Con este ejemplar, el Hospital San José Tec de Monterrey presenta Avances, revista de in-vestigación clínica en Medicina, en su nueva etapa. Con él, se introduce a la comunidadmédica, un foro de comunicación producido por -y dirigido a- médicos interesados enmejorar su práctica profesional.

A través de Avances, la Dirección General y el Cuerpo Médico del Hospital San José, yla Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey, se comunican con sus colegas conel fin de crear sinergias que mejoren continuamente la atención brindada a la sociedad ensu conjunto.

Porque reflexionar acerca de los haceres cotidianos en la práctica médica y documentarla experiencia para ofrecer puntos de comparación con los casos registrados en otras re-giones del mundo, traerá como consecuencia mejorar la práctica médica y, a su vez, coad-yuvar a los fines últimos de la profesión: mejorar la salud de todos los que conforman lasociedad.

Para lograr lo anterior, el Hospital San José Tec de Monterrey comparte, en Avances, ex-periencias en la metodología diagnóstica y en el manejo médico-quirúrgico en materia deMedicina Interna, Ginecología y Obstetricia, Cirugía, Pediatría, Medicina Sociocultural ysubespecialidades médicas. Avances presenta también artículos respecto a la docencia dela práctica médica, con particular interés en innovaciones metodológicas.

Esta revista dará también una particular atención al reconocimiento de médicos destaca-dos. Mediante la semblanza de un colega con trayectoria sobresaliente, se pretende dar unhomenaje que estimule a los lectores a seguir el ejemplo que como profesionista y perso-na haya dado el - la- protagonista del artículo.

El lector de Avances tendrá acceso a destacados artículos de investigación médica. Ela-borada en consenso por todas las partes que conforman el Hospital San José y la Escue-la de Medicina del Tecnológico de Monterrey, la revista es un foro abierto que emite, yrecibe, reflexiones y documentaciones de los casos más enriquecedores para la investiga-ción y práctica médica.

En suma, el comité editorial de Avances espera que la revista sea, efectivamente, un es-pacio óptimo de encuentro con la comunidad médica, el cual permita mejorar su prácticaprofesional, para beneficio de la salud de los ciudadanos.

Comité Editorial*

* Lic. Norma Herrera Ramírez, Dr. Francisco Lozano Lee, Dr. Pedro Ramos Contreras, Dr. Antonio Dávila Rivas, Dr. César Augusto Tijerina Sánchez,Dr. Román González Ruvalcaba, Dr. Ricardo Rodríguez Campos, Dr. Jorge Valdez García, Lic. Angélica Navarro Serment y Dr. Horacio González Danés

M e n s a j e E d i t o r i a l

Comité Editorial

Lic. Norma Herrera Ramírez Dr. Francisco Lozano Lee Dr. Pedro Ramos ContrerasDr. César Augusto Tijerina Sánchez Dr. Antonio Dávila Rivas Dr. Román González Ruvalcaba

Dr. Ricardo Rodríguez Campos Dr. Jorge Valdez García Lic. Angélica Navarro SermentDr. Horacio González Danés

Comité de Revisión

Dr. Francisco Lozano Lee Dr. Carlos Zertuche Zuani Dr. Ricardo Rodríguez CamposDr. Humberto Saavedra Guatemala Dr. Pedro Ramos Contreras Dr. Carlos Díaz OlacheaDr. César Augusto Tijerina Sánchez Dr. Antonio Dávila Rivas Dr. Enrique Saldívar Ornelas

Dr. Víctor Uscanga Vicarte Dr. Adolfo Escobar Prieto Dr. Román González RuvalcabaDr. Jorge Valdez García

Dirección General Dirección Médica Presidencia del Cuerpo Médico

Ing. Ernesto Dieck Assad Dr. Martín Hernández Torre Dr. Jesús Mario De la Garza Lozano

Coordinación Editorial

Lic. Norma Herrera Ramírez Lic. Jorge Villarreal Villarreal Lic. Ariadna Bozada CuestaLic. Arturo Garza Cantú

Diseño Redacción y Corrección Editorial Impresión

Lic. Estela Irene Moreno Rascón Lic. Juan Enrique Huerta Wong Editora El Sol, S.A de C.VWashington 629 Ote, Monterrey, N.L.

Agradecemos al Comité Consultivo del Congreso de Investigaciónque a través de la Fundación Santos y De la Garza Evia apoyó al

Comité Editorial en la realización de esta Revista.

Auspiciado por:

Fundación Santosy De la Garza EviaInstilución de Beneficencia Privada

Hospital San José Tec de Monterreyavances @ hsj .com.mx

La Revista Avances es medio oficial del Hospital San José Tec de Monterrey. Reserva de derechos expedido por el Instituto Nacional del Derecho deAutor No. 04-2003-040912075900-102. Certificado de Licitud de Título y Certificado de Licitud de Contenido de la Comisión Calificadora de Publi-caciones y Revistas Ilustradas (SEGOB) en trámite. Autorizada por SEPOMEX como publicación periódica, registro en trámite. El contenido de losartículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo a la Convención Latinoamericana y la Conven-ción Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista podrá ser reproducida por medio alguno, incluso electrónico, ni traducida a otrosidiomas, sin la autorización escrita de sus editores.

C o m i t é E d i t o r i a l

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Jesús Guerra Medina: excelente patólogo, mejor personaJorge Fernández de la Torre

Experiencia de dos épocas del programa de trasplanterenal (TR) en el Hospital San José Tec de MonterreyLiliana Soltero Reyes, Héctor Carbajal Sepúlveda,Carlos Rodríguez Montalvo y Alejandro Valdés Cepeda

Tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitasen el Hospital San José Tec de Monterrey (1984-2001)Bronson Osorio Martínez, Dimas Mateos Corral, Jesús Manuel Yáñez Sánchez,Héctor Enrique Valdez Garza, Roberto Reyes González y Enrique Ochoa Ramírez

Ventajas y desventajas de la HisterectomíaAbdominal/Vaginal comparadas con HisterectomíaVaginal asistida por LaparoscopiaRoberto Villarreal Garza

Efectividad de la Tabla MANTRELS y susmodificaciones: detección de apendicitis enniños menores de 13 añosBelinda Carrión Chavarría, Dimas Mateos Corral y Salvador Villarreal González

Métodos de diagnóstico de fibrosis quísticaen el Hospital San José Tec de MonterreyAbundio Herrera García, Myriam Guadalupe Garza yGuillermo Romero Garza

Aprendizaje basado en problemas: IntroducciónJesús Ibarra Jiménez

Profesionales de la salud ante la muerteMaría del Pilar Maqueo Velasco y Ana María Espinoza Salas

C o n t e n i d o

Jesús Guerra Medina:excelente patólogo, mejor persona

Jorge Fernández de la Torre1

Profesor de la Escuela de Medicina Ignacio A. Santos, enel Tecnológico de Monterrey -hasta su fallecimiento en1994- el anatomopatólogo regiomontano Jesús GuerraMedina fue maestro de incontables generaciones. Susdiagnósticos precisos, la calidez de su cátedra y el amorfilial que se desbordaba al punto que procreó 11 hijos,ocasionan la memoria fiel de sus estudiantes, colegas ehijos. Porque si Chuy Guerra fue un excelente patólogo,supo trascender más por ser aún mejor persona.

Luego de recibirse en 1956 en Monterrey, cursó espe-cialidades en Medicina Interna y Anatomía Patológicaen la Ciudad de México. De 1959 a 1961, fue residente

de Averston, partrreynolódire

Desdno pun pNo lfue p

'Departamento de Medicina Nuclear del Hospital San José Tec de Monterrey.

Favor de enviar correspondencia a la siguiente dirección: jfernandez@itesm.mx

Jesús Guerra Medina: excelente patólogo, mejor persona

natomía Patológica en los hospitales de la Uni-idad de Emory y de la Universidad de Washing-en Estados Unidos. Los 32 años siguientes im-

iría cátedra de Anatomía Patológica en Monte-: los últimos 25 en el Hospital San José, del Tec-gico de Monterrey, donde también fungió comoctor médico.

e que empecé a escribir este texto, he sentido queodría ser objetivo y escribir una semblanza justa deersonaje importante en la vida médica de Monterrey.o pretendo, al fin y al cabo, el doctor Jesús Guerraara mí un amigo entrañable.

El doctor Jesús Guerra Medina se caracterizó por ser un

médico brillante, un científico sobresaliente y un maestro

entrañable pero, sobre todo, una persona afable, sencilla

y dotada con una particular alegría.

Probablemente, de todas las actividades que realizamosen nuestra efímera vida, lo único realmente recordado esel afecto, la generosidad, la alegría... y, en suma, todasaquellas experiencias humanas positivas que podemostener con nuestros semejantes.

Mi amigo, el doctor Jesús Guerra Medina, se caracterizópor ser un médico brillante, un científico sobresaliente yun maestro entrañable pero, sobre todo, una persona afa-ble, sencilla y dotada con una particular alegría quetransmitía a todos los que lo tratábamos.

Chuy no se tomaba muy en serio. Siempre tenía el co-mentario oportuno que quitaba esa solemnidad a la quetodos los médicos nos queremos someter, y producía unasingular hilaridad y alegría que aún con el paso de losaños recuerdo con claridad y placer.

El doctor Guerra Medina fue un personaje complejo ycon facetas múltiples.

En el área de la academia, muchos médicos recuerdan,con respeto y cariño al profesor, tanto de la Facultad deMedicina de la Universidad de Nuevo León, como de laEscuela de Medicina Ignacio A. Santos, del Tecnológicode Monterrey.

Porque las cualidades humanas que caracterizaban a"Chuy" -como afectuosamente lo llamábamos sus ami-gos-, también eran transmitidas a la cátedra.

Era un profesor muy especial que inundaba su clase consentido del humor, estimulando con él a sus alumnos, yno con reprimendas. Ello surtía un efecto positivo mayorque cualquier otra actitud tradicional de la cátedra deaquellos tiempos. Conocía perfectamente bien a susalumnos, sus angustias y sus problemas. Por ello era tanbuen maestro.

Era taponer sino qmúsicel pian

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Ya loBárbahuman

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mbién un profesor humanista. No se limitaba a ex-su cátedra sólo desde un punto de vista científico,ue motivaba a sus alumnos a cultivar áreas como laa y la literatura. Él mismo tocaba con regularidado y el saxofón.

decir como médico. Sus diagnósticos aún se re-n en el gremio por su precisión, que garantizaba el

de un tratamiento.

varios años, pasé una memorable velada con" y dos entrañables amigos suyos, los doctoresérez Tamayo y Alvaro Gómez Leal, personajes

amente conocidos en la medicina mexicana.

ahí conocer el pensamiento de esos tres personajesto a todo tipo de temas, ya relacionados con la po-la medicina o la vida misma. Los tres se caracteri- por una gran similitud en su forma de ver la vida.es eran también ampliamente conocidos en nuestraidad médica.

e más recuerdo de tal reunión es que estos perso-abordaban los temas cotidianos, incluso los másdos, con una sencillez marcada con un gran sen-el humor. A mí, ello me hizo reflexionar sobre

os aspectos de la vida desde un ángulo completa- diferente a como hasta entonces yo había perci-i entorno.

he dicho, el amor se le desbordaba. Procreó, conra González Villarreal, once hijos, todos ellos seresos completos.

ctor Guerra, Chuy, cumplió ampliamente la cita destino. Gran amigo, entrañable maestro, sobresa-

científico, buen padre... un inolvidable ser huma-escansa en paz, amigo.

Jesús Guerra Medina: excelente patólogo, mejor persona

Experiencia de dos épocas delprograma de trasplante renal (TR) en el

Hospital San José Tec de MonterreyLiliana Soltero Reyes, Héctor Carbajal Sepúlveda1, Carlos Rodríguez Montalvo y Alejandro Valdés Cepeda2

é Tec de Monterre

El trasplante renal (TR) es el tratamiento de elección pa-ra la mayoría de los pacientes con insuficiencia renalcrónica terminal (IRCT), debido a que, a largo plazo,cuesta menos que la diálisis y ofrece una mejor calidadde vida1,2,3,4,5.

En el mundo, se han realizado unos 30,000 trasplantesrenales. La supervivencia del injerto a un año es de 80-85 por ciento, en la mayoría de los centros.

En el Hospital San José Tec de Monterrey, el pro-grama de TR comenzó en 1975, con la realizacióndel primer trasplante. A partir de esta fecha, el nú-mero de trasplantes se ha incrementado año conaño. Hasta junio de 2001, se habían realizado 111trasplantes.

Hariharan y sus colegas6 reportan dos momentos parailustrar la mejoría en la supervivencia del injerto enlas últimas décadas. En 1988, muestran, la supervi-vencia del injerto renal de donador vivo a un año erade 88 por ciento, mientras que en 1996 había aumen-tado a 93.9 por ciento, es decir, un aumento del 5 porciento. De los trasplantes de donador cadavérico re-portaron que en 1988 la supervivencia era de 75.7 porciento; en 1996, 87.7 por ciento: un aumento del 12por ciento.

Las infecciones son una de las complicaciones más co-munes en el paciente trasplantado. Sin embargo, losnuevos agentes quimoterapéuticos para la prevención ytratamiento de este tipo de complicaciones también hanlogrado un decremento significativo en su frecuencia yseveridad.

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1 Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.2 Centro de Trasplantes Multiorgánicos del Hospital San José Tec de Monterrey.

Experiencia de dos épocas del programa de trasplante renal (TR) en el Hospital San Jos

ismo, algo similar se ha reportado en el caso de laslicaciones quirúrgicas. El desarrollo de nuevos in-supresores ha logrado disminución importante delro de rechazos, tanto agudos como crónicos. La ra-s que son menos tóxicos y más selectivos, lograndomento en la supervivencia del injerto renal a un año.

e se sabe de la literatura acerca del tema ilustra ca-e hospitales en Estados Unidos. Es necesario cono- estos hallazgos se ajustan a las realidades de otrass del mundo. Por ello, este trabajo reporta la super-cia del injerto en el Centro de Trasplantes Multior-os del Hospital San José - Tec de Monterrey. Tam-se analizan los factores que han ayudado a aumen- supervivencia del aloinjerto. Asimismo, evalúa laslicaciones más frecuentes relacionadas con estedimiento, en nuestro centro.

Método

alizaron los expedientes clínicos de los pacientestidos a TR. Se recabaron datos demográficos, cau-e insuficiencia renal, fecha del TR, tipo de TR, pro-cia del injerto, inmunosupresión, complicacionesrgicas e infecciosas, evolución y estatus actual. A obtener una base de datos que permita compara-s con los hallazgos de Hariharan y sus colegas, seió a los pacientes en dos grupos: Periodo I (1975-) y Periodo II (1990-2001). Se utilizó la curva dean-Meier para calcular la supervivencia del injertoaño.

Resultados

Se realizaron 111 TR en 104 pacientes, de los cuales seanalizaron 107. El Periodo I constó de 34 TR y el Perio-do II de 73. El promedio anual fue de 2.2 en el PeriodoI y de 6 en el Periodo II. En la Tabla 1 se muestran losdatos generales de los grupos.

Las causas de IRCT más comunes en el Periodo I fueronglomerulopatías primarias (55.8%) y pérdida del injertoanterior (11.7%); mientras que en el Periodo II fueronmayoría glomerulopatías primarias (30.1%) y diabetes(23.2%) (Ver Figuras 1 y 2).

Los inmunosupresores utilizados se muestran en la Ta-bla 2. El esquema de inmunosupresión más utilizado enel Periodo I fue el de azatioprina (AZA) y prednisona(PDN), los cuales se aplicaron en 32 casos. Vale recor-dar que fue a inicios del Periodo II cuando se comenza-ron a utilizar ciclosporina, PDN y AZA, y al final apare-cen esquemas con mofetil micofenolato, sirolimus y ta-crolimus, así como esquemas de inducción con daclizu-mab y basiliximab.

Las complicaciones vistas en ambos grupos se muestranen la Tabla 3.

Tabla 2. Esquemas de inmunosupresores utilizados en ambos periodos.

Experiencia de dos épocas del programa de trasplante renal (TR) en el Hospital San José Tec de Monterrey

Al realizar el cálculo de la supervivencia del injerto a unaño en ambos grupos, se encontró que la supervivenciadel injerto a 1 año en los Periodos I y II fue de 45 y 89por ciento, respectivamente (ver Figura 3).

Discusión

El programa de trasplante renal de nuestro centro tieneya 27 años en curso. Desde el inicio, el número de tras-plantes se ha incrementado. En los primeros años se rea-lizaban, en promedio, 2.2 trasplantes por año; en losaños más recientes, el promedio ha subido a 6 (Figura4). El incremento se debe, principalmente, a la instaura-ción de un programa de procuración de órganos de do-nador cadavérico.

Se cie1 yronantplanalgo,dicpusmaquetuylizaconAspacsió

observan diferencias entre las causas de insufi-ncia renal en los dos periodos de estudio (Figuras 2). En el Periodo I, las causas más comunes fue- glomerulopatías, uropatías y pérdida del injertoerior. Al inicio, los pacientes elegidos para tras-nte eran pacientes jóvenes con enfermedades re-es primarias, sin comorbilidad mayor. Sin embar- con la implementación de nuevas técnicas y me-amentos, se aceptaron pacientes con diabetes o lu-, así como con otras vasculitis, como la granulo-tosis de Wegener, Ésa parece ser la razón por la, en el Periodo II, los pacientes diabéticos consti-eron un 23 por ciento del total de trasplantes rea-dos. También ello permitió trasplantar pacientes lupus eritematoso y granulomatosis de Wegener.

imismo, se observa un porcentaje importante deientes con enfermedad renal derivada de hiperten-n.

Experiencia de dos épocas de] programa de trasplante renal (TR) en el Hospital San José Tec de Monterrey

En los primeros años del trasplante renal, se utilizabainmunosupresión con antimetabolitos como azatioprinay con esteroides. En 1983, se comenzó a utilizar la ci-closporina A, con lo cual se logra disminuir drástica-mente la incidencia de rechazo agudo. Aparentemente,el esquema de inmunosupresión a base de ciclosporinaA, azatioprina y esteroides logró aumentar la supervi-vencia del injerto a un año considerablemente. Éste fueel esquema más utilizado en el Periodo I. En el Perio-do II aparece un nuevo bloqueador de la calcineurina:FK506 ó tacrolimus. El micofenolato logra tambiénmejor efecto que la azatioprina. En este segundo perio-do se incorporó la terapia de inducción con los anti-cuerpos monoclonales daclizumab y basiliximab, blo-queadores de los receptores de interleucina-2. Esta te-rapia es utilizada principalmente en pacientes de altoriesgo, como receptores de trasplante de donador cada-vérico y pacientes sensibilizados.

La incidencia de complicaciones quirúrgicas en el Perio-do I fue de 52.9 por ciento; en el segundo periodo dismi-nuyó a 19.1. Las complicaciones más frecuentes fuerontrombosis arterial, necrosis del uréter, hematoma perirre-nal, infección de la herida quirúrgica, sangrado vesical,sangrado de pared abdominal, fístula urinaria y linfoce-le. En particular, llama la atención la disminución de ne-frectomía, de 29.4 a 1.4 por ciento. Una primera conclu-sión puede ser que el desarrollo de mejores técnicas qui-rúrgicas y el mejor cuidado del paciente trasplantado sonfactores importantes para la disminución en la incidenciade complicaciones quirúrgicas.

En la historia del trasplante, las infecciones han sido unproblema mayor para el médico y el paciente receptor.En el primer grupo, la incidencia general de infeccionesmayores fue de 36.3 por ciento. Este porcentaje se dis-minuyó a 25.3 por ciento en el Periodo II. Esta disminu-ción parece deberse principalmente a la implementaciónde esquemas profilácticos para el paciente trasplantado.Sería el caso de la terapia anticipada con ganciclovir pa-ra la prevención y el tratamiento del citomegalovirus. Eltrimetroprim-sulfametoxasol ha disminuido la inciden-cia de enfermedad producida por Pneumocystis cariniiy Nocardia esteroides. El uso de nuevos antibióticoscon mayor efectividad antimicrobiana ha logrado unmayor éxito en el tratamiento.

La incidencia de rechazo agudo presenta una disminu-ción importante de un periodo a otro (44.1% en el Pe-riodo I y 12.5% en el Periodo II). Las diferencias en losinmunosupresores utilizados parecen constituir la causaprincipal de esta diferencia importante.

Asimismo, la incidencia de rechazo crónico fue de24.2 por ciento en el Periodo I y de 12.5 por ciento enel Periodo II. La diferencia en la frecuencia de recha-zo crónico es un factor primordial en el aumento de

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oria de los trasplantes de riñón en el Hospital SanTec de Monterrey es similar a la que se observateratura internacional acerca del tema. Se pueder que en este hospital se obtienen, actualmente,os de calidad internacional en este tipo de tera-ndando al paciente trasplantado una mayor cali- vida.

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Experiencia de dos épocas del programa de trasplante renal (TR) en el Hospital San José Tec de Monterrey

ESTUDIA INGENIERÍA BIOMÉDICA

EN EL TECNOLÓGICO DE MONTERREY,

LA PRIMERA UNIVERSIDAD PRIVADA

CON UN HOSPITAL ESCUELA.

Tratamiento quirúrgico de cardiopatíascongénitas en el Hospital San José

Tec de Monterrey (1984 - 2001)Bronson Osorio Martínez, Dimas Mateos Corral. Jesús Manuel Yánez Sánchez,

Héctor Enrique Valdez Garza, Roberto Reyes González y Enrique Ochoa Ramírez1

Este trabajo es un análisis epidemiológico panorámicoretrospectivo de las cardiopatías congénitas operadas enel Hospital San José Tec de Monterrey durante un perio-do de 17 años. El análisis de los datos se hizo revisandolos expedientes clínicos y extrayendo los parámetros clí-nicos más importantes para una revisión de este tipo: se-xo, edad, patología diagnosticada, procedimiento quirúr-gico efectuado, operaciones a corazón abierto y a cora-zón cerrado, morbi-mortalidad operatoria y causas demuerte. Se espera contribuir al conocimiento de las capa-cidades reales de un hospital privado de tercer nivel ennuestro país.

Resultados

El Cuadro 1 muestra el número de cirugías realizadas poraño. Es posible apreciar una inicial tendencia al aumen-to que después se ha mantenido cerca del promedio, de20 cirugías por año, aproximadamente. El total de ciru-gías en el periodo estudiado fue de 340. Cabe aclarar quela última cifra, correspondiente a 2002, sólo cubre la mi-tad de ese año.

Si bien similares, el número de las pacientes intervenidas(50.8% , n=173) fue un poco mayor al de los pacientes

(49.2persi

Los rugíatrándAunqpuedveriden es

% , n=167), aunque no se corrieron pruebas de dis-ón estadística para alcanzar generalizaciones.

grupos de edad de los pacientes sometidos a estas ci-s fueron, en su mayoría, lactantes y neonatos, regis-ose una alta proporción de prematuros (Cuadro 2).ue es posible suponer que la edad de intervención

e variar dependiendo del tipo de cardiopatía y su se-ad, ambos grupos de datos no fueron comparadoste trabajo.

'UTI pediátrica y neonatal y Servicio de Cirugía Cardiotorácica del Hospital San José Tec de Monterrey.

Tratamiento quirúrgico de cardiopatías congénitas en el Hospital San José Tec de Monterrey (1984 - 2001)

El aestevadomen

Una primera categoría de las cardiopatías operadas fuecardiopatías complejas, es decir, aquellas en las cuales seencontró más de un defecto estructural. El resto de laspatologías fueron cuantificadas dependiendo de su pro-pia nomenclatura. Vale la pena hacer notar que existe unnúmero importante de cardiopatías congénitas complejasoperadas en el HSJ que difícilmente se corregían en hos-pitales privados, por carencia de infraestructura.

Como se muestra en el Cuadro 3, las cardiopatías comple-jas resultaron las más frecuentes (n=109=32%). La persis-tencia de conducto arterioso le siguió con 92 casos (27%).Se registraron también 43 padecimientos de asociación decoartación aórtica y/o hipoplasia (12.6%). Los defectos detabique interventricular se intervinieron 50 veces. Hubo30 padecimientos de comunicación interauricular (8.8%)y 20 de comunicación interventricular (5.8%). Las entida-des de tetralogía de Fallot y transposición de grandes va-sos sumaron 18 (5.2%) y 15 (4.4%), respectivamente. Laspatologías mencionadas requirieron 327 cirugías de untotal de 340, y representan el 95.8 por ciento.

Al desglosar el conjunto más grande, cardiopatías com-plejas, se encontraron 29 distintas combinaciones deanomalías. Se mencionan a continuación, aunque de ca-da una de ellas hay pocos casos.

Discusión

nálisis histórico de patologías y procedimientos en tipo de enfermedades en un hospital académico pri- es pertinente, teniendo en cuenta que, tradicional-te, las cardiopatías congénitas tenían acceso limitado

en instituciones privadas por diversas razones: en pri-mer lugar, estos niños provienen de familias jóvenes queapenas empiezan su esfuerzo patrimonial y, por ende,salvo contadas excepciones, cuentan con recursos econó-micos limitados; en segundo lugar, los terceros pagado-res (compañías de seguros, empresas privadas, ban-cos...) tenían vetada la cobertura de patologías congéni-tas; en tercer lugar, y como consecuencia de ello, los hos-pitales privados tenían pocos incentivos para crear unainfraestructura tecnológica adecuada para la atención deestas enfermedades, que resultan complejas y costosas.

La modificación de las casuísticas en cardiopatías con-génitas atendidas en el medio privado obedece a la mo-dificación de los dos últimos factores. Por un lado, laspólizas de seguros de gastos médicos mayores incluyen,desde hace algunos años, la cobertura casi generalizadade estas patologías. Por otro lado, los hospitales privadosde tercer nivel ofrecen cada vez mejores posibilidadespara su atención. El Hospital San José Tec de Monterreytiene, desde 1970, un servicio adecuado de cuidados in-tensivos pediátricos y neonatales, un servicio de hemodi-namia y un área de quirófanos que permiten la evalua-ción diagnóstica, el manejo quirúrgico y los cuidados posoperatorios adecuados para la atención médica de calidadadecuada en estas malformaciones que, frecuentemente,presentan un alto grado de complejidad.

La importancia de realizar una detección temprana y unmanejo quirúrgico apropiado en las cardiopatías congé-nitas trasciende en mejores tasas de éxito y a su vez re-duce la morbilidad y mortalidad12,6,10. De los pacientesintervenidos, 301 (88.6%) presentaron una mejoría o re-cuperación total. Sin embargo, los procedimientos qui-rúrgicos para el manejo de las cardiopatías congénitascomplejas, ya sean paliativos o correctivos, mantienenriesgos y rangos de mortalidad significativos4. En su ma-yoría, la morbilidad y la mortalidad se relacionan con lacomplejidad de su patología, el estado general y la edaden que se hace necesaria la intervención, de ahí que ungrupo considerable de niños prematuros haya alcanzadouna alta morbilidad y mortalidad3, esta última por causasajenas al procedimiento quirúrgico y frecuentes en estosbebés (hemorragia cerebral, enterocolitis, membrana hia-lina, sepsis, ictericia...)5. Se encontraron un total de 39fallecimientos, 11.4 por ciento de las cardiopatías congé-nitas operadas. Aunque la tasa es alta, resulta satisfacto-ria si se considera que el Hospital San José Tec de Mon-terrey es un hospital abierto a corregir cardiopatías decualquier grado de complejidad y a pacientes de cual-quier edad y peso. También debe señalarse que estos re-sultados han sido posibles, al menos en parte, a la detec-ción y manejo adecuados de complicaciones pos opera-torias comunes, por parte de una unidad competente decuidados neonatales y pediátricos7,8.

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e esperarse que en el futuro próximo, continúe en au-to el número de casos de niños con cardiopatías con-

itas atendidos en hospitales privados, considerandocoberturas de los terceros pagadores, que permite, cada vez más, el volumen de casos registrados en tipo de hospitales se acerque a la incidencia univer-conocida, de 1 enfermo (aproximadamente) por cada0 nacidos vivos9. Ello, a su vez, contribuirá a descar-el peso en las instituciones públicas, en beneficio des.

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Ventajas y desventajasde la histerectomía abdominal/vaginalcomparadas con histerectomía vaginal

asistida por laparoscopiaRoberto Villarreal Garza1

La histerectomía o extirpación del útero se realiza desdehace muchos siglos. Sin embargo, la medicina modernaregistra por vez primera una cirugía exitosa de este tipoen 1813. Aunque las primeras histerectomías fueron va-ginales (como las practicadas por el cirujano alemánLangenbeck o por John Collins Warren, de la Universi-dad de Harvard), a lo largo del siglo 19, éstas se desarro-llaron a la par que las histerectomías abdominales. Laprimera de éstas data de 1844, cuando Charles Clay prac-ticó la primera, en Inglaterra.

La primera descripción rigurosa de la histerectomía vagi-nal moderna fue escrita por Fenger, en 1881. Los adelan-tos en materia de histerectomía abdominal se sintetizaronen la clásica descripción de Edward H. Richardson, quienen 1929 escribió un reporte con tal precisión, que sigueteniendo gran validez en el campo, casi un siglo después1.

Por otra parte, entre los adelantos más importantes de laMedicina en el siglo 20, y, por supuesto, de la Ginecolo-gía, se cuentan los procedimientos quirúrgicos que serealizan por laparoscopia.

En 1989, Reich y DeCarpio describieron la histerectomíalaparoscópica por primera vez2, un procedimiento qui-rúrgico laparoscópico de electrocoagulación de los liga-mentos por arriba de las arterias uterinas y extracción to-tal del útero por vía vaginal: en realidad, una histerecto-mía vaginal asistida por laparoscopia. Durante el trans-curso del tiempo ha sufrido algunas modificaciones y,actualmente, casi todo el procedimiento se lleva por la-

paroremo

Otraminacial aparhiste

D

Esteformlos cco dpaso

Hist1. S2. S

m

3. Sj

4.

scopia y solamente se realiza una "culdotomía" paraver el útero.

s técnicas quirúrgicas como CASH (Classical Abdo-l SEMM Hysterectomy) y CISH (Classical Intrafas-SEMM Hysterectomy), descritas por Kurt Semm,entemente no han tenido tanta aceptación como larectomía vaginal asistida por laparoscopia.

escripciones de las técnicas quirúrgicas

trabajo explora las ventajas y desventajas de las tresas principales de practicar una histerectomía, desdeasos practicados en el Hospital San José Tecnológi-e Monterrey. Antes, es preciso revisar los principaless para la realización de tales técnicas.

erectomía abdominale practica laparotomíae pinzan, seccionan y ligan -con catgut crómico nú-ero 1-, con pinzas curvas de Ochsner:

a) Ligamentos redondosb) Ligamentos útero-ovárico y trompas

e secciona la plica vésico-uterina, rechazando la ve-iga hacia abajo.Se pinzan, seccionan y ligan:

a) Vasos uterinosb) Ligamentos cardinales

1 Ex - Profesor titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital San José E. González, U.A.N.L. Octubre 1998.

Favor de enviar correspondencia a la siguiente dirección: robertcvg@hotmail.com

Ventajas y desventajas de la Histerectomía Abdominal/Vaginal comparadas con Histerectomía Vaginal asistida por Laparoscopia

c) Ligamentos útero-sacros5. Se secciona la vagina a nivel de la cerviz, se fijan

ángulos de ella a ligamentos cardinales, así comoligamentos útero-sacros a la cara posterior de lavagina.

6. Se sutura peritoneo posterior con catgut crómico nú-mero 0.

7. En el Hospital San José Tec de Monterrey se utilizanlos pedículos vasculares como punto previo por se-guridad y se pone una pinza hemostática en la por-ción proximal al útero en cada pedículo que se sec-ciona, para evitar sangrado de reflujo.

Histerectomía vaginal1. Se circuncida la cerviz.2. Se secciona la fascia pubo-vésico-cervical, rechazan-

do la vejiga hacia arriba.3. Se abre el fondo de saco de Douglas.4. Se pinzan, seccionan y ligan -con catgut crómico nú-

mero 1-, con pinzas curvas de Ochsner:a) Ligamentos útero-sacros cardinalesb)Vasos uterinos (también se refieren)c) Ligamentos anchos (también se refieren)

5. Se bascula el útero y se continúa pinzando, secciona-do, y ligando trompas, ligamentos útero-ováricos yredondos; éstos también se refieren.

6. Se cierra el peritoneo posterior con catgut crómiconúmero 0.

7. Se fijan los ligamentos a la mucosa vaginal y se cie-rra la mucosa con catgut crómico número 00 (dosceros).En el Hospital San José Tec de Monterrey, se utilizapunto antes de seccionar los pedículos. Esto da mu-cha seguridad, sobre todo cuando se practica histe-rectomía vaginal sin prolapso.

Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia1. Se diseccionan, ligan y dividen los pedículos

vasculares.2. Se separa o disecciona la vejiga.3. Se reseccionan los ligamentos cardinales y

útero-sacros.4. Se realiza la culdotomía3.

Material y métodos

Para explorar ventajas y desventajas de las tres principa-les formas de realizar una histerectomía, se tomó comouniverso 283 expedientes de pacientes a quienes se prac-ticó cualquiera de las variantes de la cirugía en el depar-tamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital SanJosé Tec de Monterrey, de entre el 1 de septiembre de1997 y el 22 de septiembre de 1998.

De loscasos por laobtuvide 20expedAsí, lacada u

Las va• T• C• D• M

Para f1 (H.

En reguien

Grupo

Grupo

Grupo

Con rel 2 (Grupoherida

El GrestancGrupoGrupodías.

Finalmmontoguient

GrupoGrupoGrupo

283 expedientes, se detectó que solamente 27correspondían a histerectomía vaginal asistidaparoscopia. Con el fin de unificar criterios, seeron al azar 27 expedientes de un universo total0 de histerectomía abdominal e, igualmente, 27ientes de un total de 56 de histerectomía vaginal. muestra final se formó de 3 grupos de 27 casosno.

riables que se analizaron fueron las siguientes.iempo quirúrgico promedioomplicacionesías de estancia hospitalariosonto económico promedio hospitalario

acilitar la exposición se formaron 3 grupos: GrupoA.), Grupo 2 (H. V.) y Grupo 3 (H. V. A. L.).

Resultados

lación al tiempo quirúrgico se detectó lo si-te:

1 (H. A) El promedio fue de 2 horas 26minutos, con un rango de 1 hora7 minutos a 5 horas 20 minutos.

2 (H. V.) El promedio fue de 1 hora 36 mi-nutos, con rango de 55 minutos a2 horas 40 minutos.

3 (H. V. A. L.) El promedio fue de 3 horas con 31minutos, con un rango de 1 hora55 minutos a 4 horas 7 minutos.

especto a las complicaciones, el Grupo 1 (H. A.) yH. V.) estuvieron ausentes de complicaciones. El 3 (H. V. A. L.) presentó dos complicaciones: una de vejiga y una fisura uretero-vaginal derecha.

upo 1 (H. A.) tuvo, como promedio de días deia hospitalaria, 4.3, con rango de 3 a 7 días. El 2 (H. V.), 3.2 días, con rango de 2 a 6 días. El 3 (H. V. A. L.), 3.5 días, con rango de 2 a 15

ente, el último parámetro que se analizó fue el económico hospitalario, el cual resultó en el si-e promedio:

1 (H. A.) 14, 694.30 pesos 2 (H. V.) 9, 213.65 pesos 3 (H. V. A. L.) 23, 324.88 pesos

Ventajas y desventajas de la Histerectomía Abdominal/Vaginal comparadas con Histerectomía Vaginal asistida por Laparoscopia

Discusión

El presente estudio partió de un universo de 283 casos dehisterectomía practicados en el Hospital San José Tec deMonterrey. De ese universo, 200 casos (70.77%) fueronabordados por vía abdominal tradicional; 56 (19.78%),por vía vaginal tradicional, y solamente 27 (9.54%), porvía vaginal asistida por laparoscopia. Estos datos con-cuerdan, en términos generales, con los datos registradosen Estados Unidos3. Sin embargo, no coinciden con losdatos de las instituciones públicas de salud en México,donde el mayor número de histerectomías practicadas espor vía vaginal. La cirugía más complicada es la preferi-da por las instituciones privadas, como el caso de la ce-sárea y el parto, donde la razón cesáreas por parto es ma-yor en hospitales privados que en instituciones públicas.

Se presentó casi un 7 por ciento de complicaciones en elGrupo 3, algo superior a la incidencia reportada en la li-teratura, aunque ya se registra en Estados Unidos y Eu-ropa, un incremento en las complicaciones debido al au-mento de la Laparoscopia Operatoria y a la intervenciónde personal no entrenado adecuadamente.

Claramente se puede observar que el tiempo quirúrgicopromedio de la histerectomía vaginal es inferior en másdel 50 por ciento al tiempo quirúrgico de la histerecto-mía vaginal asistida por laparoscopia, y en más de 30 porciento al de la histerectomía abdominal. Estas cifrascoinciden con la literatura internacional acerca del tema5

y con los cuestionamientos que se hacen a la cirugía la-paroscópica. Alfonso Alvarez Bravo llega más lejos: "Elcrecimiento de la laparoscopia operatoria ha sido origi-nado más bien por razones económicas que por razonescientíficas"4, afirma.

El promedio de estancia hospitalaria, de 3.5 días para lahisterectomía vaginal asistida por laparoscopia, no coin-cide con lo reportado en la literatura internacional, queregistra un tiempo de estancia hospitalaria promedio de49 horas5. Cabe cuestionar si los cirujanos laparoscopis-tas están bien entrenados o sólo influidos por la comer-cialización de la medicina. Investigaciones posterioreshabrán de observar las razones, por ejemplo, por las quelos médicos no optan por llevar a cabo una histerectomíavaginal, técnica que, se ha documentado exhaustivamen-te, resulta mejor para las pacientes, si bien el cirujano gi-necólogo debe de tener muy buen entrenamiento en estavía.

Finalmente, el costo promedio de la histerectomía vagi-nal asistida por laparoscopia fue 150 por ciento mayorque la histerectomía vaginal y 65 por ciento mayor quela histerectomía abdominal, lo cual, en general, coincidecon lo reportado en la literatura7, aunque son conocidos

los ca

Manugía gno givaginpeciacialidrro su

Ante el Hode cirtigaciexpercompa men

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7. Web

335

sos donde ello no es así.

el Castillejos recuerda que "la vía vaginal en ciru-inecológica es la vía del especialista" 4. Un ciruja-necólogo auténtico y completo debe dominar la víaal. Para ello, se requiere de un entrenamiento es-l en la vía vaginal durante la Residencia de espe-ad, esto es poco costoso y se traduciría en un aho-stancial en todos los aspectos.

los hallazgos aquí registrados, que muestran que enspital San José Tec de Monterrey la mejor opciónugía no ha sido la asistida por laparoscopia, inves-ón posterior deberá ser realizada relacionando laiencia del laparoscopista y las variables costos,licaciones, días de estancia... a fin de confrontar sior experiencia más dificultades para la paciente.

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Ventajas y desventajas de la Histerectomía Abdominal/Vaginal comparadas con Histerectomía Vaginal asistida por Laparoscopia

Efectividad de la Tabla MANTRELSy sus modificaciones:

detección de apendicitis en niñosmenores de 13 años

Belinda Carrión Chavarría, Dimas Mateos Corral1 y Salvador Villarreal González2

La primera apendectomia se realizo en 1887 por T.G.Morton. Aún antes, la apendicitis era un mal frecuente,particularmente en niños. Aproximadamente, 1 por cien-to de los niños menores de 15 años sufrirá apendicitis,con un pico de mayor incidencia entre los 10 y 12 años.Existe predominio entre los varones y se ha observadouna mayor incidencia de casos en otoño y primavera-.

Sin embargo, a pesar del establecimiento del diagnósticoy tratamiento de la apendicitis desde hace más de 100años, este padecimiento sigue sujeto a diagnósticos erró-neos1. Hacer un diagnóstico en pacientes pediátricos esun reto para el clínico. La errónea interpretación de sín-tomas, aunado a la evolución sutil, insidiosa y progresi-va hacen que su diagnóstico se atrase y que un gran nú-mero de los pacientes se compliquen.

Ante esta situación, ha sido preciso buscar métodos con-fiables y eficientes para diagnósticos oportunos y certe-ros en la población pediátrica, disminuyéndose el índicede laparotomías blancas.

En 1986, el cirujano Alfredo Alvarado publicó una ta-bla de valoración para diagnosticar apendicitis aguda,que incluye tres síntomas, tres signos físicos y dos pa-rámetros de laboratorio. Dicha tabla fue nombradaMANTRELS, en representación de la primera letra delas 8 variables que incluye:

a) b) c) d) e) f) g) h)

A capendCuanadoblestantenerasumvalodo, ga u

Peroha sha sla coen dmay

M-Migración del dolorA- Anorexia-acetonaN- Náusea-vómitoT- Tendemess (dolor en punto de McBurney)R- ReboteE- Elevación de la temperaturaL- LeucocitosisS- Shift to the left (desviación a la izquierda con

predominio de neutrófilos)

da variable se le asigna una valoración numérica de-iendo si el paciente estudiado la presenta o no.

ndo el paciente no presenta la variable, el valor asig- será el cero en todos los casos. Cinco de las varia-

toman valor de 0 ó I (M. A, N, R, E, S) y las dos res-s (T, L) tienen un valor asignado de 0 ó 2. De tal ma- que la Tabla -o score- MANTRELS resulta de laa de los valores de todas las variables, tomando unr máximo de 10. Entre mayor sea el puntaje obteni-resulta mayor la probabilidad de que el paciente ten-n cuadro de apendicitis aguda1.

la aplicación de esta tabla de valoración en niñosido controversial por su falta de asertividad y porqueido difícil establecer el puntaje total que determinandición anormal, es decir, apendicitis. Por ejemplo,os estudios que determinaron que un puntaje de 7 oor era sugerente de cuadro de apendicitis aguda, se

Residente de Pediatría del Hospital San José Tec de Monterrey.

Jefe servicio de Cirugía Pediátrica, del Hospital San José Tec de Monterrey.

Favor de enviar correspondencia a la siguientes direcciones: belinda_carrion@hotmail.com. dimasmateos@hotmail.eom, svillarreal@itesm.mx.

Efectividad de la Tabla MANTRHLS y sus modificaciones: detección de apendicitis en niños menores de 13 años

encontró una sensibilidad del 88-90 por ciento con unaespecificidad de 72-81 por ciento.

En otro estudio que determinó que un puntaje de 5 o másera sugerente de cuadro de apendicitis aguda, se encon-tró una sensibilidad del 100 por ciento, pero una especi-ficidad de 37 por ciento. Por tal razón, se considera queesta tabla de valoración no es útil para la certeza deldiagnóstico en niños.

En el presente trabajo de investigación, se analiza laefectividad de la tabla MANTRELS en menores de 13años, así como la de tres tablas propuestas formadas apartir de la tabla MANTRELS, pero con las siguientesmodificaciones:a) agregar una variable US al MANTRELS que repre-

senta el resultado del ultrasonido, con valores 0, 1 ó2 donde 0 representa una condición normal, 1 es laausencia de ultrasonido y 2 representa una condiciónanormal (Modificación 1)

b) invertir los valores asignados entre R y T y entre L yS. y juntar las variables A y N en una sola, A/N, convalor de 0 ó 1 (Modificación 2)

c) incluir los cambios especificados en b) y agregar lavariable US; consecuentemente, el valor máximo dela tabla propuesta es de 12 (Modificación 3).

A continuación se describe cada una de las variables dela Tabla MANTRELS y se justifican las modificacionespropuestas.

M-migración del dolor: La obstrucción del lumen delapéndice provoca la distensión de este órgano querefleja un dolor que migra. A medida que el procesoinflamatorio progresa y se inflama el peritoneo pa-rietal, el dolor termina reflejándose cerca del áreadel ombligo1.

A/N-Anorexia-acetona y náusea-vómito: Un 95 porciento de los pacientes con apendicitis tiene anore -xia, náusea o vómito. El paciente vomita sólo unavez o dos, unas horas después del inicio del dolorabdominal, pero la anorexia persiste aunque la náu-sea desaparezca5.

Si la anorexia es el síntoma que persiste durante laevolución de apendicitis y tanto la anorexia como lanáusea se presentan conjuntamente, se consideraconveniente suprimir la variable de náusea-vómito ymantener el puntaje de anorexia-acetona con 0 - 1.

T-tenderness (dolor en punto de McBurney) y R-Re-bote: El dolor en punto de McBurney refiere do-lor peritoncal cuando se inflama el peritoneo vis-ceral1. Sin embargo, el rebote significa que la in-flamación del apéndice está más avanzada, por loque se considera que el rebote debe tener una va-

lor

L-leuctrócocde maAddrosiscam10tir y l

Ultrasdiaauapdiácit96se conforter

Se tomaños, enero sé Tecbla Msultadles de

El anáratoriovidad puestama mpredicto en

Posterentre valorenal Umodifdísticapara pvas a propu

ación de 0 ó 2.

ocitosis y S-shift to the left (predominio de neu-filos): Cuando existe inflamación existe una leu-itosis neutrofílica. En análisis anteriores del áreaPatología se ha encontrado que una leucocitosisyor de 15,000 está asociada con la apendicitis |6|.emás, en los niños existe mayor riesgo de un cua- infeccioso bacteriano severo cuando la leucocito-

es mayor de 15,000. Por tal motivo, se planteabiar el valor propuesto por Al varado, de arriba de

, 400, en la tabla MANTRELS, a 15,000. e inver-la valoración de las variables, es decir, la L a 0 -1a S a 0 - 2 .

onido: El ultrasonido como ayudante para elgnóstico de apendicitis ha adquirido mucho

ge en los últimos años. Si se encuentra unéndice no compresible, mayor de 6 mm. demetro existe probabilidad de que haya apendi-is. Se refiere una acuciosidad clínica de 87-%. Éste y otros estudios han demostrado quedisminuye el rango de laparotomías negativas un decremento en el rango de riesgo de per-ación5, es decir, hay un decrcmento en la in-vención quirúrgica.

Metodología

aron los expedientes de pacientes menores a 13a quienes se les realizó apendicectomía entrede 2001 y abril de 2002, en el Hospital San Jo- de Monterrey. Se tomaron los datos para la Ta-ANTRELS y sus modificaciones, así como el re-o de la apendectomía de acuerdo a cuatro nive- agudeza.

lisis estadístico comenzó por un análisis explo- de los datos. Con el fin de comparar la efecti-de la Tabla MANTRELS y las tres tablas pro-s, se realizaron regresiones lineales. De la mis-anera, se determinó la validez estadística en lación del nivel de agudeza de la apendicitis, tan-las variables originales y las propuestas.

iormente, se determinaron las correlacioneslas variables con sus valores originales y suss propuestos, así como con la variable adicio-S. Esto se hizo con el fin de corroborar que lasicaciones propuestas tenían justificación esta- y determinar relaciones entre variables útilesroponer combinaciones de variables alternati-las utilizadas en MANTRELS y en las tablas

estas.

Efectividad de la Tabla MANTRELS y sus modificaciones: detección de apendicitis en niños menores de 13 anos

Finalmente, por medio de análisis de regresión lineal (mé-todos backward, forward v stepwise) se compararon los di-ferentes modelos propuestos creados a través de las dife-rentes combinaciones de variables, para determinar si supe-ran el poder predicativo del MANTRELS y/o modificacio-nes propuestas, respecto al nivel de agudeza de apendicilis.

Resultados

El análisis de regresión lineal determinó que las variablesincluidas en la Tabla MANTRELS explican el 47 porciento del nivel de agudeza de apendicitis. Sin embargo,solamente las variables A y L resultaron estadísticamen-te significativas al .05 por ciento (Figura 1).

Así mismo, la Propuesta 1 explica el 49 por ciento del ni-vel de agudeza de apendicitis (Figura 2). Al igual que enel análisis del MANTRELS, solamente las variables A y Lresultaron estadísticamente significativas al 10 por ciento.

Las propuestas 2 y 3 tienen un poder explicativo de 41 y45 por ciento, respectivamente. Al igual que en los otrosdos casos, solamente las variables A y L son significati-vas al 10 por ciento (Figuras 3 y 4).

Aunla Pel hyan lideblemsospras

Las rrelaobseconsacor

Las lacióciónpresEstoestaficaTRE

De los

que el coeficiente de determinación es mayor enropuesta 1 que en la Tabla MANTRELS original,echo que solamente dos variables explicativas ha-resultado significativas nos hacen dudar de la va-

z de estos resultados ya que puede existir el pro-a de multicolinealidad7. Para corroborar nuestrasechas, realizamos las tablas de correlación (Figu-

5 y 6).

variables A. L. L2, S2 y US están más altamente co-cionadas con el nivel de patología. Así mismo, servó que las variables A y N también cuentan con uniderable grado de correlación significativa (0.37).de con lo esperado.

variables L y S tienen una alta y significativa corre-n (0.651). Las variables L2, S2 -L y S con valora- invertida, y punto de corte de L en 15,000- tambiénentaron una alta y significativa correlación (0.702). ayudó parcialmente a explicar porque sólo una de

s dos variables (L ó L2, según el caso) resultó signi-tiva en el modelo de regresión lineal para el MAN-LS original y las tres propuestas.

regresiones lineales stepwise v forwanl se obtuvieronmismos resultados. De las variables incluidas en el

Efectividad de la Tabla MANTRELS y sus modificaciones: detección de apendicitis en niños menores de 13 años

MANTRELS original y la Modificación 1, se propuso laL como primera variable significativa y, como segunda yúltima variable significativa, la A. Como resultado, elmodelo final incluía sólo las variables L y A con un coe-ficiente de determinación de 0.382 (Figura 7). De las va-riables incluidas en las Modificaciones 2 y 3, primero sepropuso la variable L2 y después la variable A/N. El mo-delo final incluía las variables L2 y A/N con un coefi-ciente de determinación de 0.363 (Figura 8).

Por medio del análisis de regresión lineal backward, sefueron eliminando variables de MANTRELS original yde la Propuesta 1, hasta quedar con las que explicabanmejor el nivel de agudeza de apendicitis (Figura 9 a) y b),respectivamente). El modelo final del MANTRELS ori-ginal y de la Propuesta 1 incluía las variables A, N, R yL estadísticamente significativas a un 10 por ciento, conun coeficiente de determinación de 0.457 (Figura 10).

Así mismo, del análisis de regresión lineal backward sefueron eliminando variables de Propuesta 2 y Propuesta3 (Figura 11 a) y b), respectivamente). El modelo finalde Propuesta 2 incluyó las variables A/N y L2 estadísti-

camecientfinalestadcient

Aunvariamodza derrir a

Ni laTREde p

Los alguactu

nte significativas a un 5 por ciento, con un coefi-e de determinación de 0.36 (Figura 12). El modelo de Propuesta 3 incluyó las variables A/N, L2 y USísticamente significativas a un 10%, con un coefi-e de determinación de 0.40 (Figura 12).

Conclusiones

que en la práctica se considere que la mayoría de lasbles incluidas en la Tabla MANTRELS y las tresificaciones propuestas determinan el nivel de agude- apendicitis, este análisis mostró que puede no ocu-sí en los niños menores a 13 años.

s tres modificaciones propuestas, ni la Tabla MAN-LS mostraron un incremento significativo del poderredicción del nivel de apendicitis.

resultados obtenidos sugieren que, además denas de las variables que ya se toman en cuentaalmente, se deben buscar otras que ayuden a

diagnosticar el nivel de agudeza de apendicitis enniños menores a 13 años.

A partir de los resultados obtenidos, se determinó que lasvariables A, L, A/N, L2 y, en un solo caso, US ayudanmejor a explicar el nivel de agudeza de apendicitis en susmodelos correspondientes. Las demás variables resulta-ron estadísticamente no significativas, algunas debido aque no aportaban información adicional a otras tambiénincluidas.

Sin embargo, las variables que resultaron ser más confia-bles estadísticamente, no correlacionan con su peso clí-nico. Al final de lodos los análisis, este peso clínico dic-tará el camino a seguir.

Los resultados obtenidos sugieren que hay puntos quese pueden mejorar de nuestro trabajo. La obtención dedatos, por ejemplo, puede ser más exacta y confiableen unos casos. En un estudio retrospectivo no siemprees posible verificar los datos. Los exámenes de labo-ratorio en algunos casos fueron tomados como exter-nos y el diagnóstico por imagen es totalmente opera-dor dependiente.

El panorama clínico ha sido la manera de abordar, deci-dir y ejecutar nuestras acciones ante los pacientes. Estavisión clínica dará datos más precisos que a futuro se po-drán analizar de una manera estadística confiable. Elamor hacia nuestros pacientes y el deseo de mejorarsiempre generará nuevos cuestionamicntos, que serán lafuente de nuevas teorías e hipótesis.

[*] Apoy

son.

1. McMi

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W.B.

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Efectividad de la Tabla MANTRELS y sus modificaciones: detección de apendicitis en niños menores de 13 años

Métodos de diagnóstico de fibrosisquística en el Hospital

San José Tec de MonterreyMyriam Guadalupe Garza, Abundio Herrera García1 y Guillermo Romero Garza1

La fibrosis quística o mucoviscidosis es una enfermedadautosómica recesiva con una incidencia, en Estados Uni-dos de Norteamérica, de 1:1600 nacimientos de razablanca y 1:17000 nacimientos de raza negra. Aproxima-damente uno de cada 20 blancos es portador de la enfer-medad. La fibrosis quística se caracteriza por secreciónanormal de las diversas glándulas exócrinas del cuerpo(páncreas, glándulas salivales, glándulas peritraqueales,glándulas sudoríparas...).

La identificación original de la enfermedad fue hechapor Anderson, quien observó a niños y encontró un nú-mero común de síntomas. Los principales problemas delos pacientes de fibrosis quística que sobreviven másallá de la infancia son la enfermedad pulmonar crónica(debida a la acumulación de secreciones viscosas en lasvías respiratorias) y la mala absorción debida a compli-caciones pancreáticas.

En 1953. Darling y sus colaboradores encontraron que lasecreción glandular en los niños con fibrosis quísticacontenía concentraciones significativamente más eleva-das de sal que la de los niños no afectados, lo que les lle-vó a proponer la determinación de los electrólitos en su-dor como una prueba de laboratorio diagnóstica para es-ta enfermedad.

Todos los métodos utilizados desde el inicio de esta prue-ba involucran tres fases técnicas para la determinación:estimulación, recolección y análisis; cada una de estasfases debe ser ejecutada adecuadamente para garantizarresultados exactos y reproducibles1.

En el Hospital San José Tec de Monterrey (HSJ) se hapracticado la prueba desde 1979. La determinación delos electrólitos en el sudor ha seguido varios métodos.De 1979 a 1982. se usó el método de recolección directaen la bolsa de plástico, el cual sometía el cuerpo enterodel paciente a sudoración inducida por métodos directos

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plástico y cobijas. Entre 1982 y 1990 se usó eldo de titulación, el cual presentó como avance so- sólo el antebrazo del paciente a sudoración. De a 1997, se usó el método de detección directa porforesis, en el que por primera vez se usó tecnolo-ara la recolección y análisis de la sudoración.e 1997, se usa el método conductimétrico, que haido al mínimo el tiempo de estimulación. Laaración de los métodos se puede observar en la 1.

uno de los métodos utilizados en el laboratorio delital San José Tec Monterrey, para determinar elec-s en el sudor -incluso con sus deficiencias-, fue el en su momento. Gracias al gran avance tecnológi-e se ha tenido en los últimos años, estas técnicas seejorado para obtener resultados más precisos y en

enor tiempo, así como para tener recolecciones me-gresivas de la muestra-1.

mayor tecnología se obtienen resultados más preci- menos agresivos. Es preciso que estudios posterio-orrelacionen los resultados de cada método con laa del paciente, con el fin de evaluar la mejora con-en el Hospital San José Tec Monterrey.

Referencias

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the chloride selective electrode; Clin. Chem., 24,2050.1978.

Laboratorio del Hospital San José Tec de Monterrey. Favor de enviar correspondencia

a las siguientes direcciones: mygc@hotmail.com, guillermo_romero@bio-rad.com

Métodos de diagnóstico de fibrosis quística en el Hospital San Jostí lee de Monterrey

Aprendizaje basado en problemas:Introducción

lesús Ibarra Jiménez'

El fin último de la educación es la adquisición de cono-cimiento y la habilidad para aplicarlo en la práctica. Pa-ra poder adquirir y recordar ese conocimiento es necesa-rio que los alumnos desarrollen habilidades de aprendi-zaje. En los programas educativos se hace la distinciónentre enseñanza y aprendizaje; tradicionalmente, se con-fiere mayor importancia a la primera. Pero una excelen-te enseñanza no garantiza que el alumno aprenda. Anteello, es necesario cuestionar si las universidades estimu-lan en forma apropiada a sus alumnos para que piensen yaprendan. Este documento revisa los pasos del Aprendi-zaje Basado en Problemas, un método de instruccióncentrado en el alumno.

El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es un en-foque educativo orientado al aprendizaje. En esta téc-nica didáctica, los alumnos abordan situaciones pro-blemáticas en grupos pequeños, bajo la supervisión deun tutor. El desarrollo de ABP en el área de la educa-ción médica derivó de las críticas a los métodos didác-ticos tradicionales.

Tal como lo describe Antón de Goeij1, el Aprendizaje Ba-sado en Problemas fue desarrollado y llevado a la prácti-ca en los años sesenta en la Escuela de Medicina de laUniversidad de McMaster, en Canadá2'. Desde entoncesha habido una gran diseminación de este enfoque educa-tivo hacia la educación médica, pero también se ha im-plementado en otros programas. Un buen número de pu-blicaciones refleja el aumento en el interés por aplicar elABP en diversas áreas y universidades4-5678'. Un ejemploes la Universidad de Maastricht, la cual tiene más de 20años de experiencia con ABP en sus facultades de Medi-cina, Ciencias de la Salud, Leyes, Economía, Adminis-tración y Ciencias Culturales. Aún más, se ha usado ABPpara integrar las ciencias básicas4. La Escuela de Medici-na del Tecnológico de Monterrey introdujo el ABP en losochenta.

Parava asicamotalumtimuuna

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En alumun (tutun rie realmasmuanacanvésnocaprestuseanlar zaje

Wijnen1", los principales motivos por los que se lle- cabo una innovación en la educación de ciencias bá-s son: 1) individualizar la educación, 2) mejorarlaivación de los alumnos, 3) centrar la educación en losnos, 4) mejorar el aprendizaje independiente, 5) es-lar la integración de las disciplinas y 6) promover

educación de por vida.

l caso de ABP, los principales motivos para su uso son:eorientar los contenidos de un curriculum actual,esarrollar programas de educación superior hacia unaayor racionalización y sistematización, yeestructurar la organización del curriculum, así como los institutos y las facultades.

Organización de la técnica

la concepción de De Goeij1. en el ABP, un grupo denos soluciona un problema bajo la supervisión de

tutor, que es el profesor. El grupo es llamado tutelarorial, en inglés), por tanto. Parte, casi siempre, deproblema, definido como la descripción de una se-de fenómenos o eventos percibidos a partir de laidad y elaborados por los profesores. Los proble- pueden ser agrupados en módulos -muchas veces

ltidisciplinarios- alrededor de los temas. El grupoliza los fenómenos en términos de principios, me-ismos o procesos subyacentes. Esto se logra a tra- de la discusión del problema, la activación del co-imiento previo y la formulación de los objetivos deendizaje en un proceso grupal. Después, se pasa aldio individual de las fuentes de información que relevantes. Finalmente, se regresa al grupo tute-y los alumnos reportan los resultados del aprendi- auto - dirigido, integran el conocimiento y verifi-

*Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey. Favor de enviar correspondencia a la siguiente dirección: jeihana@itesm.mx.

Aprendizaje basado en problemas: Inlrodueeión

can que los objetivos de aprendizaje del problema yaestén cubiertos*''

Así-y con el mismo autor-, se puede distinguir a la edu-cación orientada a ABP por cómo construye los módulostemáticos, los equipos de profesores, la descripción delos problemas y las tareas hechas por los profesores, ladiscusión en grupos pequeños, la guía del tutor, la discu-sión en grupos pequeños, la activación del conocimientopropio, la generación de preguntas y motivación, la for-mulación de objetivos de aprendizaje, el aprendizaje au-todirigido y el reporte.

Módulos temáticos o bloques.- Un típico curriculum ba-sado en problemas está formado por bloques o módulostemáticos, los cuales tienen duraciones variadas. Unejemplo de cómo pueden ser los bloques en Medicina esel siguiente:

Primer año. Estructura y Función Básica y Ciclo Vitalhumanos.Segundo año. Homeostasia.Tercer año. Crecimiento y desarrollo / Nutrición y meta-bolismo.Cuarto año. Ecología humana y Sistemas Corporales.

En estos bloques o módulos se abordarían, primordial-mente, las ciencias biomédicas básicas y el funciona-miento normal, por un lado, y las disciplinas clínicas ylos conceptos patológicos, por otro. En estos módulos te-máticos habría una fuerte relación multidisciplinaria.

Equipos de profesores para la construcción de los módu-los.- Idealmente, un grupo de profesores se hace respon-sable de la construcción de todo el módulo. Su guía es elmarco de referencia curricular y los objetivos educativosque se han establecido para cada módulo temático den-tro del curriculum, los cuales son formulados por partede un comité curricular. Además de tener que construir

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Descripcprofesormenos ntar relacen cualqlos datomuy imcimientoen cada para su previo, el ABP

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Discusiómento my se caraanalizanaprendizcompartsultado

lemas que serán usados en las reuniones tutela-s grupos de planeación llevan a cabo la organi-e otras actividades, tales como laboratorios, en-nto para la adquisición de habilidades, lecturasntarias y evaluación de los alumnos. Los gruposación son equipos multidisciplinarios que estáns por varios miembros (por ejemplo, en Maas-n nueve integrantes) del conjunto de profesores,enecen a varios departamentos de ciencias bási-encias clínicas, bajo la guía de un coordinador.s integrantes del grupo de planeación tambiénmo tutores en su propio bloque o módulo.

ión de problemas v tareas por parte de loses.- Los problemas son descripciones más oeutras de fenómenos o eventos que parecen es-ionados. Estos fenómenos pueden concentrarseuier aspecto, desde la ciencia molecular hastas experimentales. Antes de una sesión, resultaportante que los alumnos tengan algo de cono- previo sobre los fenómenos que se describenproblema, y que cada problema sea relevante

futuro profesional. Si no se tiene conocimientola sesión tutelar no fluirá en forma apropiada yserá ineficiente.

esores encargados del diseño de los problemasmar en cuenta que la perspectiva profesionalimportante para lograr la motivación de los. Los buenos problemas tienen material intere-

provocador -como, por ejemplo, una breve his-escripción-, así como un número limitado de

, unas cuantas palabras clave y un atractivo tí-emás, la estructura de los problemas ha dee al nivel de los alumnos destinatarios. Cuan-roblema es demasiado complejo, los estudian- por alto los puntos esenciales; y si resulta de-

sencillo, no se motivan. En cambio, la com- de los problemas debe aumentar conforme los avancen en el módulo. En la mayor parte des, el problema va acompañado de instruccionestutor en turno -quien pudiera no ser un exper- área-. Éstas señalan los objetivos específicoslema y brindan suficiente información de res-or último, es importante que el área de estudio

entre bien delimitada. El estudio auto-dirigido ocupar más tiempo del que se planeó en elricular.

n en grupos pequeños.- El grupo tutelar es ele-edular en el Aprendizaje Basado en Problemas,cteriza por ser pequeño. En el grupo no sólo se

los problemas y se elaboran los objetivos deaje, sino que -en la fase de reporte- también see la información que se logró obtener como re-del estudio auto-dirigido.

Aprendi/aje basado en problemas: introducción

El grupo tutelar cumple varias funciones. Un tutor pre-viamente capacitado guía al grupo de alumnos y facilitael proceso de aprendizaje. En el grupo de alumnos seasigna, aleatoriamente, a un líder de discusión y a un se-cretario o anotador, quien escribe los puntos relevantesque surgieron durante la discusión. Tales roles se inter-cambian en cada sesión, con ventajas educativas, socia-les y psicológicas.

Los alumnos usan un procedimiento estándar para es-tructurar la discusión del grupo. Los alumnos de la Es-cuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey" si-guen ocho pasos, en tanto que los alumnos de Maastrichftienen un método con siete pasos.

En cualquier caso, el desarrollo de los pasos debe ejecu-tarse cabalmente y ser congruente con el programa de lamateria. La solución de un problema puede tomar más deuna sesión y cubrir más de un objetivo, por lo que deben

Aprendizaje basado en problemas: Introducción

consuno

Tutogrupcionda aformmulade pconocomtienedulo

Otrapal ates ddel a

iderarse tiempos y contenidos abordados en cadade los problemas.

r como guía.- En el ABP, el profesor a cargo delo actúa como un tutor y no como un maestro tradi-al. El tutor estimula el proceso de aprendizaje, ayu- que exista una buena dinámica grupal y brinda in-ación sobre los contenidos en forma indirecta, esti-ndo y activando el pensamiento individual a travésreguntas, sugerencias y aclaraciones. El tutor debecer la esencia y la estructura de los problemas, asío los objetivos del bloque, pero no necesariamente que ser un experto en todas las materias de un mó- en particular.

responsabilidad del tutor es facilitar el proceso gru-l prestar atención al funcionamiento de los integran-el grupo y al apoyar el rol del líder de discusión ynotador, ya sea en un medio tradicional o electróni-

co. El tutor no es un observador pasivo, sino activo yorientado tanto al proceso como a los contenidos deaprendizaje. Necesita asegurarse de que el grupo no sedesvía del objetivo trazado y que además es capaz deidentificar los temas más importantes para cumplir conla resolución del problema.

Cada vez que termine una sesión, el tutor debe evaluar-la, junto con los alumnos, en materia de contenidos yprocesos.

Activación del conocimiento previo.- Una vez que losalumnos identifican el problema, es necesario que el gru-po discuta y refresque su conocimiento previo sobre eltema. El proceso de Aprendizaje Basado en Problemases ineficiente cuando no hay conocimiento previo.

Generación de preguntas v motivación.- Los alumnosintentan explicar los fenómenos que se describen en elproblema y desarrollan ideas relacionadas con los proce-sos y conceptos subyacentes. Cuando no tienen suficien-tes conocimientos previos para explicar el problema -ono están seguros de sus explicaciones-, elaboran pregun-tas. Estas preguntas se anotan y se motiva a los alumnosa que busquen respuestas.

Elaboración de objetivos de aprendizaje.- Las dudase incertidumbres que tienen los alumnos en el paso 3pasan a ser estructuradas y a ser parte de la elabora-ción de objetivos de aprendizaje del siguiente paso.El tutor ayuda a los alumnos en la generación de ob-jetivos de aprendizaje y cuida que cubran los objeti-vos educativos que el grupo de planeación elaboró enforma previa. El programa analítico del tutor sirvecomo un control final para asegurar la cobertura detodo el tema.

Aprendizaje auto-dirií>ido.- Después de trabajar juntosen el grupo, los alumnos estudian por su cuenta -usandocomo guía los objetivos de aprendizaje-, con las fuentesde información apropiadas.

Reporte.- En la etapa de reporte, los alumnos com-parten con el grupo los resultados de su estudio ytratan de integrar sus conocimientos para lograr unaexplicación más completa de los fenómenos. La in-formación puede estar desorganizada, en especialen la sección de referencias. Para mejorar el repor-te, la información nueva requiere de estructura, yella, a su vez, la comprensión del alumno. Un efec-to de esta etapa es la activación de la memoria delargo plazo, la cual hace más fácil recordar la infor-mación en una etapa siguiente, por ejemplo, en lavida profesional.

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Roles del alumno y el profesor

que el ABP es un proceso de aprendizaje centrado alumno, se espera que muestre una serie de conduc-sualmente no indispensables en el aprendizaje tradi-l. Si el alumno no las muestra, necesita estar dis-

to a desarrollarlas o mejorarlas.

conductas son, por ejemplo,grarse responsablemente al grupo,strar entusiasmo en el abordaje del problema.ilitar el entendimiento detallado y específico sobreconceptos implicados en la atención al problema,car información necesaria -en todos los medios a suance- para entender y resolver el problema,lizar y sintetizar,ntificar los mecanismos básicos que puedan explicara aspecto importante de cada problema.strar apertura para aprender de los demás.ntificar las prioridades de aprendizaje y no sólo elgnóstico -o solución- del problema,oalimentar el proceso de trabajo grupal.ticipar en discusiones sin desviarlas a otros temas.partir información durante las sesiones, estimulan-

la comunicación y participación de los otros miem-s del grupo.

Dificultades y limitaciones

kcr12 es un profesor de bioquímica que piensa que, caso de los médicos, la verdadera formación ocurrete el trabajo práctico con pacientes, en los primeros

posteriores a la graduación, más que durante los de educación formal. Para él, los mejores alumnospre tendrán éxito, independientemente del métodotico. Se inclina al ABP porque, asegura, los alum-

Aprcndi/aje basado en problemas: Introducción

nos muestran una mayor satisfacción con el método yhay una menor dependencia del maestro. Sin embargo,identifica varias objeciones al ABP que agrupa en trescategorías:

El ABP dificulta la identificación de los alumnos con losbuenos profesores.- Al asumir el rol de facilitador, elbuen profesor tiene menos oportunidades para mostrarsecomo un modelo a seguir entre los alumnos, importanteen la etapa temprana de la formación profesional, quecoincide con la fase tardía de la adolescencia.

El ABP no motiva a los profesores a compartir sus cono-cimientos con los alumnos.- Los seres humanos disfrutanmostrarse con éxito y conocimiento. El papel de facilita-dor disminuye el gozo del profesor de poder compartirsus conocimientos.

El conocimiento que se obtuvo a través del uso del ABPtiende a permanecer desorganizado.- Los alumnos usandiversas fuentes de conocimiento y no se guían por la es-tructura de los libros de texto. Con cierta frecuencia, elconocimiento que los alumnos de ABP obtienen está de-sorganizado. Al aprender de hechos y frases aisladas, tie-nen dificultades para discernir entre lo importante y loirrelevante. Sus conocimientos no tienen la organizaciónque se logra con la experiencia o que resulta bajo la guíade alguien que tiene este tipo de experiencia.

Evaluación en el AprendizajeBasado en Problemas

La evaluación resulta esencial para poder medir el im-pacto en el aprendizaje. Se espera que el tutor evalúe lapreparación, organización y aportación de cada alumnoinvolucrado en los procesos del grupo tutelar. A su vez,se espera que los alumnos se retroalimenten en forma re-gular. Para ello, resulta conveniente que cada sesión ter-mine con un espacio para discutir los avances y paraaclarar los objetivos de la siguiente reunión.1'1

El uso de exámenes tradicionales en el contexto de ABPgenera en los alumnos confusión y frustración. En cam-bio, se espera que se midan, del alumno, los resultadosdel aprendizaje de contenidos, los conocimientos queaporta al proceso de razonamiento grupal y las interac-ciones personales del alumno con los demás miembrosdel grupo. El alumno, por su parte, debe tener la posibi-lidad de evaluar a los compañeros, al tutor, al proceso detrabajo del grupo, a los resultados y a sí mismos. El pro-pósito de esas evaluaciones es dar al alumno retroali-mentación específica de sus fortalezas y debilidades, pa-ra que pueda rectificar las deficiencias y aprovechar lasfortalezas identificadas. El tutor debe brindar retroali-mentación en forma regular, con un sentido descriptivo

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Aprendi/aje basado en problemas: Introdueeión

s que positivo o negativo), de tal forma que se iden-uen y aprovechen las áreas de mejora.

s que se evalúan en el ABP. Algunas de las princi-s áreas a evaluar en el alumno son:

paración para la sesión. Utiliza material relevantente la sesión, aplica conocimientos previos, demues-iniciativa y curiosidad, demuestra organización ystra evidencia de su preparación para las sesiones deajo en grupo.

ticipación y contribuciones al trabajo del grupo.icipa de manera constructiva y apoya al proceso delo. Tiene la capacidad de dar y aceptar relroalimen-n constructiva y también contribuye a estimular el

ajo colaborativo.

ilidades interpersonales v comportamiento profesio- Se comunica con los compañeros, escucha y atiendediferentes aportaciones, es respetuoso y ordenado enarticipación, se muestra colaborativo y responsable.

tribuciones al proceso de grupo. Apoya el trabajogrupo colaborando con sus compañeros y aportan-ideas e información recabada por él mismo. Esti-a la participación de los compañeros y reconoceaportaciones.

tudes v ¡labilidades humanas. Es consciente de suszas y limitaciones, escucha las opiniones de los de-, tolera los defectos y estimula el desarrollo de suspañeros.

luación crítica. Clarifica, define y analiza el proble- es capaz de generar y probar una hipótesis, identifi-os objetivos de aprendizaje.

mas de evaluación. A continuación se hace una bre-descripción de algunas formas de evaluación denos que se aplican en el Aprendizaje Basado en Pro-as (Adaptado de: Medina, et. al.").

menes escritos. Pueden ser aplicados a libro cerradolibro abierto. Las preguntas deben ser diseñadas pa-arantizar la transferencia de habilidades a problemasmas similares.

menes prácticos. Son usados para garantizar que losnos son capaces de aplicar habilidades aprendidasnte el curso.

as conceptuales. Representan su conocimiento yimiento cognitivo a través de la creación de rela-es lógicas entre los conceptos y su representaciónica.

Evaluaciones de compañeros. Son efectuados me-diante el uso de guías de categorías de evaluación queayudan en el proceso de evaluar a compañeros. Esteproceso también eníatiza el ambiente cooperativo delABP.

Auto evaluaciones.- Permiten la reflexión acerca de loque se sabe, de lo que no se sabe y de lo que se necesitasaber para cumplir determinadas tareas.

Evaluaciones al tutor.- Informan al tutor de la manera enque fue percibido por el grupo. Pueden ser realizadaspor el grupo o por un observador externo.

Presentaciones orales.- Conceden la oportunidad parapracticar habilidades de comunicación.

Reportes escritos.- Permiten a los alumnos practicar lacomunicación por escrito.

Exámenes clínicos estructurados objetivamente(Objective Structured Clinical Examination, OSCE).-Tienen usos formalivos y sintetizadores. Se parecen alos exámenes de laboratorio prácticos y son com-puestos de múltiples evaluaciones observadoras deldesempeño clínico. Pueden medir el desempeño delos alumnos en varias áreas, divididas en estacionescronometradas (pueden llegar hasta 20, con una dura-ción de 5 a 30 minutos cada una). En cada estación,los estudiantes tienen que realizar una tarca específi-ca y cuantificable, por ejemplo, la historia clínica, elexamen físico, la elaboración de una prescripción, lainterpretación de exámenes de laboratorio...

Portafolios.- Colecciones que reflejan la historia acadé-mica de los esfuerzos, la evolución, el reporte de sus pro-cesos, las bitácoras, los diseños, el resultado de sus ta-reas... Los hay dirigidos por el tutor o por el alumno. Co-mo herramienta para el aprendizaje, tienen las ventajasde favorecer la autenticidad, estimular la responsabili-dad, brindar una medición longitudinal y estimular elaprendizaje de por vida. Entre las desventajas, se en-cuentra el requerimiento de una buena actitud hacia ellospor parte de los alumnos y los profesores y cierto nivelde meta conocimiento (reflexión sobre los productos ylos procesos).

Hasta este punto, se ha abierto un espacio para reflexio-nar sobre el fin de la educación, con relación a las ven-tajas que ofrece el Aprendizaje Basado en Problemas.Se revisó, en principio, los motivos para su creación. Alresumir la historia, se ubicó al ABP en una de las princi-pales tendencias de la educación médica en el mundo,que respaldan la decisión de la Escuela de Medicina delTecnológico de Monterrey para incorporarlo en formaamplia desde los años ochenta. Se describió una formade organizar la técnica. Asimismo, en este documento se

ha deterístitaciontinguiblemadicióndos.

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scrito los roles del profesor y del alumno, las carac-cas de los problemas, y algunas dificultades y limi-es. Finalmente, se dieron algunas pautas para dis-r la evaluación en el Aprendizaje Basado en Pro-s, del aprendizaje convencional, tales como la me- de áreas específicas y el uso de métodos apropia-

Escuela de Medicina del Tecnológico de Monte-el uso del Aprendizaje Basado en Problemas pare-orecer, de manera considerable, al alumno. Aho-cuenta con las bases para desarrollar una ampliade investigación educativa en esta área. Un próxi-rtículo abordará algunos principios de diseño efec-e problemas.

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00.

Aprendizaje basado en problemas: Introducción

Celebración de Aniversarios

Hace 34 años, Don Ignacio A. Santos, preocupado porofrecer a la comunidad nuevoleonesa un lugar donde lospacientes con cáncer recibieran atención, se dio a la ta-

rea de crear un hospital privado. Invitó a un grupo de inversio-nistas, médicos y enfermeras comprometidos con sus ideales,quienes en conjunto tomaron el reto de crear un centro médicode especialidad en cancerología. Este sueño se cristalizó el día31 de julio de 1969 llevando por nombre "Hospital San José deMonterrey".

Por motivo de diversa índole se decidió que la institución fueraun hospital general y abrió sus puertas a la comunidad con ungrupo de médicos que se le denominó el CUERPO MÉDICOdel Hospital San José de Monterrey. Esta agrupación tenía co-mo finalidad ejercer la práctica de la medicina privada en formaindependiente, de acuerdo a los principios de excelencia y res-ponsabilidad que les confiere el propio reglamento del comple-jo médico Hospital San José.

Iniciaron sus actividades con 125 personas, y destacó como pri-mer director médico el Dr. Rene Villarreal Guerra y como jefa deenfermería Sor María Teresa Escobedo; contaban, en ese enton-ces, con los departamentos de Cirugía, Ginecología y Obstetricia,Medicina Interna, Pediatría, Radioterapia y Terapia Intensiva,siendo ésta la primera unidad de Terapia que existía en la locali-dad, destacando como jefe el Dr. Héctor Fernández González; sinolvidar a los servicios de apoyo como Patología y Radiología.

En el año 1978, dándose cuenta Don Ignacio A. Santos que ne-cesitaba asegurar que su obra trascendiera después de su vida,buscó la posibilidad de encontrar una organización o personaque continuara este legado. Al mismo tiempo, el Instituto Tec-nológico y de Estudios Superiores de Monterrey se encontrabaplaneando una Escuela de Medicina, con el objetivo de centrarel modelo en la calidad académica de los médicos graduados ysu sentido humano, y no en la cantidad que era el tema impor-tante en las escuelas de medicina en los años 70's.

Los planes de ambos se unieron para lograr la meta que desea-ban creando la Fundación Santos y De la Garza Evia, dando lu-gar al nacimiento de la Escuela de Medicina Ignacio A. Santos,que ahora celebra 25 años formando personas con calidad pro-fesional y calidez humana. Durante estos años han egresado másde 350 médicos generales, 200 especialistas y 9 de cada 10 es-tudiantes realizan rotaciones en el extranjero siendo admitidosen los hospitales- escuela de mayor prestigio en el ámbito mun-dial. Además, los egresados han obtenido el primer lugar en elexamen nacional para residencias médicas en los últimos años.

Para asegurar la trascendencia el Cuerpo Médico quedó formal-mente registrado como Asociación Civil, teniendo como misióntrabajar en forma multidisciplinaria, mantener un estricto con-trol de calidad, fortalecer la relación médico-paciente, sin des-cuidar nunca la ética profesional, velando así por la imagen delmismo hospital.

En septiembre del 2001 inició operaciones la División de Cien-cias Clínicas con los dos últimos años de la carrera en la Ciudadde México, esto como estrategia de crecimiento de la Escuelade Medicina del Tecnológico de Monterrey.

Es importante mencionar que, entre los años 80 y hasta la actua-lidad, dentro del Hospital San José se han llevado a cabo pro-cedimientos exitosos en: puente aorto-coronario (by-pass), tras-

plansilicrebraplan

Actu"Sapjor s

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tes renales, cirugía de retina in-vitro con gas intraocular yón intravitral, implante de material radioactivo en tumor ce-l, el primer trasplante de pulmón, trasplante hepático, tras-

te de corazón, uso de láser en cirugía de próstata.

almente se cuenta con tecnología avanzada denominada Healthcare" para apoyar sus procesos y así ofrecer un me-ervicio a sus usuarios.

e su inicio, el Hospital San José Tec de Monterrey (deno-do así a partir del año 2000 para identificar la relación constituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey)mplir el aniversario de su fundación y con fines de festejo,ó la manera de llevar a cabo actividades sociales y acadé-s; involucrando a todos sus empleados, al grupo de médi-estudiantes y profesores de la Escuela de Medicina paraar servicios de atención a la salud.

sta manera las actividades académicas fueron encaminadasa la investigación y los resultados relevantes de los trabajostíficos eran presentados en un foro denominado en un ini-Jornadas Médicas, después Intercambio de Experiencias yasta 1999 que nació el término de "Congreso de Investiga-

", en donde cada año se convoca la participación del perso-e la institución para compartir avances y conocimientos enmpo médico y hospitalario.

ias a la creación de la Fundación Santos y De la Garza, en el año de 1977, hoy se cuenta con una institución de be-encia privada no lucrativa, que fomenta el desarrollo de

esionales en el área de la salud, además de realizar Brigadasicas en comunidades rurales de Nuevo León y otros Estados República.

ospital San José Tec de Monterrey cuenta desde 1980 conociación de Damas Voluntarias, un grupo de mujeres acti-con sentido altruista, que brindan su tiempo y cariño paraar moral y económicamente a pacientes de escasos recur-así como a sus familiares. A través de este grupo se operando CER, el cual, proporciona apoyo económico en cirugía,mientos, medicamentos, prótesis a pacientes que lo necesi-Por otro lado el programa Bienestar Visual da apoyo a per-s con alguna incapacidad visual.

ospital San José Tec de Monterrey, se consolida actualmen-tre los mejores hospitales privados de México con recono-ento a nivel nacional e internacional en diversas áreas mé-s y de investigación. En los últimos dos años y medio se hanrtido aproximadamente 55 millones de dólares en adquisi- de tecnología de vanguardia para ofrecer a la comunidadica infraestructura con estándares de calidad mundial.

ismo el personal médico, de enfermería, de servicios de apo- administrativos, cuentan con una excelente formación acadé- y con la actitud de servicio que siempre los ha caracterizado.

esfuerzos han sido encaminados a lograr el compromiso queene con la comunidad para proporcionar excelencia en elicio de salud.

ted que deposita su confianza en nosotros...

...gracias por permitirnos celebrar estos aniversarios.Hospital San José Tec de Monterrey

Profesionales de la salud ante la muerteMaría del Pilar Maqueo Velasco1 y Ana María Espinoza Salas

La muerte es imprevista, solitaria, personal, inclasifica-ble, incomparable e inevitable. Sin embargo, se evita ha-blar de ella, en la mayoría de las culturas. Es por esto quese debe crear conciencia en cuanto a ella, para así facili-tar la comunicación entre el médico y el paciente.

El ser humano envejece desde el instante mismo de laconcepción. De la relación con su medio ambiente y delos cuidados médicos dependerá que sus últimos años devida sean de gran utilidad y provecho, en lugar de tristes,solitarios y dolorosos. El personal de salud ha de consi-derar que la medicina tiene un propósito curativo, perotambién otro aliviador o paliativo.

Para lograr esto, se deben tomar en cuenta dos grandespreceptos tomados del Hcibeas Hippocraticus: No hacerdaño y no prolongar el sufrimiento.

Profundos principios éticos, morales y humanos que con-tribuyen a brindar al enfermo una supervivencia digna,con calidad de vida útil para sí y sus semejantes.

Un compromiso ético consiste en acompañar a un pa-ciente durante el trayecto de su enfermedad, sin importarsu desenlace.

Para el -o la- paciente, morir en una unidad de cuidadosrepresenta el abandono a las buenas intenciones y a losalcances tecnológicos de un equipo profesional, pero aje-no e impersonal. El equipo de salud en general debe te-ner presente curar algunas veces, aliviar con frecuenciav consolar siempre.

Todo ser humano tiene derecho a ser informado encuanto a su diagnóstico y pronóstico. Se debe estable-cer una relación con el paciente, tomarle en cuenta, son-reírle, mirarle a los ojos, acercarse a su cama y saludar-le de una manera más personal. Asimismo, se debeaceptar su voluntad y deseos, los cuales deben ser pro-tegidos y respetados, como la expresión de su autono-mía humana. Por supuesto, lo ideal es que exista una

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Gerencia de Enfermería del Hospital San José Tec de Monterrey. Favor de

enviar correspondencia a la siguiente dirección: pmaqueo@hsj.com.mx

exiva tomada por el enfermo y el médico;n segundo término, por la familia.

ocurrir de tres formas: abandono, distanciana.

ano tiene su propia historia, anhelos y mie-ue es imposible hacer recetas o protocolos deto hace que cada plática con el paciente sea única. Una muerte digna es una inmensaad y un gran regalo al final de la vida, tan-

oribundo y la familia como para la sociedad

y la confirmación de una enfermedad termi-n en el paciente una sensación agobiante deico, de incertidumbre y de desastre.

reaccionar depende de varios factores1:

orpresivo del diagnóstico.omento del ciclo vital en que se manifiesta lamedad.ersonalidad del paciente.

ecanismos adaptativos del paciente.lance que el paciente pueda hacer de su vida.o de enfermedad.turo previsible.anera en la que fue informado el paciente.ado de apertura en la comunicación entre elco, el paciente y la familia.oyo derivado de la familia.

bler-Ross- '4 5'' ha descrito las etapas por lasser humano ante el diagnóstico de enferme- o ante cualquier pérdida:

a de negación y aislamiento.- Es un me-mo de defensa útil, el cual permite a lais acomodarse y asimilar la realidadtinamente.

II. Etapa de rabia e ira (envidia).- Es la manifesta-ción inicial del declinamicnlo de la negación y sereemplaza por sentimientos de rabia, envidia y re-sentimiento hacia quienes no tienen la enferme-dad; el paciente se muestra hostil, descontento ydifícil de complacer. Expresa su inconformidadcon el destino obligado. Pocas personas se colo-can en el lugar del enfermo para preguntarse dedónde procede su rabia, la cual proviene de quesu vida se ha de interrumpir de pronto.

III. Etapa de negociación.- Es una etapa fugaz, en lacual el enfermo negocia con la religión, con la vi-da o con los médicos su curación o, por lo menos,la extensión temporal de su vida a cambio de pro-mesas, buenas obras y sacrificios. El pacientepiensa que si la solicita por las buenas, quizá ob-tendrá mejores resultados.

IV. Etapa de depresión.- Sucede cuando el enfermono puede negar más su enfermedad y se ve forza-do a aceptar tratamientos médicos, cirugías y hos-pitalizaciones. Se siente más débil y deteriorado,ya no puede ocultar más su tristeza y si su fami-lia lo permite, comienza a dejar ver su depresióncon llanto, desánimo y desapego. En un principio,la depresión es de tipo reactivo ante las múltiplespérdidas que la enfermedad le ha ocasionado (deaspecto físico) y luego evoluciona hacia una de-presión que anticipa la pérdida de la vida, de to-dos sus proyectos, ilusiones y seres queridos.

V. Etapa de aceptación.- Se da si el moribundo dis-pone de suficiente tiempo, y si se le ha ayudado asuperar las etapas anteriores. Se trata de una fasede aceptación de lo irreversible, sin rabia y sintanto dolor; es una aceptación pacífica de lamuerte cercana como un fin alcanzable. Si el do-lor se ha ido y la lucha ya pasó, llega un momen-to de menor conflicto, de preparación apaciblepara enfrentar la muerte.

Aunque el paciente goce de serenidad, todo ser humanocon enfermedad terminal enfrenta múltiples temores ensu trayectoria hacia la muerte inevitable. Los más fre-cuentes son:

• A lo desconocido del curso de la enfermedad.• Al dolor físico y al sufrimiento.• A la pérdida de partes del cuerpo y a la invalidez.• A inspirar compasión.• A perder el control de sí mismo y de su autonomía en

la toma de decisiones.• A dejar a su familia y amigos.• A la soledad por el abandono de los demás.• A la regresión de la dependencia ("volverse niños").• A la pérdida de la identidad propia.

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Los eafronta

a muerte en sí y al proceso previo.orir privados de su dignidad.

cepto de calidad de vida varía según los autores,n términos generales lo podemos equiparar con elnestar.

atro áreas en las que la calidad de vida del enfer-minal se expresan:

icológica: comprende el sufrimiento, la ansiedad, incertidumbre, la sensación de ser un estorbo...

cupacional: comprende la posible renuncia a sutividad, y el enfrentamiento a una vida sin retos niigencias, debido a las limitaciones que impone lafermedad.

cial: comprende el sentimiento de abandono porrte de la sociedad y el deseo de rehuir a los ami-s debido a los síntomas molestos y desagradables. aislamiento social del enfermo, producto de susstricciones para la interacción con otros, generapresión y sensaciones de minusvalía personal.

sica: comprende el dolor, síntomas como náuseas,mitos o asfixia y la limitación o la cancelación de

vida sexual. La sujeción a una cama y la obliga-ón de usar pañales o baberos, las dificultades desplazamiento y la renuncia a la privacidad son li-itaciones que forman parte de la cotidianidad, y re-ltan intolerables e inconcebibles para algunas per-nas desde el punto de vista de su calidad de vida.

e hablar clara y sinceramente con el paciente acer-las renuncias que, de forma gradual, su enfermedadimponiendo y tomar en cuenta, en forma muy seriaetuosa, sus consideraciones en tomo a lo que paraceptable o no. siempre a la luz de su autonomía ybligación de buscar el bienestar y la calidad de sus

o la enfermedad no se puede curar, el énfasis de-erse en aliviar y en mejorar, hasta donde sea posi- calidad de vida.

n es cierto que todo ser humano necesita ponerlena relación, despedirse, cerrar el ciclo vital antesrir, también es cierto que necesita permiso para ir-ra volar, para dejar de sufrir, para trascender; otor- permiso, cuando es oportuno, es un verdadero re-e amor. Amar a alguien no es retenerlo en su con-ciéndolo además culpable de abandonarnos.

nfermos terminales tienen diferentes maneras der la muerte:

Profesionales de la salud ante la muerte

1. Unos adquieren capacidades de lucha, enriqueci-miento interior, temple, valor y reflexión del sentidode la vida. Se replantean lo espiritual y se encuentrancon la religión.

2. Otros optan por no esperar y solicitan de manera lúci-da y autónoma la eutanasia activa, pues no quieren co-rrer el riesgo de convertirse en un estorbo para la socie-dad y para su familia.

3. Otros más acuerdan con sus médicos -después de co-nocer el diagnóstico y analizar su pronóstico- tratarsepara aliviar al máximo los dolores, las penurias y los su-frimientos de la etapa final, estableciendo la condiciónde que si la calidad de vida se torna pobre e indigna, sesuspenderá todo tratamiento, aún el paliativo.

4. Algunos otros ponen en manos de su médico y de lafamilia la calidad de su final, sienten que el sufrimientoes un precio a pagar, y lo aceptan como el único caminoy alternativa para morir.

5. Los últimos eligen vivir los días, semanas o meses queles quedan, bajo el compromiso de buscar el mejor des-tino para el tiempo que les queda. Al no poder hacer na-da, optan por vivir hacia dentro, dan un sentido a su su-frimiento, aceptan su destino y se despiden de la vida.

Al moribundo hay que darle apoyo psicológico y crearun espacio confiable y terapéutico, cuyo objetivo seráromper las barreras de la incomunicación para hacerlefácil depositar todos sus miedos, angustias, terrores...sin la preocupación de dañar o empeorar las cosas. Estogenera un espacio favorable para la introspección, la re-visión del presente y del futuro, la construcción de unaactitud más decidida a favor de adueñarse de su muertey poderla vivir.

El equipo médico alrededor del enfermo terminal debecontener amorosamente al enfermo, recibirlo sin condi-ciones, no asustarse ante sus contenidos erráticos y de-molcdores, así como responder con empatia a su necesi-dad de ser acompañado, escuchado y comprendido conrespeto... Debe ser una garantía tranquilizadora de queno lo abandonará.

Es importante pensar en cuántos enfermos en el mediohospitalario o familiar han muerto con el anhelo de ha-ber contado con una compañía -terapéutica o familiar- yno la encontraron. No se comprendió la importancia desus necesidades y no se les prestó atención. Médicos yenfermeros deben recordar que morir con dignidad eshacerlo en medio de las condiciones que la persona de-

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naga, 199

Referencias:

a de Jaramillo, I. De cara a la muerte. Santa He de Bogotá: In-

Editores, 1999.

E. La rueda de la vida. 5a. edición. Barcelona: Grupo Zeta

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.

. E. Una Vida para una Buena Muerte. Barcelona: Editorial

piritualidad. 1997.

E. Vivir Hasta Despedirnos. Segunda Reedición. Barcelona:

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E. Morir es de vital importancia. Barcelona: Editorial Luciér-

2.