Riesgo Obstetrico

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RIESGO OBSTÉTRICODr. Héctor Mario Hernández Lobato

Ginecólogo Obstetra Genetista

Hospital Ángeles Puebla

Consultorio 520

01(222) 231 00 32 y 303 83 37

[email protected]

Riesgo Obstétrico

Riesgo Obstétrico

1. Las acciones que impactan en la salud de lamadre también impactan en la salud del niño, sívigilamos la salud de la madre tendremos niños sanos.

La salud de la madre y del niño son inseparables.

2. Si damos una buena atención prenatal a las

embarazadas, sólo una minoría desarrollará

complicaciones obstétricas severas y reduciremos la

mortalidad materna.

Supuestos

Riesgo Obstétrico

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Fuente: Visitas AI-DeM Base de datos de muerte materna / Grupo AI-DeM, APV, 2007

Riesgo Obstétrico

IntroducciónLa selección de grupos de riesgo significa laconcentración de recursos de salud en quienes más losnecesitan.

La estrategia basada en el concepto de riesgo es detrascendencia para el desarrollo de la atenciónprimaria de salud.

Deben ser socialmente relevantes, orientados a lasolución de problemas y deben ser parte de lasactividades de los trabajadores de salud.

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Introducción

Los primeros estudios al respecto se efectuaron demanera retrospectiva.

Identificaban efectos en el área del parto y el reciénnacido y

Buscaban los factores de riesgo en el período prenataly en los socioeconómicos y ambientales.

Llegaron a una enumeración y clasificación de losfactores de riesgo de diferente importancia.

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Introducción

Desde 1970 la OPS y la OMS percibieron el valor quepodían tener estos conceptos logrando desarrollar unametodología que permitiera aplicar el enfoque demanera científica y sistemática.

En 1977, la OMS en la publicación Offset No. 39, sentólas bases conceptuales para la aplicación del método.

Les presento aquí sintéticamente la metodología delenfoque, las etapas que deben cumplirse y las fasesque cada etapa implica sobre el riesgo en la atenciónmaterna y fetal.

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Conceptos básicos sobre el enfoque de riesgo

Entendemos el sentido de la palabra “riesgo” como laprobabilidad de un daño.

En salud se ha utilizado como sinónimo de daño y ellocrea confusiones.

RIESGO es la probabilidad que tiene un individuo o ungrupo de sufrir un daño, y

DAÑO es el resultado NO deseado en función del cualse mide el riesgo.

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El riesgo puede ser potencial y real

Potencial es la probabilidad de producir daños quedependerán de como se presentan o asocian aotros factores (clase social, nivel educativo, paridad,edad materna).

Real es aquel que de todas maneras se va aproducir y está incluida la patología obstétrica (HIE,diabetes, hemorragias, anemia, isoinmunización).

Es un aumento

real ó potencial

en la probabilidad

de sufrir daños en

la salud de la

madre y/o del

producto.

RiesgoReproductivo

Riesgo Reproductivo

Riesgo Prenatal

Riesgo Obstétrico

Riesgo Neonatal

Riesgo Obstétrico

1. RIESGO PRECONCEPCIONAL

2. RIESGO OBSTÉTRICOa) FACTOR DE RIESGO A y Bb) ENFOQUE DE RIESGOc) RIESGO ATRIBUIBLEd) INDICADORES DE RIESGOe) MODELO PREDICTIVOf) RESULTADO INTERMEDIO

3. RIESGO NEONATAL

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1. RIESGO PRECONCEPCIONAL o PRENATAL

La probabilidad que tiene una mujer no gestantede sufrir daño durante el proceso de lareproducción.

El riesgo puede ser de carácter biológico,psicológico y social.

El riesgo no repercute de forma igual en cadamujer, por lo que debemos hacer un enfoque yanálisis individualizado en cada caso.

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2. RIESGO OBSTÉTRICO

El embarazo es considerado tradicionalmentecomo un evento fisiológico.

Sin embargo, debe ser considerado como deexcepción, (hecho o fenómeno que no seadecúa a una regla), ya que es capaz deproducir la muerte o daño permanente, tantoa la madre como al recién nacido.

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2 a). FACTOR DE RIESGO -A-

Aquél que directa o indirectamente contribuye aque se modifique el desarrollo normal del feto, elestado materno o ambos.

Son innumerables y su importancia puede sermayor o menor.

La valoración del riesgo es un proceso dinámico,ya que se puede incrementar, disminuir omantenerse sin variaciones.

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2 a). FACTOR DE RIESGO -B-

Toda característica de una persona o grupoasociada a una probabilidad mayor de apariciónde un proceso patológico.

El riesgo, en este contexto, significa el riesgo(probabilidad) de padecer tal o cual DAÑO(resultado no deseado).

Ejemplo:Una embarazada de 15 años, presenta un FACTORDE RIESGO (edad menor de 18 años) queaumenta su probabilidad (RIESGO) de tener unniño prematuro (DAÑO O RESULTADO NODESEADO).

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2 a). FACTORES DE RIESGO -A y B-

Son, pues características que presentan una relaciónsignificativa con un determinado resultado no deseado.

Es frecuente que un factor de riesgo aumente lasposibilidades de aparición de varios resultados finales.

Ejemplo:

Las madres cuyos lactantes tienen más probabilidades demorir por hipoxia en el curso del parto pueden ser, porejemplo, muy distintas de las que presentan las madrescuyos hijos lactantes mueren de gastroenteritis.

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2 b). ENFOQUE DE RIESGO

Se basa en la medición de la probabilidad quepresenta un riesgo estadísticamente elevado de unaccidente perinatal, por sus condiciones generales,antecedentes o anomalías que aparecen durante elembarazo.

El grado de asociación se determina mediante elllamado riesgo relativo (RR), que expresa el número deveces en que el daño aparece en las personas quepresentan el factor.

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2 c). RIESGO ATRIBUIBLE

Tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo (RR) delfactor de riesgo sino, además, su frecuencia.

El riesgo atribuible expresa el riesgo dentro de lacolectividad.

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2 d). INDICADORES DE RIESGO

Son aquellos factores que, utilizados en formaindividual o conjunta, sirven para predecir laaparición de determinado daño.

Indicadores que deben ser variables medibles,fáciles de obtener y que posean aceptablesensibilidad y especificidad.

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Sensibilidad: Proporción de todos aquellos conla enfermedad a los cuales la prueba identificacorrectamente como positivos.

Especificidad: Proporción de todos aquellos sinla enfermedad (sanos) a los cuales la pruebaidentifica correctamente como negativos.

Sensibilidad y Especificidad

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2 e). MODELO PREDICTIVO

Es un conjunto de indicadores que combinadospermiten clasificar individuos o grupos segúncategorías de riesgo.

Debe ser representativo de la realidad; que puedallevar a una solución o alivio del daño; que seamodificable según evaluación; que seapracticable, es decir al alcance de los efectores desalud y sin costo exagerado.

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2 f). RESULTADO INTERMEDIO

La mayoría de los factores de riesgo tienen unarelación favorecedora, de manera que entre elfactor de riesgo y el resultado final (daño) debeaparecer un resultado intermedio sin el cual no sellegaría a producir el daño.

La detección y la prevención de este resultadointermedio es el objetivo de la CONSULTA PRENATAL.

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Relaciones entre factores de riesgo y daño

La vinculación entre un factor de riesgo determinado conun daño concreto puede ser de tres tipos:

1. Relación causal, el factor de riesgo desencadena elproceso patológico.

Ejemplos:*La malnutrición materna con la insuficiencia ponderal delrecién nacido,*La placenta previa con la defunción fetal por anoxia,*La rubéola durante el primer trimestre del embarazo y lasmalformaciones congénitas.

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2.Relación favorecedora: en ella existe una francarelación entre el factor de riesgo y la evolución delproceso (pero no es la causa directa).

Ejemplos:*La gran multiparidad favorece la situación transversa yel prolapso del cordón umbilical.

*El paludismo crónico que ocasiona la anemia delembarazo y sus complicaciones.

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3. Relación predictiva o asociativa: se expresaen sentido estadístico, pero no se conoce lanaturaleza de esa relación.

Ejemplo:La mujer que ha perdido ya un recién nacidotiene mayor riesgo de perder a su próximo hijo.

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IDENTIFICACIÓN DEL ALTO RIESGO OBSTÉTRICO

Nada puede remplazar a los estudios epidemiológicosde la población examinada.

Del estudio epidemiológico se obtiene, por una parte,la definición del daño o resultado no deseado y, porotra, algunas características de los individuos o grupos ariesgo.

Las decisiones relativas a cómo, cuándo y dónde hayque intervenir dependen, de las cadenas de causa aefecto y de los recursos disponibles para la intervención.

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Varios sistemas para la investigación de lagestante de alto riesgo obstétrico han sidopropuestos, cada uno de ellos consiste en una listade condiciones, que se conocen y se asocian conresultados perinatales desfavorables.

Estos sistemas incluyen entre los factores de riesgocomplicaciones médicas que afectan a la madreo el antecedente de una mala historia obstétrica.

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Por ejemplo, en la encuesta británica (Inglaterra,Escocia y Gales) tomando 100 como promedio para elconjunto de la población, se observa que en el quintohijo ó en los hijos ulteriores la mortalidad perinatal es de154. Cuando la madre pertenecía a la clase máspobre, el índice asciende a 198, (casi el doble del valornormal).

En este caso, dos factores de riesgo, una paridadelevada y un nivel socioeconómico bajo se asocianpara dar un riesgo superior.

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Algunos sistemas dan un valor numérico a losfactores de riesgo, en dependencia de laseveridad de éstos, con una puntuación total quesupone la gravedad del problema potencial.

Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgomediante una evaluación cuidadosa de la historiamédica y obstétrica de las gestantes.

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Los sistemas de puntuación, ayudan al médico encargadode la atención de la paciente a seleccionar las gestantesde riesgo, y permiten elaborar un pronóstico del embarazo.

La identificación fácil y rápida de los factores de riesgo,debe permitir iniciar el manejo adecuado de cada caso enparticular.

Permiten también una evaluación continua durante todo elembarazo, que determine la presencia de cualquiercomplicación que haga que de bajo riesgo se convierta enalto riesgo.

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La valoración estandarizada del riesgoincrementa considerablemente la calidad de laatención prenatal.

Debe ser el control prenatal, el método quedetecte los primeros signos de una alteración enel desarrollo de un embarazo queaparentemente parece transcurrir connormalidad.

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CONTROL PRENATAL

5.2.2 El control prenatal debe estar dirigido a ladetección y control de factores de riesgoobstétrico, a la prevención, detección ytratamiento de la anemia, pre-eclampsia,infecciones cérvicovaginales y urinarias, lascomplicaciones hemorrágicas del embarazo,retraso del crecimiento intrauterino y otraspatologías intercurrentes con el embarazo.

NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido

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OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

Identificar los factores de riesgo.

Diagnosticar la edad gestacional.

Diagnosticar la condición materna.

Diagnosticar la condición fetal.

Educar a la madre.

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PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La periodicidad del control prenatal estádeterminada por los factores de riesgo.

En embarazos de bajo riesgo la frecuenciadepende de los recursos humanos (5 controles).

Se define como buen control prenatal aquél que seinicia antes de las 12 semanas y tiene 12 visitas (elpromedio de control prenatal 5,2 hasta el parto).

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CONCEPTOS

4.2 Embarazo normal: Es el estado fisiológico de lamujer que se inicia con la fecundación y terminacon el parto y el nacimiento del producto atérmino.

4.3 embarazo de alto riesgo: Aquel en el que setiene la certeza o la probabilidad de estadospatológicos o condiciones anormalesconcomitantes con la gestación y el parto, queaumentan los peligros para la salud de la madre odel producto, o bien, cuando la madre procede deun medio socioeconómico precario.


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CONCEPTOS

4.4 Emergencia obstétrica: Condición decomplicación de la gestación que implica riesgo demorbilidad o mortalidad materno perinatal.

4.5 Muerte materna: Es la que ocurre en una mujermientras está embarazada o dentro de los 42 díasde la terminación del mismo, independientementede la duración y lugar del embarazo producida porcualquier causa relacionada o agravada por elembarazo o su manejo, pero no por causasaccidentales o incidentales.


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En países en desarrolloCADA MINUTO

380 mujeres quedan embarazadas.190 mujeres se enfrentan a un embarazo no

deseado o no planificado.

110 mujeres sufren complicaciones relacionadascon el embarazo.

40 mujeres tienen un aborto en condiciones deriesgo.

1 mujer muere.

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Principales Factores de Riesgoque operan en la mortalidad materna

Antecedentes Generales

Antecedentes Personales Patológicos

Antecedentes Obstétricos Patológicos

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ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS

Primípara precoz (< 15años).

Primípara tardía (> 35años).

Gran multiparidad (> de 5partos).

Mayor de 40 años. Infertilidad. Aborto provocado. Aborto habitual. Mortalidad perinatal. Malformaciones

congénitas. Bajo peso de nacimiento

ANTECEDENTESSOCIOECONÓMICOS

Extrema pobreza.

Analfabetismo.

Consumo de alcohol,tabaco y drogas.

Actividad laboralinadecuada.

Ruralidad.

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ANTECEDENTESNUTRICIONALES

Bajo peso materno.

Obesidad materna.

PATOLOGÍASPÉLVICOVAGINALES

Cicatriz uterinaprevia.

Pelvis estrecha.

Patología genital.

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VALORES DEL RIESGO OBSTÉTRICO

5.1.5 La unidad de atención deberádisponer de un instrumento que permitacalificar durante el embarazo, el riesgoobstétrico en bajo y alto, el cual servirápara la referencia y contra-referencia(en las instituciones organizadas porniveles de atención).NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido

Riesgo ObstétricoClasificación del riesgo elevado

Riesgo bajo ó riesgo 0. Todas las gestantes en las cuales nohaya sido posible identificar ninguno de los factores de riesgoque se detallan en los niveles siguientes. Se considera que, eneste caso, las posibilidades de obtener un neonato sano sonmáximas.

Riesgo medio ó riesgo 1. Gestantes portadoras de factorespatológicos muy frecuentes, pero de baja sensibilidad yespecificidad.

Riesgo alto ó riesgo 2. Gestantes con factores de riesgorelativamente frecuentes, con una sensibilidad yespecificidad notable.

Riesgo muy alto ó riesgo 3. Gestantes con factores de riesgopoco frecuentes, pero con una alta sensibilidad yespecificidad. Estas mujeres requieren atenciones especialese internamiento casi sistemático.

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Factores de riesgo 1 Anomalía pélvica.

Cardiopatía I.

Insuficiente control prenatal.

Edad < 17 o > 35 años.

Fecha de última regla (FUR)incierta.

Gestante con factor Rh negativo.

Ganancia ponderal excesiva oinsuficiente.

Infección urinaria baja obacteriuria asintomática.

Obesidad no mórbida.

Período intergenésico < 12 meses.

Factores de riesgo 1 Talla baja (< 156 cm).

Condiciones socioeconómicasdesfavorables.

Embarazo no deseado (50%)

Esterilidad previa.

Fumadora.

Hemorragia en el primer trimestre.

Gran multiparidad.

Riesgo de enfermedades detransmisión sexual (ETS).

Riesgo laboral.

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Factores de riesgo 2Cardiopatía II.

Embarazo prolongado.

Hemorragia en el segundoy tercer trimestres.

Oligoamnios.

Sospecha demalformación fetal.

Cirugía uterina previa.

Diabetes gestacional.

Embarazo gemelar.

Presentación viciosa.

Factores de riesgo 2 Hipertensión leve.

Anemia grave (<9,5g/l Hb).

Endocrinopatía.

Hidramnios.

Historia Obstétricadesfavorable.

Infección materna: hepatitisB y C, toxoplasmosis,pielonefritis, rubéola, lúes,Streptococcus B-hemolítico,VIH y CMV.

Obesidad mórbida.

Pre-eclampsia leve.

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Factores de riesgo 3Amenaza de parto

pretérmino.

Rotura prematura opretérmino demembranas.

Cardiopatía III y IV.

Pre-eclampsia grave.

Drogadicción yalcoholismo.

Gestación múltiple (másde 2).

Incompetencia cervical.

Factores de riesgo 3Malformación uterina.

Malformación fetalconfirmada.

Patología asociada grave.

Crecimiento intrauterinorestringido.

Muerte perinatalrecurrente.

Diabetes pre-gestacional(I y II)

Isoinmunización.

Placenta previa.

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La identificación de más de un factor deriesgo supone la clasificación del caso en elnivel correspondiente al factor de mayorimportancia.

El nivel de riesgo se “debe” revisar en cadavisita prenatal, así como en el momento delparto.

Lo ideal es que el nivel de riesgo consteclaramente en la primera página de la historiaperinatal.

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CLASIFICACIÓN DEL RIESGO OBSTÉTRICO

3). Riesgo neo y perinatala) Condiciones materna,b) Condiciones fetales,c) Condiciones del trabajo de Parto,d) Condiciones neonatales inmediatas.

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1. Condiciones maternas Riesgo fetal y neonatal asociadoEdad >40 años Cromosomopatías, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)Edad >16 años Prematuridad, eclampsia, abuso infantilBajo nivel socio-económico Prematuridad, infección, CIURInfertilidad Bajo peso, anomalías congénitas, aumento de la mortalidad perinatalHábito de fumar Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatalDiabetes mellitus Muerte fetal, anomalías congénitas, trastornos metabólicos y respiratorios,

infecciones e hiperbilirrubinemiaTrastornos tiroideos Hipo e hipertiroidismoMalnutrición CIUR de ligero a severoInfección urinaria Prematuridad, sepsisAfecciones pulmonares o cardiocirculatorias CIUR, muerte fetal y prematuridadHipertensión arterial CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridadAnemia CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalisIsoinmunización Rh Muerte fetal, anemia e ictericiaIsoinmunización plaquetaria Muerte fetal y sangramientoTrombocitopenia Muerte fetal y sangramientoPolihidramnios Anomalías congénitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales

y otras)Oligohidramnios CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonarGestorragias del 1er. trimestre Muerte fetal y prematuridadGestorragias del 3er. trimestre Muerte fetal y anemiaRotura prematura de membranas, infección, fiebre InfeccionesAlcoholismo o drogadicción CIUR, síndrome alcohol-fetal y síndrome de deprivación de drogas

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Condiciones fetales Riesgo fetal y neonatal asociadoEmbarazo múltiple Prematuridad, transfusión gemelo-gemelar, traumatismo y asfixiaPobre crecimiento fetal Muerte fetal, asfixia, anomalías congénitas e hipoglicemiaMacrosomía fetal Anomalías congénitas, traumatismos e hipoglicemiaMal posición fetal Traumatismos, hemorragias y deformacionesAlteraciones del foco fetal Asfixia, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca e hydrops fetalisAcidosis Asfixia y síndrome de dificultad respiratoriaDisminución de los movimientos fetales Muerte fetal y asfixia

Condiciones del trabajo de parto Riesgo fetal y neonatal asociadoTrabajo de parto pretérmino Asfixia, infección y enfermedad de la membrana hialinaTrabajo de parto muy rápido Traumatismos, asfixia y hemorragia intracranealTrabajo de parto prolongado Muerte fetal, asfixia y traumatismosPresentación anómala Asfixia y traumatismosProlapso del cordón umbilical AsfixiaHipotensión materna o choque Muerte fetal y asfixiaPolisistolia AsfixiaFiebre InfecciónParto por cesárea Depresión al nacer, síndrome de dificultad respiratoria

transitorio, y enfermedad de la membrana hialinaAnalgesia y anestesia Depresión al nacer, hipotensión arterial e hipotermiaAnomalías placentarias CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis

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Condiciones neonatales inmediatas Riesgo neonatal asociadoPrematuridad Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular,

persistencia del conducto arterioso, trastornos metabólicos einfección

Apgar bajo sostenido Elevada mortalidad, fallo multiorgánico y encefalopatía hipóxico-isquémica

Sangrados Anemia y choqueCIUR Asfixia, trastornos metabólicos, anomalías congénitas e infeccionesPosmadurez Asfixia, mayor mortalidad, aspiración meconial, trastornos

metabólicos, policitemia, hipertensión pulmonar persistente yanomalías congénitas

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RETOS

Adecuado control prenatal.

Atención adecuada de complicaciones del aborto.

Atención del parto por personal capacitado.

Servicios de atención obstétrica de emergencia.

Adecuado control del puerperio.

Oferta sistemática de servicios de anticoncepción.

Control de la Violencia intrafamiliar.

MATERNIDAD SIN RIESGO

ACCIONESACCIONES

Norma Oficial Mexicana

Lineamientos Técnicos Bibliografía Internacional

Condiciones Intrahospitalarias

Experiencia Médica

Condiciones de la Paciente

Equipo Médico Quirúrgico

Sin embargo, deberecordarse que

Riesgo Bajono significa

ausencia de riesgo

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No existe un embarazosin riesgo potencial

POR SU ATENCIÓN…

MUCHAS GRACIAS !!!

Preguntas ???

Dr. Héctor Mario Hernández Lobato

Hospital Ángeles Puebla

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