FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre: N.A.B.Sexo: F Edad: 64 años Ocupación: empleada domestica Lugar de nacimiento: Jiliapan, hgo. Residencia: Tampico, Tam. Estado civil: viuda Religión: cristiana Escolaridad: analfabetaMotivo de Consulta: intolerancia total a la vía oral, pirosis y dolor retroesternal.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:Infancia: sarampión a los trece añosCirugías: hernia umbilical hace 20 años, salpingoclasiaTransfusiones negadasGastritis y ERGE, se desconoce tiempo de evoluciónSíndrome de intestino irritable.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSAlcohol: + desde los 15 años y suspendido hace 2 años, una cajetilla diariaTabaquismo: + sin llegar a la embriaguez (cantidad y regularidad no especificada)Drogas: negadas Inmunizaciones: incompletas Zoonosis: + un perro, gallinas.Aseo personal adecuado

ANTECEDENTES FAMILIARES:Padre: Vivo Si: No: XSe desconoce causa de muerte. Madre: Viva Si: X No:Asmática, presenta cataratas, de 84 años de edad.Hermanos: ¿Cuántos?:2 Vivos: 2Aparentemente sanos

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:Menarquía: 12 Ritmo: regular G: 5 P: 4 (1 óbito fetal) A: 1 C: 0 Menopausia: 50 Uso de Métodos Anticonceptivos: Si No X

PADECIMIENTO ACTUAL:Inicia padecimiento desde hace un año al presentar disfagia progresiva, inicialmente a sólidos, con regurgitaciones y vómitos de contenido gástrico, progresando hacia líquidos por lo que hace 3 días (antes de su ingreso) no consumía alimentos en su totalidad, motivo por el cual acudió al servicio de urgencias. Refiere perdida de peso en 3 meses de 10 kg. (Peso actual de 30 kg.). Actualmente se encuentra con intolerancia a la dieta de menos de un 50%, pirosis y dolor en epigastrio.DPR: Refiere perdida de peso, consumo de alcohol y disfagia progresiva.

EXPLORACIÓN FÍSICA.Signos Vitales.: T.A.: 110/70 mmHg F.C.: 80 X’ FR.: 20 x’Temp.: 37 Peso: 30Kg Talla: 1.49m IMC:Paciente femenino de edad cronológica diferida de la aparente, orientado en las 3 esferas, alerta, poco cooperador.Cráneo normocéfalo sin salientes ni depresiones. Pupilas normoreflecticas e isocoricas.Deshidratado con tegumentos pálidos, caquéxica.Cuello cilíndrico sin adenomegalias ni ingurgitación yugular. Sin compromiso cardiovascular. Tórax con movimientos de amplexion y amplexacion normales, campos pulmonares bien ventilados sin estertores, ruidos cardiacos rítmicos sin alteración.Abdomen blando, depresible, doloroso en epigastrio, sin irritación peritoneal.Extremidades integras sin compromiso.

LABORATORIOParametros Resultado

s Unidad Val.

Referencia

Parametro Resultado

Unidad Val. Referencia

LEUCOCITOS 7.0 X 10^3 5.0 – 10.0 COLESTEROL 116 mg/dl 0.0-200 ERITROCITOS 3.43 X10^6 3.50 – 5.0 MAGNESIO 2.3 mg/dl 1.8-2.4 HEMOGLOBINA

11.1 g/dl 11.50 – 16.50

TRIGLICERIDOS

99 mg/dl 30-200

HEMATOCRITO 34.6 % 37.00 – 54.00

CALCIO 8.1 mg/dl 8.5-10.1

VCM 100.9 fL 80.0 – 100.0

FOSFORO 5.0 mg/dl 2.5-4.9

HCM 32.4 pg 27.0 – 34. 0

PROTEINAS TOTALES

5.9 g/dl 6.4-8.2

Cm-HGM 32.1 g/dl 33.00 – 35.0

ALBUMINA 2.8 g/dl 3.5-5

PLAQUETAS 182 X 10^3 150.0 – 450.0

GGT 68 U/L 0.0-30

VOL. PLAQ. MEDIO

12.9 Fl 7.4 – 11.0 AMILASA 96 U/L 25-115

NEUTROFILOS %

69.4 % 37.0 – 80.0

GLOBULINA 3.1 g/dl 2.9-3.3

LINFOCITOS % 18.3 % Tiempo de protombina

12.5 SEG 11 – 13.5

Monocitos % 9.6 % Testigo de protombina

12.6 SEG

Eosinofilos % 2.4 % 0.0-7 INR 1 Basofilos % 0.3 % 0.0-2.5 Tiempo

parcial de tromboplastina

26.0 SEG

Neutrofilos # 3.2 X10^3 0.6- 3.4 Testigo de tiempo parcial de tromboplastina

30.1 SEG

Linfocitos # 1.3 X10^3 1.2 – 3.4 Fibrinogeno 597 mg/dl Monocitos # 0.7 X10^3 0.0– 0.7 K 3.1 Mmol/

L 3.5- 5.1

Eosinofilos # 0.2 X10^3 0.0 – 0.7 CL 97.1 Mmol/ 98- 107

L Basofilos # 0.0 X10^3 0.0- 0.2 UREA 39.2 Mg/dl GLUCOSA 93 Mg/dl 70- 115 BILIRRUBINA

DIRECTA SUERO NO ICTERICO

Mg/dl 0.00- 0.30

BUN (NITROGENO UREICO)

18 Mg/dl 7-18 FOSFATASA ALCALINA

150 U/L 40 – 129

CREATININA 0.65 Mg/dl 0.60-1.30 ALT 39 U/L 0.00- 41 NA 125.9 Mmol/

L 136-145 AST 42 U/L 0.00- 37

ESTUDIOS DE IMAGEN.SEGD:Estenosis muy severa a nivel de la unión esofagogastrica de origen a determinar.Estomago y duodeno no valorable debido al paso muy escaso del medio.

Endoscopia:Previa sedación se pasa el panendoscopio bajo visión directa sin complicaciones, observando: Hipofaringe: sin alteraciones. Esófago de forma y calibre alterado por presentar estenosis distal, con mucosa friable sangrante y deformada; se toman biopsias. Estomago: de forma y situación habitual, la mucosa friable a nivel del cardias, el píloro central a la forma retroversión poco valorable. Duodeno: sin alteración hasta la segunda porción.

TC Toraco-abdominal:Mediastino medio muestra algunos ganglios de ubicación aortopulmonar, pretraqueales y periesofágicos. Mediastino posterior que muestra moderado aumento del grosor de la pared del esófago justo antes de llegar a la unión e-g, situación que se continúa en el fondo gástrico, el sitio en donde se acentúa el engrosamiento mural. Hay franca rarefacción grasa abdominal e incluso se advierte moderada cantidad de líquido libre en cavidad abdominal alta y media. Vía biliar intrahepatica sin dilatación.Vesícula biliar presente, con abundantes litos radiopacos en su interior.

DIAGNÓSTICOS:

Diagnostico nosológico: Adenocarcinoma del esófago Cáncer de esófago Cáncer esofágico.

Diagnostico etiológico:Tabaquismo, alcoholismo, ERGE y alimentación.

Diagnostico clínico:Disfagia perdida de peso Dolor o ardor retroesternal Vomito o regurgitaciones Neumonía por aspiración Disfonía Tos en accesos

Diagnostico laboratorial: Parametros Resultado

s Unidad Val.

Referencia

Parametros

Resultados

Unidad Val. Referencia

ERITROCITOS 3.43 X10^6 3.50 – 5.0 CL 97.1 Mmol/L

98- 107

HEMOGLOBINA

11.1 g/dl 11.50 – 16.50

FOSFATASA ALCALINA

150 U/L 40 – 129

HEMATOCRITO 34.6 % 37.00 – 54.00

AST 42 U/L 0.00- 37

VCM 100.9 fL 80.0 – 100.0

CALCIO 8.1 mg/dl 8.5-10.1

Cm-HGM 32.1 g/dl 33.00 – 35.0

FOSFORO 5.0 mg/dl 2.5-4.9

NA 125.9 Mmol/L

136-145 PROTEINAS TOTALES

5.9 g/dl 6.4-8.2

K 3.1 Mmol/L

3.5- 5.1 ALBUMINA 2.8 g/dl 3.5-5

Diagnostico imagenologico:SEGD: estenosis muy severa a nivel de la unión esofagogastrica de origen a determinar.Endoscopia: estenosis distal de la unión e-g vs estenosis péptica TC: engrosamiento de la unión e-g probable CA + presencia de ascitis

Diagnostico anatomopatologico:Mucosa de unión esofagogastrica: Fragmentos de adenocarcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello y escasas láminas de epitelio escamoso con displasia leve a moderada.

Diagnostico diferencial:AcalasiaEstenosis por esofagitis pépticaEsofagitis medicamentosaEsofagitis eosinofilica Hernia hiatal

TRATAMIENTO:Alimentación parenteral Solución mixta 1000 cc p/ 12 h Metoclopramida 10 mg iv c/ 8 hOmeprazol 40 mg IV o Ranitidina 50 mg iv c/12hKetorolaco 30 mg iv c/ 8hEn espera de tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico:Esofagectomía parcialTercio inferior: operación de sweet.Toracotomía izquierda y sección del diafragma se reseca el esófago inferior y algo del estómago. Debe tenerse la precaución de dejarse márgenes suficientes de por lo menos 10 cm..... En sentido proximal y 5 cm. En sentido distal.Consideraciones:Mortalidad operatoria 4-10 % (relación directa estadio tumor)Estado nutricional Edad

Recomendaciones: Prótesis transtumoral.

Pronostico:Malo, expectativa de vida a 5 años de 10 15%