CENTELLEOGRAFÍA DE GLÁNDULAS

SUPRARRENALES

Karim Kundert Abuid

MR2 Endocrinología HNGAI

Marzo 2004

INTRODUCCIÓN

Glándulas Suprarrenales

Órgano par en forma de capuchón Localización: Polo superior renal Partes:

Corteza: 3 capas Glomerular Mineralocorticoides (aldosterona) Fascicular Glucocorticoides (cortisol) Reticular Andrógenos (testosterona)

Médula Catecolaminas (DA, NA, A)

Organización del sistema simpatoadrenal

Eje Hipotálamo-hipofiso-adrenal

CENTELLEOGRAFÍA

Corteza Adrenal

Rdiotrazadores:

Colesterol marcado: 14C-colesterol 131I-19-yodocolesterol (CL-19-I) 131I-6--yodometil-norcolesterol (NCL-6-I):

Avidez por corteza 5x mayor que CL-19-I estabilidad Disminución más rápida de actividad de fondo

75Se-6--selenometil-norcolesterol (Scintadren): Similar al NCL-6-I Shelf life hasta 6 semanas, imágenes tardías hasta 2 sem Almacenamiento a Tº normal x 6 sem No requiere bloqueo previo de tiroides

Inhibidores de síntesis de esteroides corticales adrenales: Metirapona y compuestos relacionados

marcados con 123I y 131I, 111In y 99mTc No disponibiolidad de agente clínicamente

exitoso Trazadores emisores de positrones:

11C-etiomidate 11C-metomidate

LDLs marcadas con 111In o 99mTc

Otros emisores de positrones: 11C-acetato: Acumulación en adenomas

adrenales

131I-6--yodometil-norcolesterol (NCL-6-I)

NCL-6-I: Fundamento

Imágenes en relación con actividad funcional Transportado por LDL (circulación) LDL-R en

células corteza SR Esterificación en citoplasma Circulación enterohepática actividad de fondo colónica

Colesterol se almacena en células de corteza SR, cuerpo lúteo del ovario y células de Sertoli de testículos

Índices de actividad SR / hígado: 168:1 SR / riñón: 300:1

NCL-6-I

Incrementan captación: ACTH (50%) ATII (10%)

Disminuyen captación: Dexametasona Esteroides exógenos Hipercolesterolemia

NCL-6-I

Conservación: En frío Solución Lugar oscuro Evitar si I libre 10%

Dosimetría: SR: 49 rad/mCi Hígado: 7 rad/mCi Testículos: 5 rad/mCi Ovarios: 21 rad/mCi Captación SR en normales: 0,16 % (27,5 rad/mCi) (Thrall y

cols.)

NCL-6-I: Indicaciones

Evitar en jóvenes y mujeres en EF Comprobación y Dx diferencial de Sd.

Cushing Hiperaldosteronismos 1rios e

hiperandrogenismos Incidentalomas adrenales Funcionales: Repetición tras supresión con

DXM estudio de capacidad funcional autónoma de tumores SR

NCL-6-I: Preparación del paciente Suspender drogas que puedan interferir con eje HHA o

SRAA 4 sem antes: Espironolactona, diuréticos, IECA, Ca2+-antagonistas, inhibidores simpáticos, estrógenos.

Hipercolesterolemia SSKI o solución de Lugol 10 gotas 2v/d 2 d antes hasta

10 d después prevenir captación tiroidea de 131I libre Laxantes actividad de fondo intestinal Comida grasosa, otros colestagogos actividad de

VB

NCL-6-I: Técnica Dosis: 1 mCi / 1.7 m2 SC EV lento (AE1-5 mCi/mg) Scans planares de abdomen 5 d después (6-7 d hasta 14 con Scintadren) Puede usarse SPECT Gammacámara con colimador paralelo de alta energía en proyección

posterior centrado en D10 y L1, ventana de 15-20% centrada en 360 KeV Proyección P-A (L o A), posición prona, supina o sentado. Imágenes diarias o c/2d hasta 10mo día (7-10 d) Acúmulo de mínimo 50,000 c.p.m. ó x 20 min Prueba funcional de supresión con DXM:

En hiperaldosteronismo 1rio o hiperandrogenismo DXM 2 mg c/6h 2 d antes de inyección hasta final de pba. Imágenes al 3er, 4to y 5to días.

NCL-6-I: Distribución normal

SR: SRD circular, más elevada y profunda que SRI, captación

levemente mayor (I/D: 0.9 – 1.2) SRI: Ovalada Diferencia de captación 50 % Anormal Captación adrenal normal: 0.075 - 0.26% (promedio 0.16%)

Vesícula biliar Colon Tiroides (131I libre) Estómago (131I libre)

NCL-6-I: Aplicaciones clínicas

Sd. De Cushing: Visualización bilateral simétrica:

Hiperplasia corticoadrenal ACTH-dependiente Captaciones adrenales muy altas 1 % : Fuente

ectópica de ACTH Visualización adrenal asimétrica ( 50 %):

Hiperplasia corticoadrenal ACTH-independiente Visualización adrenal unilateral:

Adenoma drenocortical solitario

NCL-6-I: Aplicaciones clínicas

No visualización bilateral: D/C GC exógenos y LP séricas CA adrenocortical

Localización de remanente adrenal: Adrenalectomizados con hipercortisolismo

persistente Hiperplasia compensatoria de gl. Contralateral tras

adrenalectomía unilateral

Mujer 73 años con Sd. De Cushing con Hiperplasia nodular bilateral asimétrica ACTH-

dependiente (día 5)

Mujer 48 años con Sd. De Cushing ACTH-independiente por Adenoma adrenocortical (día 5

NCL-6-I sin SD). TC: Masa SRI 3 cm

NCL-6-I: Aplicaciones clínicas

Hiperaldosteronismo primario: Si TC no muestra adenoma de Conn Visualización adrenal unilateral temprana ( 5d):

Adenoma adrenal solitario (S: 85%, E: 95%) Visualización adrenal bilateral temprana:

Hiperplasia bilateral ( ) Hiperaldosteronismo 2rio

Visualización adrenal tardía ( 5 d): Normal ( ) hiperaldosteronismo supresible por DXM

Mujer 57 años con hiperaldosteronismo. TC: Masa adrenal izquierda 2 cm.

NCL-6-I + SD: Aldosteronoma adrenal izquierdo

Mujer 35 años con HTA e hiperaldosteronismo primario. TC: Engrosamiento adrenal bilateral

NCL-6-I + SD: Hiperplasia adrenal bilateral.

NCL-6-I: Aplicaciones clínicas

Hiperandrogenismo o hiperestrogenismo adrenal: Similar a hiperaldosteronismo primario

NCL-6-I: Aplicaciones clínicas

Incidentalomas: Prevalencia reportada: 0.35 – 4.36% (autopsias 4x

más) Mayoría benignos NCL-6-I: Técnica de imágenes no invasiva más

exacta para diferenciar adenoma cortical benigno (B) de lesiones adrenales ocupantes de espacio o destructivas (metástasis, CA adrenocortical, tumor adrenomedular, hemorragia, quiste, enf. Granulomatosa)

3 patrones gammagráficos: Patrón concordante:

Captación en masa adrenal hallada en imágenes morfológicas Adenoma cortical B o hoperplasia nodular

Agudeza para predecir masa drenal B: 100% Patrón discordante:

Captación ausente, disminuida o distorsionada por masa adrenal lesión ocupante de espacio o destructiva

Agudeza ausencia de adenoma adrenal no hipersecretor: 100% Patrón no lateralizante: Captación normal simétrica.

Masas 2 cm: Masa pseudoadrenal Masas 2 cm: No específico Agudeza ausencia de adenoma adrenal no hipersecretor: 100%

Incidentaloma adrenal izquierdo: Patrón concordante: Adenoma benigno no hipersecretor

Mujer 65 años con Incidentaloma adrenal izquierdo con patrón discordante

TC: Agrandamiento de masa adrenal izquierda. No hipersecreción.

Laparoscopía: Feocromocitoma

Mujer 41 años con incidentaloma adrenal derecho de 5 cm estable en TC seriadas. No hipersecreción hormonal.Qx: Encapsulado, no evidencia de metástasisNCL-6-I: Captación irregular en CA

adrenocortical derecho de bajo grado

Médula Adrenal Simpática

Tirosina Catecolaminas Gránulos intracitoplasmáticos unidos a cromogranina

Médula SR Circulación Ganglios simp. Hendidura sináptica

Mecanismos de recaptación: Tipo I: Dependiente de energía, Na y Tº, saturable y

específico. Tipo II: Difusión pasiva, relativamente no específico

Recaptación

Tumores: Médula adrenal:

Feocromocitoma Neuroblastoma

Ganglios simpáticos: Paraganglioma (10%) Neuroblastoma

Radiotrazadores

Catecolaminas marcadas: 14C-dopamina 11C-epinefrina

Inhibidores enzimáticos de biosíntesis de catecolaminas marcados: Derivados de la tirosina

Agentes neurobloqueadores: Bretilio Análogos de la guanetidina:

123I-Meta-yodo-bencil-guanidina (123I o 131I-MIBG): Imágenes de mayor calidad

131I-MIBG

Emisores de positrones: 11C-hidroxiefedrina 11C-epinefrina 18F-metafluoro-bencil-guanidina 124I-MIBG

Meta-yodo-bencil-guanidina(MIBG)

MIBG : Fundamento

Estructuralmente análogo a la guanetidina y NA

Captado por células simpáticas por Mx. Recaptación tipo I y almacenado en gránulos

No continua metabolismo

MIBG: Preparación

Suspender drogas que interfieran con recaptación tipo I y/o almacenamiento granular intracitoplasmático (labetalol – 3 sem. -, reserpina, antidepresivos, simpaticomiméticos, Ca-antagonistas, cocaina)

Alimentos: Vainilla, chocolate, quesos azules AntiHT permitidos: y -bloqueadores SSKI o Lugol 3 d antes hasta fin del estudio Laxantes

131I-MIBG: Técnica

Dosis EV lento: 131I-MIBG: 0.5 – 1.0 mCi (adultos) 123I-MIBG: 2-10 mCi

Imágenes: 131I-MIBG: 24, 48 y 72 h 123I-MIBG: Adicionales 7mo día, 4, 6 y 24 (48h) Scans corporales totales e imágenes spot planares SPECT (123I) Órgano crítico: Médula adrenal (100 rad/mCi 131I)

131I-MIBG: Patrones normales

Glándulas salivares, hígado, bazo, tiroides*, estómago*, intestino, corazón, pulmones, vejiga

SR normales se viaualizan infrecuente y difusamente: 10-20% a las 48 h (30% con 123I-MIBG). Capt. hígado

Captación intensa o asimétrica en SR, órgano de Zuckerkandl y otra localización: Patológica (zona tumoral o metástasis)

Captación de SR normal: 0.01 – 0.22% a las 22 h Sensibilidad: 95%

Biodistribución normal fisiológica de 123I-MIBI

131I-MIBG: Aplicaciones clínicas principales

Localización de tumores derivados de células del SN simpático (S: 88%, E: 99%) (Sens. Levemente mayor con 123I-MIBG y SPECT)

Identificación de FC multicéntricos o metastásicos

Neurofibromatosis: Dx diferencial FC de neurofibromas retroperitoneales

Neuroblastomas: S: 90%, E: 99% FC maligo y NB: Estadiaje, seguimiento,

selección de candidatos a Tto con I131-MIBG

123I-MIBG: FC adrenal izquierdo en mujer

50 años. MRI: Masa adrenal 3 cm 123I-MIBG: FC adrenal derecho en

varón 31 años

Mujer 31 años tras adrenalectomía bilateral con HTA, IRCT y obstrucción de VCS. 123I-MIBG y TC: FC maligno metastásico

131I-MIBG: Otras aplicaciones clínicas

CA medular de tiroides: MEN IIA y IIB: FC e hiperplasia medular

adrenal Seguimiento postqx de CMT con CT y/o

ACE: focos metastásicos de CMT (S: 33-45%)

Carcinoide (S: 30–60%)

Otros radiotrazadores para imágenes simpatomedulares

Análogos de la Somatostatina

123I-tyr3-octreótide 111In-DTPA-octreótide 111In-DOTA-octreótide

111In-octreótide:

Fundamento: Octreótide: péptido 8 aa que se une específicamente

a Rs de somatostatina (II y V) 111In-pentetreótide: Afinidad por R-SS2/R-SS3/R-SS5

Indicaciones: Tumores simpatomedulares Otros Ts neuroendocrinos Enf. no tumorales con sobreexpresión de Rs de

somatostatina

111In-octreótide: Preparación

Suspensión de análogos de somatostatina 1 sem. antes

Dieta baja en fibra 3 d antes hasta fin de estudio

Laxantes 24h antes ( ) Hidratación: líquidos 2-3 d tras adm.

111In-octreótide: Precauciones

IR: Después de HD Insulinomas o Tto con altas dosis de

Insulina: ( ) hipoglicemia pardógica

111In-octreótide: Técnica

Dosis: 3-6 mCi EV Imágenes a las 4, 6 y 24 h: Spot corporal

total planar (3 cm/min) y SPECT Imágenes abdominales pueden repetirse

alas 48-72h en casos dudosos x activ. Intest.

Eliminación renal 24 - 48h

111In-octreótide: Biodistribución normal

Hígado, bazo, riñones, vejiga ( ) hipófisis, tiroides, gl. salivares (faint) Intestino en imágenes tardías, pool sanguíneo CV en

imágenes tempranas Variantes:

Enf. virales y granulomatosas: ( ) Capt. nasal o hilios pulmonares

RT externa y bleomicina: ( ) capt. pulmonar Capt. en zonas de Qx reciente Capt. mamaria difusa a las 4 h (40%) y 24 h (7%) Cabeza: Senos sigmoideos

Gammagrafía normal con In111-Penteoctreótida

111In-octreótide: Aplicaciones clínicas

FC (S: 86%): TC, MRI y MIBG (-) Respuesta al tto Pronóstico: Ts más agresivos pierden expresión R-ss

Paraganglioma (S: 94-100%): Lesiones multicéntricas y metástasis Diferencia cicatriz / tumor residual / recurrencia

postqx Pctes. de alto riesgo (hist. Familiar) Selección de candidatos a octreótide

Neuroblastoma (S: 89%) Captación significativa:

Otros Ts NE Es no endocrinos (CA mama, linfoma de

Hodgkin y no Hodgkin, menigioma) Enf. Granulomatosas Dsórdenes AI

2da línea en imágenes simpatoadrenales tras MIBG

1ra línea en Ts NE (carcinoide, Ts hipofisiarios y APUD-omas pancreáticos y GI) (S: 86%)

Metástasis de CMT (S: 65%) + radiocolesterol: Hiperpl. Corticoadrenal

nodular x ACTH ectópica 90Y-DOTA-octreótide: Tto Ts NE metastásicos

FC metastásico pobremente dibujado por 123I-MIBG (A) y

mejor dibujado por 111In- octreótide (B y C)

Malignidades Adrenales

Radiotrazadores

18F- Deoxiglucosa (18F-FDG):

Emisor de positrones análogo de la glucosa Citoplasma: fosforilado a DG-6-P

Ts malignos: glucólisis captación DG

captación DG: Infecciones y enf. granulomatosas

Cerca de RT o QT

FDG-PET: Preparación

Ayuno nocturno o x 4-6 h DM: Control glicemia estricto Pcte. relajado, ambiente silencioso y luz

tenue, relajantes musculares o BZD

FDG-PET: Técnica

Dosis: 8-20 mCi EV Imágenes a los 40-60 min con PET

scanner

FDG: Biodistribución normal

Cerebro Riñones y vejiga Corazón Hígado, bazo ( ) Intestino Músculo esquelético

FDG-PET: Aplicaciones clínicas

Ts malignos primarios y metástasis a SR Ts malignos 1rios de SR (raro) y sus

metástasis sensibisidad:

Estadiaje CA Seguimiento tras Tto

Captación relacionada a grado de malignidad

FDG-PET: Aplicaciones clínicas

Feocromocitoma: Diferenciación B/M Metástasis Complementario a MIBG, 2da línea de imágenes en FC

MIBG (-) Menos sensible que MIBG

Incidentalomas adrenales malignos: S: 100% E: 80% (93%) Incidentalomas con patrón discordante NCL-6-I Incidentalomas 2 cm con patrón no lateralizante

Varón 40 años con sospecha de recurrencia de CA células grandes tras resección LSD. FDG-PET y TC: CA células grandes de pulmón derecho recurrente con metástasis

solitaria adrenal izquierda

123I-MIBG 18F-DA PET

Feocromocitoma adrenal derecho en paciente de 63 años:

18F-DA PET:Mujer de 22 años con feocromocitoma derecho123I-MIBG y Octreoscan (-)

18F-DA PET: Varón 25 años con FC pélvico 1rio (P) y múltiples lesiones metastásicas en húmero derecho, pelvis, abdomen, mediastino y tórax

Octreoscan: 47 años con FC recurrente, lesiones metastásicas en tórax, abdomen, acetábulo derecho y thig derecha123I-MIBG: No definitivo

Gracias