Pruebas Vestibulares

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Dr. Alan Burgos P. Residente de segundo año

Mareo

Una de las causas mas comunes de consulta

ORL Medico de primer contacto, por lo común…

Evaluación… Frustrante para paciente y Medico

Síntomas difíciles de describir por el paciente

Considerar solicitar múltiples estudios

Diagnóstico

Metas principales

Determinar localización

de lesión

Determinar la severidad

Establecer plan de

tratamientoadecuado

Diagnóstico

Historia Clínica

Exploración física

Estudios laboratoriales

Estudios de Imagen

Pruebas de balance

En caso necesario

Correlacionar con

Exploración física e

Historia clínica.

ELECTRONISTAGMOGRAFIA

Información sobre sistema vestibular y oculomotor

Interpretar resultados en conjunto con hallazgos físicos, historia clínica y sintomatología.

Basados en el reflejo Vestíbulo-ocular

Movimiento cefálico o simulado por estimulación laberíntica produce movimiento ocular

compensatorio.

Los electrodos registran la diferencia eléctrica entre la cornea (+) y retina (-)

Ventajas

Bajo costo Fácil

realización No invasivo

Evita Head restraint

Alta experiencia en interpretacion

Limitaciones

Señal susceptible a cambios en la piel por transpiración

Artefactos por parpadeo

Pobre señal al ruido

En la mayoría, se realiza con ojos

cerrados para evitar supresión por

fijación

Nistagmus

Movimiento ocular primario medido

Dirección (Horizontal, Vertical o

Torsional). Determinado por

componente rápido

Velocidad (Grados por segundo).

Calculado en la fase lenta.

Video ENG, disponibles para observar

el movimiento ocular durante la

evaluación vestibular

VideoENG vs ENG

Eliminación de artefactos

Necesidad de recalibración frecuente y las pruebas de impedancia.

Los movimientos verticales de los ojos se pueden grabar con precisión.

Movimientos torsionales de los ojos se registran sin supresión de fijacion

Movimientos oculares disconjugados se identifican fácilmente.

Una unidad portátil permite realizar pruebas en casa, en una unidad de cuidados

intensivos, o en cualquier otra ubicación remota.

Desventajas son el alto costo, es necesario usar gafas, y la falta de familiaridad con el

equipo.

Electronistagmografia

Subtest Vestibular Subtest Oculomotor

Nistgmus Espontaneo Evaluación de búsqueda

Nistagmus a la fijación de mirada Sistema sacadico

Evaluación de nistagmus posicional Evaluación optoquinetica

Nistagmus Posicional Evaluación de fijación

Prueba de la fistula

Pruebas calóricas

Secuencia en la realización de los test de la ENG es importante

Evaluación para VPPB se realiza al inicio para evitar respuesta fatigada

Ansiedad del paciente, fatiga, falta de cooperación y medicamentos pueden modificar

los resultados.

Nistagmo espontaneo y fijación

Nistagmo espontáneo: Nistagmo presente sin estimulación visual o vestibular.

Ocasionalmente se puede observar nistagmo espontaneo con perdida de la fijación

visual o con ambos ojos abiertos y perdida de la fijación visual (Nistagmo congénito)

El nistagmo mas común es el Vestibular espontaneo, por lesiones unilaterales periféricas.

Siempre Unilateral y aumenta cuando el paciente fija la mirada en dirección del

componente rápido del nistagmo. (Ley de Alexander)

Nistagmos a la mirada de fijación, conocida como nistagmos evocado

Bidireccional con batidas a la derecha en la mirada derecha y a la izquierda con la

mirada izquierda.

Cualquier nistagmo presentado a la mirada hacia abajo, descartar patologia central

Nistagmos evocado se puede ver en pacientes sanos al fijar 30 grados la mirada

La causa mas común es por medicamentos (Anticonvulsivantes)

Pruebas posicionales

Designadas para detectar cambios en la dirección de la fuerza gravitacional

Movimiento lentamente en posiciones estacionarias con ojos cerrados

Maniobra de

Dix -Hallpike la mas utilizada

Se repite en caso de ser positivo para

valorar fatigabilidad.

Valoración de Nistagmos

Ojos abiertos.

Pruebas calóricas

Evaluación de canal

semicircular horizontal

Cambios en la temperatura estimulan el

flujo de liquido

Si el sistema funciona, se

observa nistagmus

Se estimulan ambos lados y se comparan

• Se realiza en posición supina

• Cabeza elevada a 30 grados

• CAE irrigado con 250 ml de

agua a 7 grados debajo y

arriba de la temperatura

corporal

• Irrigación por 30 segundos

• Diferencia mayor de 20% de

ambos oídos es anormal.

Pacientes con perdida calórica bilateral o unilateral, se deberán evaluar con irrigación

de agua de deshielo.

La estimulación es desagradable para el paciente y se debería limitar su uso.

El resultado se debe de confirmar con la silla rotacional.

Test de la Fistula

Aplicación de presión positiva o negativa en el CAE puede desencadenar nistagmus

Altamente sugestiva de fistula peri linfática o dehiscencia de CSC Horizontal o Superior

Sistema Sacadico

Movimiento sacadico, seguimiento de un objetivo de la periferia de la retina a la fóvea

Valoración visual o electrodos.

Medición de Latencia, Velocidad, duración y ganancia,

Alteraciones pueden ser causadas por lesiones centrales (principalmente) y vestibulares

Cerebelo, Tronco cerebral o músculos y nervios oculares (Lo mas afectado)

Dismetría puede ocasionar sacadas lentas.

Sistema de Búsqueda

- Estabiliza imagen en movimiento en fóvea

- Personas sanas pueden seguir un objeto a

una velocidad de 30 grados por segundo.

A velocidad mayor ocurren sacadas

correctivas.

- Tronco y cerebelo.

- Edad, estado de alerta, medicamentos y

nistagmus congénito se descartan como

causas anormales.

- Alzheimer y Esquizofrenia pueden

presentar alteraciones.

Sistema Optokinetico

• El reflejo vestíbulo ocular no es adecuado para generar

movimiento compensatorio

• Paciente en ambiente estacionario con movimiento de

alrededor

• 90% del campo visual debe se llenado para evitar

búsqueda

• Tronco y Cerebelo

• Lesiones Vestibulares

• Dificil establecer sitio de lesión

Sillón rotatorio,

aceleración armónica sinusoidal

Estimulación mas fisiológica de CSC

Estimulo controlado precisamente y repetible

Estimulación de ambos oídos

LA silla gira de lado a lado en rangos preprogramados

Aceleracion de 0.01 a 1.28 Hz

Maxima Velocidad de 50 grados por segundo

• A mayor velocidad, puede afectar los resultados

• Valoración de movimientos visuales

• ENG

• Se mide: Fase, Ganancia y simetría del movimiento

ocular

• Confortable

• Duración de 15 minutos

Nistagmos espontaneo, irritación laberíntica, compensación vestibular, lesiones cerebelar,

pueden afectar los resultados

Simetria mejora con la compensación después de daño vestibular, útil para valorar

recuperación

Asimetria predomina en enfermedades asociadas a migraña

FASE

Relacion entre la maxima velocidad de la silla y la maxima fase lenta de velocidad

Comunmente exagerada en pacientre con efermedad Vestibular central o periférica

GANANCIA

Relación de la velocidad máxima del ojo a la velocidad máxima silla

Si no hay movimiento ocular, la ganancia es 0

Anormalidades con alta ganancia pueden indicar lesión cerebelar

Test Rotacional

Útil para valorar los cambios en la función vestibular, principalmente por lesiones o por

toxicidad vestibular

Compensación después de daño

Identificar función residual laberíntica en pacientes con no respuesta en pruebas

calóricas

Test de rotación autovestibular

Evalúa reflejo vestíbulo ocular (Nistagmos Head Shaking)

Los pacientes están conectados con electrodos convencionales para registrar el

movimiento ocular horizontal y vertical

Se instruye al paciente para fijar un objetivo y hacer girar la cabeza de forma

sincronizada con una señal auditiva.

La señal auditiva acelera hasta un máximo de 6 Hz y mantiene esta velocidad durante

13 segundos durante un tiempo total de 18 segundos.

Se repite tres veces en las dimensiones horizontal y vertical.

Datos de la Fase, la ganancia y la simetría se recogen en todo el rango de frecuencia de

2 a 6 Hz

Se evalúa el sistema vestibular a frecuencias mas fisiológicas que en la ENG o prueba

rotacional de la silla

No requiere un espacio dedicado especialmente

Portable

Bien tolerado por el paciente

Se puede valorar plano vertical

Posturografia dinámica

Inicia en 1985

Test de Valoración de Organización sensorial

Test de coordinación de movimiento

Organización sensorial

Valora:

Propiocepcion

Aporte sensitivo

Se valora de 0-100%

0: Caida

100 :No balanceo

Clasificación diagnostica de patrones

sensoriales anormales

PATRON CONDICION ANORMAL

Disfunción vestibular 5 Y 6

Disfunción Visual Vestibular 4,5 y 6

Preferencia Visual 3 y 6 o 6 Solo

Disfunción vestibular y preferencia visual 3,5 y 6

Disfunción somatosensorial y vestibular 2,3,5 y 6

Disfunción severa Score anormal para 4 o mas condiciones

Disfunción funcional o afisiologica 1,2,3 y 4 y combinación con 5 o 6

Potenciales evocados Vestibulares

Miogenicos

Colebatch y Halmagyi describieron la respuesta electromiográfica de la musculatura del

cuello, como fuerte, ipsilateral, clic de banda ancha.

La extremidad aferente de la respuesta se cree que es debido a la estimulación del

sáculo con la transmisión a través del nervio vestibular inferior a la del tronco

cerebral y núcleos vestibulares.

Evaluación del nervio vestibular inferior ha aumentado en gran medida el uso de esta

prueba, que se denomina el potencial vestibular miogénico evocado (VEMP).

Los VEMPS Son potenciales de acción compuestos musculares (ECM y Músculos oculares extrínsecos) Que se obtienen sincronizando con estímulos auditivos de alta intensidad (Mayores de 85 dB).

Los VEMPs miden 2 reflejos vestibulares diferentes, Cervicales (Evalúan vías aferentes saculares y eferentes espinales que inerva al esternocleidomastoideo)

VEMPs oculares, evalúan fibras aferentes utriculares y eferentes oculomottoras

Los pacientes con signo de Tullio muestran VEMPs de gran amplitud con umbrales auditivos bajos.

Existe evidencia que los pacientes con DCSS presentan VEMPS con umbrales auditivos menores a 85 db.

Ademas presentan reflejo vestíbuloocular evocado por click anormalmente intenso y de umbral bajo

Como la experiencia con VEMP se acumula, las limitaciones y los beneficios de las

pruebas son cada vez más evidentes.

Los pacientes mayores de 60 años pueden tener una respuesta reducida en amplitud

VEMP, que se cree que es potencialmente debido al deterioro de la función sacular

Los cambios patológicos en el tronco cerebral, tales como la esclerosis múltiple, pueden

dar lugar a potenciales retardados y la variabilidad en la respuesta de la prueba a las

condiciones comunes tales como los neuromas acústicos, Enfermedad de Meniere, y

neuritis vestibular

Agudeza Visual Dinámica

El movimiento de la cabeza produce un deslizamiento significativo de la retina y pérdida

de agudeza visual a menos que el reflejo vestíbulo-ocular produzca una respuesta

compensatoria adecuada.

Pacientes con mareo comúnmente se quejan de Visión borrosa y sensaciones visuales

inestables, particularmente con el movimiento cefalico

Varios dispositivos comerciales están disponibles y pueden evaluar la agudeza visual

dinámica.

Estas pruebas utilizan un sensor de velocidad de rotación en combinación con una

pantalla de ordenador para evaluar la visión durante el movimiento de la cabeza, dando

una evaluación funcional del reflejo vestíbulo-ocular en ambos planos horizontal y vertical

Enfermedad ENGTest

RotacionalPosturografia VEMP DVA

Meniere

Temprano

Respuestas calóricas reducidasNistagmos en cualquier dirección

Normal o disminuidoGanancia o fase o ambos

Normal, Puede tener anormalidad profunda en enfermedad bilateral

Frecuentemente amplitud normal

Frecuentementenormal entre episodios

Tardío Respuestas calóricas ausentes o reducidas

Coordinación de movimiento

usualmente normal

Variable pero con amplitud reducida

con latencia normal

Agudeza reducida

VPPB Dix - Hallpike (+)Nistagmo torsional

Normal Normal

Enfermedad

cerebelosa

Respuestas calóricas normales

Anormal supresión fijación, Ganancia aumentada, sacadas anormales

Simétrico, respuestas en f ase

Latencia prolongada

Ototoxicidad

Bilateral

Respuesta calóricas ausentesNo nistagmos

espontaneo ni calórico

Ganancia reducida

Déficit vestibularLatencia normal en coordinación de

movimiento

Agudeza severamente reducida