Instituto Superior de Estudios Psicológicos

ISEP

TESINA:

“Secuelas cognitivas, motoras, y conductuales

en infantes de nacimiento prematuro”

Hazel Aquino de García

Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil

Septiembre de 2013

ÍNDICE

Contenido Página

Justificación ………………………………………………………………………………………………………….. i

Objetivos ……………………………………………………………………………………………………………… ii

Mapa Conceptual ………………………………………………………………………………………………… iii

1. Los bebés prematuros ……………………………………………………………………………… 1

1.1 Clasificación de los bebés prematuros según su edad gestacional ……… 3

1.2 Clasificación de los bebés prematuros según su peso al nacer …………… 5

1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial …………………………………………………… 5

1.4 Factores que afectan el desarrollo neurológico …………………………………… 7

1.4.1 Bajo peso al nacer ……………………………………………………………… 9

1.4.2 El ambiente de la UCIN ………………………………………………………. 9

1.4.3 Patrones de sueño …………………………………………………………….. 13

2. Secuelas psicológicas de los prematuros a largo plazo ……………………………. 13

2.1 Secuelas cognitivas ………………………………………………………………………………. 17

2.2 Secuelas motoras …………………………………………………………………………………. 20

2.3 Secuelas conductuales …………………………………………………………………………. 23

3. Seguimiento y Atención a largo plazo ………………………………………………………… 27

4. Propuesta de Atención Integral Temprana …………………………………………………. 29

Anexos

Anexo 1 …..................................................................................................................... 34

Anexo 2 …..................................................................................................................... 35

Anexo 3 …..................................................................................................................... 35

Anexo 4 …..................................................................................................................... 36

Anexo 5 …..................................................................................................................... 36

Anexo 6 …..................................................................................................................... 37

Anexo 7 …..................................................................................................................... 38

Anexo 8 …..................................................................................................................... 39

Anexo 9 …..................................................................................................................... 40

Anexo 10 ..................................................................................................................... 41

Anexo 11 …..................................................................................................................... 42

Anexo 12 …..................................................................................................................... 44

Anexo 13 …..................................................................................................................... 45

Anexo 14 …..................................................................................................................... 46

Anexo 15 ....................................................................................................................... 47

Anexo 16 …..................................................................................................................... 49

Anexo 17 …..................................................................................................................... 50

Anexo 18 …..................................................................................................................... 50

Anexo 19 …..................................................................................................................... 51

Anexo 20 …..................................................................................................................... 51

Anexo 21 …..................................................................................................................... 51

Referencias Biliográficas …………………………………………………………………………………………. 52

JUSTIFICACIÓN

Actualmente, los niños y las niñas que nacieron antes del término de la gestación tienen

mayores posibilidades de sobrevivencia gracias a los avances en la ciencia médica. Sin

embargo, hay estudios que confirman que nacer antes de tiempo tiene repercusiones no

solo durante los primeros días y meses fuera del vientre materno, sino también a largo plazo

en áreas cognitivas, psicomotrices y conductuales afectando el rendimiento escolar de estos

niños. Pese a estos estudios existe poca evidencia de programas integrales que ayuden

específicamente a eliminar o aminorar estas secuelas en un tiempo oportuno puesto que la

mayoría de ellos han sido realizados por especialistas en medicina y no en psicología.

De esto parte la importancia del presente trabajo a fin de conocer a fondo las secuelas

psicológicas que sufren, a largo plazo, los bebes prematuros y de aportar propuestas de

intervención temprana para prevenir o disminuir las dificultades posteriores que pueden

presentarse en la edad escolar.

OBJETIVOS

- Conocer las cifras y porcentajes de niños que nacen prematuros

- Investigar sobre las secuelas psicológicas que sufren a largo plazo los niños nacidos

pre-término.

- Indagar sobre el seguimiento y la atención que se brinda a los niños prematuros.

- Contribuir con propuestas de estimulación e intervención temprana accesibles a la

población.

MAPA CONCEPTUAL

SECUELAS PSICOLÓGICAS DE LOS PREMATUROS

Bebés prematuros

Menos de 37 semanas

Menos de 2,500 gramos

Clasificación

Según edad gestacional

Prematuro tardío

Gran prematuro

Prematuro extremo

Según peso

Bajo peso

Muy bajo peso

Extremo bajo peso

Cifras y porcentajes en el mundo

Factores que afectan el desarrollo

Bajo peso y edad gestacional

El ambiente de la UCIN

Estímulos auditivos

Estímulos visuales

Procedimientos de dolor crónico

Patrones de sueño

Secuelas psicológicas a largo plazo

Cognitivas

Motoras

Parálisis cerebral

Dificultades visomotoras y visoespaciales

Conductuales

TDAH

Depresión, ansiedad, baja autoestima, aislamiento social

Seguimiento a largo plazo

Propuesta de

Atención Integral Temprana

1

1. Los bebés prematuros

Se considera prematuro a un bebé que ha nacido antes de completar las 37 semanas de

gestación (259 días después del último periodo menstrual de la madre) (OMS, 2013) o que

pesa menos de 2,500 gramos por lo cual no cuentan con la suficiente madurez biológica

para sobrevivir sin un apoyo externo.

Hasta la fecha no se conoce una causa específica para los partos prematuros; sin embargo

hay una serie de factores de riesgo tan variados como (Kids Health, 2010) (Society of

Pediatric Psychology, 2012):

Ingesta de alcohol y/o consumo de drogas durante el embarazo

Embarazos múltiples

Condiciones médicas de la madre tales como hipertensión y diabetes

Desnutrición u obesidad

Edad muy corta o muy avanzada de la madre

Estrés y horario laboral extenso (Niebler, 2010)

Numerosos estudios han indicado que en la última década las probabilidades de

sobrevivencia de los bebés prematuros han mostrado una notable mejoría gracias a la

tecnología médica y a los avances en los servicios inmediatos al nacimiento, sobre todo en

países desarrollados. No obstante, esta mejoría no se ha visto reflejada en la calidad de vida

que estos niños desarrollan a largo plazo; es por tal razón que los estudios de pediatras

neonatólogos hace veinte años se basaban en la sobrevivencia de éstos bebés, pero, desde

hace algunos años, el enfoque es estudiar las secuelas que sufren a largo plazo y buscar

formas de aminorarlas.

Existen algunos problemas comunes de salud en los prematuros debido a la fragilidad de su

cuerpo, éstos son (Kids Health, 2010):

Problemas respiratorios (displasia broncopulmonar, síndrome de dificultad

respiratoria nenonatal)

Retinopatía

2

Hipotensión arterial

Infecciones

Aunado al diagnóstico biológico, el pronóstico general de los niños prematuros puede verse

afectado por lo que algunos expertos llaman el “Síndrome del infante vulnerable”. Éste se

caracteriza por la percepción errónea de los padres de que los niños están constantemente

en riesgo de sufrir lesiones o enfermedades debido a su prematuridad. Los padres pueden

presentar algunos rasgos tales como:

Incapacidad para establecer límites apropiados

Sobreprotección

Excesiva preocupación por la salud de su hijo/a

Visualización de su hijo/a como incapaz de desarrollar independencia

Esta sobreprotección por parte de los padres de los niños prematuros puede provocar:

Falta de control de la conducta de los niños

Extrema ansiedad por separación

Pobre rendimiento escolar

Dificultades en el desarrollo tales como problemas sociales y de aprendizaje

Percepciones distorsionadas de la propia salud del niño

Finalmente, esto desemboca en una relación tensa entre padres e hijos y en falta de salud

mental y emocional. (Molloy, 2012)

Los pediatras establecen que la edad cronológica de los bebés prematuros debe ser

corregida al momento de querer establecer los logros que han alcanzado en los hitos del

desarrollo. Los pediatras neonatólogos a nivel mundial han llegado a un consenso de que la

edad de estos bebés debe corregirse hasta que lleguen a los 3 años de edad.

La edad corregida se calcula tomando como base la fecha probable de parto, la cual

comúnmente se establece contando 40 semanas a partir del primer día del último periodo

menstrual de la madre; un ultrasonido del feto también puede determinar esta fecha. Se

resta el número de semanas de gestación en que nació el bebé de las 40 semanas que debió

3

haber completado y se obtiene la edad corregida. Por ejemplo: Un bebé que nace a las 35

semanas de gestación, tendrá 5 semanas ó 35 días que deben ser ajustados de su edad

cronológica. (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005) Se corrige la

edad para la valoración del peso, la talla, el perímetro cefálico, el cociente de desarrollo (CD)

y las adquisiciones motoras; no así para las inmunizaciones.

1.1 Clasificación de los bebés prematuros según su edad gestacional (Pallás, Grupo

PrevInfad/PAPPS, 2012)

Prematuro extremo: menor a 28 semanas de gestación

Algunos países los denominan “micropremies” o “microprematuros”. Éstos son los

bebés que presentan menor probabilidad de sobrevivencia y esta incrementa a

medida que incrementa la edad gestacional. Los bebés con 23 semanas de gestación

tienen de un 15% a un 40% de probabilidades de vida; este porcentaje oscila entre

55% y 70% para los bebés nacidos con 25 semanas y se aumenta un rango de 75% a

85% en los bebés con 26 y 27 semanas de edad gestacional. No obstante la tasa de

supervivencia no garantiza una buena calidad de vida para éstos niños dado que un

alto número sufre consecuencias a largo plazo. En los bebés nacidos hasta las 25

semanas, de un 30% a 40% se desarrollará normalmente sin dificultades mayores;

pero existe un porcentaje de 20 a 35% de niños que pueden presentar parálisis

cerebral, discapacidades intelectuales severas, sordera, ceguera o una combinación

de ambas. En bebés nacidos con 26 y 27 semanas de gestación el panorama mejora.

Solamente del 10% al 15% tienen riesgo de presentar problemas serios tales como

parálisis cerebral, incapacidad intelectual, sordera y ceguera; sin embargo, crece la

probabilidad de que presenten problemas moderados como discapacidad visual,

problemas de control motor, asma crónica, dificultades de aprendizaje y problemas

conductuales llegando a existir de un 50% a un 60% de riesgo. (Preemie Help)

Gran prematuro o muy prematuro: menor a 32 semanas de gestación

4

Estos bebes presentan excelentes probabilidades de superviviencia de 90% a 95%,

sobre todo en los últimos años gracias a los avances en la ciencia médica. De 60% a

75% de estos bebés logran un desarrollo normal y de un 10% a un 15% se encuentra

en riesgo de padecer de dificultades mayores de salud y las dificultades moderadas

pueden presentarse en un 15 a 20 por ciento de los casos.

Prematuro tardío: de 34 a 36 semanas de gestación.

La tasa de sobrevivencia de los prematuros tardíos es mayor al 95%. La mayoría de

estudios con bebé prematuros tiende a darle importancia solamente a los bebés que

son prematuros extremos o grandes prematuros dejando de lado este grupo de

bebés que, aunque alcanzaron una edad gestacional más favorable, siguen siendo

bebés nacidos antes del tiempo esperado. El cerebro de los bebés prematuros

tardíos pesa solamente un 60% del peso aproximado de un bebé nacido a término,

tiene menos surcos en su superficie y está menos mielinizado (Feldman, Weisman,

Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011) (Pallás, Grupo PrevInfad/PAPPS, 2012); la

tasa de probabilidades de presentar posteriores problemas moderados de salud y

dificultades intelectuales es más alta que la de los bebés con 37 o más semanas de

gestación. Estas dificultades incluyen problemas respiratorios, inestabilidad de la

temperatura, hipoglicemia, apnea, convulsiones, infecciones y problemas de

alimentación. Todas estas morbilidades tienen el potencial de desarrollar secuelas a

largo plazo. Los bebés que nacen entre las semanas 34 y 36 tienen un riesgo que es

3.39 mayor que el de los bebés de término de presentar parálisis cerebral y 1.25

veces mayor de presentar discapacidad cognitiva. Además, los maestros de niños

prematuros tardíos reportan puntajes bajos de lectura y un desempeño por debajo

del alcanzado por niños nacidos a término en habilidades matemáticas. Estos datos

reflejan que es importante darle una atención adecuada también a este grupo de

niño sobre todo si consideramos que es un grupo creciente con porcentajes de 7.3

para el año 1990 y de 9.1 para el año 2005. (Vohr, 2009)

5

1.2 Clasificación de los bebés prematuros según su peso al nacer

Recién nacido de bajo peso extremo: niños que nacen con menos de 1000 g

Recién nacido de muy bajo peso: niños que nacen con menos de 1500 g

Recién nacido de bajo peso: niños con menos de 2500 g

1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial

El “Reporte de Acción Global sobre Partos Prematuros” presentado por la OMS en el 2012

estima que en el año 2010 cerca de 15 millones de bebés a nivel mundial nacieron antes de

término; esto es, 1 de cada 10 bebés en el mundo. Este reporte muestra un alarmante

incremento de partos prematuros nacionales en 65 países con más de 10,000 nacimientos

anuales, aumentando de 2.0 millones en 1990 a cerca de 2.2 millones en el año 2010. (OMS, 2013)

(Anexo 1i)

La prematuridad se ha convertido en la segunda causa principal de muerte en niños menores de 5

años y es actualmente la causa principal de muerte en bebés durante el primer mes de vida fuera del

útero.

Diferentes regiones alrededor del mundo han llevado a cabo estadísticas de nacimientos

prematuros y las han publicado a través de artículos y reportes generados por

organizaciones dedicadas al cuidado de neonatos y por los departamentos estatales de salud

en cada país. Algunas cifras relevantes se presentan a continuación:

África y el Sur de Asia

Más del 60 por ciento de los partos prematuros a nivel mundial ocurren en África y el Sur de

Asia (Anexo 2ii); de los 11 países con tasas anuales de prematuridad mayores de 15%, 9 se

encuentran en el continente africano. En el sur de Asia el rango oscila entre 14% y 20% de

partos prematuros por año.

6

Estados Unidos

El parto prematuro también es la principal causa de muerte de los recién nacidos en este

país; por tanto, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública en

Estados Unidos. Para el año 2010, 12 de cada 100 bebés había nacido antes de las 37

semanas de gestación y, de 4 millones de bebés que nacen anualmente en Estados Unidos,

más del 1.5% lo representan bebés nacidos antes de las 32 semanas (Varios, 2007); esta cifra

constituye un 30% de incremento desde 1981 (NCHS, 2011). Aunque los porcentajes han ido

mostrando un leve descenso año con año desde 2006 (Anexo 3iii), la tasa anual de

nacimientos prematuros aún sigue siendo de las más altas a nivel mundial. “March of

Dimes”, una organización de fines de lucro en Estados Unidos cuya razón de ser es garantizar

la salud de los neonatos, ha establecido para el año 2020 una meta de 9.6% de niños

prematuros.

Europa

El porcentaje de bebés prematuros oscila entre 5.5 en Irlanda y 11.4 en Austria (Anexo 4)iv,

un promedio de 7.1% de todos los bebés nacidos vivos. Este promedio representa más de

medio millón de niños prematuros por año. (Niebler, 2010) En países como España las cifras

se han duplicado en cuestión de una década, pasando de tener alrededor de 17,000 niños

prematuros en 1997 a más de 33,00 en el 2006. (López Ferrado, 2008)

La Fundación Europea para el Cuidado de los Infantes Neonatos (EFCNI por sus siglas en

inglés) ha tomado la iniciativa de presentar informes con las cifras de nacimientos

prematuros de cada país de la Unión Europea con el fin de concientizar a los diferentes

gobernantes sobre el creciente problema de la prematuridad y la importancia de crear

políticas de salud neonatal y de seguimiento a largo plazo para los niños nacidos pretérmino.

El Salvador

El Ministerio de Salud de El Salvador se une a los países que reportan los nacimientos

prematuros como un problema creciente en nuestra sociedad actual y lo denomina un

7

“problema sanitario de primer orden”. Del año 2006 en que se estimó un 10.1% de partos

prematuros, éstos pasaron a representar el 11.0% de todos los partos a nivel nacional en el

año 2011. (Quinteros, 2012)

El Hospital Nacional Especializado de Maternidad reportó para el año 2010 un 18.2% de partos

prematuros de un total de 13,542 nacimientos. Otro hospital de la región reportó que mensualmente

atienden un promedio de 450 partos, de los cuales al menos 63 son partos prematuros. Además

reportan que del año 2010 al año 2011 hubo un incremento del 7% en nacimientos de bebés

prematuros (Quintanila, 2011). Las cifras en los últimos años comienzan a mostrar leves descensos,

pero aún es demasiado pronto para asegurar que esto será una tendencia en años venideros.

1.4 Factores que afectan el desarrollo neurológico

Existe una diversidad de factores que pueden estar presentes en la vida de los prematuros y

que pueden afectar su salud física y mental a largo plazo. Algunos factores están

relacionados a enfermedades físicas que ocurren frecuentemente en los bebés prematuros,

otros se relacionan con el ambiente y con las situaciones que este grupo de niños debe

atravesar durante su desarrollo.

Dentro del grupo de enfermedades físicas que pueden afectar el desarrollo neurológico

encontramos las siguientes (Araoz, 2010):

Desnutrición

Microcefalia (perímetro cefálico inferior al percentil 3)

Diagnóstico de Retinopatía del prematuro que requirió tratamiento

Enfermedad pulmonar crónica (llamada Displasia Broncopulmonar)

Diagnóstico de enfermedades congénitas del metabolismo o enfermedades

infecciosas

Diagnóstico de Hemorragia intracraneana en sus grados 3 o 4

Diagnóstico de Leucomalacia quística

Convulsiones neonatales (Fernández López T, 2012)

8

Existen también factores biológicos que pueden contribuir al riesgo de dificultades a nivel

neurológico. Uno de ellos es el volumen de masa gris y blanca en el cerebro de los bebés

prematuros. Un estudio ha comprobado que los bebés nacidos antes de término poseen

menores volúmenes de masa gris cortical y de masa blanca mielinizada, así como áreas de

cuerpo calloso más pequeñas en comparación con las de los bebés nacidos a término.

Además, estudios más recientes se refieren no solo a la diferencia en volúmenes sino a la

diferencia entre niveles de conectividad microestructural en el cerebro de los bebés. Al

parecer, los bebés prematuros presentan menor conectividad que los bebés de término.

Pese a la importancia de este estudio, el hallazgo más valioso es que han descubierto que las

intervenciones cognitivas pueden mejorar la conectividad microestructural lo cual es

esperanzador para los niños prematuros y sus padres (Varios, 2009).

Otro factor biológico que incide en el desarrollo neurológico de los bebés prematuros es el

hecho de que sus órganos se encuentran inmaduros y deberán madurar fuera del útero de la

madre lo cual implica una serie de intervenciones. Al madurar fuera del vientre materno,

existe el riesgo de que haya menor aportación de oxígeno y de elementos nutricionales.

Existe un riesgo aún mayor si además hubo dificultades de crecimiento mientras estuvo en el

vientre materno, lo cual ocurre con un 20% de los bebés nacidos pretérmino. Este problema

se refiere a que el feto recibe menos nutrientes y menos oxígeno debido a ciertas anomalías

en la placenta. El doctor Eduard Gratacós, jefe de medicina maternofetal del hospital Clínic

de Barcelona, explica: "Si el cerebro detecta que hay una restricción, redistribuye su sangre,

priorizando el riego de las áreas que controlan los automatismos fisiológicos, como la

respiración, y restringe los aportes a otras áreas superiores relacionadas con tareas

cognitivas y emociones. No hay una verdadera lesión, pero sí una reprogramación que

influye en las áreas relacionadas con las funciones cognitivas.” (López Ferrado, 2008) Explicar

todos los factores biológicos que repercuten en el desarrollo neurológico de los bebés

prematuros se convierte en tarea compleja porque requiere la descripción de una serie de

tareas y procesos que ocurren durante los últimos meses de gestación, tiempo que no

alcanzan muchos de estos bebés. Algunos procesos son: “migración neuronal, proliferación

de células de la glía, formación de axones y espinas dendríticas, establecimiento de sinapsis,

mielinización y muerte celular programada” (Araoz, 2010).

9

Además de todos los factores mencionados anteriormente, hay 3 factores que tienen mucha

incidencia en el desarrollo neurológico de los bebés prematuros. Estos se describen a

continuación:

1.4.1 Bajo peso al nacer y la edad gestacional

Muchos estudios han demostrado que los riesgos de repercusiones a largo plazo aumentan

en una relación inversa al peso y la edad gestacional de los bebés; es decir, que a mayor

peso y edad gestacional, existe menor riesgo de presentar discapacidad o dificultades en el

desarrollo. Las tasas mundiales de discapacidad cognitiva oscilan entre un 14% y un 39% a

las 24 semanas de gestación, de 10% a 30% a las 25 semanas, de 4% a 24% antes de las 26

semanas y de 11% a 18% antes de las 29 semanas. En los infantes con peso menor a 800 g.

las tasas de discapacidad cognitiva van del 13% al 50%, pero en los bebés de peso menor a

1,250 g. la tasa es del 26% (Vohr, 2009) El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo

Humano (NICHD por sus siglas en inglés) en Estados Unidos ha reportado rangos de 37% a

47% de discapacidad cognitiva en bebés nacidos entre las semanas 22 y 26 de gestación y

rangos de 23% a 30% en bebés nacidos entre las semanas 27 a 32 de desarrollo intrauterino.

Para los bebés con peso menor a 1000 g. el rango oscila entre 34% y 37%. (Ramachandrappa,

2009). Todos estos porcentajes muestran claramente la importancia que una semana puede

significar en el desarrollo y en los efectos a largo plazo en los bebés prematuros; para ellos

cada día cuenta.

1.4.2 El ambiente de la UCIN

La hospitalización desde el nacimiento ha sido detectada como un factor causante de

problemas conductuales a los 5 años de edad ya que las enfermedades y los padecimientos

físicos crónicos en la infancia han mostrado estar ligados a dificultades en la conducta de

niños de muy bajo peso al nacer (Varios, 2009). Si a esto le agregamos el hecho de que en

países no desarrollados y en vías de desarrollo el número creciente de bebés prematuros

sobrepasa la capacidad de los hospitales con unidades de cuidados intensivos para brindar la

atención que estos niños requieren. Al sobresaturarse los hospitales, las medidas de higiene

y seguridad se ven reducidas aumentando el riesgo de contraer enfermedades infecciosas

que, nuevamente ponen el riesgo la vida de los bebés, aumenta el número de días de estadía

10

hospitalaria y como consecuencia, las probabilidades de tener repercusiones a largo plazo

(Quinteros, 2012)

Diversos estudios han hablado sobre los efectos negativos que la UCIN (Unidad de Cuidados

Intensivos Neonatales puede tener en los bebés prematuros. Algunos de los factores dentro

de la UCIN que pueden ser perjudiciales son: los estímulos visuales, los estímulos auditivos y

los procedimientos que involucran dolor crónico.

Los estímulos auditivos pueden provocar dificultades auditivas a largo plazo que

pueden tener como última consecuencia la sordera total. La Academia Americana de

Pediatría (AAP por sus silgas en inglés) ha presentado una comparación de los

sonidos y ruidos escuchados en nuestro ambiente y su traducción en decibeles a lo

que los bebés escuchan dentro de una incubadora en la cual los sonidos se

magnifican. De tal manera que golpear suavemente una incubadora con los dedos es

el equivalente al ruido que se escucha cuando hay tráfico pesado y cerrar la ventana

plástica de la incubadora es equivalente a escuchar el motor de un cortacésped

eléctrico (Anexo 5)v. Los riesgos a los que se enfrenta un bebé que ha recibido

sobreestimulación auditiva son:

Pérdida auditiva

Alteraciones de la atención y el aprendizaje

Pacientes se consideran distraídos, hiperactivos o desinhibidos

Alteración de la memoria auditiva. Comprensión y desordenes de audición y

lenguaje

La AAP recomienda monitorear sonidos en la UCIN y estos no deben exceder los 45

decibeles, es decir, el nivel de ruido que escuchamos durante una noche regular en

zonas residenciales (Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn, 1997). Además de

esto, establece algunas recomendaciones para las personas que laboran o ingresan a

una UCIN; algunas de estas recomendaciones son: Evitar escribir o colocar objetos

sobre las incubadoras, cerrar con cuidado las puertas de las incubadoras, realizar las

conversaciones realizarse lejos de la cama del paciente o completamente fuera del

área de cuidados, utilizar zapatos que no hagan ruido, reemplazar equipos de metal

11

con equipos plásticos (basureros) y remover radios, intercomunicadores, o cualquier

objeto que produzca sonidos de las UCIN, uso de alfombras, techos acústicos y

materiales que absorban sonido mantener las incubadoras cubiertas. El objetivo

principal es disminuir todos los sonidos a la mayor medida posible de manera que la

incubadora represente el vientre materno y los niveles de audición que tendría allí.

Los estímulos visuales son igualmente perjudiciales si no se mantienen dentro de los

niveles recomendados y pueden tener las siguientes repercusiones en los bebés

prematuros:

Aumento de la incidencia de retinopatía

Alteración de los ritmos biológicos, alteración del sueño, alteraciones

endocrinológicas

Reducción de niveles de saturación de oxígeno

Impacto en el crecimiento y el desarrollo

Déficits de percepción visual: relación espacial-visual, coordinación viso-

motora y memoria visual

Algunas recomendaciones que establece la Asociación Americana de Pediatría: os

niveles del ambiente de luz no deben de exceder las 60 ftc, excepto cuando se

requiera tratamientos o cuidados especiales, limitar la radiación innecesaria de luz

ultravioleta e infrarroja por medio de filtros o lámparas apropiadas, no tener luz

ambiental directa más que la necesaria para realizar procedimientos, procurar

niveles de luz muy bajos, hasta casi la oscuridad, en algunos momentos del día para

permitir el desarrollo de ritmos circadianos de algunos bebés, usar lámparas

individuales a la par de la cama del bebé, cubrir las incubadoras durante las horas de

descanso del paciente, para crear un periodo de oscuridad, polarizar las ventanas

externas y colocar a los bebes menores de 32 semanas lejos de la luz solar directa.

Procedimientos que involucran dolor crónico

12

Dentro de la UCIN, los bebés deben atravesar procedimientos que causan dolor como

por ejemplo la inserción de sondas, catéteres y otros utensilios médicos. El bebé es

conectado a una gran cantidad de máquinas que lo ayudarán a recibir líquido y

nutrientes, así como también controlarán su presión sanguínea, su frecuencia

cardíaca, su respiración y su temperatura; no obstante, estos procedimientos

tendrán su repercusión más adelante. Estudios han demostrado que las dificultades

del neurodesarrollo alrededor de los 20 meses de edad corregida tienen una relación

directamente proporcional al tiempo de necesidad de ventilación mecánica en la

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Vohr, 2009).

1.4.3 Patrones de sueño

Uno de los determinantes de la maduración neurológica en los bebés prematuros es la organización

del sueño; este provee una base para el crecimiento físico, regulación de los estados de excitación y

el desarrollo cognitivo. Puesto que el parto antes del término supone una interrupción del reloj

biológico, los bebés prematuros frecuentemente presentan patrones desorganizados de sueño y

estos patrones se han asociado a consecuencias a corto y largo plazo. Estudios han ligado los índices

del desarrollo mental con la disminución de horas de sueño nocturno en bebés de 6 meses; asimismo

en bebés de 52 semanas han asociado sus puntajes con mayor estabilidad de los periodos

prolongados de sueño sostenido.

En un reciente estudio en Jesuralén, Israel con 143 niños de bajo peso al nacer y con un promedio de

31.8 semanas de gestación se constataron algunas de estas relaciones entre sueño y desarrollo de los

niños. El estudio estaba focalizado en los diferentes estados de sueño, particularmente en los

patrones de transición entre el estado alerta y el estado de reposo. La transición entre estos dos

estados sirve como un índice de maduración del sistema nervioso central. Por lo tanto, los médicos

encargados del estudio predijeron que los bebés nacidos pretérmino cuyo sueño estuviese

caracterizado por transiciones más organizadas entre estados alertas y de reposo, tendrían mayor

consolidación de su reloj biológico lo cual se traduciría en un mejor desempeño en áreas funcionales.

A diferencia de estos, los bebés cuyo patrón de sueño estuviese caracterizado por transiciones entre

estados de mucha excitación, tales como sueño activo y llanto, mostrarían conductas disreguladas

13

resultando en un desempeño más pobre (Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and

Eidelman, 2011)

La tabla del anexo 6vi muestra los resultados obtenidos para los 3 grupos evaluados, el grupo

de alta excitación, el grupo de sueño organizado y el grupo de sueño desorganizado

respectivamente. En todos los índices evaluados, los niños del grupo con sueño organizado

obtuvieron mejores puntajes que los otros dos grupos. Puesto que los niños fueron

evaluados en diferentes edades, es interesante notar que a mayor edad la diferencia entre

los puntajes se incrementa igualmente, es por tal razón que las diferencias en el desempeño

y en funciones ejecutivas entre niños prematuros y niños nacidos a término se detectan

generalmente hasta que los niños están en edad escolar puesto que para entonces, las

diferencias son más evidentes y las dificultades más marcadas.

En respuesta a la desorganización de los patrones de sueño de los bebés prematuros y de los

otros aspectos mencionados anteriormente que afectan el desarrollo neurológico, muchos

hospitales en países alrededor del mundo han implementado diferentes programas para

aminorar las repercusiones que estos factores tienen en el desarrollo de los niños. El

programa más común es de la madre canguro. Este se originó en Colombia en 1978 por

iniciativa de los doctores Edgar Rey, Héctor Martínez y Luis Navarrete. El método de la madre

canguro tiene consiste en el contacto piel a piel entre la madre y el bebé por periodos prolongados

de tiempo, así como la lactancia materna de forma exclusiva. Tiene como objetivo mejorar la

regulación de la temperatura de los bebés prematuros, lograr un crecimiento más rápido y una mejor

respuesta de los órganos del bebé a los tratamientos médicos. Esto, finalmente se traduce en una

disminución de los efectos del bajo peso al nacer, disminución de la tasa de mortalidad infantil,

mejoramiento la nutrición y del desarrollo temprano y en una disminución del tiempo de

estancia hospitalaria reduciendo también todos los riesgos que esta conlleva. En El Salvador,

este programa se implementó por primera vez en el año 2010 en el Hospital Nacional

Especializado de Maternidad “Dr. Raúl Argüello Escolán” (Quinteros, 2012).

2. Secuelas psicológicas de los prematuros a largo plazo

Las consecuencias de un parto prematuro a largo plazo son muchas y son variadas, desde

dificultades de tipo físico hasta afectar la conducta y el ambiente familiar. (Anexo 7)vii (OMS,

2013) De acuerdo a la Asociación Americana de Pediatría los niños nacidos antes de término

14

presentan mayor riesgo de tener dificultades socio-emocionales, neuroconductuales y

cognitivas; además, los niños nacidos pretérmino muestran mayores problemas de atención

y aprendizaje y pobre funcionamiento cognitivo a través de la infancia y la adolescencia

(Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011). Estas consecuencias

adversas aparecen incluso con frecuencia en aquellos niños en los que las complicaciones

iniciales quedaron resueltas y que tuvieron un curso neonatal normal.

En Estados Unidos la prematuridad se encuentra en 45% de los niños con parálisis cerebral,

en el 35% con alteraciones visuales y en el 25% con alteraciones auditivas y cognitivas

(Fernández López T, 2012). Los estudios han demostrado que los bebés con bajo peso al

nacer tienen más probabilidad de presentar discapacidad neurológica leve (desviaciones del

habla, balance, coordinación, tono, motricidad fina y tareas visomotoras que no implican

disfunción cerebral pero que se encuentran asociadas a dificultades de aprendizaje,

coeficiente intelectual bajo, déficit de atención, autismo y conductas internalizantes y

externalizantes) en comparación con los niños que llegan a término con un peso adecuado.

De un 10% a un 11% de los bebés que presentan bajo peso al nacer muestran signos de

discapacidad neurológica leve; estos porcentajes representan el doble del riesgo que tienen

los niños con peso normal (Ricart, 2008). Estudios realizados en Estados Unidos, Europa y

Australia revelan que al ingresar al colegio, se detectan discapacidades menores de

desarrollo en un 30% a 40% de los niños prematuros y cerca de un 20% presenta

discapacidades mayores. Los déficits presentados por estos infantes pueden persisitir en la

adolescencia y en la adultez. En el grupo de estudio colaborativo de infantes en Victoria,

Australia, 14% de los bebés nacidos pretérmino con extremo bajo peso al nacer fue

clasificado como severamente discapacitado a la edad de 14 años y 15% fue catalogado

como moderadamente discapacitado, mientras que solo un 2% de los bebés de término fue

catalogado en estas categorías. Datos similares se revelaron al evaluar a 1,907 niños en

Holanda nacidos a las 33 semanas de gestación con un peso de 1500 gramos al nacer. A los

14 años más de la mitad de los adolescentes presentó desórdenes de atención, aprendizaje y

habilidades socioemocionales (Varios, 2004).

Un enfoque práctico para evaluar el neurodesarrollo de un niño es recolectar información de

sus habilidades funcionales de ejecución en el día a día. La evaluación funcional se refiere al

proceso de determinar la habilidad de un niño para llevar a cabo tareas de la vida diaria y

15

para cumplir con los roles sociales que se esperan de los niños física y emocionalmente

saludables de su misma edad y de su mismo nivel cultural. Estas tareas pueden ser:

alimentarse solo, bañarse, mantener la continencia, la comunicación y el juego. Los bebés

prematuros que presentan muy bajo peso al nacer muestran mayores tasas de limitaciones

en estas tareas funcionales que los niños con peso normal al momento del parto; esto se

debe a los altos porcentajes de dificultades que se encuentran en áreas cognitivas, motoras,

neurosensoriales y conductuales en los niños de muy bajo peso. Aunque el 93% de los bebés

prematuros de extremo bajo peso logran el equilibrio necesario para sentarse y 86% logran

alimentarse solos entre los 18 y 22 meses de edad corregida, algunos déficits más sutiles de

carácter funcional se vuelven más evidentes al aumentar la edad. Entre los 10 y los 14 años,

27% de los niños con muy bajo peso al nacer y 32% de los niños con extremo bajo peso al

nacer mostraron una actividad física con restricciones; asimismo, el 24% de los niños con

muy bajo al nacer y el 29% de los niños con extremo bajo peso al nacer reportó incapacidad

para participar en actividades deportivas (Vohr, 2009).

En otra región del mundo, el Servicio de Pediatría del Hospital de Móstoles en Madrid,

España desarrolla un programa de seguimiento con niños de peso inferior a 1.500 g o edad

gestacional inferior a 32 semanas. De acuerdo a sus observaciones han catalogado las

secuelas de estos niños a largo plazo en discapacidad leve presentada por 8% a 23% de los

bebés prematuros, discapacidad moderada (8% al 57% de los niños prematuros, y

discapacidad grave presente en 6% a 20% de los bebés nacidos antes de término (Fernández

López T, 2012). En las secuelas leves describen niños con un coeficiente intelectual cercano

al de niños nacidos a término pero con dificultad en el aprendizaje de ciertas materias,

problemas motores y visuales leves, retraso en la adquisición del lenguaje, trastornos de

comunicación, coordinación y aprendizaje. En las secuelas moderadas se refieren a niños con

un coeficiente intelectual perteneciente a un retraso mental moderado (50-75), con

independencia razonable, con alteraciones visuales sin ceguera, parálisis cerebral variable

con la posibilidad de caminar, hipoacusia con probabilidades de mejorar con tratamiento y

trastornos moderados del lenguaje. En las secuelas graves hacen referencia a niños

totalmente dependientes de sus cuidadores, retraso mental con coeficiente intelectual

menor de 50, ceguera, sordera, parálisis cerebral sin posibilidad de caminar y trastornos

graves del lenguaje (Anexo 8)viii (Fernández López T, 2012).

16

Otra área que puede ser perjudicada en los bebés prematuros es el área del lenguaje que se

ve afectada cuando los bebés deben permanecer en incubadora a causa de su bajo peso y/o

de su corto tiempo de gestación. Numerosos estudios han reportado que el habla y el

desarrollo del lenguaje en los bebés prematuros puede retrasarse debido no solo a los

niveles de ruido a los que se encuentra expuesto el bebé, sino también debido a que la

cantidad de lenguaje oral al que tienen alcance es poca en comparación con un bebé que

completa su crecimiento dentro del vientre materno. La voz de la madre es un estímulo

principal que se presenta durante el desarrollo del sistema auditivo del bebé y esto tiene

gran importancia para el desarrollo del habla y para el procesamiento del lenguaje. Cuanto

más escuchan los bebés la voz de sus padres, más rápida es la adquisición del lenguaje y la

expansión de su vocabulario, lo cual finalmente se traduce en mayores coeficientes

intelectuales. Investigadores del Departamento de Pediatría del Hospital de Mujeres e

Infantes en Providence, Rhode Island llevaron a cabo un estudio para determinar si los bebés

nacidos antes de término tendrían más vocalizaciones (sonidos de los bebés), al estar

expuestos a mayor lenguaje adulto. En el estudio participaron 36 bebés prematuros con

peso de 1,250 gramos o menos que fueron evaluados a las 32 y a las 36 semanas. Los

resultados demostraron que los bebés prematuros tienen vocalizaciones desde las 32

semanas y que éstas se incrementaron significativamente a las 36 semanas; es decir, que los

bebés prematuros comienzan a producir vocalizaciones 8 semanas antes de la edad típica

para los recién nacidos. Un hallazgo importante de esta investigación es que el habla por

parte de los padres del bebé es el mayor predictor de vocalizaciones a las 32 semanas y de

turnos conversacionales a las 36 semanas; esto es porque los bebés participaron más en

turnos de conversación cuando sus padres se encontraban presentes en comparación a la

participación que tenían al escuchar lenguaje de otras personas (Molloy, 2012).

De todas las secuelas a largo plazo mencionadas con anterioridad, tres son de gran

importancia para el presente trabajo y se detallarán de manera más minuciosa a

continuación:

17

2.1 Secuelas cognitivas

Los estudios con bebés prematuros y sus secuelas a largo plazo se centran principalmente en

las dificultades cognitivas puesto que esta es el área que generalmente presenta mayores

consecuencias. En un estudio de seguimiento a la edad de 8 años con niños nacidos

prematuros con extremo bajo peso, estos tenían una probabilidad 10 veces mayor de

presentar un coeficiente intelectual con puntuaciones menores a 70 que los bebés de peso

normal al nacer.

Las estadísticas señalan que 65% de los bebés prematuros tienen coeficientes intelectuales

dentro del rango normal o arriba del rango normal, 25% de los bebés prematuros presenta

un coeficiente intelectual limítrofe y de un 5% a un 10% muestra discapacidades cognitivas

severas (Preemie Help). En la infancia, de los 3 a los 8 años, las habilidades verbales son las

más afectadas, principalmente la comprensión gramatical, la comprensión auditiva de

nombres y dibujos y la complejidad de órdenes verbales de complejidad creciente. En los

adolescentes, las dificultades más marcadas son en el CI global, en la lectura (Roth et al.

2001, O’Brien et al., 2004) y en las habilidades de cálculo destacando las operaciones

numéricas y el razonamiento matemático (Isaacs et al., 2001). Muchas de estas dificultades

tienen su origen en la diferencia en peso y tamaño cerebral de los niños prematuros en

comparación con sus pares nacidos a término. Las diferencias se manifiestan en los

ventrículos cerebrales, ganglios basales, el cuerpo calloso, la amígdala, el hipocampo, el

cerebelo y amplias zonas del córtex; dando como resultado un coeficiente intelectual

limítrofe, dificultades de aprendizaje y dificultades de atención entre otros (Araoz, 2010).

Algunas de estas secuelas se pueden detectar a temprana edad; sin embargo las dificultades

más sutiles generalmente se logran detectar hasta que los niños se encuentran en edad

escolar y es alarmante encontrar que estas alteraciones ocurren en un 50% a un 70% de los

niños nacidos antes de término; sobre todo en los bebés con muy bajo peso y con extremo

bajo peso al nacer. "Son problemas que si no los buscas activamente no los ves hasta que el

niño tiene alrededor de 5 años, cuando empieza la escuela, con lo que se pierde la

oportunidad de aprovechar la plasticidad del cerebro del bebé para corregirlos", explica

Eduard Gratacós, médico del Hospital Clínic de Barcelona (López Ferrado, 2008). La

evaluación del neurodesarrollo en la época escolar es mejor apreciada por el hecho de que

18

el psicólogo cuenta con instrumentos de diagnóstico más seguros y veraces que en épocas

anteriores de la edad infantil. Las dificultades pueden incluir problemas en la memoria,

específicamente en la memoria verbal, tareas de procesamiento visual, exámenes de

desempeño académico y funcionamiento adaptativo. Los maestros de niños que

presentaron muy bajo peso al nacer reportaron que del 24% al 41% de los niños presenta un

rendimiento académico debajo del promedio; aproximadamente 25% de los infantes con

muy bajo peso al nacer y de un 25% a un 62% de los infantes con extremo bajo peso al nacer

reciben servicios especiales de educación y entre un 15% y un 34% de niños repiten grado

escolar.

Un estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda estuvo compuesto por todos los bebés

nacidos alrededor de las 25 semanas y 6 días desde marzo hasta diciembre del año 1995. Los

niños fueron evaluados por un profesional de psicología con la Batería de Evaluación de

Kaufman para Niños (K-ABC); además, se obtuvo información por parte de los maestros de

los niños acerca del rendimiento académico de ellos. Los resultados obtenidos manifiestan la

incidencia de la prematuridad en el desarrollo cognitivo de los niños. El puntaje de los niños

nacidos a término refleja una media de 105 (99-113) en tanto que la media de los puntajes

de los niños nacidos a las 25 semanas fue de 90 (78-99) (Anexo 9)ix (Marlow,

Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007).

En Victoria, Australia se realizó un estudio con 317 prematuros extremos de 28 semanas o

con extremo bajo peso menor a 1000g. nacidos en 1997. Los niños fueron sometidos a

cuidados intensivos y solamente 201 niños alcanzaron los 2 años de edad. A la edad de 8

años estos niños fueron evaluados con la Escala de Inteligencia de Weschler para Niños

(WISC-IV) para medir la habilidad cognitiva general y con el WRAT3 para evaluar el

aprovechamiento académico. Los resultados del WISC-IV mostraron diferencias significativas

entre los puntajes de los bebés con extremo bajo peso y con menos semanas de gestación y

los bebés de término y de peso normal, siendo los puntajes de estos últimos mucho más

elevados. En cuanto a los resultados del WRAT3, los resultados fueron similares; los niños

con prematurez extrema y con extremo bajo peso obtuvieron puntajes más bajos que los

niños de peso normal y de gestación a término (Anexo 10)x (Harvard). Los investigadores

también reportaron resultados de acuerdo a la edad gestacional y al peso, haciendo dos

19

grupos para cada categoría. En relación al peso dividieron a los bebés en un grupo de

infantes con peso menor a 750 gramos y otro con infantes de 750 a 999 gramos; el grupo

con menor peso mostró un desempeño menor en todas las escalas cognitivas en relación al

segundo grupo; no obstante solamente las escalas de Comprensión. El mismo fenómeno

sucedió al comparar los puntajes de aprovechamiento académico. En cuanto a la edad

gestacional, dividieron a los bebés en un grupo con edades gestacionales de 23 a 25

semanas y otro grupo con edades de 26 a 27 semanas de gestación. El grupo con número de

semanas de gestación presentó mejores resultados que aquellos nacidos entre las semanas

23 y 25 de gestación (Anexo 11)xi. Un meta análisis utilizando los resultados de 16 diferentes

estudios realizado en el 2002 concluyó que el coeficiente intelectual de los bebés disminuye

entre 1.5 y 2.5 de media por cada semana que se disminuye de edad gestacional (Fernández

López T, 2012). En un estudio similar realizado por el Instituto Nacional de Salud e

Investigación Médica (INSERM por sus siglas en francés) y publicado por la revista “The

Lancet”, se trabajó con 2,901 bebés prematuros nacidos en Francia entre las 22 y las 23

semanas de embarazo del año 1997. Los resultados muestran que “40% de los grandes

prematuros presentan problemas cognitivos en diferentes grados a la edad de 5 años”

(López Ferrado, 2008). Asimismo, reflejan que la edad gestacional tiene una relación

proporcionalmente inversa con las deficiencias cognitivas pues solo un 16% de los bebés

nacidos a término presenta algún tipo de alteración cognitiva; sin embargo, 31% de los niños

nacidos entre las semanas 29 y 32 requieren de cuidados especiales y este porcentaje se

incrementa a 42% para los niños nacidos entre las semanas 24 y 28.

Estos hallazgos nos permiten afirmar que a mayor edad gestacional y mayor peso al

momento de nacer, menor es la probabilidad de que el infante presente problemas

cognitivos y por ende, menor es la probabilidad de que presente dificultades en su

rendimiento académico.

Es importante realizar mediciones del coeficiente intelectual en diferentes etapas de la vida

de los bebés prematuros con el fin de detectar cambios en el desarrollo a través del tiempo y

predecir la capacidad de estos niños para nivelarse con los niños nacidos a término. Los

estudios demuestran que entre los 2 y los 4 años de edad se pueden detectar trastornos del

habla, trastornos motores finos y conductas anormales; de los 5 años en adelante se pueden

20

observar casos menos graves de torpeza motora, cocientes de desarrollo menores a 85 y

trastornos del aprendizaje; finalmente, en los adolescentes entre 14 y 15 años

aproximadamente se pueden manifestar dificultades de lectura y cálculo así como un CI

disminuido.

Un número creciente de investigaciones ha centrado su atención en los puntajes de

habilidades cognitivas en la adolescencia y en la edad adulta. Las diferencias cognitivas en

estas etapas de la vida de los prematuros son más evidentes en las tareas de percepción

visual y las diferencias académicas se evidencian en lectura y en matemáticas. Como

consecuencia, solamente entre un 56% y un 74% de adolescentes prematuros se gradúan de

la escuela, siendo un porcentaje significativamente menor al de los adolescentes que

nacieron a término. (Vohr, 2009). Un grupo de investigación estudió los cambios cognitivos a

través del tiempo en bebés prematuros nacidos con muy bajo peso y encontraron que la

discrepancia de coeficientes intelectuales entre estos bebés y los bebés de peso normal era

mayor a los 5 años, con 7 puntos de diferencia, que a los 11 años con 4 puntos de diferencia.

Otros estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Europa y Australia han revelado bajo

desempeño educativo en los niños que fueron producto de un parto prematuro y muestran

que, al compararlos con los bebés nacidos a término, un menor número de ellos continúa su

educación al graduarse de la escuela, un menor número tiene empleos de tiempo de

completo y un menor número vive fuera de su hogar parental en la adultez. (Varios, 2004).

2.2 Secuelas motoras

Las secuelas motoras de un nacimiento prematuro son tan variadas como las secuelas

cognitivas; desde una parálisis cerebral total hasta dificultades motrices que no se pueden

descubrir a simple vista. Generalmente, para los padres es difícil detectar cuando los niños

tienen una dificultad en el desarrollo de sus habilidades motrices puesto que no tienen un

parámetro de medición sobre qué esperar en cada etapa del desarrollo de los niños y es aquí

donde la evaluación motora cobra mucha importancia dado que las dificultades en esta área

si pueden detectarse mucho antes de que los niños ingresen a la escuela. La evaluación

motora es de gran necesidad en los bebés prematuros, pero se vuelve imprescindible en los

21

prematuros extremos y en los bebés con extremo bajo peso al nacer ya que este grupo

presenta riesgo de sufrir un retraso en el desarrollo de las habilidades motrices finas y

gruesas; dificultades que pueden impactar negativamente el rendimiento académico del

niño así como su relación con otros. En la evaluación, es necesario valorar el tono, los

reflejos, la postura y la calidad del movimiento; así como también es necesario comprobar

que el desarrollo motor se haya dado en el orden correspondiente, tanto en el desarrollo

motor grueso (actividades que involucran a los músculos mayores y que ayudan a los niños a

desplazarse en el ambiente, tales como: mantener el equilibrio de la cabeza, del tronco,

movimiento de las extremidades, gatear, ponerse de pie y desplazarse con facilidad para

caminar y correr) como en el desarrollo motor fino (acciones que involucran movimientos y

músculos menores como: dar palmadas, la habilidad de pinza, realizar torres de piezas, tapar

o destapar objetos, cortar con tijeras, hasta alcanzar niveles muy altos de complejidad).

Al igual que en el área cognitiva, actualmente la valoración en el área motora se centra

mayormente en la capacidad funcional de los niños porque es esta la que determinará la

calidad de vida que el niño tenga; y para tal efecto, el Instituto Nacional de Salud del Niño y

Desarrollo Humano (NICHD) ha establecido una serie de algoritmos y escalas funcionales las

cuales dirigen al profesional paso a paso para determinar la gravedad de la discapacidad

motora (Anexo 12)xii (Fernández López T, 2012). Además, hay algunos signos de alarma por

etapa de desarrollo que pueden ser indicadores de que existe un problema a nivel motor

(Anexo 13)xiii (Fernández López T, 2012).

Para efectos de una mejor comprensión de las secuelas motoras de los bebés prematuros,

estas se dividirán en dos categorías: secuelas mayores o graves y secuelas menores o leves.

Secuelas mayores

La parálisis cerebral se refiere a un grupo de desórdenes del desarrollo del movimiento y la

postura que limitan la actividad en el niño. Los desórdenes motores de la parálisis cerebral

generalmente están acompañados de perturbaciones en la sensación, cognición,

comunicación, percepción y conducta. Es la secuela que se presenta más frecuentemente en

los niños de muy bajo peso y de extremo bajo peso al nacer (alrededor del 10% al 20% de

los bebés (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005)), así como en los

bebés de menor edad gestacional manteniendo una relación proporcionalmente inversa

22

entre semanas de gestación y porcentaje de bebés que presentan parálisis cerebral.

Aproximadamente un 50% de los niños que presentan esta discapacidad motora ha sido

producto de un parto prematuro. El NICHD establece un algoritmo exclusivo para la

detección de la parálisis cerebral en los niños (Anexo 14)xiv. El diagnóstico definitivo puede

darse a partir de los 4 años de edad.

Secuelas menores

En general, los bebés prematuros tienden a presentar ciertos retrasos en el desarrollo de

habilidades motrices sin que estos retrasos necesariamente signifiquen una discapacidad,

sino solamente un desarrollo más tardío. En estos casos es conveniente contar con una guía

que nos brinde parámetros de edad para los hitos del desarrollo motor en los bebés y los

niños. Una guía confiable es la propuesta por la Academia Americana de Pediatría, AAP

(Anexo 15)xv. Es necesario tomar en cuenta que al observar el desarrollo motor de los bebés

prematuros debe siempre hacerse énfasis en la corrección de la edad. Estudios han

demostrado que el 50% de los bebés nacidos con menos de 1500 gramos logran sentarse sin

apoyo a los 7 meses de edad corregida y el 90% lo logra hasta los 9 meses. Asimismo, el 50%

logra caminar a los 12 meses de edad corregida y el 90% lo logra a los 18 meses. Los datos

también muestran una relación proporcionalmente inversa entre el peso al nacer y la edad

en que alcanzan los diferentes hitos del desarrollo (Anexo 16)xvi

Algunos de los niños prematuros presentan dificultad en las habilidades visoespaciales, estas

son fundamentales para entender la posición de dos o más objetos y su relación entre ellos.

Son útiles en actividades como subir y bajar escaleras sin tropezarnos, bailar, comprender el

espacio y sus límites, aprender derecha e izquierda, usar e interpretar mapas y dibujos,

entender conceptos como tamaño, ángulo, profundidad, altura y orientación. En un estudio

llevado a cabo en el Reino Unido y en Irlanda con 204 niños, encontraron que 180 de ellos

no presentaban secuelas motoras discapacitantes; sin embargo presentaron secuelas

menores, incluidas entre ellas la dificultad en habilidades visoespaciales. Para evaluar esta

área ocuparon 3 elementos de domino visoespacial: copia de un diseño, flechas con las que

debían identificar la orientación y dirección, y búsqueda de rutas para valorar la

23

comprensión de las relaciones visoespaciales y la direccionalidad. Los resultados muestran

un puntaje medio de 80 en los niños prematuros, en tanto que los niños nacidos a término

presentan una media de alrededor de 95 (Marlow, Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007).

La coordinación visomotora es otra área que se ve afectada por la prematuridad. En un

estudio con niños de 5 a 7 años nacidos con extremo bajo peso, estos demostraron tener

tiempos de reacción más lentos y menores puntajes de coordinación motora que los niños

de peso normal. Además, en una tarea de ciclismo, su máxima velocidad fue menor que la

máxima velocidad de los niños nacidos con peso normal (Varios, 2004). Los resultados

coinciden con los hallazgos del estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda, en el cual

evaluaron 4 actividades visomotrices de los niños: toques con la yema de los dedos,

imitación de posturas manuales, precisión visomotora a través del dibujo de líneas y

discriminación de dedos. Los bebés nacidos antes de término obtuvieron puntajes con una

media aproximada de 87 mientras que los niños control mostraron puntajes medios de 105

(Anexo 17)xvii. Los especialistas reportan que las dificultades en las relaciones viso-espaciales

y viso-motoras afectan el desempeño funcional de la escritura y de otras habilidades

motrices finas de manipulación en los niños.

Un dato interesante encontrado por los investigadores de Irlanda y el Reino Unido es que un

número mayor de niños prematuros prefiere escribir y realizar actividades con la mano

izquierda que el número de niños nacidos a término con esta preferencia (Anexo 18)xviii.

Aunque la predominancia de la mano izquierda no es actualmente visualizada como una

discapacidad, este hallazgo es importante puesto que nos proporciona una idea de las

expectativas que podríamos tener de los niños prematuros y nos alerta a no forzarlos a

convertirse en diestros y retrasar aún más su desarrollo motriz.

2.3 Secuelas conductuales

Hay una serie de secuelas conductuales de los prematuros que han sido investigadas por

diferentes estudios. Los resultados en esta área son más difíciles de comparar por la

variedad de instrumentos de evaluación que existen y porque muchos de estos tienen un

porcentaje de subjetividad como es el caso de los cuestionarios administrados a padres y

24

maestros de los niños. Por otro lado, existen factores incidentes en la conducta de los niños

además de la prematuridad, uno de ellos es el estilo de crianza que sus padres desarrollen el

cual generalmente está marcado por sobreprotección. Sin embargo, los hallazgos se

mencionan a continuación.

La secuela conductual más común en los niños prematuros es, sin duda alguna, el trastorno

de déficit de atención con o sin hiperactividad. Los niños que son producto de un parto

prematuro tienen más dificultades para adaptarse a los cambios, son más agitados y menos

regulares en sus ciclos de actividad y reposo (Avaprem, Avaprem, 2009). Las investigaciones

reportan que además de estas dificultades, los niños buscan gratificación inmediata,

presentan problemas para regular su conducta y “actúan sin pensar” (Preemie Help).

En un estudio con 194 niños prematuros extremos se demostró que este grupo presentaba

mayores puntajes de dificultades de atención, hiperactividad y ansiedad que el grupo

control. Los maestros y padres clasificaron a los bebés prematuros de muy bajo peso y de

extremo bajo peso como más inatentos e hiperactivos; estas conductas parecen tener su

base explicativa en los déficits de la memoria de trabajo y a un retraso intelectual general.

En otro estudio, 23% de los niños prematuros con muy bajo peso al nacer cumplían los

criterios diagnósticos para TDAH, comparado con el 6% por ciento de los niños de la misma

edad, mismo sexo y nivel académico. Un estudio más reportó tasas más altas de inatención e

hiperactividad en niños de muy bajo y de extremo bajo peso al nacer. Al ser evaluados por

sus padres y maestros en edad escolar (8 a 12 años) las tasas fueron de 23% a 27% en niños

nacidos con muy bajo peso y del 33% al 37% en niños nacidos con extremo bajo peso (Vohr,

2009). En otros estudios, las cifras no bajan de un 10% de los adolescentes nacidos con

extremo bajo peso que han sido diagnosticados con Trastorno de Déficit de Atención con

Hiperactividad y 13% de los alumnos en escuela secundaria nacidos con extremo bajo peso

reporta recibir medicamento para el tratamiento del TDAH (Varios, 2004).

Aunque otras alteraciones conductuales y emocionales se presentan en menor escala que el

TDAH, las tasas son significativas. Entre estas se encuentran mayormente alteraciones en la

conducta internalizante, tales como estados depresivos, ansiedad, baja autoestima y poca

confianza en sí mismos. En Francia se llevó a cabo un estudio (The Etude Epide´miologique

25

sur les Petits Ages Gestationnels, EPIPAGE) con 2,382 niños nacidos a las 33 semanas de

gestación y 557 infantes de término nacidos entre las 39 y 40 semanas de gestación en 9

regiones del país (Varios, 2009). El estudio consistió en un seguimiento de los niños desde su

nacimiento hasta la edad de 5 años, a través de cuestionarios anuales que se enviaron a los

hogares de cada uno de los niños. A los 5 años, los niños tuvieron una evaluación médica y

una evaluación psicológica; además, sus padres completaron un cuestionario que incluía una

valoración de la conducta de los infantes. Los cuestionarios fueron finalmente contestados

solamente por los padres de 1690 niños pretérmino y por 391 padres de niños nacidos a

término. Los niños prematuros obtuvieron puntuaciones casi 2 veces más altas en la escala

total de dificultades así como en la hiperactividad, los síntomas emocionales y la relación

con sus pares (Anexo 19)xix. Asimismo, encontraron en este grupo de niños una fuerte

asociación entre las dificultades en habilidades cognitivas y las dificultades conductuales;

relación que también se ha hecho evidente en otros estudios con niños prematuros,

especialmente aquellos de muy y de extremo bajo peso al nacer. Las medias de los puntajes

de procesamiento mental fueron significativamente más bajas en los niños que obtuvieron

puntajes altos en el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ) (Anexo 20)xx. Es decir,

que en los niños prematuros, a menor puntaje en actividades de procesamiento cognitivo,

obtienen mayor puntaje de dificultades a nivel conductual (Anexo 21)xxi. Los investigadores

también encontraron que los padres de los niños prematuros reportaron un número mayor

de problemas conductuales con sus hijos de 5 años que los padres de los niños nacidos a

término. De los niños que presentaban problemas conductuales a la edad de 5 años, un 41%

ya mostraba dificultades a los 3 años y 46% de los niños que presentaba dificultades

conductuales a los 3 años continuaba presentándolas a los 5 años de edad. Estos porcentajes

a través del tiempo coinciden con otros estudios que demuestran que existe un 50% de

estabilidad de los problemas conductuales entre los 3 y los 5 años de edad. Finalmente, los

investigadores concluyeron que existe una estrecha relación entre el bienestar mental de la

madre y la conducta de los niños nacido pretérmino. Un estudio de niños nacidos con muy

bajo peso a la edad de 3 años reportó que la severidad de la depresión en la madre guarda

una relación significativa con el resultado mental y conductual de los niños; asimismo, se

demostró en otro estudio con adolescentes, que el humor de la madre incide grandemente

en los problemas conductuales de estos.

26

Un metaanálisis de 16 estudios reportó que 81% de los estudios revisados que incluían a

niños y adolescentes entre 5 y 14 años nacidos pretérmino mostraban mayor prevalencia en

índices de ansiedad, depresión y síntomas de deprivación. Asimismo, el 69% mostraba

alteraciones de comportamiento agresivo y delincuencia (Bhutta, Cleves, Casey, Cradock,

Anand, and DPhil, 2002).

En cuanto a la relación con sus pares, los estudios muestran que los niños prematuros tienen

dificultad en comprender las señales sociales de otros, tienen poca conciencia del efecto de

su conducta en otros, presentan dificultad para asumir roles, no aceptan fácilmente la crítica

constructiva, repiten patrones de conducta social autodestructiva sin aprender de la

experiencia y tienden a divagar en sus conversaciones (Preemie Help).

Los niños prematuros de extremo bajo peso son el grupo de bebés nacidos pretérmino que

presenta mayor número de secuelas conductuales. Estos niños presentan más timidez, falta

de asertividad, comportamiento retraído y problemas con las habilidades sociales que los

niños nacidos a término. Además, los compañeros de los niños con extremo bajo peso al

nacer los visualizan como más sensibles y aislados. Al ser evaluados con pruebas cognitivas,

estos niños prefieren tareas de fácil desarrollo, muestran poca confianza en sus propias

habilidades, tienen reacciones inapropiadas al fracaso y manifiestan una necesidad

constante de recibir estímulo y reconocimiento. Asimismo, son niños propensos a la

depresión, la ansiedad y la baja autoestima (Varios, 2004).

Al igual que los problemas cognitivos, las secuelas conductuales tienen permanencia a través

del tiempo si no son tratadas. De un cuarto a la mitad de los niños con muy bajo peso y con

extremo bajo pero al nacer mostraban síntomas de ansiedad y de aislamiento social. Al ser

evaluados entre los 12 y 14 años de edad, de 8% a 14% cumplían los criterios para el

trastorno de ansiedad generalizada, comparado con tasas de 1% a 4% en compañeros

adolescentes nacidos con peso normal. Del 25% al 28% de adolescentes de muy bajo peso al

nacer cumplía con criterios para diagnosticar desórdenes psiquiátricos, comparado a 7% al

10% de sus compañeros. Finalmente, al ser evaluados entre los 17 y 20 años de edad, los

jóvenes que presentaron extremo bajo peso al nacer continuaban mostrando puntajes altos

en dificultades de atención, ansiedad, depresión, conducta retraída y problemas sociales. De

27

igual manera los nacidos con muy bajo peso, continuaban reportando dificultades de

autoestima y falta de confianza en sus habilidades atléticas, académicas, románticas y

laborales a la edad de 14 a 17 años (Vohr, 2009).

Estudios recientes han levantado particular interés y preocupación en una posible relación

existente entre el extremo bajo peso al nacer de los prematuros y los trastornos del espectro

autista. Aunque el bajo peso al nacer puede representar un doble o triple de riesgo de

presentar Trastornos del Espectro Autista, el verdadero riesgo aún es desconocido. Dos

estudios han investigado las tasas de características autistas en niños con muy bajo peso al

nacer. Uno de ellos demostró una tendencia creciente de puntajes de TEA en 56

adolescentes con bajo peso al nacer al ser comparados con adolescentes nacidos con peso

normal. El otro reportó que un 25% de niños con muy bajo peso al nacer marcaba positivo al

ser evaluado con el Cuestionario Modificado para la Detección del Riesgo de Autismo (M-

CHAT por sus siglas en inglés). Sin embargo, alegan que este cuestionario ha sido diseñado

para la población en general y que sus resultados pueden no ser tomados como válidos

totalmente al no estar adaptados a niños que presenten muy bajo peso o extremo bajo peso

al nacer. En conclusión, se requiere de más estudios para determinar el verdadero riesgo del

autismo en esta población de bebés prematuros.

3. Seguimiento y Atención a largo plazo

Actualmente, los estudios que se han dedicado a observar a los bebés prematuros a largo

plazo han revelado una creciente evidencia de que los programas de intervención temprana

mejoran el desarrollo de este grupo de niños (Harvard).

El Programa de Salud y Desarrollo Infantil (Infant Health and Development Program), fue un

programa de intervención llevado a cabo en 8 instituciones médicas en Estados Unidos. Los

resultados demostraron que el coeficiente intelectual a los 3 años y los puntajes en

problemas de conducta pueden mejorar al menos en el periodo inmediato a la intervención

con niños de bajo peso al nacer. Posteriores resultados han mostrado que con una

intervención adecuada, la mejora después de la intervención podría mantenerse a largo

plazo (Brooks-Gunn, McCormick).

28

En otro estudio se desarrolló una intervención con 24 niños con bajo peso al nacer. Al ser

evaluados a los 9 años, los niños mostraron puntajes significativamente más favorables en

pruebas cognitivas y de rendimiento que aquellos que no habían recibido intervención.

Asimismo, la valoración de sus padres y maestros en relación a su desempeño escolar fue

más positiva que la del grupo control. Las mayores diferencias de puntajes se encontraron

en las escalas que medían los problemas de atención y el rendimiento académico .

En un estudio realizado en la Escuela de Salud Pública de Harvard en Estados Unidos se

comprobó que la atención educativa y de intervención con los prematuros y sus padres

puede mejorar las habilidades cognitivas y sociales de los niños. El estudio se realizó con 985

niños prematuros, nacidos con menos de 33 semanas de gestación y peso menor a 2,500

gramos, que recibieron educación intensiva durante los 3 primeros años de vida. La

intervención constaba de una visita semanal de un especialista hasta el primer año de vida y

luego dos veces al mes hasta alcanzar los 3 años; esta visita buscaba orientar a los padres en

cuanto a la crianza. Los niños también debían asistir 5 veces por semana a un centro de día

para seguir un plan de estudios. En la evaluación cognitiva, conductual y de salud general a

los 36 meses, el grupo de mayor peso obtuve una diferencia de 14 puntos en la media del

coeficiente intelectual respecto al grupo de seguimiento. En el grupo de menor peso la

diferencia fue de 8 puntos. Estos resultados se vieron también ligados a una mejora

conductual en los niños (Ambrojo, 2007).

Países como Chile y México han desarrollado propuestas de seguimiento. Algunas regiones

de la Unión Europea también lo hacen, pero sus criterios no están unificados.

Actualmente en España existen programas de atención a prematuros y a sus padres. Estos

programas se dirigen a la reducción de los problemas cognitivos y motores, así como a

educar a los padres en cuanto a los estilos educativos que son más apropiados para las

necesidades que esta población de niños presenta (Fernández López T, 2012). Los programas

son desarrollados por equipos multidisciplinarios a fin de poder abarcar todas las áreas de

desarrollo de los niños. Hay dos intervenciones básicas que estos programas enfatizan:

1. La práctica de la lactancia materna.

29

Numerosos estudios han comprobado que la lactancia materna produce una

diferencia significativa en los cocientes de desarrollo de los bebés. Los programas de

atención y seguimiento promueven y apoyan esta práctica.

2. La comunicación de los padres con sus hijos.

Se trabaja animando a los padres a que hablen mucho con sus hijos, no solo en una

comunicación dirigida hacia él, sino en una comunicación a través de la cual también

puedan expresarles otras ideas, pensamientos, situaciones, etc., aunque el

vocabulario sea complicado para ellos ya que lo que se busca es el contacto, en

cuanto al área emocional, y el enriquecimiento del lenguaje, en cuanto al

aprendizaje. Esta sencilla intervención ha demostrado ser muy efectiva para mejorar

los resultados intelectuales de los niños.

En El Salvador, el Ministerio de Salud presentó en el año 2011 el “Programa de Seguimiento

del Prematuro con peso menor de 2,000 gramos” como iniciativa para paliar las

consecuencias que sufren los bebés prematuros (Quinteros, 2012). Sin embargo, la atención

que reciben estos niños es netamente de médicos especialistas en neurodesarrollo quienes

vigilan si los niños presentan alguna discapacidad durante los primero 3 años de vida. Es

decir, que no hay una evaluación de las secuelas menores en este grupo de niños las cuales,

como se reportó anteriormente, son diversas. Por lo tanto, tampoco hay un seguimiento de

estas dificultades y por ende, tampoco hay un tratamiento de las mismas.

4. Propuesta de Atención Integral Temprana

El objetivo último de esta revisión bibliográfica es elaborar propuestas de intervención

temprana que ayuden a mejorar la calidad de vida de los bebés prematuros y sus familias.

Para tal fin, es necesario difundir primeramente la información relacionada a los bebés

prematuros y sus secuelas a largo plazo, para luego promover estrategias de intervención

que garanticen un mejor desarrollo de estos niños que conforman el grupo más vulnerable

de la población.

30

Se propone entonces un programa que abarca dos ámbitos de trabajo y que se divide en

cuatro áreas:

Ámbito externo

Concientización

Educación

Ámbito interno

Evaluación

Intervención

Se describirá cada una a continuación:

En el ámbito externo

Concientización

Gran parte de la población a nivel mundial y, particularmente, la población

salvadoreña desconoce las tasas de morbilidad que tiene la prematuridad en este

país y las secuelas que esta provoca en los niños. Por ello, se establece como un

punto de partida la necesidad de concientizar a los salvadoreños sobre la importancia

que este tema debe tener en materia de salud pública y privada, así como también es

importante promover la difusión de este mensaje para que ellos lo extiendan a otros

a su alrededor. Esta concientización puede lograrse a través de la participación en

programas de entretenimiento familiar en la televisión y la radio local; sobre todos

los que tienen secciones televisivas y radiales dirigidas a las amas de casa. Un medio

importante y efectivo también serán las redes sociales ya que constituyen un medio

de comunicación fácil, rápido y económico para la difusión de información. Al crear

una página de difusión en Facebook, puede hacerse difusión a través de afiches o

brochures colocados en tiendas de accesorios para mujeres embarazadas y para

bebés, así como también en clínicas gineco-obstétricas. Estos afiches pueden

contener mensajes llamativos tales como “Uno de cada 10 bebés es un bebé

prematuro en todo el mundo; ese bebé podría ser tuyo. Conoce más acerca de los

bebés prematuros y su desarrollo.” Y luego tener una dirección de enlace hacia la

página de Facebook. Esta página puede contener información de esta revisión

31

bibliográfica asi como también puede apoyarse por información gratuita que aporta

la página web de EFCNI en apoyo a la prematuridad y su página de Facebook, ambas

detalladas a continuación:

http://www.socksforlife.org/

https://www.facebook.com/WorldPrematurityDay

Educación

Es necesario educar no solo a los padres de los bebés prematuros sobre las secuelas

menores que estos niños pueden sufrir, sino también a los profesionales de la

medicina que trabajan con ellos, médicos y enfermeras. Se proponen talleres

gratuitos que se pueden ofrecer en las diferentes unidades

pediátricas/neonatológicas de los hospitales de la capital primeramente y

dependiendo del éxito que estas tengan, se puede extender al resto de

departamentos dentro del país. Pueden también organizarse charlas o talleres para

los pediatras con clínicas privadas buscando el patrocinio de empresas dedicadas a la

salud, servicio y entretenimiento de los bebés. Los profesionales en medicina de los

neonatos seguramente conocen las secuelas mayores de los prematuros, pero existe

la posibilidad de que desconozcan detalladamente las secuelas cognitivas, motoras y

conductuales que pueden tener estos niños. Al conocerlas, podrán prevenir a los

padres de sus pacientes prematuros para que estos busquen una atención temprana.

En el ámbito interno

Se pretende la creación de un Centro de Atención Temprana dirigido principal, pero no

exclusivamente, a bebés y niños prematuros. Los costos de los diferentes servicios serán

sufragados por los padres de los niños como una cuota escolar mensual; estos fondos

también serán utilizados para poder atender gratuitamente a los niños prematuros con

padres de escasos recursos. El centro realizará dos funciones internas:

Evaluación

Esta será realizada por los diferentes especialistas quienes, en un principio, prestarán

sus servicios por horas. Para esta fase se requiere de profesionales en psicología,

32

fisioterapia, educación, logopedia y neurología. Cada especialista evaluará su área de

acuerdo a la edad del bebé o el niño y proveerá recomendaciones sobre la frecuencia

con la cual cada niño debería recibir terapia en su área específica y las sub-áreas a

fortalecer. Al tener los resultados de todas las áreas evaluadas, se diseñará un plan

de tratamiento personalizado en el cual se programarán las sesiones terapéuticas en

las que participará el niño.

Intervención

En esta etapa se ejecutarán las sesiones individuales y grupales de terapia en las

diferentes áreas: cognitivas, motoras, conductuales y de orientación a los padres. La

planeación de las sesiones de terapia será desarrollada por los especialistas y la

ejecución de estas podrá ser desarrollada por estudiantes de los últimos dos años de

carrera de las diferentes disciplinas que deban cumplir con servicio social y

voluntarios que deseen formar parte del equipo del centro. Los padres de los niños

fungirán siempre como coterapeutas que participen activamente en el progreso de

sus hijos. El centro contará inicialmente con los recursos básicos para poder

desarrollar las diferentes sesiones de terapia. Los niños deberán asistir a sus sesiones

por un mínimo de 6 meses ya que es el tiempo mínimo requerido para someterse a

una reevaluación.

Puesto que el centro también abrirá sus puertas a niños que no sean prematuros,

también se llevará a cabo una serie de sesiones bajo la modalidad de un gimnasio de

estimulación temprana de las diferentes áreas: cognitivas, motrices, conductuales y

sociales. La finalidad del centro con ambos grupos de niños será la adaptación

motora, cognoscitiva, emotiva y social del niño en el ambiente.

Reevaluación

Luego de 6 meses consecutivos de terapia, se reevaluará al niño a fin de determinar

los avances que ha logrado haciendo énfasis en las áreas que aparecieron deficitarias

al momento de la primera evaluación y nuevamente se darán recomendaciones para

su seguimiento y su finalización del programa.

33

5. Valoración Personal

La prematuridad no es exclusiva de un estrato social, de una región o de un rango de edad.

Es un problema de primer orden a nivel mundial que podría tocar la puerta de cualquiera de

nuestros hogares. Por ello, debemos darle la atención que merece y promover la salud física,

mental y emocional del grupo más indefenso de la población mundial. No hay cosa que

podamos hacer que sea demasiado pequeña para ayudar a estos niños; aún una acción que

parezca muy insignificante como el hecho de compartir la información con alguien, hará una

diferencia puesto que habremos concientizado a una persona más.

34

i

ii

35

iii

iv Percentages of live births with a gestational age under 32 weeks and between 32 and 36 weeks

12,80% 12,70% 12,30% 12,20% 12,00% 11,70%

9,60%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2020 Goal

Pre-term birth rates in the United States

Pre-term birth rates in the United States

36

v

0

2

4

6

8

10

12A

ust

ria

Be

lgiu

m

Cze

ch R

epu

blic

De

nm

ark

Fran

ce

Ger

man

y

Ire

lan

d

Ital

y

Net

her

lan

ds

Po

lan

d

Po

rtu

gal

Spai

n

Swed

en

Un

ite

d K

ingd

om

% of live births 32-36weeks

% of live births less than32 weeks

37

vi

Sleep-Wake Transitions in Premature

Neonates Predict Early Development TABLE 2

Emotional Regulation, Cognitive Development, and Symbolic and Executive Competences in State Transition

Cluster Groups in First 5 Years of Life

High Arousal

(Cluster 1)

(N = 47)

Organized Sleep-

Wake (Cluster 2)

(N= 38)

Disorganized Sleep

(Cluster 3) (N= 58) χ2/U

Negative emotionality

score at 3 and 6 mo,

mean ± SD 1.39 ± 0.70 1.11 ± 0.27 1.56 ± 0.58

14.37, clusters

3 and 1 >

cluster 2a

MDI, mean ± SD

6 mo 92.12 ± 8.27 95.93 ± 6.99 92.48 ± 8.60 NS

12 mo 83.93 ± 11.37 91.03 ± 6.70 85.52 ± 10.06

10.26, cluster

2 > clusters 1

and 3b

24 mo 90.86 ± 14.50 120.70 ± 11.61 91.70 ± 12.94

16.33, cluster

2 > clusters 1

and 3a

PDI, mean ± SD

6 mo 83.23 ± 11.36 89.62 ± 18.83 81.00 ± 12.76

6.17, cluster 2

> cluster 3c

12 mo 90.08 ± 11.92 87.84 ± 12.32 87.07 ± 11.06 NS

24 mo 88.06 ± 10.10 87.58 ± 8.63 87.14 ± 10.37 NS

Executive function

score at 5 y, mean ±

SD 96.23 ± 10.73 102.96 ± 9.85 94.27 ± 13.63

8.96, cluster 2

> clusters 1

and 3c

Symbolic play score at

5 y, mean ± SD 2.04 ± 1.00 2.75 ± 0.92 2.22 ± 0.92

14.37, cluster

2 > clusters 1

and 3a

Verbal IQ at 5 y, mean

± SD 94.80 ± 22.43 110.29 ± 11.26 95.83 ± 16.24

9.86, cluster 2

> clusters 1

and 3b

38

vii

39

viii

40

ix

41

x

TABLE 2

Cognitive and Academic Outcomes (Mean ± SD) for the EP/ELBW and T/NBW Cohorts at 8 Years of Age,

Including Adjustment for Sociodemographic Variables and Neurosensory Impairment

Outcome

EP/ELBW

(n = 189)

Controls

(n = 173)

Mean

Difference

(95% CI)

Adjusted Mean

Difference

95% CI)a

Adjusted Mean

Difference

95% CI)b

WISC-IV

FSIQ 93.1 ± 16.1 105.6 ±

12.4

−12.5 (–15.5

to –9.5)*

−10.2 (–13.7 to

–6.6)*

−8.8 (–12.2 to –

5.3)*

Verbal comprehension 93.1 ± 14.3 103 2 ±

12.6

−10.2 (–13.0

to –7.4)*

−7.8 (–11.1 to –

4.5)*

−7.0 (–10.2 to –

3.9)*

Perceptual reasoning 95.9 ± 16.8 108.2 ±

12.8

−12.3 (–15.4

to –9.2)*

−10.1 (–13.9 to

–6.4)*

−8.0 (–11.5 to –

4.7)*

Working memory 94.0 ± 16.3 102.4 ±

12.9

−8.5 (–11.6 to

–5.4)*

−7.1 (–10.9 to –

3.4)*

−6.1 (–9.7 to –

2.6)**

Processing speed 94.7 ± 15.9 101.1 ±

11.9

−6.4 (–9.4 to

–3.5)*

−5.7 (–9.3 to –

2.3)***

−4.3 (–7.7 to –

1.0)***

WRAT3

Reading 98.0 ± 16.1 105.5 ±

13.8

−7.6 (–10.7 to

–4.4)*

−6.7 (–10.4 to –

3)*

−6.7 (–10.4 to –

3)*

Spelling 96.8 ± 15.2 104.2 ±

14.4

−7.5 (–10.6 to

–4.3)*

−7.4 (–11.1 to –

3.6)*

−7.7 (–11.5 to –

4)*

Arithmetic 90.0 ± 16.9 99.1 ±

14.5

−9.2 (–12.5 to

–5.8)*

−6.9 (–11 to –

2.9)**

−6.8 (–10.9 to –

2.8)**

SDQ

Total 11.0 ± 6.3 7.9 ± 5.4 3.1 (1.9 to

4.4)*

3.3 (2.0 to 4.6)* 3.4 (2.0 to 4.7)*

Emotional symptoms 2.9 ± 2.4 1.7 ± 1.7 1.2 (0.8 to

1.6)*

1.2 (0.7 to 1.7)* 1.2 (0.7 to 1.7)*

Conduct problems 1.7 ± 1.7 1.4 ± 1.5 0.3 (–0.1 to

0.6)

0.3 (–0.1 to 0.6) 0.3 (–0.1 to 0.7)

42

Hyperactivity/inattention

4.3 ± 2.7 3.2 ± 2.5 1.1 (0.5 to

1.6)*

1.3 (0.7 to 1.9)* 1.3 (0.7 to 1.9)*

Peer rela ionships 2.1 ± 2.1 1.5 ± 1.8 0.6 (0.2 to

1.0)**

0.7 (0.2 to

1.1)***

0.6 (0.2 to 1.1)**

Prosocial behavior 8.3 ± 1.9 8.6 ± 1.7 –0.3 (–0.7 to

–0.0)

–0.3 (–0.7 to –

0.1)

–0.4 (–0.8 to

0.1)

Impact 1.1 ± 1.9 0.6 ± 1.4 0.5 (0.1 to

0.8)***

0.4 (0.1 to

0.8)***

0.3 (–0.1 to 0.7)

xi

TABLE 3

Comparisons of Outcomes Between Birth Weight and GA Subgroups

Outcome

Mean ± SD Birth Weight

Mean Difference (95% CI) <750 g(n = 60) 750–999 g(n = 96)

WISC-IV

FSIQ 91.3 (12.9)a 95.5 (15.2) −4.2 (–9.0 to –0.6), P = .09

Verbal comprehension 90.2 (12.2)b 95.7 (12.6) –5.5 (–9.6 to –1.4), P = .009

Perceptual reasoning 93.4 (14.9)c 99.0 (14.8)b –5.6 (–10.5 to – 0.7), P = .025

Working memory 92.3 (15.5)b 96.6 (14.8) −4.3 (–9.3 to 0.7), P = .09

Processing speed 92.3 (15.4)d 96.8 (13.6)b −4.6 (–9.3 to –0.2), P = .06

WRAT3

Reading 93.7 (16.5)c 100.8 (14.8)a –7.1 (–12.2 to –2.0), P = .007

Spelling 93.3 (15.9)c 99.5 (14.3)d –6.2 (–11.1 to – 1.3), P = .014

Arithmetic 85.3 (17.0)d 92.2 (15.9)a –6.9 (–12.4 to –1.4), P = .014

SDQ

Total 11.2 (6.6) 10.6 (6.3) 0.5 (–1.6 to 2.6), P = .62

Emotional symptoms 3.0 (2.5) 2.8 (2. ) 0.2 (–0.5 to 1.0), P = .56

43

Conduct problems 1.6 (1.6) 1.7 (1.9) −0.1 (–0.7 to 0.5), P = .67

Hyperactivity/i attention 4.3 (2.8) 4.1 (2.6) 0.2 (–0.7 to 1.1), P = .68

Peer relationships 2.3 (2.2) 2.0 (2.0) 0.3 (–0.4 to 1.0), P = .43

Prosocial beha ior 8.3 (2.0) 8.3 (1.8) 0.0 (–0.6 to 0.6), P = .93

Impact 1.4 (2.5) 0.9 (1.7) 0.5 (–0.2 to 1.1), P = .15

Mean ± SD GA

Outcome 23–25 wk (n= 59) 26–27 wk (n= 79) Mean Difference (95% CI)

WISC-IV

FSIQ 93.5 (14.8)d 95.3 (12.3)a −1.7 (–6.4 to 3.0), P = .46

Verbal comprehension 93.7 (12.2) 93.7 (11.0)a −0.0 (–4.0 to 4.0), P = .99

Perceptual reasoning 94.6 (16.2)c 99.7 (12.5)a –5.1 (–10.0 to – 0.2), P = .04

Working memory 94.5 (16.6) 95.0 (12.2)a −0.5 (–5.4 to 4.4), P = .84

Proce sing speed 93.7 (16.0)d 97.9 (12.3)e −4.2 (–9.1 to 0.7), P = .09

WRAT3

Reading 95.3 (15.5)d 98.7 (17.5)d −3.4 (–9.2 to 2.4), P = .25

Spelling 95.9 (14.0)d 97.1 (17.2)b −1.2 (–6.7 to 4.4), P = .67

Arithmetic 87.4 (15.8)e 92.3 (17.8)d −4.8 (–10.8 to 1.2), P = .11

SDQ

Total 10.1 (6.8) 11.3 (6.1) −1.2 (–3.4 to 1.0), P = .29

Emotional symptoms 2.3 2.2) 3.3 (2.4) –0.9 (–1.7 to –0.1), P = .02

Conduct problems 1.7 (1.8) 1.7 (1.7) 0.1 (–0.5 to 0.7), P = .78

H peractivity/inattention 4.2 (2.9) 4.4 (2.7) −0.2 (–1.1 to 0.8), P = .74

Peer relationships 1.9 (2.2) 2.0 (1.8) −0.1 (–0.8 to 0.6), P = .70

Prosocial behavior 8.3 (2.0) 8.4 (1.8) −0.1 (–0.7 to 0.6), P = .80

Impact 1.1 (2.2) 1.2 1.9) −0.1 (–0.8 to 0.6), P = .81

44

xii

45

xiii

12

SIGNOS DE ALARMA

2 meses

Irritabilidad permanente, sobresalto exagerado ante cualquier sonido inesperado, pulgar aducido (el niño tiene el puño cerrado con el pulgar entre los cuatro dedos y la palma de la mano. Más valor si es unilateral).

3 meses Asimetría de actividad en las manos. La lateralidad en el uso de las manos

se obtiene alrededor de los dos años y no está firmemente establecida hasta los tres o cuatro años. Al valorar la manipulación, área motora fina, debemos comprobar que utiliza ambas manos.

4 meses Pasividad excesiva (pasa la mayor parte del tiempo durmiendo o sin apenas moverse y sin interesarse por su entorno), hipertonía de aductores (el ángulo de aductores de las extremidades inferiores no supera los 90°).

6 meses Persistencia del reflejo de Moro (que se pierde habitualmente a los tres o cuatro meses), persistencia de la mirada a la mano.

8 meses

Patrón de conducta repetitiva más del 50% del tiempo que pasa despierto (golpearse la cara o agitar las manos, movimientos de afirmación o negación cefálicos).

9 meses

Ausencia de desplazamiento autónomo más de dos metros (ya sea gateando, arrastrándose, volteándose, sentado o de cualquier forma).

12 meses Persistencia de llevarse todo a la boca, persistencia del babeo.

16 meses Hiperactividad sin objeto (pasar constantemente de una actividad a otra, ser incapaz de mantener la atención o prestar interés por algo), persistencia de arrojar todo al suelo.

24 meses Estereotipias verbales o manuales (repetir constantemente los mismos sonidos o palabras), incapacidad de hacer juego simbólico (acunar o dar de comer a un muñeco, jugar a llamar por teléfono, jugar a indios y vaqueros).

46

xiv

47

48

xv

Lineamientos para el desarrollo motor de los niños

EDAD DESTREZAS MOTORAS

2 meses Mueve las manos y piernas activamente

Mantiene las manos abiertas la mayor parte del tiempo

Levanta la cabeza y tórax mientras está acostado boca abajo

Controla un poco la cabeza, pero todavía puede necesitar apoyo

Sostiene objetos en sus manos

4 meses Une sus manos o las lleva a la boca

Levanta la cabeza y se empuja con las manos cuando está boca abajo

Alcanza objetos

Voltea o hace movimientos de gateo cuando está sobre su estómago

6 meses Pone el peso sobre sus pies cuando se le sostiene parado

Se sienta solito

Golpea y agita objetos

Traslada objetos de una mano a la otra

Sostiene 2 objetos a la vez, uno en cada mano

Rueda sobre su estómago hacia su espalda

9 meses Recoge objetos pequeños con el pulgar y un dedo

Se mueve con más facilidad (gatea, se mueve a lo largo de un mueble,

camina cuando le sostienen la mano)

Se apoya para pararse

12 meses Se para solo

Da los primeros pasos

Cambia unas cuantas páginas de un libro a la vez

Pone objetos pequeños dentro de un recipiente

15 meses Camina sin ayuda

Escala las sillas y otros muebles

18 meses Hace garabatos

Camina sin ayuda y algunas veces puede correr

Patea una pelota hacia adelante

Empuja un juguete en el patio

24 a 30 meses Garabatea en movimiento circular y puede dibujar líneas verticales

Corre bien, raras veces se cae

Camina y baja las escaleras solo

Se para en un pie sin apoyo

Cambia una sola página en un libro

49

xvi

50

xvii

xviii

Puntajes de preferencia manual en niños prematuros y de término. (0 es izquierda y 1 es derecha)

51

xix

xx

xxi

52

Referencias Bibliográficas

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