Sindromes vestibulares perifericos

ComisiComisióón de Docencia MIR. n de Docencia MIR. ÁÁrea de Salud de Badajoz. 2009rea de Salud de Badajoz. 2009MarMaríía Elena Mora Santos. R4 a Elena Mora Santos. R4 -- Servicio ORL del CHUBServicio ORL del CHUB


VVÉÉRTIGORTIGO

Alucinación de movimiento, de rotación o giro de nuestro cuerpo o del ambiente que nos rodeaSensación polimorfa:• Inestabilidad• Inseguridad de la marcha • Pérdida de dominio del cuerpo• Laxitud• Vahídos • Angustia• …

¡No es una enfermedad, sino un SÍNTOMA, que reconoce

etiologías múltiples!


CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N

VESTIBULAR• Periférico:

– Endolaberíntico: órgano sensorial

– Retrolaberíntico: VIII pc desde CAI a bulbo

• Central:– Supratentorial:

mesencefálico, diencefálico y cortical

– Infratentorial: línea media y cerebeloso


FrecuenteEscasaInfluencia postural

OtológicosVegetativos frecuentes

NeurológicosVegetativos escasos

Síntomas asociados

Episódica, paroxísticaContinua, progresivaEvolución

Corta (seg. , min. u horas)

Variable (días, meses, años)Duración

Giratorio puroMareo/InestabilidadMorfología

Brusco (movimientos cabeza)

Intensidad acusada

LentoIntensidad leve

Comienzo e intensidad

PERIFÉRICOCENTRALMIXTO


CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN N

EXTRAVESTIBULAR

• Visual:– Vértigo de las alturas,

uso de gafas mal graduadas, cinetosis, …

• Somatosensorial: – Tabes dorsal

• Neurológico central:– Hemorragias, tumores,

malformaciones, esclerosis múltiple, …

• Psicogénico:– Vértigo postural

fóbico, tnos. de conversión, …


SINDROMES VESTIBULARES SINDROMES VESTIBULARES PERIFPERIFÉÉRICOSRICOS

Enf. De MénièreVPPBNeuritis vestibularNeurinoma del acústicoLaberintitisFistulas perilinfáticas


Enfermedad de Enfermedad de MMééninièèrere

Dilatación de membranas laberínticas asociadas a volumen de la endolinfa (hydrops endolinfático).

Afecta a laberinto anterior y posteriorNo prevalencia de sexos, raza o región+ frec 40-60 añosClases medias o superiores



ETIOLOGÍA Y PATOGENIA• Desconocida• Hipótesis:

– Alteraciones de microcirculación coclear– Falta reabsorción endolinfa– Alteraciones de iones Na-K de los líquidos

laberínticos

Rotura de membranas endolinfáticas distendidas

Mezcla de endolinfa ( K) y perilinfa ( Na)



ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

• Múltiples factores asociados:

–– AnatAnatóómicosmicos (escasa neumatización mastoidea, hipoplasia acueducto vestibular)

–– GenGenééticosticos (herencia recesiva multifactorial de penetrancia incompleta)

–– InmunolInmunolóógicosgicos (depósito de IC en saco endolinfático)

–– ViralViral (VH tipo I y II, VEB, CMV)

–– VascularVascular (isquemia o hemorragia laberíntica)

–– MigraMigraññaa (vasoespasmos daño en oído interno)

–– PsicolPsicolóógicosgicos (personalidad neurótica, estrés, problemas familiares o laborales)



CLÍNICA

• Vértigo incapacitante variable

• Hipoacusia de percepción fluctuante– Caida en graves pantonal– Plenitud ótica, intolerancia a sonidos o distorsión sonora

• Acúfenos constantes o intermitentes

••Taponamiento Taponamiento óóticotico••ModificaciModificacióón audicin audicióónn••AcAcúúfenosfenos

AURAAURA 20 20 minmin -- horashoras

VVÉÉRTIGO + HIPOACUSIA + ACRTIGO + HIPOACUSIA + ACÚÚFENOSFENOS



Otras formas clínicas:

• Crisis otolíticas de Turmakin• Drop attacks• Sínd. De Lermoyez: mejora audición en crisis• Delayed hydrops

Historia natural:

• Inicio: hipoacusia, diploacusia, acúfenos fluctuantes• Fase activa: repetición de crisis con frecuencia (5-20 años)• Fase final: hipoacusia mantenida y acúfenos permanente

BILATERALIZACIBILATERALIZACIÓÓNN



TRATAMIENTO

• Crisis: Reposo + sedantes vestibulares + antieméticos

• Mantenimiento:

• Si vértigo incapacitante: cirugía del vértigo– Conservadora: descompresión del saco endolinfático– Destructiva: cocleosaculotomía, laberintectomía o sección del nervio vestibular

1. Soporte psicológico + educación del paciente.2. Cuidados generales y dietéticos:

• Dieta sosa.• Supresión de tóxicos (tabaco, alcohol, café y té) y medicación estimulante.• Evitar fatiga y estrés.

3. Tratamiento farmacológico:• Diuréticos: Acetazolamida 250 mg/8-12h, Hidroclorotiazida 100mg/24h 1mes

y si mejora continuar con 50 mg/12h.• Betahistina 8-16 mg/8 h.• Trimetazidina 20 mg/8 h.• Corticoides (EM bilateral).



INYECCIÓN INTRATIMPÁNICA CON DEXAMETASONA

• Alternativa a patologías que requieren CE sistémicos evitando sus efectos 2º.

– Sordera súbita

– Enfermedad de Ménière– Hydrops endolinfático coclear

– Enfermedad autoinmune del OI– Laberintitis aguda– Barotrauma– Trauma acústico agudo– Contusión laberíntica



INYECCIÓN INTRATIMPÁNICA CON DEXAMETASONA

• Se alcanzan > [ CE ] locales aumentando sus efectos• Metilprednisolona – dexametasona • 3 dosis a intervalos de 1 semana• Mayor efecto sobre el control del vértigo que sobre el resto

de síntomas a largo plazo


VPPBVPPB

Vértigo periférico más frecuente

4ª- 6ª décadas

+ mujeres

• Episodios de Vértigo• Inducido por cambios Posicionales• Cortejo vegetativo• De corta duración o Paroxístico• Invalidante pero sin riesgo vital o Benigno


VPPBVPPB

PATOGENIA

•• Contenidos en endolinfa y localizados Contenidos en endolinfa y localizados en vesten vestííbulobulo

–– Crestas Crestas ampularesampulares de CSCde CSC(aceleraci(aceleracióón angular)n angular)

–– MMáácula de utrcula de utríículo y culo y ssááculoculo(velocidad lineal y gravedad)(velocidad lineal y gravedad)

•• 2 hip2 hipóótesis:tesis:–– CanalitiasisCanalitiasis: desplazamiento de las : desplazamiento de las

otoconiasotoconias a CSCa CSC–– CupulolitiasisCupulolitiasis: cristales de : cristales de

carbonato ccarbonato cáálcico en la lcico en la ccúúpulapula su su densidaddensidad


VPPBVPPB

ETIOLOGÍA• Idiopática (+frec)• Postraumático• Laberintitis viral• OMC supurativa• Cupulolitiasis• Canalolitiasis• Postestapedectomía


VPPBVPPB

CLÍNICA

• Crisis de vértigo relacionado con movimientos cefálicos

• Segundos – minutos• Con/sin cortejo vegetativo• Sin clínica auditiva• Nistagmo horizonto-rotatorio fatigable


VPPBVPPB

DIAGNÓSTICO• Clínica

• Prueba de Dix-Hallpike (CSP y CSS contralateral)

• Prueba de rotación cefálica o Mc Clure(CSH)


VPPBVPPB

TRATAMIENTO1. Maniobras de liberación y

reconducción de partículas:

Maniobra de SemontManiobra de EpleyManiobra de Lempert o “de la barbacoa”(CSH)

CSS y CSP

SEMONTSEMONTEPLEYEPLEYLEMPERTLEMPERT


VPPBVPPB

TRATAMIENTO2. Maniobras de habituación:

Ejercicios de Brandt-DaroffEjercicios de Cawthorne-Cooksey

30 s30 s30 s30 s

2 series de 10 repeticiones al d2 series de 10 repeticiones al díía, 2 semanasa, 2 semanas

1)1) Seguimiento del pulgar:Seguimiento del pulgar: mejora el enfoque de mejora el enfoque de objetos en movimiento. objetos en movimiento.

2)2) Caminar en Caminar en tandemtandem y con giros ry con giros ráápidos:pidos: mejora mejora coordinacicoordinacióón entre las extremidades y el sistema n entre las extremidades y el sistema vestibular. vestibular.

3)3) RotaciRotacióón de la cabeza en todos los grados:n de la cabeza en todos los grados:habituacihabituacióón a movimientos cefn a movimientos cefáálicos rlicos ráápidos.pidos.

4)4) Recostarse hacia ambos lados:Recostarse hacia ambos lados: mejora la mejora la coordinacicoordinacióón n cerebelosacerebelosa. .

5)5) Recoger monedas:Recoger monedas: ejercitaciejercitacióón del sistema n del sistema locomotor. locomotor.

6)6) Lanzar el balLanzar el balóón:n: coordinacicoordinacióón entre sistema ocular n entre sistema ocular --sistema sistema propioceptivopropioceptivo-- aparato locomotor. aparato locomotor.


NEURITIS VESTIBULARNEURITIS VESTIBULAR

Anulación súbita de la función vestibular unilateral (rama vestibular del VIII pc)

3º- 4º décadas

No predominio por sexos

Mayor incidencia en primavera-verano



ETIOLOGÍA• Antecedente de infección de tracto respiratorio

superior

• Lesión inflamatoria del nervio por virus (herpes virus)

• Alteración vascular de la arteria vestibular anterior isquemia laberíntica (hemorragia, trombosis, embolismo o vasoespasmo)



CLÍNICA

• Vértigo brusco e intenso

• Cortejo vegetativo importante

• Larga duración (días)• Disminución progresiva

hasta compensación vestibular (inestabilidad residual)

• Ausencia de clínica audiológica

EXPLORACIÓN

• Nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio hacia lado sano

• Romberg + hacia lado enfermo

• Hipo o arreflexiacalórica del laberinto afecto

• Ausencia de focalidadneurológica



TRATAMIENTO• Aliviar síntomas vertiginosos y vegetativos:

- Sedantes vestibularesSedantes vestibulares.

• CorticoidesCorticoides: facilitan recuperación funcional y compensacióncentral y clínica.

• Si clínica sugiere infección o reactivación de VVZ:- ValaciclovirValaciclovir 500 mg /8h 7 días.

• Favorecer compensación central: - EjerciciosEjercicios para facilitar la estabilidad ocular y postural.

• Si existe OM o meningitis: ATB o drenaje quirúrgico.


NEURINOMA DEL ACNEURINOMA DEL ACÚÚSTICOSTICO

El VIII pc o estatoacústico formado por n. coclear y n. vestibular.

Tumor que asienta en céls. Schwann de la rama vestibular

• 90 % de tumores del APC y 10% del total de tumores cerebrales.

• Tumores benignos, de crecimiento lento hasta alcanzar un tamaño incompatible con la vida .

• Incidencia: 1/100000 personas.

• > frecuencia en la mujer.

• Comienza entre los 35-45 años.

• 95% unilaterales, si son bilaterales neurofibratosis tipo II.



Síntomas por afectación del VIII pc (iniciales).-

• Acúfenos

• Hipoacusia de percepción unilateral progresiva.

• Síntomas vestibulares: variables.– La rama vestibular se

va comprimiendo de forma progresiva compensación central.

• Pueden simular una Enf. de Ménière o un VPPB.

Síntomas por afectación del VII pc (75%).-

• Paresia muy discreta +/-parestesias de hemicaracorrespondiente.

Síntomas por afectación de otros pares craneales.-

• V, VI, IX, X, XI y XII pc

Síntomas derivados de la afectación del sistema vestibular en el parénquima encefálico.-

• Compresión del tronco del encéfalo y cerebelo distorsión de vía y núcleos vestibulares, conexiones vestibulocerebelosas y función cerebelosa general.



DIAGNÓSTICO

• Hipoacusia súbita• Enfermedad de Ménière• Hipoacusia neurosensoriales unilaterales no

congénitas sin causa determinada

RMN de ambos CAIS y APCRMN de ambos CAIS y APCRMN de ambos CAIS y APC


LABERINTITISLABERINTITIS

Inflamación del laberintoTipos:•• BacterianaBacteriana

•• MeningogMeningogéénicanica

•• SerosaSerosa– Trauma (estapedectomía) e infecciones subyacentes

•• CircunscritaCircunscrita– Fístula perilinfática en uno de los CSC por infección crónica

o colesteatoma•• TTóóxicaxica

– Plomo, arsénico, quinina, aminoglucósidos (gentamicina, estreptomicina)

InfecciInfeccióón del OM,n del OM,mastoides o meningesmastoides o meninges BACTERIASBACTERIAS

Ventana redonda, oval,Ventana redonda, oval,ffíístula de CSCstula de CSC

Espacio Espacio subaracnoideosubaracnoideo BACTERIASBACTERIAS

Acueducto coclear oAcueducto coclear oCAICAI


FFÍÍSTULA PERILINFSTULA PERILINFÁÁTICATICA

Paso de endolinfa o perilinfa del oído interno al oído medio• Trauma• Daño postquirúrgico• Esfuerzo físico o Valsalva ( PIC)• Espontánea

CLÍNICA: • Hipoacusia neurosensorial fluctuante• Signo de la fístula:

– Nistagmo horizonto-rotatorio al lado opuesto y vértigo• Fenómeno de Tulio

– Producción del vértigo por el sonido


REHABILITACIREHABILITACIÓÓN VESTIBULARN VESTIBULAR

“Conjunto de actividades indicadas al paciente con el objeto de promover la compensación vestibular y reducir los síntomas derivados de una lesión vestibular”

Pacientes en los que los síntomas dedisfunción vestibular

son persistentes.



1.1. HabituaciHabituacióón especn especíífica. Ejercicios de fica. Ejercicios de habituacihabituacióónn

Desencadenar el cuadro de vértigo hasta que a través de la habituación se consiga la adaptación.

En pacientes con disfunción vestibular periférica unilateral y en VPPB.



2.2. Actividades para estabilizar la miradaActividades para estabilizar la mirada

Planificadas de manera individual según los resultados de la valoración inicial.

Fomentar los mecanismos de adaptación vestibular mediante estímulos visuales y movimientos oculares.

La complejidad de los ejercicios se incrementa progresivamente.

Por ej.: estimulación optocinética repetida.



3.3. Ejercicios de control postural:Ejercicios de control postural:

PosturografPosturografííaa DinDináámica Computarizadamica Computarizada: evalúa cuantitativamente el equilibrio estático y dinámico bajo situaciones de complejidad creciente, estableciendo la capacidad de utilizar las aferencias sensoriales, individual y conjuntamente para el mantenimiento del equilibrio y la postura.

Establece los límites de estabilidad, el desplazamiento y trayectoria del centro de gravedad, determinar el tiempo que tarda el paciente en iniciar el movimiento y mover el centro de gravedad.

Ejercicios orientados a estimular sistemas sensoriales deficitarios, o potenciar el uso compensatorio de sistemas alternativos.



4. Actividades de acondicionamiento del estado general

Personas con limitaciones físicas notables.Mejorar el equilibrio y mantener compensación alcanzada, mejorar estado anímico y general.

1. Mejorar su autonomía: ejercicios de desplazamiento rápido, marcha con obstáculos, cambios rápidos de posición,…

2. Deambulación en ambientes naturales, espacios abiertos y lugares concurridos

3. Programa de actividades cotidianas.4. Programa de reforzamiento muscular (natación, estiramiento,

gimnasia de mantenimiento y otros deportes).


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