Dr. José Ernesto ChangDr. Irvin Gómez Bazurto

Tutor:Dr. Ronald Rodríguez Hurtado

Trauma de Torax

HISTORIAEl documento científico más antiguo es el papiro quirúrgico de (Edwin Smith); se cree que es una version sin fecha de los documentos realizados por Imhotep alrededor de 3,000a a.C.

Los soldados griegos de la guerra de Troya, si eran heridos o sufrian traumas eran movilizados hacia barracas o naves para su tratamiento (Centros de Trauma)

En la era napoleónica (Hospitales Rodantes)

De Chauliac el «Padre de la Cirugía» se sorprendio al ver la pasividad de la literatura en el manejo de los traumatismos de Tórax.

Neumo y Hemotórax su importancia se evidenció en el Siglo 18

Las lesiones torácicas constituyen directamente de un 20-25% de las muertes por trauma y los traumas torácicos o sus complicaciones son un factor contribuyente en 25% de estas muertes.

Los traumatismos cerrados de tórax son los responsables de aprox. 8% de todos los ingresos por trauma en los EUA, siendo los accidentes automovilísticos el mecanismo más comúna

La mortalidad quirúrgica varia entre 5% a 45% con aproximadamente 30% de pacientes que requieren resección pulmonar en el momento de la toracotomia.

aMattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.; «TRAUMA», Mc Graw Hill, 7th Ed.

Cavidad Toracica

ANATOMIA• Espacio definido por:

– Esternón anterior– Vértebras torácicas

posteriores– Costillas laterales– Diafragma inferior

• “Pared torácica”: compuesta por las costillas, el esternón, las vértebras torácicas entrelazadas con los músculos intercostales

• El diafragma es el “suelo” de la cavidad torácica

REGIONES ANATOMICAS

• CARA ANTERIOR:

• Medioesternal• Esternal• Paraesternal• Medioclavicula

r

• Supraclavicular• Infraclavicular• Pectoral o

mamaria• Submamaria• Subcostal

Torax

• Pulmón derecho

• Pulmón izquierdo

• Mediastino– Corazón– Aorta y

grandes vasos– Esófago– Tráquea– Timo

Cavidad Pleural

Los pulmones están rodeados de un fino tejido llamado pleura, una membrana continua formada por dos partes:

– Pleura parietal: junto a la pared torácica

– Pleura visceral: cubre el pulmón (a veces se la llama pleura pulmonar)

Fisiologia Pleural

Normalmente, las dos membranas están separadas solo por un fluido pleural que hace de lubricante

Este fluido reduce la fricción, permitiendo que la pleura se deslice fácilmente durante la respiración• El área entre las dos pleuras se llama espacio pleural (a

veces se refiere a él como “espacio potencial”)• Normalmente, el vacío (presión negativa) en el espacio

pleural mantiene a las dos pleuras juntas y permite al pulmón expandirse y contraerse

• Durante la inspiración, la presión intrapleural es de aprox. -8cmH20 (inferior a la atmosférica)

• Durante la espiración, la presión intrapleural es de aprox. -4cmH20

Cantidad fluido pleural normal: aprox. 25mL por

pulmón

Fisica de los Gases

Si dos zonas a diferente presión se comunican, el gas se moverá desde la zona de mayor presión hacia la zona de menor presión

En la atmósfera, este movimiento es la causa del viento cuando un sistema de altas presiones se acerca a uno de bajas presiones

Presiones

La presión intrapulmonar aumenta y disminuye con la respiración

La presión al final de la espiración se iguala a la presión atmosférica (por definición = 0 cmH₂O)

La presión intrapleural también fluctua con la respiración ~ 4 cmH₂O menos que la presión intrapulmonar

La diferencia de presión a lo largo de la pared alveolar genera la fuerza que mantiene los pulmones expandidos adheridos a la pared torácica

Cuando el sistema de presiones se rompe...

Si entra aire o fluido en el espacio pleural entre la pleura parietal y la visceral, el gradiente de presión de -4cmH20 que normalmente mantiene el pulmón junto a la pared torácica desaparece y el pulmón tiende a colapsar

Presión intra-pulmonar: -4cmH20

Presión intra-pleural: -8cmH20

Lesiones Torácicas• Son frecuentes después de

traumatismos cerrados y penetrantes• Responsables del 20-25% de

Mortalidad por trauma.• Muchas son intrahospitalarias y

pueden prevenirse con diagnostico y tratamiento tempranos

• Frecuentemente en px politraumatizados

MORTALIDAD

TEMPRANA 3 HORAS Obstrucción de la vía aérea, problemas ventilatorios

Hemorragias incontrolables

Taponamiento cardiaco.

TARDIA

Traumatismos contusos

Complicaciones respiratorias.

Infecciones

Lesiones no diagnosticadas.

CLASIFICACIÓN• Según mecanismo

• Abierto• Cerrado

• Según la severidad• Amenaza la vida• Paciente estable

• Según localización• Pared torácica• Pleura• Pulmón• Grandes vasos

FISIOPATOLOGIA

1. Hipoxemia• Alteración de la relación V/Q:• Contusión pulmonar• Hematomas• Colapso alveolar

• Cambios de la presión intratorácica (hemotórax/neumotórax)

• Hipovolemia

2. Hipercapnia• Mala ventilación• cambios de la presión intratorácica

• Alteración de la conciencia

3. Acidosis• Mala perfusión de los tejidos• Acumulación intracelular de ácido láctico.

• Elevación de la tensión del CO2

EXAMEN FISICO• Presencia de hipotensión , taquicardia,

cianosis• Agitación, diaforesis, disnea• Distensión de venas del cuello• Retracciones costales o supraclaviculares• Asimetría o movimientos paradójicos• Localización de Heridas• Heridas aspirativas• Enfisema subcutáneo

EXAMEN FÍSICOAuscultación:

• Complicada en ambiente de Emergencias• Baja sensibilidad. Alta especificidad• Anomalías en la ventilación no indican

realizar RX de tórax, sino INTERVENCION

• Examen normal no excluye alteraciones incipientes.

DIAGNÓSTICO RADIOLOGICO

RADIOGRAFIA DE TÓRAX• Es el estudio más valioso en la evaluación

del trauma• Se realiza en condicione sub-óptimas• Valorar:

• Hemotórax• Neumotórax• Infiltrados pulmonares• Posición de TET (si se intubó)• Ensanchamiento o desplazamiento

mediastinal• Situación de los diafragmas• Lesiones esqueléticas

TAC• Más sensible que RX para detectar neumotórax,

colecciones líquidas e infiltrados.• Más específica para valorar lesiones aórticas y

mediastinales.• Menos sensible para FX costales• Repercusión terapéutica en 20-30% de los casos• Considerar costo, inversión de tiempo y

exposición a Contraste.• Útil en evaluación de pacientes estables, con

traumas de alta energía y RX de tórax normal o con leve alteración

UltrasonografíaÚtil para diagnóstico de neumotórax y hemotórax.

La USG puede ser extremadamente útil en la detección rapida de estas afecciones incluyedo la tamponada cardíaca, la efectividad para el diagnóstico de hemo/hemotórax es comparable con la de los Rayos X y puede ser realizada mucho más rápido.

RECORDAR QUE:

• Lesiones torácicas tienen potencial de matar rápidamente

• Precisión diagnóstica conlleva retraso en tratamiento.

• Tecnología tiene limitaciones

LESIONES RÁPIDAMENTE LETALES

1. Neumotórax a tensión2. Neumotórax abierto3. Tórax inestable4. Hemotórax masivo 5. Taponamiento cardíaco

Deben reconocerse de inmediato:

NEUMOTÓRAX

• Presencia de aire en la cavidad pleural• > 80% en heridas penetrantes• 15-50% en traumatismos cerrados• En el 65% de los casos de neumotórax,

asociados a hemotorax.

DIAGNÓSTICO

POR IMAGEN• Rayos X de tórax de pie, en inspiración se recomienda para el

diagnóstico inicial de un neumotórax (Recomendación A).a

TAMAÑO• Para definir el manejo, el tamaño del neumotorax es menos

importante que el grado de compromomiso clínico.• Para diferenciar un neumotorax pequeño y grande se mide el

espacio entre el borde pulmonar y la pared toracia a nivel del hilio (BTS) o el apex (American) >2cm.(Recomendación D)a,b

TAC • Se recomienda para mediciones mas específicas.

a MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.

b Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: An American College of Chest Physicians delphi consensus statement. Chest. 1 de febrero de 2001;119(2):590-602.

a MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.

NEUMOTORAX• El aire proviene de:

a. Parenquima pulmonar.b. Arbol traqueobronquial.c. Esofago d. Organos intraabdominales.e. Del exterior a travez de la pared

toracica.f. Combinacion de estas fuentes.

TRATAMIENTONEUMOTÓRAX PEQUEÑO NO

SINTOMÁTICO• No requiere Tubo de tórax (excepción

ancianos que pueden ser sintomático)• Hospitalizar y monitorizar clínica y

radiológicamente por 48 hs• Si no progresa o disminuye se da de alta

con nueva evaluación 2 días después.

• NEUMOTORAX TRAUMATICO SINTOMÁTICO: Todos los neumotorax traumáticos se deberán considerar para la colocación de tubo de torax sin embargo, es posible la observaciòn en pacientes seleccionados sin comorbilidades respiratorias o sin la necesidad de ventilación con presión positiva que presenten neumotorax unilaterales pequeños. (RECOMENDACIÓN GRADO D, Nivel de evidencia IV).

• NEUMOTORAX OCULTO Se debe manejar con observación diaria con Rayos X de Torax (RECOMENDACION GRADO B, NIVEL DE EVIDENCIA II Y EXTRAPOLADA DE RECOMENDACIONES DERIVADAS DE NIVEL I DE EVIDENCIA)

a Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art; de Lesquen H; Avaro JP; Gust L; Ford RM; Beranger F; Natale C; Bonnet PM; D'Journo XB Interact Cardiovasc Thorac Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

Neumotórax a tensión• Ocurre cuando en la herida ejerce un efecto de válvula que

permite la entrada de aire a la cavidad pleural durante inspiración pero impide la salida del mismo.

• La presión aumenta gradualmente en hemitórax afectado.

• EL NEUMOTORAX A TENSION deberá ser prontamente diagnósticado y tratado con la insercion de una aguja en el segundo espacio intercostal en la linea medio clavicular seguida de la colocación de un tubo de torax (RECOMENDACIÓN GRADO D, EXTRAPOLADA DE EVIDENCIAS NIVEL III) a

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DIAGNOSTICO

• Ansiedad.• Dolor torácico.• Dificultad respiratoria.• Desviación de la tráquea y ápex cardiaco.• Ingurgitación yugular.• Ausencia unilateral del murmullo vesicular.• Timpánico a la percusión.• Enfisema subcutáneo.• Cianosis tardía.• Elevación del hemitorax en el lado de la lesión.

NEUMOTORAX ABIERTOSe instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la traquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.

Cuando hay herida de la

traquea

Herida del bronquio principal

Defecto grande en el parenquima pulmonar

El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático , ya que este le ofrece menos resistencia , lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.

TRATAMIENTO

• Inicialmente se cubre la herida con un vendaje asegurando solo 3 de los 4 bordes.

• Tto definitivo es cerrar la lesión e insertar un tubo torácico en una área distante a la herida.

• GRANDES DEFECTOS: 1. Desprendimiento del diafragma con nueva fijacion 2. Malla de polipropileno 3. Colgajos musculocutaneos o cutaneos 4. Reseccion de costillas con toracoplastias.

•Oclusión parcial y luego…

HEMOTORAX

DIAGNÓSTICO:• Clínica principalmente hipoventilación basal• Rayos X de pie o sentado o en decúbito lateral

con rayo horizontal.• En la placa PA de Rayos X:

• Menos de 200 cc: No se visualizan• 200 cc: se pierde ángulo costofrénico.• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que

cubra.• Líquido en la cavidad pleural se demuestra por la

línea de Damauseau. • En asociación con Neumotorax hay un nivel

hidroaéreo.

DIAGNOSTICO

HEMOTORAX

TRATAMIENTO:

• Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio• Monitorización con Rayos X• Restaurar la volemia• Evacuar Hemotorax Tubo de gran calibre *Se Pd Utilizar la sangre obtenida para

autotransfusión.

• Conectar tubo a un sistema de succión (continua o intermitente) para riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo.

HEMOTORAX MASIVO

• La presencia de >1500cc de sangre  en  el espacio  pleural o un tercio del volumen sanguíneo circulante.

• Mas frecuentemente causado por disrupción de estructuras vasculares hiliares o los grandes vasos, aunque también puede desarrollarse producto de un trauma cerrado de torax

• Signos clínicos: Yugulares vacías por la hipovolemia o distendidas si esta acompañado de un neumotorax a tensión; ausencia de murmullo vesicular en el área afectada mas shock.

Hemotórax Masivo

• Drenaje inicial >1500 ml .• Drenaje persistente >200cc hora x 4 horas.• Hemotórax creciente en RX• Hipotensión persistente a pesar de tto.

adecuado, tras descartar otras fuentes• Descompensación tras resucitación inicial sin

otra causa evidente

TORACOSTOMIA• Se utilizan para extraer aire o líquidos de la cavidad

pleural con el fin de establecer la presión intrapleural negativa y lograr la reexpansión completa del pulmón.

• Todo hemotorax traumatico sintomático o con un vol >500ml debera ser drenado (Recomendación D)

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Indicaciones para Toracostomía Cerrada

• Hemoneumotórax• Enfisema subcutáneo que será sometido

a ventilacion con presión positiva• Multiples FX costales en px que se

ventilara con presión positiva• Neumotórax>20%• HPAF en tórax• Heridas aspirativas

• Se deben usar antibioticos pre-procedimiento para prevenir complicaciones infecciosas relacionadas a tubo de torax tanto en trauma penetrante como cerrado de torax. (GRADO B, NIVEL II)

• En un estudio Prospectivo observacional de la American Association for the Surgery of Trauma, identifico tres factores de riesgo para neumonia posterior a drenaje por hemo/neumotorax post-traumatico: ISS >25 , TRAUMA CERRADO DE TORAX, FALTA DE ATB PROFILACTICO PREVIO A COLOCACIÓN DE TUBO DE TORAX.; los autores recomiendan el uso de CAFAZOLINA idealmente en las primeras 24 horas.

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• Limpie el tórax con antiséptico• Anestesia local a piel y periostio• Incisión transversal y diseque con un

objeto romo• Puncionar con pinza pleura parietal y

luego manual• Pinza en la parte proximal del tubo• Busque la presencia de vapor dentro del

tubo• Conecte a sello de agua• Fije el tubo• Tome Radiografía

TECNICA

COMPLICACIONES

• Hemorragia.• Laceración pulmonar.• Colocación intraabdominal.• Colocación subcutánea.• Edema de pulmón .• Obstrucción del tubo.• Enfisema subcutáneo.• Celulitis.

TORACOTOMIA EN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA. (in extremis)

Indicada cuando el paciente se encuentra en paro cardiaco a pesar de reanimación, permitiendo diagnostico y tratamiento para un paro cardiorespiratorio traumático.

Rhee et al. 25 años, 4600ptes: Sobrevida post TDE 8.8% en Tpenetrante VS 1.4% en Tcerrado. // Khorsandi et al. evaluo TDE en TCT (Rev Sist 24 estudios 0-6%)

La ausencia de signos vitales en la evaluación inicial y una reanimación cardiopulmonar >10 min se deben considerar como CONTRAINDICACIONES para una toracotomia en la emergencia (GRADO C NIVEL III)

TORACOTOMIA DE CONTROL DE DAÑOS. Exploración quirúrgica urgente en pacientes drenados con sangrado activo o inestabilidad hemodinámica.

Exploración quirurgica en las primeras 48 hrs. ya sea para evidencias lesiones intra toracicas o para evacuar hemotórax residuales.

TCD se debe realizar tanto para salida masiva de aire o shock refractario o para hemorragia activa por el tubo de `tórax >1500 ML O >200ml/hr por 3 h. (GRADO D NIVEL IV)

TORAX INESTABLE

• Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la parrilla costal. Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía ventilación insuficiente con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que lo que produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente

• El dolor asociado a una fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del shunt, hipoxemia y atelectasias

TORAX INESTABLE• El manejo del tórax inestable se fundamenta en

lograr una adecuada movilización de secreciones mediante kinesiología y adecuada analgesia considerando incluso la vía epidural. Ventilación no invasiva a presión positiva ha demostrado ser una herramienta de alta utilidad en esta patología

• Para el tórax inestable, la estabilización quirúrgica puede ser considerada en pacientes quienes requieren ventilación mecánica por mas de 48 hrs. (GRADO B NIVEL I)

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HERIDA POR PROYECTIL DE ARMA

DE FUEGO• Siglo XI los chinos descubren una extraña

sustancia compuesta por azufre amarillo, carbón negro y salitre, la cual se conoce como pólvora negra; inicialmente usada para causar terror por el humo y fuego que producía; posteriormente se crearon las primera armas.

• Los árabes primeros en usarlas con fines bélicos Niebla (1257) pero no fue hasta el siglo XVI que las armas cortas inician su ascenso.

BALISTICA

• Ciencia que estudia las características de los proyectiles, como se mueven, vuelan y como provocan daño a los tejidos.

• Balística Interior: Estudia los fenómenos que se producen dentro del arma.

• Balística Exterior: Estudia lo ocurrido al proyectil desde que sale del arma hasta que impacta el blanco.

• Balística Terminal: Estudia los fenómenos y daños producidos por el proyectil sobre el objetivo.

BALISTICA• La lesión por proyectil de bala, se da por 2

mecanismos descritos por la cavidad que provoca el misil. La cavidad temporal y la permanente.

• VELOCIDADInglaterra: Baja Vel. <305m/s (1,000p/s) Alta >335m(s (1,100pies/s)USA Baja Vel <305m/s Alta Vel. >610 m/seg

HISTORIA CLINICA

• Tipo de Arma?• Que tan lejos estaba del arma?• Cuantos tiros escuchó?

REFERENCIAS• Mattox, Kenneth L.; Moore, Ernest E.; «TRAUMA», Mc Graw Hill,

7th Ed.

• MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 8 de enero de 2010;65(Suppl 2):ii18-31.

• Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, et al. Management of spontaneous pneumothorax: An American College of Chest Physicians delphi consensus statement. Chest. 1 de febrero de 2001;119(2):590-602

• American Collegue of Surgeon, Advanced Trauma Life Support, nineth ed.

• Surgical management for the first 48 h following blunt chest trauma: state of the art; de Lesquen H; Avaro JP; Gust L; Ford RM; Beranger F; Natale C; Bonnet PM; D'Journo XB Interact Cardiovasc Thorac Surg; 2015 Mar; 20(3):399-408.

REFERENCIAS

• Brunner, David; Gstafson, Corey; Ballistic Injuries in the Emergency Department; Emergency Medicine Practice, December 2011

• Leinicke JA1, Elmore L, Freeman BD, Colditz GA; Operative management of rib fractures in the setting of flail chest: a systematic review and meta-analysis; Ann Surg. 2013 Dec;258(6):914-21

• Gerard P. Slobogean, Surgical Fixation vs Nonoperative Management of Flail Chest: A Meta-Analysis; Journal of the American College of Surgeons; Published Online: December 05, 2012