FUNDACIÓN DE LA HEMOFILIA - ARGENTINA

PREFACIO

Este trabajo está basado en los protocolos realizados por los distintos Centros de Hemofilia del estado de Georgia (EEUU), publicado por la Federación Mundial de Hemofilia [Serie Monográfica El Tratamiento de la Hemofilia N° 14]. El objetivo de estos protocolos es el de brindar a los médicos, pautas básicas para el manejo de los pacientes con Hemofilia. El tratamiento precoz de los episodios hemorrágicos, así como la aplicación de las medidas preventivas, son fundamentales para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Estos protocolos no están destinados a reemplazar la evaluación periódica multidisciplinaria y la vigilancia del tratamiento por parte del Centro de Hemofilia. Se espera que con estas guías se establezca una comunicación estrecha entre el médico tratante y el personal de la Fundación de la Hemofilia. Dra. Daniela Neme

I. LA HEMOFILIA Y SU DIAGNÓSTICO

 

Las Hemofilias A y B son trastornos ligados al sexo que se deben a las respectivas deficiencias de los factores de coagulación VIII y IX. Se estima que la frecuencia de la deficiencia del factor VIII es de aproximadamente 1 por cada 10.000 nacimientos de varones; y para la deficiencia del factor IX, la frecuencia es de aproximadamente 1 por cada 30.000 a 50.000 nacimientos de varones.

La detección precoz de las mujeres portadoras se basa en un análisis de linaje, la medición de la relación entre la actividad coagulante del factor VIII y el factor de von Willebrand y, más recientemente, por medio de un análisis del ADN. El diagnóstico basado en el ADN es el más exacto pero no es informativo en todos los pacientes. Es posible realizar un diagnóstico prenatal por medio de una biopsia de vellosidades coriónicas, entre las 9 y 11 semanas de gestación, o por medio de amniocentesis entre las 15 a 20 semanas de gestación extrayendo el ADN de las células fetales para un diagnóstico genético. (Para información adicional referente a la disponibilidad de recursos para análisis, póngase en contacto con la Fundación de la Hemofilia).

El diagnóstico postparto de la Hemofilia A se basa en la dosaje del nivel plasmático de FVIII, en una muestra de sangre venosa periférica de un recién nacido. Se hace más difícil el diagnóstico de la Hemofilia B, o deficiencia del 

factor IX, porque el neonato normal tiene niveles bajos de factor IX, los cuales tienden a normalizarse hacia el sexto mes de vida.

 Están contraindicadas las punciones arteriales, yugulares, femorales y la circuncisión hasta que el paciente tenga un nivel adecuado del factor.

II. TRATAMIENTO DE EPISODIOS HEMORRÁGICOS

 

A.  Principios básicos del tratamiento

1- Administre tratamiento precoz con el factor deficiente, es decir, en el transcurso de las dos horas del inicio de los síntomas. 

· Los pacientes, aún los niños pequeños, pueden reconocer a tiempo una hemorragia articular. El reconocimiento precoz es sumamente valioso porque el tratamiento administrado en este momento generalmente detendrá la hemorragia antes de que ocurra un daño en los tejidos. Además, se necesitará menos factor y no habrá interrupción en las actividades.

· Ante la duda, administre tratamiento. Si una persona con Hemofilia ha sufrido un traumatismo o si sospecha de la presencia de una hemorragia,  administre el tratamiento correspondiente.

2- Trate las venas con cuidado. Las venas de una persona con Hemofilia son su línea de vida.

*Se recomiendan agujas mariposa de calibre 23 o 25 G.*Nunca realice flebotomías, salvo en emergencias. La sección de las venas determina que nunca mas sean útiles.*Después de la venopunción, aplique presión con uno o dos dedos durante cinco minutos. Esto evitará la formación de hematomas en los sitios de acceso venoso.

3- Evite productos que provocan disfunción plaquetaria, especialmente aquellos que contienen aspirina. Se deben usar con precaución agentes antiinflamatorios no esteroideos. Recomendamos el paracetamol (con o sin codeína), rofecoxib para controlar el dolor. Cuando se usen múltiples medicamentos, infórmese del riesgo potencial de sus interacciones.

4. El tratamiento domiciliario con factores de coagulación generalmente se inicia cuando el niño tiene entre tres a cinco años de edad. Los beneficios incluyen una reducción de costos y complicaciones relacionadas con los 

episodios hemorrágicos. Se debe alentar al niño a participar en sus propias infusiones desde pequeño. 

5. El concepto de atención integral en un centro de tratamiento de Hemofilia es un enfoque de última generación en el manejo de esta enfermedad. En este marco, un equipo multidisciplinario evalúa al paciente. Este equipo generalmente comprende: hematólogo, ortopedista, enfermera,  nutricionista, infectólogo, hepatólogo, asistente social, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, y un asesor en genética. Este equipo diseña un plan de atención coordinado para el paciente y depende de su médico privado para seguimiento. Para un manejo óptimo, es esencial la comunicación entre el médico personal del paciente, los recursos de la comunidad y el centro de tratamiento de Hemofilia.

 

Clasificación clínica de la Hemofilia

 

Hemofilia Severa Hemofilia Moderada Hemofilia Leve

<1% del nivel del factor entre el 1% al 5% >5% del nivel del factor

Las hemorragias pueden ser espontáneas

Pueden sangrar por lesiones insignificantes

Pueden sangrar por lesiones severas, cirugías, etc.

Pueden presentar 1-2 episodios hemorrágicos por semana

Pueden sangrar una vez al mes

Hemorragias muy raras

Compromiso de varias articulaciones

Puede afectarse una sola articulación

Es raro el compromiso articular

B. Tratamiento de la Hemofilia A (Deficiencia del Factor VIII)

1- Concentrados de Factor VIII

El factor VIII liofilizado y preparado comercialmente se distribuye bajo una gran variedad de marcas. Desde mediados de los años 80, se han introducido nuevos productos con inactivación viral. Estos productos se pueden clasificar en tres categorías: (1) productos recombinantes, que incluyen: Kogenate, Bioclate, Helixate, y Recombinate; (2) productos purificados con el uso de anticuerpos monoclonales, que incluyen Monarc, Hemofil M y Monoclate P; 

(3) productos de factor VIII de pureza intermedia y alta, que incluyen Humate P y Alphanate (que se pueden usar ambos en el tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand), Koate HP, Koate DVI, Immunate, Fanhdi, Beriate P, etc. Todos estos productos están fabricados con técnicas de inactivación viral.

· Los frascos se encuentran disponibles en dosificaciones que varían entre 250 y 1.000 UI aproximadamente.

· Cada unidad de factor VIII por kilogramo de peso corporal infundida por vía endovenosa, elevará el nivel plasmático del factor VIII en aproximadamente un 2%. La vida media del factor VIII es de alrededor de 8 a 12 horas. Se debe verificar la dosis calculada, midiendo el nivel del factor del paciente.

· Para calcular la dosis, multiplique el peso en kilogramos del paciente por el nivel de factor deseado multiplicado por 0,5. Esto indicará la cantidad de unidades requeridas de factor. Ejemplo: 45 kg x 40 (% del nivel deseado) x 0,5 = 900 unidades de factor VIII.

· El factor VIII debe ser infundido presionando lentamente la jeringa, a una velocidad que no exceda los 3 ml por minuto en adultos y 100 unidades por minuto en niños.

· Siempre administre el contenido total de cada frasco de factor VIII, aún si se excede la dosis calculada. El factor es costoso y no debe desperdiciarse.

· Se puede administrar una infusión continua del factor (ej: 2 a 5 UI/kg/hora) en determinadas situaciones (comuníquese con el hematólogo de la Fundación de la Hemofilia, para ésta indicación). Los niveles del factor deben ser controlados durante la misma. Los concentrados de Factor VIII son estables en soluciones endovenosas por mas de 24 horas a temperatura ambiente. 

2. Crioprecipitados

No se debe usar crioprecipitado a menos que haya sido preparado de donantes analizados repetidamente y seronegativos, y que no exista alternativa de uso de concentrados antihemofílicos. Los crioprecipitados no son recomendados porque no reciben inactivación viral y su eficacia es limitada. El contenido promedio de factor VIII por bolsa de crioprecipitado es entre 60 a 100 unidades. 

3. Desmopresina ®(DDAVP)

El DDAVP (Desmopresin®, Octostin®) es un vasoconstrictor análogo sintético 

de la hormona antidiurética. Es útil en el tratamiento de las personas con Hemofilia A que tienen un nivel de factor VIII del 5% o mayor y que han demostrado, a través de análisis previos, lograr un nivel adecuado de FVIII luego de su administración.

El DDAVP libera factor von Willebrand (vW) y factor VIII, y aumenta sus niveles en dos o tres veces, lo cual generalmente es suficiente para proporcionar una hemostasia para hemorragias menores. La ventaja de este producto es que reduce o evita la exposición a los hemoderivados. Antes de su uso terapéutico, el DDAVP debe ser evaluado de la siguiente manera: medir el nivel pre infusión del factor VIII, administrar por vía endovenosa el DDAVP (0,3 microgramos por kilogramo de peso corporal diluidos en 30 a 50 cc de solución fisiológica), en un período de 10 a 15 minutos; medir el nivel del factor VIII post infusión después de 30, 60 y 120 minutos. El nivel esperado de factor VIII debe superior al 30%, para asegurar hemostasia de episodios o procedimientos menores. En nuestro país no se encuentra la preparación intranasal (Stimate ®), que es una presentación de DDAVP quince veces más concentrada que el DDAVP intranasal estándar usado para el tratamiento de la diabetes insípida y la enuresis. 

El DDAVP debe ser usado en forma limitada, si es posible una dosis diaria y por no más de 3 días. Esta recomendación se basa en el fenómeno de taquifilaxia para el aumento de los factores, mientras conserva su actividad antidiurética. Es importante la restricción de líquidos y el control del sodio sérico durante los períodos de uso repetitivos de DDAVP, sobre todo en niños. Si bien es bajo, existe riego de convulsiones por hiponatremia dilucional. Se debe discutir con un médico familiarizado con el uso y complicaciones de este fármaco, si se considera la administración del DDAVP que supere una dosis única.

4. Agentes antifibrinolíticos

El ácido épsilon-aminocaproico (Ipsilon ®) es un agente antifibrinolítico que puede ser usado junto con los concentrados de factor VIII para el tratamiento de hemorragias mucosas o procedimientos odontológicos. No se recomienda para el tratamiento de la hematuria. 

La dosis es de 50 a 100 mg/kg cada cuatro a seis horas durante siete a diez días (máximo 24 gramos en 24 horas). Se encuentra disponible en una preparación líquida (ampollas) o en comprimidos y se puede preparar un enjuague bucal.

C. Tratamiento de la Hemofilia B (deficiencia del Factor IX)

1.Concentrados de Factor IX

Los concentrados liofilizados de factor IX preparados comercialmente de plasma y tratados con calor, se distribuyen bajo una variedad de marcas. Desde 1991, se han introducido nuevos productos con inactivación viral. Estos productos se clasifican en dos categorías: (1) concentrados de FIX recombinante (Benefix) y (2) productos puros de factor IX, que incluyen Alphanine SD® , Mononine®, Immunine®, Berinine®, etc.

*Se encuentran frascos disponibles en dosis que varían entre 500 a 1.200 unidades cada uno.

*Cada unidad de factor IX por kilogramo de peso corporal infundida por vía endovenosa, elevará el nivel plasmático del factor IX aproximadamente en un 1%. La vida media del FIX es alrededor de 18 a 24 horas.

*Para calcular la dosis, multiplique el peso del paciente en kilogramos por el nivel deseado del factor. Esto indicará la cantidad requerida de unidades de factor IX. Ejemplo: 45 kg x 40 (% nivel deseado) = 1.800 unidades de factor IX.

*El factor IX debe ser infundido presionando lentamente la jeringa a una velocidad que no exceda los 3 ml por minuto.

*La infusión continua de concentrados purificados de factor IX debe ser indicada por un hematólogo con experiencia. 

2. Plasma fresco congelado (PFC)

El plasma fresco congelado no debe ser usado en un paciente con Hemofilia B, a no ser que se encuentre ante una emergencia que pone en peligro su vida y los productos de factor IX no se encuentren disponibles. No obstante, no se pueden lograr niveles de factor IX mayores al 15%. Una dosis inicial aceptable es de 15 ml/kg. Hasta el momento, estos productos no han recibido inactivación viral y, por lo tanto, no los recomendamos. 

3. Agentes antifibrinolíticos

Debido a un aumento en los riesgos trombogénicos, los agentes antifibrinolíticos, ya sea como terapia primaria o adjuvante, no son recomendables para el tratamiento de pacientes con deficiencia de factor IX que están recibiendo tratamiento con concentrados de complejo protrombínico.

E. Manejo de las hemorragias menores

1. Hemorragias articulares

(hemartrosis)

-Administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor. Solicite radiografías en caso de traumatismo o sospecha de fractura.

-Eleve el nivel del factor al 30% con los primeros síntomas o después del trauma. Para una hemorragia articular más significativa eleve el nivel al 50-60%.

-Continuar tratamiento durante 2 a 3 días hasta que los síntomas hayan mejorado significativamente. Repita las dosis cada 24 hs. 

-Medidas adyuvantes: hielo local intermitente, inmovilización de la articulación, reposo temporal y analgésicos. (Coloque valva de yeso sólo en caso de niños en quienes mantener la  articulación inmóvil resulta dificultosa)

-Movilice la articulación tan pronto como sea posible, cuando el dolor se haya calmado.

2. Hemorragias musculares

-Eleve el nivel de factor al 30% con los primeros síntomas o después del trauma. 

-Generalmente se requiere una segunda infusión de factor dentro de las 24 horas. Según la severidad de la hemorragia se continuará el tratamiento sustitutivo, así como las medidas adyuvantes antes mencionadas. 

-En caso de hematomas en miembros superiores o inferiores, se deberá evaluar el compromiso neurovascular. En presencia de un síndrome compartimental, se recomienda internar al paciente, administrar dosis de factor que mantenga niveles plasmáticos superiores al 50% por al menos 7 días y evite realizar todo procedimiento quirúrgico y/o invasivo.

3. Hemorragia en el músculo psoas-ilíaco

-Esta hemorragia puede presentarse como un abdomen agudo, con dolor en fosa ilíaca, ingle, y/o región lumbar y dolor en la extensión del muslo (pero no en la rotación de la cadera). Puede haber parestesias e hipoestesia en muslo.

-Eleve inmediatamente el nivel de factor por encima del 50% durante 48 a 96 horas, y luego mantenga niveles superiores a 30% durante 5 a 7 días más. Si la evolución es adecuada, disminuya paulatinamente los niveles del factor y  continúe con profilaxis (3 veces por semana para FVIII y 2 veces por semana 

para FIX) durante 2 a 6 semanas, mientras se inicia la actividad física. 

-Hospitalice en caso de que el tratamiento no pueda realizarse en domicilio y el traslado del paciente al centro asistencial sea dificultoso.

-Realice un estudio por imágenes (ecografía o tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis), para confirmar el diagnóstico. Tener en cuenta que el hematoma de psoas derecho puede confundirse con el cuadro de apendicitis aguda; la ecografía y la TC permitirán hacer el diagnóstico diferencial.

-Limite la actividad hasta que el dolor desaparezca. La deambulación se debe retomar paulatinamente. La fisioterapia es útil para restaurar la fuerza muscular y la actividad plena. 

4. Hematuria

-Evite el uso de agentes antifibrinolíticos.

-Las hematurias sin dolor deben ser tratadas con reposo total en cama y una hidratación vigorosa durante 48-72 horas.

-Investigue la posible causa de la hematuria (infección, litiasis, etc).

-Si la hematuria persiste (por mas de 72-96 hs), eleve el nivel del factor al 30%.

5. Hemorragias orales

-Las causas más frecuentes suelen ser secundarias a traumatismos (corte de frenillo del labio superior, gingivorragia, heridas cortantes en  labios, encías, etc), mordedura de lengua o carrillo, procedimientos o procesos odontológicos, etc.

-En pacientes con Hemofilia A, algunas hemorragias pueden ser controladas con el uso de ácido épsilon aminocaproico solamente o con la administración del factor (nivel a alcanzar >30%).

-En general las lesiones de la boca requieren tratamiento sustitutivo con  el factor deficiente durante varios días, para asegurar adecuada hemostasia y cicatrización.

-Evalúe y administre tratamiento en caso de anemia, según severidad (investigar sobre todo en niños).

-Indique dieta blanda y fría durante varios días.

 

6. Epistaxis (hemorragia nasal)

-Las epistaxis pueden estar relacionadas a cambios de estación o a infecciones respiratorias. En algunos casos es suficiente la aplicación de un taponaje adecuado y la administración de ácido épsilon aminocaproico.

-Aplique una presión firme en la parte blanda de la nariz durante al menos 20 minutos.

-Evalúe la presencia de anemia si las hemorragias ocurren frecuentemente o son prolongadas.

-Podría estar indicado el tratamiento sustitutivo con factor (nivel >30%), si persiste la epistaxis, a pesar de las medidas anteriores. 

7. Hemorragias en los tejidos blandos

-Las hemorragias superficiales en tejidos blandos (moretones) son muy frecuentes en los niños con Hemofilia, y en general, no requieren terapia sustitutiva de factor. Pueden ser útiles la aplicación de presión firme y hielo.

-Evalúe la extensión, sobre todo en niños muy pequeños, para determinar la necesidad de tratamiento. Descarte la posibilidad de lesión traumática de órganos vitales. Las hemorragias en compartimentos abiertos tales como en el espacio retroperitoneal, escroto, glúteos o muslos pueden dar por resultado una pérdida extensa de sangre. Administre factor inmediatamente.

8. Laceraciones y abrasiones

-Las laceraciones superficiales pueden ser tratadas limpiando la herida y después aplicando presión y bandas adhesivas.

-Las laceraciones profundas requieren elevación del nivel del factor al 50% y la sutura correspondiente.  Para retirar los puntos generalmente se requiere otra infusión de factor. 

E. Manejo de las hemorragias mayores

 

1. Traumatismo de cráneo Hemorragia en Sistema Nervioso Central (SNC)

-Trate todas las lesiones posteriores a traumatismos en la cabeza y las cefaleas persistentes, como si fueran hemorragias intracraneales. Administre 

concentrados inmediatamente. No espere a que se desarrollen síntomas adicionales, resultados de laboratorio o la realización de un estudio por imágenes.

-Esta es una verdadera emergencia médica. 

-Eleve inmediatamente el nivel del factor al 70 -100% cuando ocurra un traumatismo  o síntomas sugestivos de hemorragia en SNC. Mantenga niveles plasmáticos de FVIII / IX por encima del 50%, hasta realizar una TC diagnóstica.

-Una vez diagnosticada la hemorragia, comuníquese con el Centro de Hemofilia para continuar el tratamiento. Por lo general, éste implica varias semanas de administración continua de concentrados y luego una profilaxis de 1-3 meses. 

-El manejo conservador (no quirúrgico), en la gran mayoría de los casos, es suficiente para el control del cuadro. 

-Se pueden utilizar corticoides por vía endovenosa.

-Las cefaleas o síndromes neurológicos también pueden corresponder a infecciones oportunistas  en los pacientes con HIV.

5. Hemorragias en la vía aérea superior

Los traumatismos de cuello, amigdalitis severas, procesos o procedimientos odontológicos pueden producir hemorragias que comprometen la vía aérea. Los síntomas referidos pueden ser variados: disfagia, odinofagia, dificultad para respirar, cambios de voz, etc. Muchas veces los hematomas no se puede objetivar visualmente. 

Esta es una verdadera emergencia médica. 

-Eleve inmediatamente el nivel del factor al 70 - 100% y  mantenga al menos un nivel del 50% hasta la resolución completa del cuadro.

-Los pacientes con traumatismo o síntomas de hemorragia que compromete la vía aérea, generalmente requieren hospitalización. Podría estar indicado una TC.

6. Hemorragias gastrointestinales

 Primero administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor y después investigue la causa probable.

-Eleve inmediatamente el nivel del factor al 70% o 100% . Mantenga un nivel superior al 50% en los días subsiguientes, hasta la resolución del cuadro.

-Se requiere una evaluación médica y posible hospitalización cuando se presentan signos de hemorragia gastrointestinal y/o abdomen agudo.

-Realice el estudio endoscópico correspondiente para determinar la causa de la hemorragia.

-Administre tratamiento para la anemia o el shock hipovolémico, si están presentes.

-Trate el origen de la hemorragia según corresponda.

-En pacientes con deficiencia del factor VIII, se puede usar ácido épsilon aminocaproico como terapia adyuvante. 

-Consulte a un centro de tratamiento de Hemofilia para seguir recomendaciones.

 

7. Hemorragias intraabdominales

Las hemorragias abdominales pueden presentarse con síntomas de un abdomen agudo (dolor, náuseas, vómitos, íleo, etc.) y podrían ser necesarios estudios por imágenes apropiados para establecer la causa. Considerar siempre a un cuadro abdominal en un paciente hemofílico, como de origen hemorrágico hasta demostrar lo contrario. La ausencia de un traumatismo previo no descarta la presencia de un hematoma. La hemorragia puede comprometer cualquier órgano o tejido. 

-Eleve inmediatamente el nivel del factor al 70% - 100%. Mantenga un nivel superior al 50%, hasta definir la etiología.

Consulte al centro de tratamiento de Hemofilia.

8. Traumatismos y/o hemorragias oftálmicas

Esta es una verdadera emergencia médica. 

-Eleve inmediatamente el nivel del factor al 70% o 100%.

-Indique evaluación oftalmológica de urgencia.

 

III. Otros temas sobre el manejo del paciente con Hemofilia

 A. Odontológicos

-Los exámenes rutinarios y la limpieza pueden realizarse generalmente sin el uso de concentrados. Puede ser necesaria la terapia sustitutiva en caso de realizar una limpieza profunda.

-No está contraindicada la anestesia local para los pacientes con Hemofilia. Se puede usar óxido nítrico y/o analgesia endovenosa, además de la anestesia local. 

-Siempre se tiene que administrar factor para alcanzar un nivel plasmático cercano al 50% antes de los procedimientos en donde se indica una anestesia troncular (para la anestesia de las piezas dentarias mandibulares). En los pacientes con Hemofilia leve o moderada, podría no ser necesaria una infusión de factor antes de un trabajo restaurativo, si sólo se va a usar una infiltración local de anestesia. Los pacientes con Hemofilia A leve, pueden utilizar desmopresina® para elevar los niveles de FVIII (en caso de que exista una respuesta adecuada a esta medicación, y se alcancen niveles hemostáticos para poder llevar a cabo un determinado procedimiento).

-Las extracciones dentales requieren una infusión previa del concentrado (10-15 minutos antes de la anestesia) para alcanzar un nivel mínimo del 30% del factor correspondiente, y se debe administrar una nueva dosis a las 24 y 48 hs.  En los pacientes con deficiencia de factor VIII, se puede iniciar ácido épsilon aminocaproico (Ipsilon®) antes o después de la infusión del factor. La dosis es de 50 a 100 mg/kg, vía oral,  cada cuatro a seis horas durante cinco a siete días (máximo 24 gramos en 24 horas).

-Cuando se caen los dientes primarios, pueden ocurrir hemorragias. Se debe realizar compresión y colocar hielo en un primer intento para controlar el sangrado. Si esto no resulta efectivo, inicie terapia con Ipsilon®. En pocos casos, podría ser necesario administrar factor. Para pacientes con antecedentes de hemorragias prolongadas, sería apropiado que el odontólogo extraiga el diente, previa administración del concentrado.

-Los procedimientos extensos pueden requerir hospitalización para un manejo médico apropiado; por ejemplo, procedimientos que requieren sutura, extracciones múltiples, etc. 

-La posición de los terceros molares (muelas del juicio) debe ser evaluada durante la adolescencia. Se debe considerar una extracción precoz para prevenir complicaciones o un enfoque quirúrgico más extenso cuando se es 

mayor.

-En caso de presencia de procesos infecciosos, se deberá indicar el antibiótico apropiado. Como analgésicos se preferirá el uso de paracetamol (asociado o no a codeína) y se evitará el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina).

-Las recomendaciones arriba mencionadas son guías generales. Cada paciente debe ser evaluado en forma individual. Se recomienda una consulta con un hematólogo familiarizado con el paciente.

 B. Cirugía

 1. El manejo del paciente que requiere cirugía se aborda mejor en un centro de tratamiento de la Hemofilia. La institución que emprende tales procedimientos debe ser capaz de realizar una determinación diaria de los niveles plasmáticos de  FVIII/IX y la detección de inhibidores neutralizantes.

2. Los procedimientos quirúrgicos e invasivos pueden realizarse una vez que el defecto de la coagulación haya sido corregido. Es necesario consultar a un hematólogo familiarizado con la Hemofilia.

3. La respuesta individual del paciente al factor correspondiente, debe ser documentada antes de la cirugía (prueba in vivo). Si el paciente no responde adecuadamente, se debe descartar la presencia de un inhibidor (anticuerpo específico anti- FVIII / IX). 

4. Inmediatamente antes del procedimiento (o de la intubación, en caso de anestesia general), administre una dosis de factor para elevar el nivel plasmático  a 80 - 100%. Mantenga niveles superiores al 50% en el postoperatorio inmediato.  Podría ser preferible una terapia de infusión continua para el manejo de pacientes que requieren cirugía; los niveles de factor deben ser controlados durante la misma.

5. Mantenga un nivel apropiado de factor durante 5 a 7 días para cirugías menores; de 10 a 14 días para cirugías mayores; y hasta de 6 semanas para procedimientos ortopédicos.

C. Procedimientos quirúrgicos menores

 Se debe infundir factor (dosis para alcanzar nivel plasmático ³30%) antes de realizar procedimientos diagnósticos invasivos, tales como punciones lumbares, determinación de gasometría arterial, endoscopía digestiva y broncoscopía con biopsia.

D. Inmunizaciones

1. Siga el programa de vacunación rutinaria para niños, pero administre las inyecciones en forma subcutánea en lugar de intramuscular, para evitar una hemorragia muscular (la mayoría de las vacunas pueden ser administradas de esta forma).  Aplique presión directa  y sostenida en el lugar de la inyección durante cinco minutos. En caso de que la vacuna deba ser administrada indefectiblemente en forma intramuscular, infunda el factor previamente.

2. Los niños con el sistema inmune comprometido no deben recibir vacunas con virus activos. (No administre la vacuna oral de la poliomielitis en estos casos).

3. Las personas con VIH deben recibir anualmente vacunas contra el neumococo y el virus influenza.

4. El esquema de vacunas para los virus de la hepatitis A (VHA) y hepatitis B (VHB) debe ser administrada a todos los pacientes (desde el diagnóstico de Hemofilia) que no hayan estado expuestos a estos virus. Los miembros de la familia involucrados en la terapia domiciliaria del paciente, cuyos análisis de anticuerpos son negativos, también deben ser vacunados. La vacuna debe ser administrada en forma subcutánea en los pacientes con Hemofilia. Se deben determinar los anticuerpos contra el VHA y VHB, después de completar el esquema de vacunación para asegurar la inmunidad.

 

E. Deportes y Hemofilia

-Se deben fomentar las actividades deportivas para promover el fortalecimiento muscular y aumentar la autoestima. La elección de deportes debe reflejar la preferencia del individuo, su habilidad y su condición física.

-Se deben promover actividades de bajo impacto tales como la natación y el golf. No son recomendados deportes de contacto tales como el fútbol, rugby, boxeo, etc. 

-El paciente debe consultar con su médico antes de comenzar alguna actividad deportiva para discutir su conveniencia, el uso de equipo protector, etc, antes de emprender la actividad.

-Se debe alentar la participación del paciente en las actividades físicas escolares. Para ello se deberá guiar a los profesores de Educación Física en el tipo de ejercicios recomendados.

 

IV. Complicaciones de la Hemofilia

A. Inhibidores específicos del factor FVIII/IX

Se debe sospechar la existencia de un inhibidor (anticuerpo que bloquea la actividad procoagulante del factor) si el paciente no responde con la dosis habitual del factor, frente a un episodio hemorrágico. Las guías previas de estos protocolos no se aplican a pacientes con inhibidores. El manejo de este difícil problema debe ser coordinado por un hematólogo con experiencia en esta complicación.

 

B. Sinovitis 

La manifestación clínica es una articulación distendida, a veces dolorosa, que compromete en general a una articulación que ha presentado episodios reiterados de hemartrosis.

-La sinovitis puede simular una hemorragia aguda. Si se descarta una hemorragia, se puede administrar tratamiento con antinflamatorios no esteroides. Se tiene que advertir al paciente acerca del potencial aumento en la hemorragia. No use medicamentos que contienen aspirina. 

-Este problema es difícil de manejar y se aborda mejor con un enfoque en equipo, especialmente del hematólogo, ortopedista, y fisioterapeuta en un centro de tratamiento de Hemofilia.

C. Reacciones alérgicas a los productos sustitutivos del factor

1.Para evitar la posibilidad de una reacción, use los filtros incluidos en los paquetes del concentrado.

2.Se pueden usar antihistamínicos para reducir los síntomas.

3.El cambio de marca de factor puede solucionar la presencia de reacciones alérgicas, aunque algunos pacientes las presentan con varias marcas comerciales. En estos casos se deberá medicar (en general con antihistamínicos) antes de la administración del factor.

D. Infecciones por transmisión sanguínea

Los pacientes con serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y/o para el virus de la Hepatitis C (VHC) deben ser controlados por especialistas en forma periódica. 

Si bien los concentrados derivados del plasma disponibles en la actualidad presentan métodos de purificación e inactivación viral altamente seguros, todos los pacientes con Hemofilia deben realizarse el control serológico por lo menos una vez al año. 

 

V. Profilaxis en Hemofilia

 

El tratamiento profiláctico con el factor correspondiente constituye en la actualidad, el tratamiento ideal para el paciente con Hemofilia severa. Este tiene por finalidad mantener en forma constante niveles de FVIII/IX superiores al 1%, y de esta manera disminuir en forma significativa los episodios hemorrágicos espontáneos articulares y musculares. 

Esta modalidad de tratamiento debe ser iniciada lo antes posible, dependiendo de ciertos factores como la disponibilidad de concentrados, facilidad de accesos venosos, predisposición familiar a realizar el tratamiento domiciliario, etc. 

Los pacientes con Hemofilia A severa reciben FVIII 20-40 UI/kg/día, tres veces por semana, y los pacientes con Hemofilia B severa reciben FIX 20-40 UI/kg/día, dos veces por semana. Este tratamiento se realiza en forma ininterrumpida hasta los 18 años de edad, aproximadamente. 

Los pacientes en profilaxis deben ser controlados en forma periódica por el especialista a fin de evaluar la eficacia del tratamiento.