MANEJO QUIRÚRGICO DE DESÓRDENES

VESTIBULARES Dra Nadia Villanueva Ramos

R2 ORL y CCC

Cuando el manejo médico falla, hay opciones quirúrgicas para pacientes severamente incapacitados por episodios recurrentes de vértigo.

Principal padecimiento manejado quirúrgicamente:

Introducción

Vestibulopatía periférica unilateral activa

Disfunción bilateral, lo principal es mantener la audición◦ CIRUGÍA A FAVOR DE UNA CONSERVADORA Y

FARMACOLÓGICA INTERVENCION

DISFUNCIÓN SEVERA CENTRAL es una contraindicación para cirugías destructivas laberínticas.

Es desorden vestibular que más comúnmente es intervenido

quirúrgicamente: Enfermedad de Meniere

Característica anatómica más comúnmente a asociada a Meniere:◦ Hydrops endolinfático

SELECCIÓN DE PACIENTES Historia clínica

Prequirúrgicos

Diagnóstico diferencial de vestibulopatía periférica Enfermedad de MeniéreTrauma Condición iatrogénica Hydrops endolinfático tardíoNeuronitis vestibular crónicaLaberintitis: colesteatoma, infección viral, otosífilisInsulto vascular Enfermedad autoinmune del oído Vértigo postural paroxístico benigno

Indicadores más confiables para determinar oído involucrado:◦Hipoacusia neurosensorial y disminución

en la respuesta vestibular durante pruebas calóricas

Diagnóstico de Meniere:

Enfermedad de Meniere Posible

Vértigo episódico sin pérdida de la audición documentada, oPérdida de la audición sensorineural, fluctuante o fija, con desequilibrio pero sin episodios definidosOtras causas excluidas

Enfermedad de Meniere Probable

Un episodio definido de vértigoPérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasiónTinitus o plenitud auditiva en el oído tratadoOtras causas excluidas

Enfermedad de Meniere Definida

Dos o más episodios espontáneos definidos de vértigo de 20 minutos o másPérdida de la audición audiométricamente documentado en al menos una ocasiónTinitus o plenitud auditiva en el oído tratadoOtras causas excluidas

Enfermedad de Meniere de Certeza

Enfermedad de Meniere Definida, más confirmación histopatológica

Estadio de audición en Enfermedad de MeniereEstadio PTA (4 frecuencias )1 <262 26-403 41-704 >70

Estadio de audición, estado funcional y control de vertigo

Estadio de estado funcional

Control de vértigo

Prerrequisito: falla en maniobras de reposicionamiento

Procedimientos quirúrgicos de elección:◦ Neurectomía singular y oclusión de CSCP

Pacientes con cuadros recurrentes numerosos de VPPB del mismo oído

Cirugía para VPPB

Descrita por Gacek SECCIÓN SELECTIVA DE LA RAMA DEL NERVIO

VESTIBULAR INFERIOR Nervio sale por aspecto lateral de CAI y va

infero-posterior a la ampula de CSCP. El segmento intermedio del nervio está infero-posterior al nicho de la ventana redonda. Aquí se puede seccionar el nervio sin dañar el resto del oído interno

Nervio puede estar lateral, medial o inferior a ventana redonda ◦ La más común: lateral a ventana redonda (50%)◦ Medial 14-27%

Neurectomía singular

Abordaje: transcanal Se retira scutum inferior para visualización

de nicho de ventana redonda Se retira sobresaliente de ventana redonda

para ver sección de nervio Éxito por neurectomía singular en VPPB:

90% Complicaciones: vértigo recurrente (años

despúes) e HNS (5% severa, por lesión de oído interno o laberintitis postqx)

Neurectomía singular

Descrita por Parnes y Mc Clure Teoría: eliminando el flujo de endolinfa en el

canal, previene estimulación de la cúpula con movimiento de cabeza

Abordaje: transmastoideo Se identifica el CSCP azul. Se abre canal con un footplate hook y se quita la

perilinfa. Lumen ocluído con tejido autólogo Posqx: desequilibrio días-semanas, HNS

transitoria (6-8 sem)

Oclusión de CSCP

Promovido por Portmann Enfermedad de Meniere, para aliviar

“hipertensión endolinfática” Controversial

Cirugía del saco endolinfático

Schuknecht cuestionó eficacia.• Ruptura de membrana

intralaberintica • Fibrosis-obstrucción de

ductos endolinfáticos, saculares, utriculares

Procedimientos sobre saco linfático:• Flujo longitudinal de

endolinfa • Reabsorción incrementada

de endolinfa • Secreción alterada de

proteínas• Actividad macrófaga

aumentada

Shunt endolinfático-subaracnoideo

Descompresión del saco

Excisión del saco

Stent endolinfaticos-mastoideos

NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS QUE DOCUMENTEN EFICACIA DE CIRUGIA DE SACO

Diversos estudios comprueban que beneficio de cirugía del saco es limitado en duración y que otros procedimientos menos invasivos pueden proveer beneficios similares

Cirugía del saco endolinfático

Stent endolinfático-mastoideo

.

Incisión retroauricular, mastoidectomía completa

Se quitan celdillas retrofaciales

Se expone a bulbo de yugular, seno sigmoides, tegmen y CSCP y lateral

Se quita hueso de dura de fosa posterior, entre seno sigmoides y CSCP

Se identifica saco medial a CSCP

Saco se abre, stent o se quita

Técnica Paparella para shunt endolinfático mastoideo

Se pone una pieza de silicone en T en una incision lateral al saco endolinfático para crear un drenaje a cavidad mastoidea

Shunt endolinfático-subaracnoideo Despues de exponer y

abrir la pared lateral del saco endolinfático, la pared medial del saco es incidida para abrir prolongación lateral de cisterna basal.

se coloca un shunt de silastic para mantener drenaje entre saco endolinfatico y cisterna basal

Saco endolinfático lateral debe ser cuidadosamente sellado con fascia para prevenir fuga de LCR

Excisión del saco endolinfático

Elimación completa de vértigo: 50%

Mejoría: 25% pacientes

Complicaciones: ◦ HNS total: <1% pacientes ◦ HNS media-moderada: 20%◦ Raras: HC por polvo de hueso en oído medio,

lesión al nervio facial, fuga de líquido cefalorraquideo o sangrado de seno sigmoide o bulbo de la yugular

Cirugía del saco endolifático

Dandy ◦ 400 cirugías por abordaje de fosa posterior ◦ Control de vértigo: 90% ◦ Parálisis facial: 7.5% pacientes

House ◦ Abordaje de fosa media

Retrosigmoidea o retrolaberintica

Sección del nervio vestibular

Abordaje: fosa media Craniotomía temporal de 4x4cm Vista de fosa media después de

quitar flap óseo y elevar lóbulo temporal

Fresa diamante para adelgazar el hueso sobre CAI entre la eminencia arcuata y el ganglio geniculado

El CAI se abre exponiendo el nervio facial (anterior) y el vestibular superior (posterior), separados lateralmente por barra de Bill.

El vestibular superior se separa cuidadosamente del facial para seccionar

Una vez completa la sección se pone músculo o grasa para sellar la dura

Sección del nervio vestibular

Abordaje retrosigmoideo Cerebelo es retraido medialmente dando vista

superior e inferior de nervios vestibulares La fosa posterior es expuesta y los nervios son

identificados El vestibular superior se separa de lo mas

anterior del nervio facial Se secciona nervio vestibular superior

Tasa de éxito: abordaje fosa media >90% pacientes

Abordaje posterior: >80%

Porque la diferencia? Por la neurectomía incompleta que puede ocurrir en abordaje posterior

Sección del nervio vestibular

Posquirurgico◦ Antibióticos ◦ Observación en UCI para cambios en edo.

Neurológico◦ Hipertensión posoperatoria ◦ Fuga de LCR◦ Meningitis ◦ Caminar tempranamente

Sección del nervio vestibular

Complicaciones Desequilibrio (1/3 pacientes) Cefalea Pérdida auditiva Fuga de LCR Abordaje fosa media: lesión al nervio facial,

lesión a arteria laberíntica, alteración de memoria (retracción de lóbulo temporal)

Abordaje posterior: cefalea

Sección del nervio vestibular

Opción final para manejo de vértigo Milligan y Lake presentaron las primeras

descripciones hacia 1904, transmastoideo Lempert endaural, por ventana oval Schuknecht y Cawthorne transcanal Traslaberintico Transmastoideo

Laberintectomía

TRANSCANAL Local o general Flap timpanomeatal Se desarticula unión

incudoestapedial y se quita yunque

Se divide tendon de estapedio y se quita estribo

Se drena vestíbulo Se fresa ventana oval para

mejorar visibilidad Se quita sáculo bajo visión

directa y utrículo Con un gancho se sondea

ampulas Se pone gelfoam impregnado

de ototóxicos en vestíbulo

Laberintectomía

Laberintectomía transmastoidea

Incisión posauricular estandar

Cavidad mastoidea identificando los 3 CSC y en el nervio facial.

Azules, localizar ampollas, y éstas junto con neuroepitelio, es expuesto, junto con sáculo y utriculo

Posquirúrgico ◦ Nistagmo vigoroso

horizontal ◦ Vértigo

Tasa de éxito: 85%

Complicaciones: Pérdida auditiva total, desequilibrio

Laberintectomia

Descrito por Minor Fenómeno de Tulio Toser, estornudar, Valsalva, levantar cosas,

autoinsuflación producen síntomas Audiometría: hipoacusia conductiva

moderada TC: se observa la dehiscencia Incidencia: 0.5% completa (Carey et al) y

1.4% con hueso menor de 0.1mm de grueso Sitio de dehiscencia: aspecto medial de

CSCS

Síndrome de dehiscencia del CSS

Cuidado al interpretar TC◦ Se puede ver similar hasta en un 9% de TC de

temporal sobre todo por el grosor del hueso BASICA LA CLÍNICA Opciones quirúrgicas: oclusión del canal o

resurfacing del canal, por abordaje de fosa media

Defecto se corrige con fascia o pate de hueso o polvo de hueso. Manejo quirúrgico aún en estudio.

Síndrome de dehiscencia del CSS

Oclusión de dehiscencia de canal semircircular.

Extrae fascia temporal Craniotomía y flap óseo, se

separa de la dura Dura es elevada y se

expone a canal semicircular superior y su dehiscencia

Se empaqueta con pedazos pequeños de fascia y se sella con chips oseos

Usan navegación tridimensional para localizar la dehiscencia y evitar succión en canal abierto

Muy controversial Patencia anormal entre oído medio e

interno que permite el flujo de perilinfa Mecanismo: trauma del hueso temporal

◦ Otros postulados: toser o estornudar con cambios en presión de oído medio

Única manera de diagnósticar: EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DE OÍDO MEDIO con visualización de la fuga de ventana redonda u oval. MUY SUBJETIVO

Fístula perilinfática

Se acumula liquido en la ventana oval 1 mm/5 seg. Difícil ver origen de líquido

Factores que confunden: inyección local en oído medio, sangrado mínimo, líquido serohemático

Marcador de perilinfa: transferrina SyS: plenitud ótica, desequilibrio exacerbado por

ejercicio, hipoacusia neurosensorial o conductiva. Fluctuantes o progresivos. Hennebert

Antecedente de trauma penetrante, barotrauma, estapedectomía (hoy es raro), espontáneo (muy raro)

Fístula perilinfática

REPOSO ABSOLUTO en cama Tiempo de observación: semanas Cirugía si síntomas son progresivos y mareo

debilitante Transtimpánico endoscópico, revisando

muy bien ventanas por presencia de líquido. No se recomienda sellar ventanas indiscriminadamente (infiltraciones futuras). Se puede ocluir con coagulo.

Manejo

24 px con crisis de vértigo de mas de 6 meses multitratatos medicamente

Abordaje retrosigmoideo, mismo cirujano Estudio prospectivo 22 px sin recurrencia de vértigo

◦ 1 px VPPB contralateral ◦ 1 px recurrencia

◦ 14px sin cambios en audición, 4 con mejoría en audición, 2 empeoraron la audición, 4 con fluctuaciones auditivas

Sección parcial del nervio vestibular, 5-15% de alivio parcial después de neurotomía vestibular

Meniere con terapia intratimpánica con gentamicina: terapia estándar

10% pacientes sin respuesta adecuada Exploración de oído medio con aplicación directa de gentamicina en

la ventana redonda en px con Meniere persistente aun con infiltracion trasntimpanica de gentamicina

191 pacientes, 16 con falla◦ Laberintectomía, sección del nervio vestibular o infiltración directa ◦ 8 pacientes eligieron la infiltración directa◦ Adhesiones, polvo de hueso o engrosamiento membrana v. redonda◦ 6 resolvieron (2 infiltraciones de genta post), 2 px sección nervio vestibular

Siempre considerar barreras anatómicas en membrana redonda como causa de falla con terapia intratimpanica

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