1. --DC SF.GUNDAEDICINENESPOL TRADUCIDADE LASEGUNDAEDICINENINGLFs INTERVENCIN ENCRISIS Manualparaprcticae investigacin '..., .._1 :f...:-. .'. KARLA.SLAIKEU ..'-. .,........ !t'"' TraducqriP'!Js..al.d[ditl2a,.Edicineninglspor: :..- ..,,Lic,.,MaricelaChvezMejaFaculta daeOenciasPolfticisySocialesUniversidadA utnomadelEstadodeMxico Editorresponsable: Lic.Ma.EugeniaGmezLpez EditorialElManualModerno 1. manualmoderno" Ed/bWl!f"""'111-..,,uc.v:-l!f- - .,.,-....-201Cd.(lP.06100-l>F. Clno!a12-ANo.

2. Estefibroseapoyaenlapremisadequeel conceptodeaisises una partefundamentalenlaconstruccindecualquierentendimientoestruc-turad odelcrecimientoydesarrollohumanos.Congranfrecuencia,la gentepiensaquelascrisissonacontecimientsInusuales,mayormente negativos,queconllevandesorganizacinparala.vida"normal".Estoimplica raque elmundoidealfueraunosincrisis,enelquelascosastranscurrieran sinmayores.sobresaltos. Sinembargo,lateoradelacrisisadquiereunaperspectivadiferente.B asadaenlapsicologadeldesarrollodeErikBrikson,laideaesquelascrisisy lasprincipales trancisjQnesdelavida- similaresensuscompo-nentes,convariacionessloengradoeintensidad- sonlamateriadequeesthechalavipa.Pocaspersonas puedenevitardeltodolascrisis.Lavidaadulta,yaSeaneurticaonormal,s aludableoenferriza,sevedesdeunaperspectivaoptimistaopesimista,se daenfuncindecmohemossorteadocrisisanteriorescomocambiardeesc uela,superareldivQrcio.delospadres,sobreviviralaprdidadelprimeram oroenfrentarunaenfermedadqueamenazalavida. Lacrisisesunmomentoenque"todoestenellmite",por asdecirlo.Losmediosanteriorespararesolverymanejarproblemasfraca.:sar onantelosnuevosdesafosyamenazas.Elpotencialdelosresultadospalpables, buenosomalos,recaeneneldesequilibrioodesorganizacindelacrisis.Ungru podedatos clnicossugiereque,despusde:algunas semanasdelaaparicinde.lascrisis,surglrunaformadereorganiza-cin.sta puededirigirsehaciaelcrecimientoydesarrollopositivos,ohaciaeldeteriorops icolgico,aunlamuerte,segnunadiversidaddevariabJesparacadacaso,yno menosdelaclasedeayudadisporiibledurante lassemanas y meses determinantsnara la crisis. Como su V 3. VIllilIntervencinencrisis:Manual... (Prefacio) esencia,lateoadelacrisisesllamativa,puestoquedirigelaatencin delosterapeutashacia episodiosdelavidadelospacientes.enlosquelosriesgossonmuyaltos.Lapreg untaessi esosasistentesestarnprepara- dosparaayudaralos pacientesaprotegerseasmismoscontraefectospeligrososdelascrisis,lomis moqueparamovilizarrecursoshaciaelaprovechamientodelasoportunidades paraelcambioconstructivo. Unasegundapremisadeestelibroeslanecesidaddeestablecerestrategias enlaintervencin,detalmodoquepuedanestudiarsedemanerasistemtica.La brechaexistenteentreinvestigacinyprcticahasidomuygrandedurantemuc hotiempo.Aunqueelnmerodeestudiosdecalidadsehaincrementado,susresu ltadosnopuedeninterpretarsealaluzdeunmodelouriifonne,lomismoencuant oalcurso naturaldelacrisis,queenloquecorrespondealas estrategiasdeayuda ensmismas.Por ello,otroshantenidoraznalmanifestarquelateoradelacrisisnoestal,yquelai ntervencinencrisisesmsunenfoqueparticularqueunconjuntodeestrategia ssistemticas(AuerbachyStolberg,1986;AuerbachyKilmann,1977.;K()rchi n,1976). El modeloamplioparalaintervencinsustentadoenestaobra,representauninten todecambiarestasituacin.DesdequeIntervencinencrisissepublicporpri meravezen1984,lasreseasenrevistasespecializadas,tantocomolaretroalim entacindirecta. r>r@> lossigu.,_permi'"dereproduccin: Porlascitas(enlaspginas78,371- 372)deBryant,E.H.,"Teacherincrisis:Aclassmate.isdying".Elementa.r ySchoolJournal,I97818i233-241.Copyright1978porlaUniversidad Chicago. , . Porlacita(enlaspginas 10- 12)deS.J.DarushyA.R.DAugellr,"PromotingCompetence andEnhancingDevelopment through1:ffe DevelopmentIntervention".ReproducidodeCompetenceandCopmg DuringAdulthood,editadoporLyneABondyJames(::.:1losen,conautori zacindeTheUniversityPressofNewEngland.Copynght1980porVerm ontCotiferenceonthePrimaryPreventiono/Psychopathol.ogy. Porlascitas(enlaspgiqas27,28- 30)deR.S.Lazarus,'!hesandCopingParadigm".ReimpresodeCo mpetenceandCopmgD1mn?Adulthood,editadoporLyneA.BondyJa mesC.Rosen,conlaauton-zacindeUniversityPressofNewEnglandCo pyright1980v. oFient.adoconsigomismo......................................................... 480 Dietaynutricin ......................................................................................... 481 Ejerciciofsico.................................................................................... 481 Entrenamien.toenin.o.cul11cindeestrs.................................................... 482. Ensayodecqn:ipoflarniento ....................................................................... 482. Entrenami.entouto.gnico ....................................................................... 483 Enti"enamientoenasertividad.......................................................................483 EntrenamientoenhabiJidad.eSinterpersonales........................................ 484 Entren.amientoenmanejodef.lHlllsiedad ................................................... 485 Establecimientodeu11arel.aeinteraputica .............................................. 485. Escuchardemanera activa............................................... 486 Establecimientoderedes............................................................. 486. Expresindelaira ......................................................................................486 Hipnosis....................................................................................................487 Imaginera:Paraelenfo:mtamiei:itoypositiva..............................................488 Implosin..................................................................................................489 Masaje.......................................................................................................489 Meditacin.................................................................................................4.89 MOdelamiento................; ................................................... 490 Orientacinanticipatoria...............................................................................491 Provocacindeira .....................................................................................491 Reestructuracincognoscitiva...............-. ......................................491. Relajacinmuscularprofunda .......................................................................492 Retroalimentacin..........................................................................................493 9. XVlll nIntervencinencrisis:Manual... (Contenido) 1Roleplaying .............................. Sillacaliente .......................... Sillavaca............................... Solucindeproblemas .. ...................... Tcnicasparadjicas ......................... Terapiafamiliar............................ Terapiamatrimonial ......................... Terapiaracionalemotiva..................... .. Tomadedecisiones..................... Yoga .................................. 493 494 494 494 495 496 497 498 499 500 PARTE Referencias...................... 501 ndicedeautores..............................549 ndice ....................... 565Consideraciones tericas Iniciamosconunmarcocomndereferenciaparalacom-prensin delanaturalezadelascrisisvitales,elcualsirvecomofundamentop araelprocesodeayuda.Elcaptulo1proporcionalosantecedentesh istricosdelaintervencinencrisisysintetizalasinfluenciasteric as,presentandoaaqu- llacomoformaespecialoradelantado(Cummings,1977).F.stai nnovadoraterapiadecortoplazofuemsefectivaquelapsicoterapiaalargoplazo, compensndosesucosto conlareduccindeloscuidadosmdicosfuturos.Portanto,laintervencinencrisisdes empeiiaunpapelimportanteenlospaquetesdeserviciosdesalud completos. MsalL'delanecesidaddeeconomizar,decualquiermodo,elintersrenovadoenl aintervenainencrisisfuecatalizadoporlasugestividaddelconceptodecrisis:Eldolo remocionalyelsufrimientoestf1Iimitadosentiempoypuede,potencialmente,haber resultadospositivosonegativosalargoplazo.ComoseiialaViney(1976),elconceptod ecrisis: ..evitamuchoelpesimista,dew!uatorioyauninvalidanteplanteamientoquenoso tros...muchasveceshacemosalospacientes.lvisualizarlascrisiscomo .partedeldesarrollonormal,yalenfatizarlopositiVodesaliradelantemsbienqueloneg ativodelosmecanismosdedefensayalprop:mersolucionesalascrisisquelomismodan pasoalcrecimientoquealaregresin(pgina393). Igualmente.Baldwin(1979),sugierequeelmodelodeintervencinencrisis,envirtud desucarcter interdisciplinario fuertetantoenla teoracomoenla prctica.puedeconduciraunainfluenciauruficadoraentrelosprofesionalesde lasalud.F.stasideassoncongruentesconelcrecientenfasisenlainterconexin delcuidadodelasaludmentalyfsicaeneltratamientointegraldelapersona. INFLUENCIAS TERICAS Moos(1976),identificacuatroinfluenciastericasenlateoradelacrisis.Laprimeraes lateoradeCharlesDarwinsobrelaevolucinyadaptacindelosanimalesa suambiente.LaidelideDarwindelasupervivenciadelmsapto,analiza laluchaporlaexistenciaentrelosorganismosvivos,enrelacinconsumedio.Lasideas deDarwincondujeronaldesarrollodelaecologahumana, ,cuyahiptesiscaractersticaesquelacomunidadhumanaesunmecanismoadaplativoe sencialenlarelacindelahumanidadcon sumedio(Moos,1976,pgina6). Unasegundainfluenciaseoriginaenlateorapsicolgicaqueconsidera larealizacinyeldesrrollodelserhumano.Laspreguntasbsicasconciernen 15. 1 l 10lntervenci6nencrisis:Manual... (Captulo1) { alamotivacinyelimpulso:Qumantieneactivaalagenteyconqufin'!Laideade Freuddequelamotivacinesunintentoporreducirlatensin,fUndamentadaenim pulsossexualesyagresivos,fuedesafiadaaosmstardeportericoscomoCarlRo gers(1961),yAbrabamMaslow(1954),quieneshicieronnfasisenlarealizaciny elcrecimientopositivosdelhombre.Ambosseenfocaronenlatendenciadelossere shumanoshacialaautorrealizacinynecesidaddeenriquecersusexperienciasya mpliarsushorizontes.ElestudiodeMaslowsobrefigurassobresalientes,contemp orneasehistricas(AbrabamLincoln,AlbertEinstein,JaneAddamsyEleanorRo osevelt).revelmodosdevidacaracterizadosporlaespontaneidad,interesessocial esyaltruismo,amis-tades,independenciarelativadeinfluenciascultura1esextrem as,habilidadpararesolverproblemasyunampliomarcodereferenciaoperspectiv asenlavida. Laprensadelaautorrealizacindelhombreescongruentetambinconelnfasisd eBuhler(1962)yotrosenquelaconductahumanaesintencional,yeslcon.tanteme ntedirigidahacialapersecucinyreestructuracindemetas.Esteltimoconcepto esunpuntoesencialdelasteorasenlasqueseconsideraalascrisiscomomomentos enquelospropsitossevenobstaculizadososbitamen-tepareceninalcanzables. ElenfoquedeErikson(l%3)delciclovitaIdeldesanolloproporcionunatercer ainfluenciacapitalparalateoradelacrisis.La visindeEriksonencuanto aochoetapas,cadaunadelascualespresentaunnuevoreto,transicinocrisis proporcionunaalternativaparalateorapsicmmalfticaprimitiva,quesugiere quelavidasebasabaesencialmenteenlossucesosdelainfanciaylaniezmuytempr ana. LateoriadelasetapasdeEriksonsuponaque,concadatrailsicin,eldesarrollosubs ecuenteestaba"enlalnea",poras{decirlo.Unadolescentequenopudoresolverlacri sisdeidentidadfrenteauna confusinderoles,alhacereleccionessobresu.canera,suscreenciasycompromiso matrimonial,conielriesgodeobnubilarseyconfundisusdecisionesdeadultoID l,ta.queelconflictooriginalseresolviera. Unacuartainfluenciasobrelateoradelacrisissurgidedatosempricossobre cmoloshumanoslidianconelestrsvitalextremo.Losestudiosenestmbitoincl uyenlucharcontraumasdeloscamposdeconcentracin,lamuerterepentinadelc nyugeoparientes,cirugamayor,lalentaagonadeun nioylosdesastres.Alseneralizaresteconceptoparaincluirelimpactodeunaseried esucesosdemenorimportancia,Holmesysuscolaboradoresdemostraronciertarel acinentreelestrsasociadoconsucesosdelavida,lasalm.Ifsicaylaenfennedad( HohnesyMauda,1973). SINGULARIDADDELAINTERVENCINENCRISIS lntroducci6n11 sehaconsideradocomoimportantepuestoquepuedeprevenirlaaparicindepsicopato logasdea1gunaclaseenetapasposteriores.(Caplan,1974.) Enelentornodelasaludpblica,laprevencinpuedetomar tresformas(Bloom,1977;Caplan,1964).Laprevencinprimariaqueseencamina areducirlaincidenciadetrastornos;laprevencinsecundariaquebuscareducirlos efectosdainosdelossucesosocurridos;ylaprevencinterciaria,encaminadaa reparareldaohechomuchotiempodespusdelsucesooriginal.Enestecontexto,l aintervencinencrisisesprevencinsecundariapuestoqueesunprocesoquetiene lugardespusdequelossucesoscriticosdelavidahan ocurrido. Laprevencinsecundariaeslo"segundomejor'"!Nodeberiamosenfo-carnuest raenergahacialaintervencindeprimerainstancia, laquebuscaevitarquelacrisisocurra,msbienqueaintervenircuandolacrisisya hatenidolugar'!Tyhurst(1958),respondequesiemprehabrunanecesidaddeterminan tepara intervencinencrisiscomoprevencinsecundaria: Ensituacionesdetransicincomodesastres,migracionesojl)bilacin,no hemossidohechosconscientesdelvalordelapreparacinylaplaneacin.Laimpr evisibilidadenlosdesastres,loinusualdelamigracinylanegacinalajublacin, poremplo,interfierenconla preparacinrealista.Encambio.comoyasedescribi,hemosestadomucho msinfluidosporlaimportanciadetomarmedidaspreventivasduranteelperiodo deretiradadel desastre.yaquelbsanlogosenetapasdemigracinojublacin.D.uranteestasfas esdetrastorno.eliodiViduohatratadodeactuar,sushiptesis hansidopuestasenteladejuicioyelrumbotomadoenesemomentotendrunpesod etermi-nantesobrelossucesospsicolgicos subsecuentes,ascomoparasufutura saludoenfermedad... Insistiendo,encuantoalmomentoptimode laIntervencin,noso-tr()sconsideramosqueelIncrementoenelnfasistendrqu eubicarse sobrelosintentosdeintervencinduranteelperiododetrastorno.queestancar actersticodelasetapasdetramicin(pginat63). Paraasentarestodeotromodo,esmuchalagente paralacualL'Lcosastienenqueempeorarantesdequeellaspuedanponersemejor.Elcrec imientoslopuedeocurrirdespusdeque1ospatronespreviossehayandestruidoy10m elugarelproceso dereconstruccin. Danish yD'Augelli(1980)sostienenqueelconceptodeprevencindeberadereemplazars eporeldeenriquecimientoycrecimientodurantelacrisis.Proponenqueellenguaje deJaprevencinrealmenteimplicaquedeberamosalejaralagentedesusexperien cia..decrisisenprimerlugar,conJaesperanzadereducirlaposibilidaddeundebilit a.mientopsicolgicoposterior.Comounaalternativa,estosautoresofrecenunmo delodecrecimientoydesarrollohumano: Desdesusiniciosafinalesdeladcadade1940,la intervencinencrisishatenidounenfoquepreventivo.Losserviciosdelaslneastel efnicasdeurgenciaentrenabanatrabajadoresvoluntariosparaimpedirquequien esllamabancome-tieranunsuicidio.Laadecuadatranslabomcinduranteelproce sodeduelo,seadoptparaprevenirunainadapiacinposteriorenlavida.Virtuahne nte,cualquierintervencindirigidaaasistiralagenteenelmanejodelascrisisvitale s ...elcrecimientoestprecedidoporunestadodedesequilibrioocrisisquesirwcomobas eparauncrecimientofuturo.Dehecho,sincrisiselcrecimientonoesposible.captan(t96 4)reconociestacualidaddelascrisisalargumentarqueelmodocomostassere!lUelv en,tieneunimpactocapitalsobresupapel finalenlasaludmental.Alesforzarseparaalca.nzariaestabilidaddurantela cris!s,elprocesodesaliradelanteporsimismopu'ederedundarenellogrode .una"estabilidad"1cualitativamentediferente'.De manera; contrariamente 16. 12Intervencinencrisis:Manual... (Capitulo1) Cuadro 1-1.Intervencinencrisisenelambiente Prevencinprimaria Prevencinsecundaria Prevencinterciaria Inrroduccin13 momentoenqueeltrastornoha ocurridoylareorganizacinsepresentar,paiabienomal.Enlosmodelosexperimental esestoesvistocomolamximaoportunidaddecrecimiento,puestoquelosviejospalron eshansidohallados deficientesylosnuevosdebenresurgir.Elcmolagenteconceptalossucesos, Objetivos Reducirlaincidenciade Reducirlosefectosdebili- lostrastornosmentales; tantesde lacrisisvital; Mejoramientodelcreci-Facilitarelcrecimientopor mientoydesarrollohuma- mediodelaexperienciadenoatravsdelciclovital. crisis. Reparareldaohechop orcrisisvitalesnoresue ltas,estoes,tra-tamient odementales/emocion ales estoes,losinterpretaalaluzdesusexpectativasdevidaymetasalargoplazo,esdetermina nteparaeldesarrollofuturo.Comoloindicaelcuadro1- 1laintervencinpretendereducirlaprobabilidaddeefectosdebilitantesyaumentarlapr obabilidaddecrecimientoodestrezaparaelindividuo.Laspoblaciones asediadassonvctimasdelascrisis,lomismoquesusfamiliarescercanosyamigos. (VaseFelnery colaboradores, 1981,para una descripcin deun Tcnicas/est rategias Poblaciones asediadas Educacin pblica, cam- Intervencinencrisis:biosenlaadministracin Primerosauxiliospsico-enrelacinconlostesores.lgic os; ambientales. Terapiaparacrisis Ensearalosniosha-Mlid adespararesolverproblem as Todoslos sereshumanos Vctimasdeexperienciadeconatencinespcialalos crisisysusfamilias.gruposdealtoriesgo Psicoterapiaalargopla zoreentrenamien-to,m edicacin,reha- bilitacin 1 Pacientes,casospsi-qu itricos programadeprevencinpara niospequeosqueexperimentancrisis.)Los principalesinstrumentosson losguardianes comunitariosdeavanzada,losconsejerosylosterapeutas.Estonosugierequemuc hasdelascrisisno seantratadasnaturalmenteenmbitoscomunitarios.Dehecho,sabemosqueconfr ecuenciasteeselcaso.Decualquiermodo,pa,ramuchos,laasistenciadeayudante sserdecisivaaldeterminarlaresolucinfinaldelacrisis.Finalmente,las estrategiasdelaintervencinencrisistienendosaspectos:laprimeraayudapsicol gicainmediata(proporcionadaporlosindividuosmscercanosalsuceso)ylaterap iabreveparacrisis(proporcionadaporasesoresentrenadosyterapeutas). ' Encontraste,iaprevencinprimariatienelugarmuchoantesdequeocu- Oportunidad Ayudantes/ sistemascom unitarios Antesdequelossucesos Inmediatamente despus Ailosdespusdelsu- decrisisocurran delsucesodecrisis. cesodecrisis Gobiemo(podereslegisla- Profesionales al frente, Profesionalesdelasa-tivo,judicialyejecutivo);(abogados,clero,maes- ludylasaludmentalescuelas,igle&as/sinago-tros,mdicos,enferme- enhospitalesyclfui-gas,mediosdecomunica- ras,policas,etc.); casdeconsultaexter-cin na Familias,sistemassocia- les; Psicoterapeutasyconse- jeros. alpuntodevistadequelascrisissondestructivas,afirmamosquelasmismaspuedeninici ar unproceso deIJ!.0Structuraclnhaciauncrecimientoposterior {Danish,1Wl).SilascrisispuedentenerlomismoresultadosnegatiVosquepositi vos,elobjetivodelaintervencinnoesprevenirlas,sinomsbienmejoraroen riquecerlasaptitudesdelosIndividuosparatratarconstructivamenteconesto ssucesos{pgina61). rranlossucesosdecrisisenrealidad.Literalmente,laverdaderaprevenci significaevitarquesucedanalgunosacontecimientosenprimerlugar,pormediodecam biosdepolticaenlaadministracinpblica(porejemplo,reduccindel desempleo),yotrasintervencionesennivelesdelaparatosocial(por ejemplo,iniciativasdeley y compromisos polticospara disminuirlaspoblacionesenprisin). Cuandolosestmulosexternos nosepueden alterar,lasestrate giasdemejorasee1irigenalacapacitacindelosindividuosparalaresol11cin desusproblemasyelmanejodesushabilidades,demodoqueestnmejor preparadosparasobreviviralossucesoscriticos.de lavida.Referidasaprevenir lomismoqueamejorar,estasestrategiassurgenantesdequeocurranlossucesos.Ellass onelsoporteprincipaldereascomolapsicologaypsiquiatra comunitarias(DanishyD'Augelli, 1980;Rappaport, 1977;Reiff, 1975). Eltratamientooprevencinterciariaincluyelasestrategiasencaminadasared ucireldeterioroylostrastornosl!ffiOCionalesqueresultandeunaresolucindefici entedelascrisisvitales.Supropsitoesreparar- eldaoyahechoenpacientesquesonc:Jsospsiquilricosaccidentalesporestrsvit al.Estoconduce aun ampliorangodetcnicasdepsicoterapiayfannacuticasyesprimordial menteenelmbitodeJosprofesionalesdelasaludmental,quelamejora/prevenci nrecaeenloseducadoresyorganizadores. ElcasodeSusanaHudson,comosemencionalprincipiodeestecaptulo,ilustrala sdiversasinteracciones enelcuadro1-1.LaseStrategiaspreventivas Comoloindicaelcuadro1-1,laintervencinencrisispuedeentendersecomo unaestrategiacircunscritapor.unladoamtodosdemejora(prevencinprimaria) antesqueocurranlossucesoscriticosdeJavidaypor01roa.lasestrategiasdetratamie nto(prevencinterciaria)bienadministiempo:a)completamentedisonantecone lprogramayaexistente,ob)entraepgrandescan1idadesllemaucmquelacomputad omexperlmentaalgunaformadesobrecar-gaymalfuncionamicuto. *ReproducidoconautorizacindelJoumalofPsychosomaJicResearch,11(2),213- 218,T.H.Hl-mesYR.H.Rabe,"Thesocial ReadjustmentRaJingSea.le",Copy:igth1967,PergamonPress,Inc. Unejemploeseldelesposoconfiadoqueencuentraquesumujerhaestadososten ienilorelacionesconotrapersonadesdeelafioanterioryquieredejarlo 22. 20Intervencinencrisis:Manual... (Captulo2) porsunuevoamante.Lacrisissubsecuenteparaelesposo,surgedelconflictoentrel a.nuvainfonnacin(miesposasostienerelacionesamorosasconotroymehadomfi eldesdeelaopasado)yunaestructuracognoscitivaexistente-Ou_n conJntodeexpectativasacercadelavida(miesposaslomeamaam,hasidoYsiemp reserfielconmigoyessobreesla baseenlaquesesustentannurelaciones).Unacomprensindeestacrisisseba saenlacognicinpostenorreferenteaquelarelacindependedelafidelidadmutua Enunaesn:ucturacognoscitiva,elsucesoexternoesamenazantepuestoqueesinc om-paobleconlacomprensindelesposodelascondicionesparalasupervivencia deunarelacinalargoplazo. Unsucesotambinpuedemanifestarseporconflictos,contratiempospersonsde lpasaa.pe.;a.ureorlentadnet1espuntnim11liai.tiliatci n.-;pea;ioodelaesltturavital(enmendarlaomfil!iileripar&lanejnt acmali1.acin deis mlmnu). . mwnceptodetevinsonsobrelacrisisenla.mimddelav(el 53. IDO),elloproponequeexaminemoslasmetas ,aspiraciones,esperanzasyexpectativasdelindividuoenelcaminohaciala comprensindeloqueunsucesoparticularsignificapara lenunasituaciIJdecrisis(I'aplin,1971).Ensusaspectosexternos,esteconcepto permitelainvestigacindelospapelesyresponsabilidades,relacionesfmnilia-res ,amistosas,alternativasdetrabajoypasaliemposdelindividuo.Enelcaptulo 2.subrayamoslaimportanciadecomprender cualesquieracri$.isindividualesen elentornodelafamilia,lacomunidadylasvariablessociaies.Elconceptodeestruct ura)yelmundoexterno(aspectosexternos).Comoveremosennuestroanlisisdel procedimientodelaterapiaencrisis,ypormediodecasosejemplificativos,laestru cturadeLevinsonexigeunaevaluacindelrangocompletodevariablesimportante s,yproponelospasosaseguirenlaresolucindelacrisis:porejemplo,lamodificaci ndelasfantasas(unnuevosueo?),cognicionestransformadas,una nuevaconducta(enlospapeles)yelestilo interpersonal(relacionesconelcnyuge,losamigosysemejantes)(figura3-1). IMPLICACIONESDELAINTERVENCIN Una atencin mscercanaalaperspectiva dedesarrollo esbozada enestecaptulo,reditadiversasimplicacionesprcticasparaelprocesodeinterven- cinencrisis.Sibien labrechaentreinvestigaciny prcticaesanmuygrande,esposiblebrindaralosprofesionales delcamposugerencias fehacientesdelconodmienloexistente. Primero,haypautasdeevaluacin: l.Considerarlaposibi1id::uldequeelsucesoprecipitmteparacualquiercrisispued eestarinme,rsoenelintentodelpaciente()de sufamiliaportratarderesolverlastareaspara eldesarrollo. Porejemplo,unestudianteuniversitariode20::uosquesederrumbaalsaberquet odassussolicitu-desparalaescuelademedicinahansidorccha7.adas,seenfrent aamsquefaposibleprdidadeunametairuncdiata.Ladesorganizacin yel personasesientefueradefaseo"adestiempo"conlasexpectativassociales(ten erhijos,xitosprofesionalesy otrossemejantes)?Culesson laspercepciones delapersonaacercadelosrelojes socialesy psicolgicos(Neugarten,1979)? 4.Quimpactoenlafamilia yamigostendrlaluchadeunindividuoporalcanwr eldesarrollo?Unamujereligeregresaralaescuela ointernarseenlosnegocios,podraprecipitaradaptacionesparasuesposoysu shijosadolescentesensuhogar.Estnellospreparadosparaestoscambios? s.Cmoseajustarestecambioexternodelamadrealmundodelos negociosconlaautoimagendelmaridoysuestructuravital,laquetambinpued e estarsometidaauncambio,aunqueendireccincontra- na?. 6.Culesel papeldelascambiantesexpecrativascomunitari3'.' en lcurso delacrisisdeunindividuo?Convertirseenunhomosexualidentificadop blicamentecomotalpodriaserunacrisisparaunmuchachode20aos enunapequeflacomunidadrural,loqueseraslounatransicinsil vivieraenungrancentrourbano. 7.Cmoserelacionanlasexpectativaspasadasylasprevisionesdelindividu oconlacrisis?Qucreaunjubiladode65aossobrelajubilacinantesdes ufrirla?Quhabiahecho,silohizo,amanrade preparacin? Explorar la posibilidad de la estructura vital como un concepto paraayudaralaorgani7.llcin delainformacinsobrelacri'ils.Esposible,porejemplo,reunirdatosbajolascincomoda lidadesCASICdelapersonalidad(conductual,afectiva,somtica,interpersonalycogn oscitiva),entantoellas serelacionanconelconceptode laestructuravitaldeLevinson.Lossueosylasmetasparalavidaenunapersonasereflej arnenlamodalidad cognitivaDeigualmanera,lasrelacionesconsusmentoresyotrascaractersticasexter nasdepapelesdelaestructuravital,produceninformacinsobrelasmodalidades conductualeseinterpersonales.Eltratamientopuedetomarlaformadeayudaalaperson a parareconocerenpmerlugarlosretosencursoparalaestructuravitalyparamoldearnu evosymsapropiados"lmites"entreelsimismoyelmundoexterno.Algunospacientes puedennecesitarentrenamientoennuevashabilidades alserviciodelacreacin deuntrabajopararealiwrunanueva estructuravital(mayorasertividad,oelmanejodeltiempoenlasuperacinprofesional) . Otrosnecesitarn apoyoyorientacin al tomarriesgosen larealizaci6ndelossaltosparae 1desarrollo.Paraotros,lanecesidad 55. pncipalseracomprenderlasrelacionesteraputicasdentrodelasquepudieranexplayarse Y 56. 64Intervencinencrisis:Manual... (Captulo3) explorarsentimientosintensosrelacionadosconlarealidaddequeunaestruc- .vitalencursohadejadoinsatisfechaporalgntiempounabuenapartedel SImlSmO. Durantelassesionesdeconsejera,podraserfructferoelasentarqueunacr isisparticularpudieraserreflejodelaluchadelpacientecon :>ntlictosdeldesarrollo.Laoportunidadylaformadepresentacinsonmuynnp ortantesaqu.Enciertosmomentos,losindividuosdemodosimplenoquierene scucharquepuedenestaratravesandoporunafasedeldesarrollo.Porotraparte,sie sclaroqueunindividuoestpreocupadoportemoresacercadequelaperturbacin encursoseaunsignodeestar"loco"oenfermo,entonceslaintroduccindenue vasclasificacionespuedesignificarunadelantoeneldo-miniocognotivodelacri sisporpartedelindividuo.Laideadequeeltrastornograveyeldolflremocionals onenrealidadpartesdeunatransicinnormaldeuaetapaaora,puedesermuyrec onfortante.Unadiscusinconeljefe,porejemplo,puedesercomprendidaco mounsucesoque,demanerapsicol-gjca,tienequeverconlaseparacinde unmentor. Loquepareceelfin delmundo,podtiaentenderseentoncescomounnuevoprincipioenvirtuddelleng uajeylaestructuraconceptualutilizados. Otrasconsideraciones paraintroducirellenguajedeldesarrolloenlassesionesdeorientacin/terapiaincluyenlo siguiente: 1.Elconcepto defa8.dela_canastapsicol gica".)Conrespectoalencarcelamiento,lateoradelacnsissugierequenumeroso s factores, como la revelacin pblica, la vergenza, la autoincriminacin,laprdidadelosrespaldossocialesylartriccindelasposibi lidadesdesaliradelante;mslarealidaddeunnoovo:unbientecarcelario,puedenc ombinarseparaconformarcrisisvitalesenosdehncuentesrecinencarcelados.A unquelossuicidiosenprisinnosonmfrecuentes,unentrenamientoparalosguard iascarcelarioseslaexcepcinantesquelaregla(BeigelyRussell,1972;Farberow,1 980ayb). . EnelotroextremodelossistemasCQm:CCionalesesposible conceptuarelsalirlibredelainstitucincarcelariacomolattansicinquepuedepre cipitar unacrisisenlosconvictosenlibertadprovisionalolosdelincuentesquehansaldad oenprisinsudeudaconlasociedad.Sehanhechohptesisacercadequeun cambiosbitodeambiente,lafaltademediossociales(compuestaenlan;iayorfadelos casoslomismoporlacarenciadeempleoquederecursosmateriales)Yladeficiente preparacinparaenfrentarlosretosdelavidaderegreso _lasociedad,puedencombinarseparahacer delasalida delacrcelunacnsis,mismaquepuede conducirauncomportamiento criminalmsgrave,comomedioparalarestauracindelequilibrio.Enestemarco ,los programasintervencinparaexdelincuentesseconsideran oposeedoresdelpotenpa raprevenirlacomisindenuevosdelitosy, partideello lareduccindeloscrmenes enlacomunidad.Estavastahiptesisharec1b1doalgnapoyotentativo.Porejemp lo,Stratton(1974)hallqueIOsprogramasdelantervn-cinencrisispropuestos paralospredelincuentesylosdelincuentesJuvenilesqueincmrenenfaltasmenore senSanFemando,California:serelacioconunareduccinenelnmerodereapr ehensiones,lanecesidaddeservmosdelibertadcondicionalenelmlmerodedfasp asadosendetencin,loqueredund enunadisminuciildegastosparaelcoftdado. KantoryCaron(1978)propone.nqueelhechodequelasalidadelaprisinsea unacrisisounatransicinsencilla,relativamentedependedelafderedsocial quetuvoenprisinquienestenlibertadcondicional,ysuexpenencmprevaaesta ltima.Speer(1974)proponeque,afmdeserfructfer,losserviciosdeatencine ncrisisdebendesarrollarsejuntoconlaconsecucindeUll;llplazalaboralyconlos programasdecapacitacin. prodeSpeerd estacuninnovadorintentoporutilizarlalneadeurgenciatelefnicalocaldelconda docomounaccesorioparalassesionesgrupalesdeorientacin,enunenfoquee xtensoparaeltrabajoconexdelincuentes DESASTRESNATURALESYPROVOCADOSPORELHOMBRE Unadelascaracteristicasmsdemoledorasdelosdesastresesquepuedenafectara muchagentealmismo tiempo.Cientosdepersonaspuedn.morir:Ydejaramuchosconelenfrentamiento dela"pnlidas.Laconsocuenc1am!ned1a.,tadelosdesastres(comosonlosincendi 72. os,inundaciones,tornadoyaccidetesdeaviacin)es,m,to,unestadodeurgencia, sedebeacudiralaaccninmediataparasaJ:vvidasyatenderalosheridos.Elpotencial decnsis 73. 86111/ervencinencrisis:Manual... (Captulo4) psiolgcasurgeenlosdasysemanasinmedialamenteposteriores, entantoos_m_dlVlduostratandeenfrentarseconlasprdidas.DesdelaposicindeJos mdlVlduosysusfamilias,losdesastresnaturalesson, paralamayora,inespe-rados:Portanto,stostienenelpotencialdeprecipitarunacrisis, segnlahemosdemdo:unestadodedesorganizacincaracterizadoporunaincapacid adparasalteadelante,conel potencialparaundaode largaduracin. Elex_tensoanlisisdeBaurn(1987)acercadelasreaccionespscolgicasant elosdesastres,distingueentrelascaractesticasdelosdesastresnaturalesy _lasdelosprovocadosporelhombre.Losprimeroincluiraninundaciones, huracanesytomados,en tantoquelossegundosabarcanaccidentesnuclea- -res,riesgosde saludapartirdelosdesperdiciostxicosyotrassituacionessusceptiblesdeserdesc ubiertascomodecisioneshumanas.Entrelasmlti- plesdiferenciasparalasdoscategoras(sintetizadasenelcuadro4- 2)estlaobservacinaceocadelosdesastresprovocadosencuantoaqueseasocian conmsfrecuenciaalosefectospsicolgi_gs.ernicosydelargoplazo,quelascats trofesnaturales.Esto_sehahalladoentrelossobrevivientesdeincendios ..(Adler.,14).las.vclilnasdecolisionesmarinas(LeopoldyDillon,1'963),ls obrevmentesdelcombate.enGuadalcanal(Lidz,1946)ylosdeexperien-ciase ncamposdeconcentracin(Baurn,1987). Cuadro4-Z.Sntesisdecaractersticas delosdesastresnaturalesyprovocados Desastres Caractersticas Naturales _.Provocados Carcterrepentino Con.frecuenciarepentimfs, Puedenserrepentinosuocasionadosalg unosanticipads: Crisiscircunstancialesenlavida87 Latragediade1972,cuandoserompiundiqueconslruidoporlaBuffaloCre ekMining Company,fueunejemploclsicodeundesastrequeprecipitcrisisenlas- vidasdequienessobrevivieron(Gleseryotros, 1981).Cuandoeldiqueserompi,libermsdeunmillndegalonesdeaguaenelv alledeBuffaloCreek,ydestruytodoloquehabaensucamino,enunperiododetr eshoras.125personasmurieronycuatromilquedaronsinhogar.Posteriormente,u nequipodesocilogosyprofesionalesdelasaludmentalfuecontratadoporlosabo gadosdelossobrevivientesparaentablaraccinlegalcontralacompaaminera,y fundamentaronelcasoeneldeteriorofsico(discapacidadsocial,vocacionalyper sonal)queresultdelatragedia.Alanalizarlossntomasquesepresentaron,Titche ner,yotros(1976)agruparonlasreaccionesaldesastreen: 1)efectosagudosdelimpacto;2)sfntomasquepersistieronpormesesyaosdespus;3 )losmspenetrantestrastornosenelcarctery elestilodevidaLosefectosagudosincluyeronsntomascornoperturbacionesenlame moria, pesadillas,insomnio,irritabilidadyangustia.Lossntomaspersistentesdespusdepa sadalafase agudafueronansiedadcontinua,fobias,depresin,creciente utilizacindeestimulantesydepresores(tabacoyalcohol)yprdidadelinters enlasrelacionessexuales,bsquedasrecreativasysociabilizacinengeneral.Lossnt omasenlosniosincluyeroncontinua.pertumacionesenelsueo,faltadeintersenlae scuelaytemordefuturosdesastres(Frederick.1977b).Entrelosefectosms duraderosenelcarcteryestilodevidaestuvieronunsentimientodeculpay vergenzaporhabersobrevivido,duelo no- resueltoporlaprdidadelosseresqueridosyporladelaformadevida,sentimientodede sesperanzayfaltadesentidoenlavidayconfianzadisminuida.Elcomplejotantodelose fectostransitorioscomodelospersistentes llegallamarse "sndromedel sobreviviente". LlftonyOlson(1976)describieron- elsndromedelsobrevivientedeBuffaloCreekentrminosdecincocategoras.L aprimeraeslahuelladelamuerteyla ansiedadporsta- imgenesindeleblesyrecuerdosacercadeldesastre,que incluyensueosterrorficossemejantesalsiguiente(Llftony Impacto'poderoso Habitualmentepoderosos Habitualmente poderosos Olson,1976): Daovisible Demodohabitualcausan daos yprdidasAlgunaprede cibilidad Puedennoca:usardaosniprdidas Bajapredecibilidad "SueioqueestDyenuomuellerodeadoporagualodosa- o,anms,enunaalbercadeaguafangosa.Sientocomosituvieraqueasirmealaor illade laalbera!.SIlohago.estoybien.Squenopuedosalir.Tengoqueestarden-trodela alberca"(pgina296). Declive Clarodeclive Dclivenoclaro .Lasegundacategoraesladelaculpaporlamuerteenlossobrevivientes,la Peicepcionesde control Extensin de losefectos Penstenciade losefectos Incontrolablecarenciadecontr ol Usualmente limitada paralasvctimas Enmsdeunaio,bastantegrave Incontrolable,peropotencialmentecoiitro-la ble;resultaenunaprdidadecontrol Prdidadeconfianzaycredibilidaddelasvcti mas"!elpblicoacercadelosagenteshumanos percibidos Puedesercrnica,incertidumbredelargo plazo dolorosaautocondenacinporhabersobrevividomientrasotrosmm:an.Estopue reflejarse tambinenladescripcindesueosdeltipo: SoMquesabamosqueeldiqueseIbaaromper.Enelsueio.laseoraT.tenapues tounvestidoblanco.Mepidiquelasiguieraalfinaldelpatio.Ellaslosemantuvo enretrocesodentrodeunaglJieroquesepareca aunamina.Nosporquellaquenaquelasiguiera;ellaalargabasumano,pero'JO tenamiedo"(pgina298). Elentumecimientofsico,caracterizadoporladisminucindelsentidodeltacto,desensi bilizacin delasexperiencias (apata,aislamiento, depresin), esla 74. -le:- And!:ewBaum,"Toxins,TechnologyandNaturalDisast",enCataclysm.11-ioYcontinuarconlosasuntosdesuvidaLa caracte-ns casmgu1ardeestaintervencin erasuimnetfu . :tralamientosorie.n1adosasrntoitisesjiec:;:;' spoladne"u'ftn 1entolro .......u.utdembdoms ...al.U se mu1ummft ..ampmenloscap1tulossubsecuentesacercadela terapia VlkUparacnsis. despusdequesepresentaunamudanza(vaseelcaptulo18enestelibro, acercadelascrisisvitalesenambientesdetrabajo). Latasadedivorciosseelevacasiunodecadadosmatrimoniosen1975 (Kraus,1979).Mientrasestadsticashanproducidoalarmaconsiderable,alindicarleaa lgunosqueeldivorcioesunsignodepatologaenlosindividuos,sinoesqueenlasocieda d,otroslohanconceptuadocomounacrisisvitalcuyo efectopuedelomismoconduciralcrecimientoquealdaflo.Enlasprimeras investigacionessobreelimpactodeldivorcio, Goode(1956)hallque lasmujereslodescribieroncomomstraumticocuandoloveandeunsololado,es decir,deseadoporsusmaridos,peronoporellas.Untraumamuchomenor surgicuandosetratdeunadecisintomadademaneramutua. Enunrepasodelalileraturaacercadeldivorcio,Kraus(1979)presentauncom puestodelasvariasetapasatravsdelascualesunacrisisdedivorciopuedefluir.La primerasecaracterizaporlanegacin, elacturcomosilarelacin 79. / 1 96Intervencinencrisis:Manual... (Captulo4) Crisiscircunstancialesenlavida97 Factorde tensin: Divorcio o separacin Amenazapercibida: Dependientede lasvariablescirc unstancialeseind ividuales Variablessugeridas; Edad, sexo,situaci n financiera, saludmental valoresysistemadecreenciascont rolsobrelasdecisiones,' apoyosocial,restricciones concomitantes Funcionamiento respaldado "Eldoloremocionalserelacionalomismoconlaencomiendaqueunotuvo sobresupropiomatrimonio.perotambinconlacreenciaenelmatrimonioensmismo comolamejorfonnadevidaadulta. Enelmarcodelaterapia emotiva-racional...,siunosostienelacreenciairracionaldequeeldivorcioesunacat strofe,unopuedesentirsemiserableconfacilidad.Unindividuocuyosistemadevalor esindicaqueunapersonadivorciadaesunfracaso.queunapersonasinparejanovalela pena,conmayor seguridad experimentarunagrancantidaddecongoja,siseencuentraenesaposicin.Serequier eunainvestigacinparaanalizarlarelacinentreelsistemadecreencias deunoylasvariablesdeadaptacin"(pgina115). Unadelasmsalentadorastendenciaseneldeceniopasadofuelaemergencia deloscentrosdemediacinendivorcios,cuyametaeraasistiralasparejasendivorciop aradisolversuscontratosmatrimonialesdeunmodoeficienteyjusto,conprocedimie ntos quebuscarn controlarlossentimientosdeamarguray hostilidadasociadosconla separacinyeldivorcio(Coogler,1978; Haynes,1981;Kessler,1978;Moore,1986;Pearson,1979;Slaikeuyotros,1988). Ldesequilibrio Grado de crisis Procesode Otrosniveles -----adaptacinde-de largoplazo reorganizacin Elconceptodemediacindescansaenlapremisadequeelestrsyeldaopsic olgicodeampliorangoparaloshijosdedivorciados,nosedesarrollaperseenlosh ogaresconunsolopadre,sinoapartirdelaconfusinqueimplicanloscontinuosco nmctosentrelosdospadres(Leupnitz,1978,1979;Walerstein (trastornoemocionaldecortoplazo) Figura4-Z.Impactodeldivorcio:Modelodelacrisis. Psicopatologa yKelly,1980). Fundamenradosenlosprincipiossociopsicolgicosparalaresolucindeconflic tos(Deulitales,iglesias,bogares,escuelas,a mbien-tesdetrabajo,lneastelefnica sdeurgencia,etctera lntervendndesegundaInstancia: Tr.iplaparacrisis Desemanasameses Psicoterapeutasyorientadores(psi-c logos,psiquiatras,trabajadoresso-cial es,consejerospastorales,orientadores ,enfermeraspsiquitri-cas,etctera) Ambientesparaterapia/orientacin:cl nicas,centrosdesaludmental,cen- trosabiertosalpblico,iglesias,etc-te ra Unmodeloampliodeintervencinencrisisdebehacernumerosasdistin-cionesi mportantesconrespectoalastcnicas,extensindeltratamiento,ofrecimientodeservic iosespecficos,metasyentrenamiento.Elmodelodebetomarencuentatodoloqueyasa bemossobrecrisisvitales,comoes elquelascrisisimplicandesequilibrio,altosriesgos,sentidodeurgenciaeinmediatez,el modelonecesitaconsideraralindividuocomounparticipanteactivoenmuchossistema scomunitariosdiferentes(enlafamilia,eltrabajo,laiglesiay elvecindario),unparticipantequedaada.secomprometeentratosconelambiente . . Culessnlas metas? Culeselproce dimiento? Reestablecerelenfrentamientoin- mediato:darapoyo;reducirlamor-tali dad;enlaceconrecursosdeayuda Loscincocomponentesdelospri- merosauxiliospsicolgicos(captulo 6) Resolverlacrisis;translaborarelinci- dentedecrisis;integrarelincidentealat ramadelavida;establecerlaapertura/d isposicinp:1raencararelfuturo Ter.ipiarnullimodulparacrisis(cap-tulo 8) 89. !, 110lntervenci6nencrisis:Manual... (Captulo5) lagravedaddeladesorganizacinotrastornoemocionaldelapersonaencrisis,yse gnlahabilidaddelasistente.Elseguirlatradicinclnicaeneltrabajoconlacrisis,li mitalasmetas.Elenfrentamientoinmediatoconelpuntoprincipal(pasaelda/lano che;planearelmejorpasosiguiente).Enlaprctica,estosedescomponeentressub metas:otorgarapoyo,reducirelpeligrodemuerte(comoenloscasosdemaltratoinf antil,golpearalcnyuge,suicidioyhomici-dio),yelenlaceconrecursosdeayuda(r emisinaorientacin).Elcontactocompletodelosprimerosauxiliosseencamina aestasreas,nadams; nosehaceningnesfuerzoparacompletarlaresolucinpsicolgica delacrisis. Unconjuntoespecialdeprocedimientosdesolucindeproblemas,adap-tado paravalorarlaintensidaddelassituacionesdecrisis,proporcionaunaguadeconductap araelconsejero/asistente.Estosprocedimientosseidentificanenelcuadro5- 1comoloscincocomponentesdelosprimerosauxiliospsicolgi-cos,ycubrenlospasos necesariosysuficientesparaelprimersimocontactocrucialconlapersonaencrisis.Ca dacomponenteconllevaaptitudesycompor-tamientosquepuedenensearseymedirs e.Unaexplicacindecadaunosepresentaenelcapitulo6. Laintervencinencrisisdesegundainstanciaoterapiaparacrisis,porotrapart e,serefiereaunprocesoteraputicobrevequevamsalldelarestauracindelenfre ntamiento,inmediatoy,en cambio,seencaminaalaresolucinde lacrisis.Comoindicaelcuadro5- 1,laresolucindelacrisissignificaasistiralapersona(expresindesentimientos,a dquirirdominiocognoscitivosobrelasituacin,etctera),demaneraqueelinciden terespectivoseintegre alatramadelavida.Elefectoquesedeseaparaelindividuoesqueemerjalistoymejo requipadoparaencararelfuturo.Planteadodeotramanera, laterapiaparacrisisbuscahacermfnimalaoportunidadparaquelapersonas conviertaenunavctimapsicolgicadelincidentequeprovoclacrisis,lomismosi staesparaeldesarrollo(comolamuerteinesperadadeunserquerido)ensunaturale za.Comounprocesoteraputico,laterapiaparalacrisissecomprendemejorcomou naempresadecortaduracin(dealgunassemanasoalgunosmeses).Demaneraide al,laterapiaacompaaralperiododeseis semanasomsduranteelcualserestauraelequilibriodespusdeunacrisis. Noslolaterapiaparacrisisrequieremstiempoquelosprimerosauxiliospsi colgicos,tambinrequieremsaptitudesyentrenamientodepartedelasistentequ eenaqullos."Elterapeuta"esquizlamejorcategorageneralbajolacualseincluy eapsiquiatras,psiclogos,trabajadoressociales,consejerospastoralesyotros,que hayantenidoentrenamientoenterapiabreve. Demanerasimilar,losprimerosauxilios psicolgicos ylaterapiaparacrisisdifierenunadelaotraenlalocalizacindelservicio.Entantolosprim erosauxiliospsicolgicospuedenofrecersecasioocualquierparte(portelfono,enunaes tacindeautobuses,enlacasa,enunpasillooenlaofieina),laterapia paraerisistienelosmismos requerimientos deespaciofsicoquecualq1Jier otramodalidaddeorientacinopsicoterapia(unasalaprivadaenlacualunconsejero.yelp acienteolafamiliade stepuedahablar/trabajarduranteunahoraomsporsesin). Porltimo,laterapiaparacrisissedistinguepossusprocedimientos.Sobrela basedeltrabajodeLazarus(1976,1981),laterapiamultimodalparacrisis,analizalos aspectosconductual,afectivo,somtico,interpersonalyrognosciti-vodecualqui ercrisisdeunpaciente.Elesfuerzoteraputicocompltose Unmodeloamplioparalaintervencinencrisis111 estructuraalrededordecuatrotareasdelaresolucindelacrisis(cadaunadelascua lesocupaunoomseJossubsistemaspersonales):supervivenciafsica, expresindesentimientosconductualeslinteqiersonales. Ladistincinentreintervencinencrisisdeprimeraysegundainstanciaesquepro porcionarespuestasamuchasdelaspreguntassurgidasanterionnenteenestecaptulo,t alescomoladiferenciaentrelaintervencinencrisisporunabogado(primerosauxilios psicolgicos)yunconsejeroenunaclnicadesaludmental(tantolosprimerosauxiliosp sicolgicoscomolaterapiaparacrisis).Dondeelmodelonoproduceclaridadinmediata ,poneelcimientoparalainvestigacin,quespuede hacerlo.Recordamos,porejemplo,apartirderepasosalainvestigacinsobreintervenc inencrisis(AuerbachyKilmann, 1977),quealgunosestudiosofrecenclarosvnculosentreelprocesodeinterven-cinen crisisyelefectosobreelpaciente.Losprimerosauxiliospsicolgicosyprocedimientos deentrenamientodelaterapiamultimodalparacrisis,puedencodificarseparasuusoeni nvestigacionessobreelprocesoyelresultado.Eltrabajoinicialesestadireccinseprese ntaenelcaptulo21. EN SNTESIS Ladistincin_entrelosprimerosauxiliospsicolgirosylaterapiaparacrisiscomosepr esenta enelcuadro5-1,esfielparalarecientehistoriaclnicadeltrabajo decrisisy,almismo tiempo,propiciaparaeldesarrollodeprogramasdeinvestigacinmuynecesariosenest ecampo.Elrecordatoriodelasegundapartedeestelibroanalii.arcadagrupodeinterve ncionesendetalle.Veremosdemodoestrechocmootorgarlos primeros auxiliospsicolgicosconelusodelplanteamientodecincocomponentes,ycmollevar laterapiaparacrisiscon la utilizacindelfonnatomultimodaldeLazaras.Cadaenfoqueseaplica tUnbnacasosilustrativosdecrisiscircunstancialesyparaeldesarrollo. 90. 6 U..,,.,, Intervencin deprimera : w"'.I:; Primerosauxiliospsicolgicos png"""aJ"'"""ariodlilaulif:acindelos mismostdreerenci.aqueusarfaunabogadouotrotrabajadorquenopertenezcaalreadelasalud mental.1:8pnncipal dif"erenciaentreunconsejero.y,porejemplo,unabogado,seraqueelpnmerotend.na,en.virtudde.su noclinientodelmarrodeevaluacindelaterapl!paracrisis,lacapacidadderecopilarmsmfoac16n detalladabajoelsegundocomponentedelosPAP,esdecir,lasdimensioneselproblema.eJaDpl,mientrasela bogadoindagarasobreelfuncionamientoCASICtantoparalospenodosdeprec comolosdecrisis,elterapeutaaveriguams acercadecadamodalidad,yaceccadelprogresodelpaetenteenlascuatrotareasdelarerolucim!Clacrisis,inclu sodurantelafao.redecontactoenlosPAP.Nuestro modelodeintervencinesperadelosdostiposdeasistentequeprimerorealicenlos_PAP,Yqueentoncesambos remitanalapersonaalatooipiapamcrisis,sielloserequiere(lobruelabogadoola engan,ycomiencenlosprocedimientosdeevaluacin- delaterapiaparacns1s,lollllsmoenlapnmerses100queenlassiguientes(comoloharaelterapeuta). 153 116. i54intervencinencrisis:Manual... (Captulo8} intervencindesegundainstanciai55 Esteprocesodetranslaboracinesunesfuerzo muchomsextensivoquelosprimerosauxiliospsicolgicos,yquerequieremstiemp oy unnivelmsaltodeentrenamientoparaelterapeuta.Debemosrecordartambinquenot odoslosqueexperimentanunacrisisvitalnecesitandeunaterapiapararesolverlaMuch osindividuostranslaboranlascrisisporsmism0s,albeneficiarsedelconsejodesus amigos,lasleccionesrecordadasdelpasadoodelasestrategiasdeenfrentamientoapren didassinlaayudadeunterapeuta.Amuchosotros,de Modalidad/ sistema Cuadro8-1.Perfilbsicodelapersonalldad Variables/subsistemas cualquiermodo,nolesva muybienconesto,yeselloloquecaptarlaatencindelosconsejerosyterapeutasentren adosenpsicologa,psiquiatra,enfermera,trabajosocial,consejerapastoral,oalguna otraespecialidadprofesioual queimpliquelaterapiabreve.Paranuestropropsito,laclasificacinprofesionales Conductual Patrones de trabajo, interaccin, descapso, ejercicio, scincosubsistemasdeJapersona:unperfilCASIC Elcuadro8-1listacadaunodelos sistemasdelapersonalidadCASICqueseconviertenenelfocodelaterapiaparacrisis. Lasdiferenciasptjncipalesentre 117. Lasfuentesdeinformacinparaestecuadroincluyenlaenlrevi.taclnica,losinfonnesdelosmiembros deJafamilia,informes,fuentesdeiderenciaycue.tionarios.(VaseapndiceB.) nuestroperfildelapersonalidadCASICyelisteadeLzaruson:1)eliminaci ndelacategoradedrogadiccinycodificacindelamgestindetabaco,alcohol, medicamentosyotrassustanciascomoactividadesconduccuales: 2)inclusindetodaslasvariablesdefuncionamientoffsico(queabarcanlassens acionesdelavista,eltacto,elgusto,elolfatoyelodo)denodelfuncionamientoso mvariasobligacionesimportantes,puedeutilizarelmodelodeterapiapa raCl1S1Scomounaguaparalassesionesdeorientacinycomounaayudaenladistri bucindelosrecursosdelacongregacinparafacilitarlaresolndela.c?sis.Basad oenla"ventajanatural"delministrocomoun COOseJeroparacns1S- apderelacionesencursoconfamiliasenteras,ydelaccesoa1?8apoyosmaterialesyso ciaJesdisponiblesmediantelossistemas congregacmnales- puedeutilizarlascuatrotareasparalaresolucindelacrisiscomounaorientacinal emparejarlosrecursosconlasnecesidadesdeunapersona/familia. Supervivenciafislca Unavezqueunministrohadeterminadolanecesidaddeprecaucionesparaprva rlavidacomouncontactoconstanteconunapersonasuicida,uotrasmdasparam antenerelbienestarfsico,comosonalimento,asilo,ejen::icioomedicacin, Yelpuedeextraerdelacongregacinungrupodeayudantesnates.La midaqueseUevaaloshogaresdespusdeunamuerteenlafamiliaesunejemp lodecmolosfeligresespuedenfacilitarlaprimeratareaP!_aresolucindelacr isis.Ofrecerelusodeunahabitacindisponibleparaunnmoq2eh.uyegadosacomprenderl asmotivacionesinconscientesyenfrentarlosproblemasplanteadosporlatransferencia.Env irtuddesussupuestospsicoanalticos,estemodeloafiadeunacomplicacinconsiderableala entrevislasobreasuntoslegalel- mspareceraqueelabogadopromedioquerraoteodratiempoparaaprender. Elmanual deSchoenfieldySchoenfield(1981)acercadelaentrevistaylaorientacinparaabogadosin cluyeunaseccindeintervencinencrisisylaentrevislasobreasuntoslegales.Alcomenzar conelanlisisdeladinmi-cageneraldelacomunicacin,losautorespresentanmtodospar aestructurarunaentrevista,seguidoporunanlisisdelastcnicasdeintervencin. Lalistadelosautoresacercadelosenfoquesdeorientacinensituaciones decrisis,incluye: l.Comunicarunintersefectivo. 2.Permitiralclientequeexpresesussentimientos. .3.Examinarelincidente precipitante. 4. Analizarlosesfuerzosanterioresporsaliradelante.. 179. 244Intervencinencrisis:Manual... (Captulo11) s.Enfocarelproblemaimnediato. 6. Ayudaralclienteadesarrollarunacomprensincognoitivadelpro- blema. 7. Buscarsolucionesprcticas. 8.Estructurarunplanparalaaccin. 9.Realizarcanalizaciones. Estasdimensionescubrenpuntosqueseincluyenbajoloscincocomponentesdelosprim erosauxiliospsicolgicos,descritosenelcaptulo6,aunquelalistanoseorganizconfor meaunmodelo generaldesolucindeproblemas.Losautorespresentanunnmerodesugerenciasprct icasparalacomprensindela.naturaleza delaturdimiento delcliente, yparaquesteresponda demodoefectivodurantelaentrevista. Aunqueexistendiferenciasenestosenfoquesparalaentrevistasobreasuntos legales,cadaunosefundaenlacreenciadque,desdeelpuntodevistaIabogado;espr cticoyeficiente,alalarga,tratardemaneradirectaconlasemocionesquelosclient esllevanhastalosabogados.Eltiempoqueseahorraalpermanecerenloshchosleg ales"objetivos"seperderprobablementesieclienteconfundeloshechosconloss entimientos.Elclientesepuedesentir apartadodelprocesolegalypuedefracasaralllevaralaprcticalassugerenciashec hasporelabogado.Sinosetomaencuentalossentimientosdelcliente,ste puedetenerdificultadpararazonarlos,oprobablementesabotearaunelplan .establecidodelamaneramscuidadosa.Sobre todo,estoconsumeeltiempotantodelabogadocomodelcliente,lomismoquesuenerg aemocional. PRIMEROSAUXILIOSPSICOLGICOSENLAENTREVISTAACERCADEAS UNTOSLEGALES Losprimerosauxiliospsicolgicosen elentornodelaentrevista sobreasun- toslegalesincorporamuchasdelasideasdelabibliografaqueseacabaderepasar. Losprocedimientosseproyectanparaayudaralosclientesatratarcon loqueparecequeparaellossonincidentesahrumadores,ysedescribendemodoexh austivoenelcapitulo6deestaobra.Loquesigneesunanlisisdelaaplicacindeest os principiosenelentornodeunaentrevistasobreasuntos legales. Realizacindel contactopsicolgico Estaesalmismotiempolamsfcilylamsdificildelastareasdelabogado.Tantoloshe choscomolossentimientosnecesitanencauzarse.Losabogadostiendenasermsavez adosenelacopiodeloshechosobjetivosil?portantesyensuentrelazamientodentrodeu ntodointeligible.Ellosconfrecuenciaestnmenosfamiliari7.adosycmodosconloss entimientosqueacompaiianaloshechos- elrechazo,larabiayladesolacinquesientenlaspartesporu:ndivorcio, olahumillacinyelsentidodefracasoqueexperimentael hombredenegociosenbancarrota. Tan aterrorizantes yamenazantes comoson,eStos Intervencinencmisacargodeabogadosyasesoreslegales245 sentimientosconfrecuenciaflotancercadelasuperficiedurantelasentrevistas.sobr easuntoslegales.Siselesoslaya,esprobablequeelclienterelateloshecb sdemododeficienteycoopereconrenuncia,silohaceenabsoluto.Senecesttaexpre sarlossentimientossielclienteestpormoverse alldesu.pr_eocu-pa cinporellos.Entantoesdificilresistirlatentacinderuslarlossentimientos aldesecharlos(''nodeberaustedsentirsedeesamanera")ososlayarlos,esto tiendeaexacerbarlaincomodidaddelcliente.Unavezquesehanexpresado,lase mocionespuedencomenzaraconsumirseporsmismasyelclientePcome nzaraproporcionarinfonnacinacercadeculesfactoressonenespecial importantes. . . .. Numerosasestrategiasparaalentarlaaproptadaexprestndesenentos seesbozanenelcaptulo6yenlabibliografaquehemosre.Loscltentesafligi doscomunican elcmosesiententantoporloquedie:"(lllevlaraznque yotenaparavivif') coo:ioporloquehacen(OJOSabattdos,voztemblorosa,caraencendida).Esconf recuenciatilreconocerdemaneravelsentimiento("puedopercatarmedecu ndecepcionadoy heridosedebesenur usted")yentoncesdaralclienteunaoportunidad pararesponder.Laescchaactivaylasrespuestasempticassonplanteamientoseelcapitulot9conrespectoa"Elentrenamiento:losprimersauxilios gic"paraunprogramagenrirodeentrenamiento.elcualpuedeintegrarsealapracticadlnicadelaes cueladederedlo,lomiSmoquealaeducacinlegalcontinua(CLE.porsussiglas en ingls),paraabogadosytrabajadoresparalegales. 180. 246llllervencinecrisis:Manual.. (Captuloll) cmounaaccindedeclaracindequiebraafectarlavisindeunclienteacercad esusresponsabijidadesfinancierasydeliderazgohaciasucnyugeysufamilia. Losabogadosysusasistentesdeberanevaluarlamortalidadcuandounclienteda clavesdeuncomportamientodestructivo.Elcaprulo6proporcionapautaspararealiz ardecisionesacerca dequhacerenestassituaciones. Anlisisdelasposiblessoluciones Apelaralsistemalegalmedianteunabogadorepresentaunintentodeenfrentarlacrisis .Elcontinuofracasodeotrassolucionespara losproblemas(acudiraamiosporparte deloscnyugesinfelices,repetidassplicasparaunpocomsdetiempoalosacredores )exacerbanelsentidodedesesperacingenerado por elprblema ensmismo. Bajoestas circunstanciasesprobablequecualquiersolucinparezcabuena,sinimportarcu ndbiloinapropiadasea.Lasestrate-giasinadecuadaspuedentomarseansiosam ente,sloparaobtenerunmayordailoosimplementeserabandonado;conloques efrustraelabogadoysedesperdiciatiempo.Esmsproductivo,alalarga,generara lgunasposibili-dadesdesolucinparaproblemasencurso,yentoncesevaluarcad asolucin. Elabogadonecesitasaberacercadelosrecursoscomunitariosdisponibles(elcler o,losconsejerosmatrimoniales,asilosparamujeres,institucionessocialesqueproporc ionanfondosdeurgencia,gruposdeautoayudacomoAlcohlicosAnnimos,etctera ),conelfindeayudaraJosclientesacrearsolucionesparasusmultifacticosproblemas. Esfrecuentementedeayudaparaelabogadoconservarunalistadelosrecursosquehan demostradosertilesenelEsdelmismomodotilsaberacercadelosespecialistaspara referenctaenlacomunidad.Algunosestados(delaUnin Americana)han comenzadoaejecutarsistemaseprogramayserviciosdeasistenciaalosquesepuedea ccederportelfono. E;jecuclndeaccinconcreta Lamayoradelosabogadosestn orientadoshacialaaccin,yprefierenextraerloshechosrelevantesenuncaso,decidirq uesloi:uenecesitahacerse,yhacerlo.Actuardemasiadorpido,sinembargo,puedes ercontraproducentealalarga.Esconfrecuenciamejorparalosclientesencrisisdecidir "nohacernada",especialmente alcalor del momento. Una vez queelasunto sehaglado,el blemabienpuedeadoptardistintasdimensionesqueexigendiferentes soluciones. Aquellas que son inapropiadas desgastan tiempo y energaalalarga. Lateoradelacrisissugierequeseanimealosclientesahacertantocomopedanpor ellosmismos.Elmmualdeprocedimientodelcapitulo 6puedeonentaralosabogadosacercadecundirectivodebeser enalgncasoJl3l!icular.Recopilarinfonnacinparafundamentacin,hablarconuna migo,venfiarcoalosparienteslaasistenciafinancieradecortoplazo,hallarunrefugiote mporal,evaluarlasoportunicJadesdeempleodisponiblesinmediata-mente,sontodos ellosejemplosdeaccionesconcretasdelcliente,quepodrantliscutirsedurantelaentre vistasobreasuntoslegales. llllervencinencrisisacargodeabogadosyasesoreslegales247 Seguimiento Enlas crisisenquelosriesgossonaltosylas habilidadesdelclienteparaelenfrentamientosonescasas,esimportantesabersisellev aronalaprcticaonolosplanesyacuerdosrealizadosdurantelaentrevista.Elseguimie ntononece-sitallevarse unagrancantidaddetiempo.Confrecuencia,unarpidallamadadelclienteolapersona questeplanecontactar,essuficienteparaconfirmarquelosplanessehanejecutado. Eltrabajoeneqipopuededisiparlacargadelseguimiento: lassecretariasylosasistenteslegalespuedenayudaral- telefonearparaverqueelcliente,porejemplo,hayahechounacitaconuntrabajadorde urgenciasensaludmental,oque sedesplazhaciaunalbergueparamujeresmaltratadas. Esprobablequelassolucioneslegaleslogrenlosefectosbuscadosslosilasnecesi dades del cliente seentiendenclaramente y est motivado para cooperarconelabogado.Loscincocomponentesdelosprimerosauxiliospsicolgico sproveenalabogadodeunmapacognoscitivoqueestilpara conceptuarloquesucedeconelclienteyqu.necesitahacerse.Estopuedeayudaralesta blecerlaarmonaylaconfianza,yalmarcarlasprioridades,demaneraqueelclientetend rlavoluntadyestarenposibilidaddeseguiratravsdelosmovimientoslegalesneces ariosentantotranscurreeltiempo.Porltimo,alutilizarloel abogado romounmapacognoscitivo,ellosealaciertainfonna-cinysugiereciertasrespuestas quepuedenunirseaJamstradicionalentrevistasobre asuntoslegales. TENDENCIAPARAELFUTURO EXistenalgunosobstculosparalaejecucindelentrenamientodeinrervencinencr isisparaabogados.Haypocotiempoenlosaos delaescueladeleyesparaloscursosdecontenidojurdico, pornodecirnadasobreelentteQamiento agregadoenreitscomolaintervencin encrisis.Muchos venalainteivencin encrisisromoun"extra",paraabarcarloslocuandosehadominadoelmateriallega l"real";unaactitudque,sinoseconfronta,prontoll$egurarquelamateriacorresp ondientenuncallegueamuchosabogados.Necesitanenfatizarsealgu- nospuntosparatratarconobstculosqueimpidenelusodelmodelodecrisisenlae ntrevistasobreasuntoslegales. l.Laintervencinencrisis,encuantoasuentrenamiento,necesitapresen-tarseco mounconjuntodeestrategiastilestantoparalosabogadoscomoparalosclien tes.Noessuficienteconseflalarquelosclientesnecesitanqueselescomprenda, selesescuchey/oselesremitaaorientacin psicolgicacuandosenecesite.Unpuntoigualmenteimpor-tanteesque,alal arga,elconocimientodelosprimerosauxiliospsicolgicos ahorrarntiempoydinero.Ningnabogadogustadelas llamadastardeporlanoche(otempranoenlamailana)departede un divorciadoperturbado;olaveleidad,intransigencia,etctera,enres-pues taaunconvenioracional.Losprimerosauxiliospsicolgicospuedencons iderarsecomouna"herramienta'paralidiarconlosclientesproblemti. . 181. uem1:o 248Intervencinencrisis:Manual... (Captulo11) 2.Lospaquetesdeentrenamiento,lomismosisonpartedeuncursodelaescuel adederecho acercadelaentrevis1alegalodeun seminariode educacincontinua,deberanserdetiempolimitado(de10a20horas),yde beranponernfasisenlacompatibilidaddelosprimerosauxiliospsicolg icosconlosmodelosdeentrevislalegalyaexistentes.LoscursosenlaUnive rsidaddeTexasenAustiny lasescuelasdeleyesenlaUniversidad deCarolinadelSur,porejemplo,hanusadolacintadevdeoacercadelprog ramadeentrenamientodeSlaikeu(1978),titulada,DefasingtheDistraug htClient,comopartedeunentrenamientomsamplioenentrevistassobre asuntoslegales. 3. Lateoradelacrisis(captulo2)deberapresentarsecomounaalterna-tivatil paraellenguajedelapsicopatologa,conelquemuchosahoga- dosestnfamiliariz.ados,envirtuddelos cursosdepregradoacercadepsicologaanormal,oporlaexperienciadeprueba conalegatosacercadelacorduradealguien.Lateorasobrelacrisisofrece unmarcoconceptualquenosloderramaluzsobreladinmicaindividualyfam iliarpresenteeneldivorcio,laaprehensin,laplaneacinpanimo-nial,lavalida cindeuntestamento,ycuestionessemejantes,sinoquetambinofrecepautasa cercadeloqueelahogadopuedehacerparaayudaralosclientesasalvardemaner aexitosaestastransiciooesde lavida.Losprogramasdeentrenamientoparaabogadosdeberanponerparticul aratencinenlascuatrotareasderesolucindelacrisis,comountrasfondoparal acomprensindeloscambiossignificativosenlospensamientos,sentimientos ycomportamientodelcliente,entantouncasoseconvierteendemanda(captulo s2y8). 4.F.nconcordancia conlaideadeintegrarelmodelodecrisisdentrodelaprctica legalcotidiana,elentrenamientoenprimerosauxiliospsicolgicospuedes ertilpararecepcionistasyasesoresparalegales,puestoquestosdeusualm entetienencontactoconlosclientes.Lacapacidaddeestosindividuospara manejardemaneraefectivaeltrastomoemocio-nal,puedecontbuirengra ncantidadalaefectividadglobaldelaprcticajurdica. 5.Lospracticantesdela saludmental,lomismosifonnanpartedeunprogramadealcanceexternoen uncentrodesaludmentalcomunitario,osiestnenlaprcticapvada,puede nofrecer.consultasbreves(lomsprobableesqueportelfono)alosahoga dosquenecesitanayudaparatratarconclientesencrisis.Cmosesugirien elcapitulo6,porcuantoelmodelodeprimerosauxiliospsicolgicossefund amentaenunabasedesolucindeproblemas,puedeservircomounmarcot ilparalaconsultaensaludmental. SfNTESIS F.ntantolabibliografi'aacercadelacrisismantienelasdireccionesprogramticase sbozadasenestecaptulo,existetodavfaunanecesidaddeinvestigacinsistemtic aparaloscomponentespsicolgicosdelosproblemasjurdicosdelosclientes.Unp asoenestadirentenido)oentrealgoquestehadichoylamaneraenquelod1JO (d1screpanc1adecontenidocontraemocin). Exigencia Sielciudadanoesmuyhostil,reticente,osisejuzgaqueelriesgodemortalidadesal_ to,puedeserecarioqueeloficialempleeestatcnica.Laexigenciarequierequeelo ficialinstruyaconflffilezaalciudadanoacercadeloquedebe Intervencinencrisisacargodelapolica263 concibieron,queporaquellasimpuestaSporalguienms.Elplanteamienobsicoparae loficialesasistiraloscontendientesparaquelleguenasupropia solucindelprol>lema.Unpardeoficialespodriahablarprimeroconcadaundel oscontendientesporseparado.yluegojuntos.Lametaparastosesconcebtrsoluci onesanalizarlasdesdedistintospuntos,yporltimollegaraunpasodeaccin(oari os)tomadodemutuoacuerdo.Estos pasospuedenincluirunasugerenciaacercadedndepasarlanocheunadelasparte s,unadecisinpa-rabuscarorientacinmatrimonialporlamaana,unacuerdoacer cadecmosegastareldineroenlosprximosdas,yassucesivamente. Retomandoloabordadoenunseminariosobreintervencinencrisisen Aorida,*Goldsteinyotrossugierenalgunaspautasparaguiarlamediacin: t.Siesposible,utilicelamediacincomosuprimerplanteamientoparalaintervenci nencrisis. 2.Informealosciudadanosqueustednopuedere..lversusproblemas,que ellosdebenhacerloporsmismos.3.Evitee lsugerirsoluciones. .. 4. Deduzca lassugerenciasapartirdelosciudadanos,en cuantoacmo hacer,yquelohagainmediatamente. puedensolucionarselosproblemasdestos. s.Cotejecadapropuestaconelotrocontendiente, cinocompromiso. hastaqueexistaacepta Exploracindeposiblessoluciones Al.asumirsequeelofiial.depolicfahasidollamadoporquelassolucionesque semteni_aronconantenondadfallaron,esimportantepreguntaraambaspartesco ndienquesloquesehaintentado,yponeralosciudadanosagenerarposiblesopc ionespara laresolucindelacrisis.Lomismosisehablaconlos adversariosjuntososeparados,lapreguntafundamentales"ququiereshacer/que pasoaqulT'y"culessonalgunasposiblessoluciones?"Lasalternativasseridas/ impuestaSporeloficialconfrecuenciaserechazarn,amenosqueloscmosh ayantenidounaoportunidadparaofrecersuspropiasideas.Tambin,aldevolverel asuntodelassolucionesalosciudadanos,eloficialda unmensajeimplcitodeconfianzaenloscontendientes,yfortalecesuscapaci-dade sdetomadedecisiones,lascualespuedenparecermuyocultaSalcalordelacrisis. Realizacindeaccinconcreta ia)laortalidadesbaja,b)elciudadanoesaptofsicaypsicolgicamente(nomcapa citadoporlasdrogas,elalcohololapsicosis)yc)annosehacometidoucrimen,ent onci:s.elocialpuedeasumirunaactitud"facilitante"conelOos)cmdadano(s)en cns1s.MentraselmodelogenricodelosPAP(captulo6)pideunrangodemportam entosdelasistentequevandelaspolmicas/apoyoverbalalconsejo,.mtervencine ncrisisacargodelapolicaesterangoseredefinecomomediacin,porunlado,yneg ociacinuorientacin,porelotro(cuadro12-1). Mediacin Elprincipiofundamentaldetrsdelamediacinesunaestrategiadeaccinenlaque esmsprobablequelaspersonassegufenporsolucionesqueellas 6.Eviteelcriticarlassolucionesdelosciudadanos,inclusosinoestusted deacuerdoconellas. 7.Proporcioneestimuloalosciudadanos,paraquesiganadelante. Negociacin .. . . Goldsteinysuscolaboradoresconsideranlanegociacin comomsdirectiva quelamediacin;abarcalasugerenciadesolucionesocompisosYasistirdemodoacti voalosciudadanosenlaeleccindeunrumboasegutr.Comoconlamediacin,losoficial espuedenhablar.concadaparteporseparado,Ydespusreuniraambasparaunasesind enegociacin.Cadaoficialasistealoscnyugesenlanegociacin,siguiendolospasosde Goldstein,SprafkinYGershaw(1976) paralanegociacinexitosa: t.Manifiestesuposicin. 2.Hagasabersucomprensindelaposicindelaotrapersona. 3. Preguntesilaotrapersonaestdeacuerdoconlaanunciacindela posicindeusted. 4.Escucbedemaneraabierta(noaladefensiva)larespuestacorrespondiente. s.Propongaun compromiso. Orientacin Comolamsdirectivadelas actitudesfacilitantesquepuedeadoptarunoficial, laorientacinincluyenosloasistiralosadversariosenlacomprensindesussentimien tos yexpectativas,sinotambinofrecersugerenciasydarconsejoacercadequpueden hacerloscontendientespararesolverelproblema.La *Oficinadelalguacil,seminariodeintervencin encrisis,Jack.wnville,Florida,1975,enOoldRleinyotros, 1975,pginaS29ala31. 192. 264 Intervencinencrisis:Manual.. (Captulo 12) Cuadro1Z-1.Primerosauxiliospsicolgicosacargodelapollcfa ACERCAMIENTOALAESCENA ReflexionarsobrelaexperienciaanlerorenllamadassimilaresAntici parloinesperado Conformarunplandeaccintentativo DIMENSIONESDEL Intervencinencrisisacargodi! lapolica265 "consejera",comoladefinenGoldsteinysuscolaboradores,sefundeconel"darconsej os"enlosPAP,yseofrececuandolasestrategiasdemediacin ynegociacinnolleganaayudaralosadversariosparaadoptarunaaccinadecuada. Sielriesgodemortalidadseevalacornoalto,silapersonaestincapaci- tadaenlofsico olopsicolgicopara cuidardesmisma,osisehacometidounactodelictivo,entonceseloficialasumeunaa ctituddirectivaenlosprimeros auxiliospsicolgicos.Comoindicaelcuadro12- 1,lasestrtegiasiniciales,llamadas"movlii.aci6nactivaderecursos"enelmodelode losPAP,implican CONTACTO Demoslracinde comprensin Ejemplificacindecompo rtamienlo lranquilo PlticaalentadoraUtilizacin deladislraccinUtilizacrind elhumor . Repeticinyvociferacin Utilizacin delacoaccinfsica Utilizacindequienesseanc onfiablesentrelosdemds Nohacercasodemaneratemp oral Si: PROBLEMA . PreguntasabiertasEscc har Preguntascerradas Replanteamientodelcontenido Reflexinacercadelosse ntimientos Desatencinselectivayusodel silencio Incitacin Revelacinacercadeunomismoypr oximidad ConfrontacinExigen cia PASOSDEACCIN Si: POSIBLES SOLUCIONES Posiblestentativasde solucinxit osyfracasos Alternativas posibles laremisinaotrasinstituciones.Estaremisintienelugar nicamentedespusdequesehaidentificado elproblema,ysuxitodescansasobrelafamiliarizacindeloficialconlasinstitucione scomunitarias.Goldsteinysuscolaboradores (1979)ofrecenlassiguientespautasparaincrementarlaprobabilidaddequeseanexito saslascan'.llizacionesporpartedelapolica: 1. Hagasaberalciudadanoqueustedcomprendesuproblemadecrisis,ysussenti mientosacercadelmismo. 2. Digaal ciudadanoquelasposibilidadessonbuenasencuantoaquelainstitucinalacu alaustedlegustararemitirlo puedaserdeayudacon respectoalproblemadecrisis. 3. Dalciudadano,porescrito,lainformacinadecuadasobrelareferencia,yase gresedeque lacomprende.Utiliceunatarjetadereferenciapara"nmerostelefnicos deurgencia". 4. Lidieconcualquierresistenciadelciudadanoalacanalizacin;porejemplo,ha bledequelamayorfadelasinstilllcionesatiendenalaspersonasdetodoslosniv elesdeingresos. S.Siesposible,hagaqueelciudadanollamealainstitucinrespectivacuando estustedpresentetodava. 6. Sielciudadanoestdemasiadoperturbadoodealgunaotramaneraincapacita doparallamaralainsti111cinapropiada,obtengadelel Lamortalidadesbaja; Lapersonapuedeacblarensupropiobe neficio;y Nohaycomisindecrimen Despus,laactitudracBltadora,queva: Lamortalidadesalta; Lapersonanopuedeactuarensupropioben eficio;o Secometiuncrimen Despus,laactituddirectiva,queva: permisoparaqueustedrealicelallamada,yassucesivamente. 7. Silascircunstanciashaceninadecuadoparaustedoelciudadanoeltelefon earala.institucinenelmomentoenqueustedrespondealllamadoporuna situacindecrisis,obtengauncompromisoporpartedelciudadano(uotra personaqueestpresenteenlaescenadelacrisis) paraquesecontacteala institucinlomMprontoposible(pgina22). De: A: De: A: Elanlisis/elapoyo verbal(mediacin} Elconsejo(gestin, .orientacin) Lamovilizacinac tivaderecursos(ca nalizacin) Elcontrol(aprehensin, hospitalizacin,arbitraj e) EnlassituacionesmMextremas,eloficialdapasosparaasegurarsedeun resultadoparticular,oparacontrolarlasituacin.Lasestrategiasaquseadoptan nicamentedespusquetodosehahalladocomoinadecuado(lamediacin,lanegoc iacin,laorientacin,laremisin).Enestepunto,eloficialpuede SEGUIMIENTO Nombre,ntmerotelefnico,domiciliodeloscontendientesAc de.queelciudadanovolverallamar,odequeeloficialdepobcia,eltrabaj adordelasaludmental,ell:tera,volverallamar ".:dsro::una;inbinaci?delmodelognricodelosprimerosauxiliospsicolgicos(captulodela polica. m1entos eentrenamiento(Goldstem yotros,1979)paralaintervencinencrisisacargo comprometerseenunarbitrajeodarpasosffsicamemeparacontrolar/proteger alosciudadanosalrealizarunaaprehensin,oalconduciraunapersonaauncuartodeur genciasdeunhospital,paraunavaloracinyposiblehospitaliza- cin.Elarbitrajeimplicaqueuntef(;erotomedecisionesporloscontendientes.Enelen tornode1acrisisellosignificaquecuandolasmedidaspreviassehanconfirmadocomo inadecuadas,eloficialdepolicarepasalasituacin(las fortalezasydebilidadesdelasposiblessoluciones),consullaconsucompaero, 193. tomaunadecisin,ydemaneraautorit.'uia dicealos.ciudadanosqutienenquehacer.Goldsteinysuscolaboradoreshacennotarqueelarbitraj ees lamenos 194. 266lntervencUJnencrisis:Manual... (Captulo12) deseabledelasalternativasdeaccindisponibles,puestoquelamismapro-vocaunalto porcentaje dellamadasparaquelospolicasregresen,esprobable-menteelmspeligrosodelospl anteamientosdisponiblesy,portanto,deberautilizarsenicamentecomounltimor ecurso. Unenfoquedirectivoquevaanmsalldelarbitrajeesquelosoficialespongane nordenladisputaaldarpasoparaque,fsicamente,seconlroleelambienteparaelciudad ano;porejemplo,alponeralapersonaenlacrceloenunhospital.Latransgresinde laleyesunprerrequisitoparaloprimero,yel"peligroinminente"haciasmismoolosde ms,paralo segundo(capbJlo6). Seguimiento ComoconloscontactosdelosPAP,elobjetivodelseguimientoen lainterven-cinencrisisacargodelapolicaeshallarsielconjuntodelospasosdeaccin quesepusoenmovimientodurantelaintervencin,tuvieronelefectoquesepretendi, enlosdassubsecuentes.Entantoquelosoficialesporsmismosconfrecuencianotend rneltiempoparaconducirelseguimiento,ellosanpueden concluircadacontacto de los PAPcon laexpectativa deque ocurrir.elseguimiento.Siladisputaseharesueltodeunamaneraexitosamediantelain termediacin olanegociacin, porejemplo,eloficialpuedepediral(los) contendiente(s)quellamedenuevoaldasiguiente,paraquelehagansabercmovanla scosasy,enparticular, silacanalii.acin funcioncomose esperaba.Esteprocedimientononecesitatomarmuchodeltiempo deloficial;lasimpleverificacindelosmensajesrecibidoseneldaquesefijpuedenpe rmitirlerecontactarportelfonopararevisarelprogreso.Segnlanaturalezadelavinc ulacinconotrasinstitucionescomunitarias,lostrabajadoresdestaspuedendirigirel seguimientodespusdelasllamadasalapolicapordesrdenesfamiliares. CONCLUSIN Aunqueexisteconsensoenlabibliograffarespectivaencuandoaquelospoli-cas necesitantenerhabilidadesparamanejarlascrisis,laideadequelasllamadasporcr isisnoson"verdaderos"asuntosdelapolica,todavaprevaleceenalgunasjefatura s,ypuedeobstruireldesarrollodeunprogramadeentrena-mientoexitoso(Bard,1 970).Nuestravisinesqueelxitodecualquierprogramadeentrenamientodepen dernosimplementedequselesensealosoficiales,sinotambindelalcanceal cuallosentrenadoresencauzannumerosasvariedadesinterdepartamentales. 1.Contralaideadequeeltrabajodecrisises unaobligacin"extra",elmismopuedeincluirsecomouncomponentedec adaentrenamientoparaoficialesdepolica,enlugar derestringirloalasunidadesespeciales(Driscollyotros,1973).Comomn imo,cadaoficialdepolicatieneeldeberdecomprenderlascrisisvitales,pa raquenolosoq>rendaelcomportamientoirregulardelosciudadanos/farn iliasencrisis.Demane- lntervencUJnencrisisacargodelapolica267 rasimilar,cadaoficial,lomismosiempleaunagran tidaddetiempoonoparatrabajarconlosciudadanosencrisis,deberlaes_co nscientedecmolastcticasdescritasanteormentepuedenutilizarsepara desactivarlassituacionesintensas.Alincluirunrigurosoybiendefinidoco mponentedeentrenamientoparacrisisconeldeotrasreas, r.omoelusodearmas,esposibleminimii.arelauradealgonopoliciacopa- raeltrabajodecrisis. 2. Todoslosnivelesdelossistemasdemanejodelospolicasdeberiantenerinj erenciaenlosprogramassobreestrategiaspara sis;Losoficialesdep olicaporsmismosdeberaninvolucrarseenlaeJuc1ndeprog. de capacitacin,enlugarderelegarelentrenamientoparacns1salpersonaldesalu dmentalexternoalajefatura.Muchodelxito delosprogramasdeentrenamientomencionadoeneste _capti:l.descansasobreelhechodequelosoficialesdepolicaestuvieronmu mamente involucradosenelproyectoyejecucindelos mismos. 3. Enlaplaneacindeserviciosparacrisis,necesitaponerseelnfasissobrela srecompensasinberentesal manejodelacrisisefecti.Losoficsnecesitanentenderqueelusoefectivod elasestrategiasparacns1Sdurantelosllamadospordesrdenesfamiliares, porejemplo,puedereducir,enlugarde incrementar,lacantidaddeltiempoemploenestosasuntos,locualloslibe raparaproseguirconotroscasosrelaciona-dosconladeJincuencia.Deman erasimilar,elhechodequeelentrena-mientoparaintervencinencrisissee ncaminanosloaayudaralos ciudadanos,sinotambinareducirlascontingenciaspoliciacas,deberlase run estmuloparabuscarentrenamientoparacrisis.Porltimo,alreconsiderar loscriteriosparalosascensosenlasjefaturasdepolica, deberaserposiblecontarcon recompensaspara lefectivotrabajode crisis. Msalldeestasconsi4eracionesinternasenlasjefaturas,paraquelainterven-cinencr isisacargolospolicasseaexitosa,senecesitarrecompensarmutuamente lasrelaciesdetrabajoconotrasinstitucionesdesaludmentalY deserviciosocial.Laexperienciaenmuchascomunidadesesquelosoficialesdepolic aylostrabajdoresdelreadelasaludmentalpuedenayudarselinosaotros,aunquesene cesitaunabuenacantidaddetrabajoydilogoparadefinirde maneraprecisacmotendrlugaresto.Cesnikysuscolaboradores(1977)roncibieronu npuestodepolicacomoCoordinadordelServicioSocial,parafuncionarcomounvnc uloentrelajefaturadepolicasylasinstitucionesdesaludmental.Otrascon$ideracione sincluyenlosiguiente: 1. Encadacomunidaddeberahaber,alladodelacrceldelaciudacVcondado,un lugaren elquelosoficialespuedafillevaralosciudadanos paraunavaloracinyposiblehospitalizacindecortoplazo.Esdesafor-tunad oque,enmuchascomunidades,loshospitalespblicosnoestnprovistosconc uartosderetencinparalaobservacinpsiuitrica,yqueJos oficialesdeban,encambio,ponerenlacrcelalosciudadanosquerequierenhos pitalizacin. 2.Elenlacetelefnico-con911sistemas- 195. puedefuncionarcomounaconexinentrelapolica,laslineastelefnicasdeurgenci ade24horas 196. 1 3> .. lascrisisvitales(Drownell,.1984; 268Intervencinencrisis:Manual... (Captulo12) ylassalasdeurgencia,paradeestemodocoordinarlosserviciosparalosciud adanosencrisis. 3. Loscentrosdesaludmentalpuedenofrecerconsultaalospolicasacercadel manejodelosllamadosporcrisis,aunquelacoberturanecesitarincluirlas nochesylosfinesdesemana,periodosenlosquemuchosdelosserviciospt1 blicosdesaludmentalnoestnenoperacin.Larotacindehoraos,ulif:a ndoconfrecuenciaalpersonaldeserviciosocialemplazadoenlassalasdeu rgenciasdeloshospitales,esunamanerademantenerelapoyode24horasp aralospolicasquerespondenalos llamadosporcrisis. 4.Unodelosserviciosmst1tilesquepodranproporcionarloscentrosde saludmentalyotrosserviciossocialesesasistenciaenelseguimientode losllamadosporcrisis.Enlaslneastelefnicasdeurgencia,porejemplo,ex istenconfrecuenciaperiodosdedistensinduranteelda,cuandounaspoc aspersonasllrunan,momentosduranteloscualeslosconsejerospodranh acerllamadalica,unamigoomie mbrodelafamilia.Pormomentoslapersonament.1lmenteenfermanoconsiderarqueesten unacrisis,peroelcomporiamientodelindividuobabr:creadounacrisisdentrodelsistema,lo mismoeolacpmunidadqueensufamilia.Porejemplo,unafamiliapuedehaberllegadoaestar abrnmadaaltratardesatisfacerlasnecesidadesdeunparientementalmeJ1teenfermo,ynnco mportamientoparticularpuedeserla"gotaquederramelvaso",loquel;mzaalafumiliadent rodeunconflictoyunacrisis,inclusosielllldividuonocreequelmismoestenunacrisis.Ene stepuntoelorientadordeberk'Ienfocar lasintervencioueshacialaresolucindelproblemadelafamilia.,enlugardeenfocarsesobrela personaquelafamiliaidentificacomoelproblema.Confrecuenciaexistensolucionestempo ralesquepuedentraerconsigoalivioypuedenproporcionarapoyoalafmniliasincrearunacris isfk1r8elindividuomentalmenteenfermo,tomopodrahacerlolahospitalizcin.Lassoluci onestemporalespotenc,:ialespuedenestardisponibles(porejemplo,alberguespara 240. 326Intervencinencrisis:Manual... (Captulo15) crisis,atencinenreposoylospmgr:u.nasparaapoyofamiliar),aunquestasnosei dentificarndemaneraexpeditasidesdeelprincipionosehaceunadistincinconre spectoaquineslencrisis. Ascomolosconflictoscognoscitivospuedeninterferirconlarealizacindel contacto,losmismospuedencomplicar elanlisisdelasdimensionesdeIproblema.Algunosindividuoseslnintoxicados conalcoholobajolainfluenciadeotradrogacuandosepresentanparaeltratamiento ,puedeserdifcildiferen-ciarentrelossntomasdeintoxicacinydeenfennedadm ental.(Captulo6,enelapartado:"Primerosauxiliospsicolgicosconpacientesbaj olainfluenciadelalcoholyotrasdrogas".)Otroseslnmuydigresivosotrastornado sensusprocesosdehablaypensamiento,ypuedenrequerirdemuchadireccinoenf oqueporpartedelasistente.Entantosteenfocaydirigeladiscusin,esimportantep lantearpreguntasparcialesyaisladas,queelindividuopuedaprocesarycontestar. Demaneramsamplia,el enfoquedeberaestar enelproblemaactual.Auncuandolospacientespuedensermscoherentesconresp ectoasuhistorialqueconresprctoalasituacinactual,ysepresentanrepetidamente pararecibirayudaconcrisisqueaparentansersimilares,esimportanteanalizarlap osibilidaddequelacrisisactualdifieraenaspectossignificativosrespectodelaspre vias. Comosucedeen lascrisisqueexperimentanquienesnoeslnmentalinenteenfermos,esimportante identificarenunaetapainiciaJdeintervencinquaspectosdelasituacinnecesitan encauzarseahora,yculesdeellospueden .' manejarsedespus.Enelcasodelosindividuosmentalmenteenfermos,con frecuenciaunanecesidadinmediataesladeintervencionesmdicasypsiqui-tricasesp ecficas(medicamentos,hospitalizacinporproteccin),paraencau-zarlagraveexace rbacindelossntomasqueseprecipitanoresultandelascrisis(Jaoobs,1984).Muchosin dividuoscon enfermedadmental,sinembargo,serncapacesdevivirdentrodelacomunidadconalgu nossntomasyfuncionarmsomenosbien.Paraotros,lospensamientosdelirantesyla salucinacionespuedenestarpresentesauncuandolaenfennedadmentalestrelativame ntebiencontrolada,locualsignificaquelaexacerbacindelossntomasnonecesaria-m enteeselaspectomf;apremim1tedelacrisis.Porejemplo,elasistentedeberapennitirl apresenciade losprocedimientoscomunesdedesviacinaJayudaraunavctimadeviolacin.Elimpa ctodelincidentesobrelossfutomaspsicol-gicosdbeevaluarse,peroelproblemainme diatonoeslaenfennedadmental,sinolasconsecuenciasfisicasyemocionalesdelhaber sido hechavctimadelataquesexual. 3. Anlislsdeposiblessoluciones Unavezqueelperiodoinmediatoyeldelargoplazosehananaizado,elasistentepue deayudaralpacienteenelanlisisdequsolucionessehanintentadoyqufuenegati voyqufuepositivoencadaunodeestosintentos.Iuntos,asisten-teypacientepuede ncrearopcionespararesolverelproblemainmediato.Comoconcualquierotroindi viduo,elpacientementalmenteenfennodeberaasumirtantaresponsabilidadparal adetenninacindesolucionescomoseaposible.Por momentos,unindividuocon enfennedadmentalquetambinestencrisispuede tenerunamuybuenaideaacercadeloquenecesitahacerse.Enotros,especialmentec onunindividuoextremadamentepsicticooqueestconfund Intervencinencrisisparaindividuoscon...327 doydesorientadoopeligrosamentefueradecontrol,elasistentenecesitarsermsdire ctivooinclusotomarelcontrolcompletodelasituacin.Demaneraideal,asistenteypaci entellegarnaunacuerdosobreunplandeaccin.Peroencasosenlosqueelindividuoest incapacitadoparaparticipardemodoefectivoenla elaboracindeunplandeaccin(porejemplo,cuandola sintomatologiainterfiereconelpensamientolgico),elasistentepuedeserforzadoaeje cutarunplansinelconsentimientodelpaciente.Cuandolacrisisimplicalaexacer-baci ndelossntomas,ocuandostaeselprimerobstculopararesolverlacrisis,elprimerpas oser probablemente manejarlasintomatologamediantemedicacin,hospitalizacin,oamboscasos.Mien traslomejores queelpacientepuedaestardeacuerdoconesteplan,pormomentoselsuministroinvolun tariodemedicamentos, hospitalizacin oambos,eslngarantizados. 4. Ejecucindeaccinconcreta Unavezquesehaseleccionadounapropiadoplandeaccin,senecesitaactuarsobr el.Ascomounasistentequetrataconunindividuomentalmenteenfermoqueest encrisis,necesitaevaluarlacapacidaddesteparaformularunplandeaccin,yas mismodebellegaraunadecisinconrespectoalacapacidad del pacienteparaactuarensupropiobeneficio.Siunpacientetieneunaltoriesgodemor talidadoesincapazdeatenderalasnecesidadesbsicasparalasupervivencia,elasi stentenecesitartomarunmayorcontroldelasituacin.Mientrasmenosrestrictiv aycontrolantesealaaccin,esmejor,comoreglageneral.Sinembargo,con losindividuosaltamentemortalesopsicticos,elasistentedebernoinhibirsedere alizaryejecutarunadecisinenbeneficiodelpaciente. Aquellospacientesparaquieneslasdecisionesdebenhacersey ejecutarse,confrecuenciarequieren,comoprinlerpaso,unambienteenelcualsesatisfa ganlasnecesidadesbsicasyestdisponibleuncontroldelcomportamiento,hastaunm omentotalenelquelospacientesestn otravezcapacitadospara proveersedelasatisfaccindetalesnecesidadesdemaneraindependiente.Confrecuen cia,en elcasodelosenfennosmentalesqueeslnencrisis,estosignificalahospitalizacin- ;iemnosiempre.Pormomentosunpacientemejorarsimple-menteconalgntiempopa rarecobrarlacalmaoreducirlaintensidaddelasituacinoconunperiodolejosdelentte nsionante.Enestassituaciones,puede tomarseunadecisinparamantenerllt- pacientetodalanocheenunambienteprotegido(lanzitoyotros,1978).Talesambientespr otegidospueden representarunaalternativamenosrestrictivaqueloquerepresentalacompletahospitali zacinpsiquitrica.Porejemplo,algunassalasdeurgenciaspsiquitri- castienenserviciosparaalbergar aunindividuodemaneratemporal(usualmen-te,menosde24horas)hastaqueelpaciente estmsapaciguadoypuedentomarsedecisionesdispositivasmsamplias.Algunasv ecespueden gestionarseotrasopcionestemporalescomoelemplazamientoen unhogarprivadooen un"albergueparacrisis"(Polakyotros,1979;Kirbyyotros,1983;Geiseryotros,1988). Entantoquesonpreferibleslasalternativasmenosrestrictivascuandoseaposible,l acompletahospitalizacinpsiquitricaesnecesariapormomentos paralospacientescon enfennedadmentalrnica.Elasunt decundorecurrir alahospitalizacinesalgocomplicado,quevamsalldelosobjetivosdeeste 241. 328Intervencinencrisis:Manual.. (Captulo15) Intervencinencrisispa.raindividuoscon...m329 ; f 'I, captulo.Perodosestudiosrecientesvalenlapenadedestacarsea.esterespecto.Harris ysuscolaboradores(1986)analizaronlosprincipalesindicadoresparalarehospitaliza cindeunapoblacindepacientescrnicosdentrodeunhospital pblicoparaproblemasmentales.Surevisindeloshistorialesdelospacientessugiri queexistencincorazonesprincipalesparalarehospitalizacin:sntomaspsicticos,a diccinalalcoholoaalgunassustanciasqunicas,enfennedadfsica,faltadeapoyosso ciales,ounacombinacin deestasdosltimas.Losautoresdestacanque60%delospacientesenesteestudiofuero nrehoi.-pitaliza-dosporrazonespuramentemdicas osociales,ynoporprescripcinpsiquitri-ca.Losautoressostienenqueestosresultado srevelanquemuchospacientescrnicosvenalhospitalparaproblemasmentalescomo unservidoquepro-porcionaunaatencintotal ytieneunaampliavariedaddefuncionesdeapoyo.Elquetalespacientesdemaneratpic autilicenlosserviciospsiquitricosdeatencinexternaparasatisfarnecesidadesnops iquitricas,sugiereunacarenciadeapoyoscomunitarios,queincluye losambientesadecuadosysupervisadosolascasasdeasstenciaparacrisis.Dadoelpri ncipiodeutililaalternativamenosrestrictiva(locualestcodificadodentrodelasley esdereclusinenmuchasentidadesdelosEstadosUnidos),esrazonableconcluiraparti rdt;IestudiodeHarrisysuscolaboradoresquetalesserviciosdeberan estardisponiblesenlacomunidad. Otroestudio,noobstante,sugierequeevitarlahospitalizacinatodacostatieneta mbinpeligroslatentes.Bemhen(1986)hacenotarquelahospitaliza- cininicialpuedeminimizarlaprolongacinygrayedaddeunepisodiopsictico,yobs ervaque"losfrecuentesintentosporevitarlahospitalizacin conducenaquestaseamsprolongadadespus"(pgina292). Lamayoradelosindividuosconenfennedadmentalpersistentenecesitarnqueseles hospi- taliceenalgnmomento,confrecuenciacomopartedeajustesperidicosenlamedicac in;silahospitalizacinesinevitableenuncasoparticuiar,puedeserpreferiblehacerlo rpidamente,conlaesperanza deunaprontaresolucindelepisodio. S.Seguimiento Elseguimientoconindividuosquetienenunaenfennedadmentalestanimportanteco modeberaserloalllevarloalaprcticadelmismomodoconotrospacientes.Lomismo quepara lasotrasreasabordadasantes,porfaslimitacio-nescognoscitivasydeotrandole,qu ealgunasvecesimponenlasenfennedadesmentalesalrealizarselasgestionesparacon tactosmsamplios,elasistentenecesitarserdirectoyespecfico.Esparticularmentei mportantequequedeclaroquesehacumplidoconunenlaceapropiadoconlosservicios respectivos.Portanto,lo'.Vindividuosconenfennedadmentalconfrecuencianoacatan lasrecomendacionesdetratamientoolascanalizacionesunavezquelacrisisinmediata hapasado.Estosindividuospuedensertambinmsdifcilesdecontactarqueotrosque tienenestilosdevidamsest.blesyapoyossocialestambinmsestables;porestarazn ,definirdemaneraclaralosplanesdeseguimientoesimportantealtrabajarconlosenfen nosmentales. Elseguimiento,queincluyeeleuL'Ceconserviciosapropados enfuncio-namiento,confrecuenciasignificacont.1Ctaraunpacienteconlosasistentes queconocenalindividuoylehanprovistodetratamientooapoyoenelpasado.Sin embargo,elasistentedeberatratardedetenninarpor questeapoyodel pasadonofuecontactadoenlacrisisactualysiesprobablequeelpacienteutilicetalrefer enciaanterior.Pormomentos,comoresultadodelasexperienciasnegativasdelpasado, laparanoiadelpaciente,lainsatisfaccinconeltratamiento,oporlainaccesibilidaddes ervicios oasistentesenparticular,unpacientequedejadeutilizaralossuministradoresdeservici odelpasado,y/oestrenuentealtratamientoconsuministradoresdelpasado,puedenec esitarcomenzardenuevo enunainstitucinoconunnuevoprofesionalparaeltratamiento. Mortalidadyenfermedadmental Lastasasdesuicidioeintentosdestesonmuchomsaltasentrelosindividuoscone nfennedadmental.Porejemplo,lainvestigacinindicaquelaspoblacionesdelasal adeurgenciaspsiquitricastienentasasmuchomsaltasdesuicidioquelapoblaci ngeneral(Caton,1981).Hillardysuscolaboradoreshallaronunatasadesuicidioen suspacientespsiquitricosdesaladeurgencias(ER,porsussiglaseningls)quefue sietevecesmayorrespectodelatasapromediadaparalapoblacingeneral(Hllardy otros,1983).Elcomportamientoagresivoyelhomicidiopuedent'.Ullbinserunries go,yaestosasuntosselesdebeponeruntactocuidadosocuandosesuministrenlospr imerosauxiliospsicolgicosaunpacientedeestetijio. Suicidio Lainvestigacinpormuchosaoshasealadoquelosindividuosconenfenne- dadment.11estnenmayorriesgodeincurrirenelsuicidio.Losmuestreosdeindivid uosquesehanquitadolavidahanmostradoaltosndicesdehospitaliza-cinpsiqui tricaytrastornosment.1Ies,ene!- .pecialdepresin,alcoholismoyesquizofrenia(Barrachlogb,1972;DoipatyRiple y,1960;GuzeyRobins,1970;Pokorny,1983;Robinsyotros,1959;Roy,1982;Sain sbury,1968;SolomonyHellon,1980;Tsuang,1978;TsuangyWinokur,1975;Tsua ngyWoolson,1977).Elprocesodeevaluacindelriesgodesuicidioenlosenfermos mentalessepareceenmuchoalpresentadoenelcaptulo6paracualquierindividuo. Perolanaturalezadelaenfennedadmental,ylosfactoresrelacionados,sonvariable sparticularmenteimportantesenlaevaluacindelamortalidadenlosindividuosm entalmenteenfermos.Porejemplo,sehaestablecidoporlargotiempolarelacinen tredepresinysuicidio.Elconsumodesustanciasqunicasaumentademanerams ampliaelriesgodesuicidio;unapersonamentalmenteenfer- maqueestconsumiendoalcoholodrogas,concualquierdiagnsticoestdentrode unmayorriesgoqueunindividuosimilarconunaenfermedadparecidaquenoestc onsumiendoagentesqumicos. Elriesgoelevadodesuicidiopuedepersistir,einclusoempeorar,aundespusd equesehancomenzadolasintervenciones.Unejemplomuyreconocidodeestoesel hechodequeentrelosindividuosdeprimidosaquienesrecientementeselesiuicie nla medicacin,elriesgodelsuicidiopuedeser msaltoporunascuantassemanas.Esteefectosepiensaquepuedeocurrirporcuant olosantidcpresoresconfrecuenciamejoranlosnivelesdeenergaantes demejorarelestadodenimo.Unindividuodeprimidoqueanteriormenteno habatenidolaenergaparacometerelsuicidio,despusdequeinicialamedicacin puedeteuermsenergaronlacualconsumarsusplanesde 242. 330Intervencinencrisis:Manual... (Captulo15) suicidio,perosintenerunamejoraensusnivelesdedesesperanzaydepresin[Bec kysuscolaboradoresdestacanqueelsuicidioentreindividuosdeprimidosesmsa lloenlreaquellosquetienenunalloniveldedesesperanza(Minkoffyotros,1973;B eckyotros.1985)]. Lostestimoniossonvariadosconrespecto alimpactodelpensamientotrastornadosobreelriesgodesuicidio.Unestudioacargode Rooseyotros(1983)hallquelos pacientesdeprimidosqueestabanendeliriofueroncincovecesmsprobablescomisore sdesuicidioqueaquellosdeprimidos quenodeliraban.Estosinvestigadoreshallaronquenohabaningunaindicacindequel osdeliriosfueranproductodeunnivelmayordedepresinysugirieronqueelriesgodesu icidiopodraestartanrelacionadocon losaspectosdeldeliriodentrodeltrnstomo,comoconloselementosdepresivos.Buiey Maltsberger(1983),porotraparte,sostienenque"loselementosformalesdelaenferme dadmental sonsecundariosenelsuicidio.Ellospuedenintensificarelpeligro,disiparlooinmoviliz arlo,peroelimpulsohaciaelsuicidioesampliamenteindependientedelestadomentalo bservable"(pgina114).Aunsielpensamientodelirantecomounavariedaddelosprobl emasmentalesnotieneefectossobreelriesgo desuicidio,elcontenidoespecficodelosdelirios(porejemplo,lacreenciadequeunoes maloymerecesercastigado,o lacreenciafalsadequeunoestenunafase terminaldeenfermedad)puedecolocaraunindividuoenunmayor riesgodesuicidio. Losindividuosdiagnosticadoscomoesquizofrnicossequitan lavidaen indices muchomsaltosquelapoblacinen general,ylacienciaclnicahasostenidopormuchotiempoqueestealtondicereflej aelcomportamientodelosindividuosconpensamientotrastornado,quienescomet ensuicidioenrespuestaaalucinacionesdemandatoopensamientosdelirantes.Bae chler(1979)hasugeridoensulibroacercadelsuicidioque"losesquizofrnicosnoseq uitanlavidaporseresquizofrnicos,sinoporquesonpersonasquesabenquesonesq uizofrnicasoestnbajolaamenazadeconvertirseentales,ydeseanevitaresteresult adoqueseleshadestinado"(pgina229).Desdeestaperspectiva,losesquizofrnico scometensuicidioenunmomentoenelqueestnexperi-mentandounacrisissobres uenfennedadmentalylaconcienciaquetienendelosefectosdiscapacitantesdelami