdominal (en

ancianos mas el hiperosmolar: OsM>320)

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Epigastric

Peptic ulcer disease

Gastroesophageal

reflux disease

Gastritis

Pancreatitis

Myocardial infarction

Pericarditis

Ruptured aortic

aneurysm

Periumbilical

Early appendicitis

Gastroenteritis

Bowel obstruction

Ruptured aortic

aneurysm

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Left upper quadrant

Splenic abscess

Splenic infarct

Gastritis

Gastric ulcer

Pancreatitis

Left lower quadrant

Diverticulitis

Salpingitis

Ectopic pregnancy

Inguinal hernia

Nephrolithiasis

Irritable bowel

syndrome

Inflammatory bowel

disease

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Right upper quadrant

Hepatitis

Cholecystitis

Cholangitis

Biliary colic

Pancreatitis

Budd-Chiari syndrome

Pneumonia/empyema

pleurisy

Subdiaphragmatic

abscess

Right lower quadrant

Appendicitis

Salpingitis

Ectopic pregnancy

Inguinal hernia

Nephrolithiasis

Inflammatory bowel

disease

Mesenteric adenitis

(yersina) Servicio de Medicina In

terna CAULE

Diffuse

Gastroenteritis

Mesenteric ischemia

Metabolic (eg, DiabKetoA,

porphyria)

Malaria

Familial Mediterranean fever

Bowel obstruction

Peritonitis

Irritable bowel syndrome Servicio de Medicina In

terna CAULE

Cardiac

Myocardial ischemia and infarction

Myocarditis

Endocarditis

Heart failure

Thoracic

Pneumonitis

Pleurodynia, Bornholm's disease

Pulmonary embolism and infarction

Pneumothorax

Empyema

Esophagitis

Esophageal spasm

Esophageal rupture (Boerhaave's syndrome)

Selected extraabdominal causes of acute abdominal pain

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Neurologic

Radiculitis: spinal cord or peripheral nerve tumors, degenerative arthritis of

spine

Abdominal epilepsy

Tabes dorsalis (tertiary syphilis)

Metabolic

Uremia

Diabetes mellitus (ketoacidosis)

Porphyria

Acute adrenal insufficiency

Hyperlipidemia

Hyperparathyroidism

Servicio de Medicina In

terna CAULE

Hematologic

Sickle cell anemia

Hemolytic anemia

Henoch-Schönlein purpura

Acute leukemia

Toxins

Hypersensitivity reactions: insect bites, reptile venoms

Heavy metals and corrosives (eg, lead or iron)

Infections

Herpes zoster

Osteomyelitis

Typhoid fever

Miscellaneous

Muscular contusion, hematoma, or tumor

Narcotic withdrawal

Familial Mediterranean fever

Psychiatric disorders; Heat stroke

Servicio de Medicina In

terna CAULE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-DIVERTICULITIS

-APENDICITIS AGUDA, TIFLITIS

-ABSCESO ó HEMATOMA (PSOAS)

-NEOPLASIA

-BRIDAS-ADHERENCIAS

-ABSCESO INTRAABDOMINAL

-ADENITIS MESENTÉRICA (YERSINIA, M.TUBERCULOSIS)

-FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR

-VASCULITIS SISTÉMICA CON AFECTACIÓN INTESTINAL(ISQUEMIA

MESENTÉRICA)

-COLITIS ISQUÉMICA, ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÓNICA

-Dolor abdominal crónico: Sme intestino irritable, dispepsia funcional,

pancreatitis crónica (litiasis), enteropatia autonómica diabetica Servicio de M

edicina Interna CAULE

ANAMNESIS

Hábitos etílicos?

Características del dolor:

-Irradiación del dolor?

-Intensidad del dolor?

-Inicio brusco o progresivo?

-Continuo o intermitente?

-Modifica con cambios posturales? Movimientos resp? tos?

-Que relación tiene con las comidas?

-Localización del dolor inicial?

Servicio de M

edicina Interna CAULE

Referred pain patterns

Servicio de Medicina In

terna CAULE

EXPLORACIÓN

FÍSICA

-Revalorar Signos de colecistitis ( Murphy) y de irritación peritoneal

(Blomberg)

-Puñopercusión Renal Bilateral

-Hernias inguinales, crurales

-Tacto rectal

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terna CAULE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

-Rx abdomen simple: neumatosis intestinal (isquemia intestinal

evolcionada)

-Rx abdomen en bipedestación: niveles hidroaéreos (obstrucción, íleo

paralítico)

-Ecocardiograma, pro-BNP

- TAC abdomino-pélvico

-Sigmoidoscopia/colonoscopia

-GAB: pH, bicarbonato

-S y S orina: cuerpos cetónicos, hematúria

-Procalcitonina, Acido láctico

-Eosinofilia?

-Serología VHB, VHC, VIH

-Repetir transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubinas

-Amilasa, lipasa, LDH, Calcio, perfil lipídico (TG)

-Proteinograma, marcadores tumorales:Ca125, Ca 19.9, AFP,

-Sangre oculto heces, Ferritina y perfil férrico, función tiroidea,

orosomucoide

-Autoinmunidad.Ac antitransglutaminasa

Servicio de Medicina In

terna CAULE

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

-Diverticulitis

-Apendicitis

-Absceso

-Vascular (colitis isquémica, IMA, IMC, Venoso)

-Neoplasia (ovario..)

-Tiflitis

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terna CAULE

DIAGNÓSTICO

? Servicio de M

edicina Interna CAULE

BIBLIOGRAFÍA

- Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de

diagnóstico y Terapéutica Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición

- Vázquez Lima, MJ, Casal Codesido JR, Guía de actuación en

urgencias, 3ªEd, 2008, 238

-Jiménez López A, Manual de exploración (Propedéutica clínica), 1989,

25-83

-Differential diagnosis of abdominal pain in adults, Mary B Fishman, MD

Mark D Aronson, MD, Robert H Fletcher, MD, MSc, H Nancy Sokol, MD, Literature review current through: Apr 2012. | This topic last updated: oct 21,

2011.

-Diagnostic approach to abdominal pain in adults, Robert M Penner, BSc,

MD, FRCPC, MSc, Sumit R Majumdar, MD, MPH, Robert H Fletcher, MD,

MSc, David M Rind, MD, Literature review current through: Apr 2012. |This topic

last updated: ene 17, 2012.

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GRACIAS

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