VACUNACIÓNANTINEUMOCOCICA EN EL ADULTO · 1177 La enfermedad neumocócica invasiva del adulto: El...

VACUNACIÓN ANTINEUMOCOCICA EN EL ADULTO:

Zaragoza18 de abril de 2015

Vacunación en adultos en España

Vacunación en adultos en Aragón

2

Indicaciones Actuales vacunación en adulto por edad

3

Indicaciones Actuales vacunación en adulto por condición medica de riesgo

4

Importancia de la vacunación en Atención Primaria

Coberturas amplias

vacunales

Alcance AP

universal de la

Participacióncompleja delde AP

amplia y profesional

Responsabilidad yobligación de informar de forma sistemática y rigurosa de prevenir determinadas enfermedades mediante vacunación.

Incluye financiadas financiadas.

vacunas y no

5

AGENTE: Streptococcus pneumoniae

Diplococo Gram-positivo1,2

Polisacárido capsular1,2

Define el serotipoFactor de virulenciaBase del desarrollo de vacunas

Más de 93 serotipos identificados :

15 o 20 serotipos: la mayoria de enfermedades neumocócicas en el mundo

Diferente distribución según regiones geográficas, y grupo de edad4

Diferente patogenicidad3

Habitat : en la nasofaringe

1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases. 11th ed. 2009;217-230.2. Watson DA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1995;14:479-490.3. Park IH et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.4. Feikin DR et al. Clin Infect Dis. 2002;35:547-555.5. World Health Organization (WHO). Acute respiratory infections (update September 2009).

www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed Jan 7, 2011.6. Imhol M et al. J Clin Microbiol. 2010;48:1291-1296.

A dense thick capsule (asterisks) surround serotype 3 strain A66.

Reprinted with permission from the American Society of Microbiology. Hammerschmidt S et al. Infect Immun. 2005;73(8):4653-4667. Copyright ©

2005 American Society of Microbiology. All rights reserved.

6

Enfermedades que provoca el Neumococo:

7

Según la OMS la enfermedad neumocócica es la primeracausa de muerte prevenible por vacunación

Mue

rtes

esti

mad

as(W

HO

)

1.800.0001.600.0001.400.0001.200.0001.000.000

800.000600.000400.000

WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.

Todas las edades Niños < 5 años

ESENCIAL Y PRIORITARIA LA INTRODUCCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA VACUNACIÓN

FRENTE AL NEUMOCOCO DE FORMA UNIVERSAL EN TODOS LOS PAÍSES

La Enfermedad Neumocócica:Un problema sanitario

9

Según la OMS, la enfermedad neumocócica es la 1ª causa de muerte

prevenible mediante vacunación en el mundo (1.6 millones de muertes anuales)

los mas afectados los niños mas pequeños y adultos de mayor edad.

Esencial y prioritaria la introducción e implementación de la vacunación

frente al neumococo de forma universal en todos los países

En España, las formas clínicas de presentación de la infección van desde la neumoníaadquirida en la comunidad (NAC), en cuyo caso es responsable de hasta el 63,7 % según las series

con una mortalidad que oscila entre <1 % en adultos jóvenes y el 10-30 % en ancianos, hasta

las formas más graves que constituyen el grupo Enfermedad Neumocócica Invasiva (ENI).

Enfermedad Neumocócica Invasiva: ENI

10

Presencia de Neumococonormalmente estéril

en sangre, LCR u otro fluido

La definición de ENI no incluye, por tanto, la neumonía salvo quese acompañe de bacteriemia.

En el adulto en España, la forma de presentación de ENI másfrecuentemente comunicada es la neumonía bacteriémica.

En el adulto, el 60-87% de todos los casos de bacteriemianeumocócica son atribuibles a neumonías.

¿Quién está en Riesgo de sufrir unainfección Neumocócica?

Riesgo por EDAD

Riesgo por ENFERMEDADDE BASE

Menores de 2 años Mayores de 65 años

• Inmunodeprimidos

• Enfermedad debase: Diabetes Mellitus

Cardiopatía isquémica Hepatopatía Crónica

EPOC

1111

Cas

osde

enf

erm

edad

inva

siva

(p

or10

0.00

0)M

uertes asociadascon

ENI (por 100.000)

EE.UU. 2009Incidencia de ENI y mortalidad asociada

Casos Muertes

Edad (años)

1. CDC. Epidemiology and prevention of vaccine preventable diseases. The Pink book. 11th ed may 20092.- Figura Adapted from Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network,Streptococcus pneumoniae, 2009.

Riesgo y letalidad de Enfermedad NeumocócicaInvasiva (ENI) por edad

12

Distribución según la forma de presentación mas relevante de ENI(%). Estudio ODIN (N=191), 2010-2011

0 5 10 15 20 25 30

Porcentaje de pacientes

35 40

Neumonía complicada

Neumonía no complicada

Meningitis

Bacteriemia sin foco

Sepsis

Peritonitis

Otras

Neumonía complicada: Derrame pleural paraneumónico típico, empiema o afectación multilobar

Estudio ODIN: estudio prospectivo, multicéntrico de 3 años de duración. 7 hospitales incluidos (2010-2011). Población a estudio: sujetos ≥ 18 años con aislamiento de Streptococcus pneumoniae en líquido estéril.

Polverino E, ECCMID 2012

71,2%

N = 5

N = 8

N = 9

N = 14

N = 19

N = 66

N = 70

Distribución según presencia de factores de riesgoESTUDIO ODIN (N=191) Agosto 2010-Junio 2011n=191

0 5 10 50 55 60 651N5úmero20de pac2i5entes3(0n) 35 40 45

EsplenectomizadoTto. Inmunosupresor

AlcoholismoTabaquismo

Neumonía previaHospitalización ≤ 2 meses

InmunodeficienciaIctusSIDA

Infección VIHI. Renal Crónica

I. CardiacaHepatopatía crónica

Diabetes mellitus

NeoplasiaAsmaEPOC

≥ 18 y ≤ 49 ≥ 50 y ≤ 64 ≥ 65 y ≤ 74 ≥ 75 N =178 (93%)

Polverino E, ECCMID 2012 15

1177

La enfermedad neumocócica invasiva del adulto:

El riesgo de ENI aumenta con la edad y con la presencia defactores de riesgo

La incidencia de hospitalizaciones y la tasa de mortalidad porNAC y por NN en adultos en España es elevada y no ha variadoen los últimos años.

El coste asociado es elevado

Problema de las resistencia al neumococo

A pesar de las medidas terapéuticas y preventivasdisponibles la enfermedad neumocócica continúa siendo

mortalidaduna importante causaadulto

1. Van Hoek, J Infect Dis 20122.French , Lancet 20003.Walters JAE, The Cochrane colaboration 2010

de morbilidad y en el

1199

Evolución en el desarrollo de las vacunas antineumocócicas

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

2001

1ª vacuna conjugada autorizada para

niños hasta 5 años PCV7

2009

1976-77

Vacuna polisacárida demuestra eficacia clínica en sujetos

sanos

Autorización de una vacuna polisacárida

de 23 serotipos PPV23

1983

Autorización de una vacuna conjugada de

10 serotipos para niños PCV10

2010

Autorización de una vacuna conjugada de

13 serotipos para niños PCV13

2012

Autorización de la indicación de adultos para la vacuna conjugada de

13 serotipos

Aislamiento por Sternberg1

1880

20

VACUNAS ANTINEUMOCÓCICAS:

Pneumo 23 / Pneumovax Prevenar 13

Polisacárida Conjugada

20

Polisacáridas vs conjugadas

Pneumo/

Pneumovax 23 v

Efectividad en <2 años No

Blanchar24

Prevenar 13 v

Si

Memoria inmune No Si

Protección a largo plazo No Si

Efecto booster No Si

Hiporrespuesta Si No

Efecto en portación NSF No Si

Protección indirecta No Si

Vacuna Conjugada: Respuestainmunológica memoria a largo plazo

Concentración Ab

5 años

Tiempo1 única dosis

Prevenar 13

5 años

Vacuna Polisacárida conjugada.Prevenar 13

Vacuna PolisacaridaPneumo 23

25

Las tasas más elevadas de colonización se encuentran en los niños, especialmente en aquellos en menores de 5 años de edad y en los

adultos con patología respiratoria crónica.

Propagación

Elimina el estado de Portador Nasofaríngeo

26

Limitaciones de la vacunaPolisacárida 23 valente:

Persistencia de una elevada morbilidad y

mortalidad por enfermedad

neumocócica en adultos a pesar de

las medidas disponibles

Necesidad de una estrategia de vacunación

antineumocócica mejorada para el

adulto

¿En qué situación estamos?

28

………DE NIÑOS………A ADULTOS

34

AUTORIZACIÓN PREVENAR 13

09/07/2013Fuente: EMA

FICHA TECNICA2/2015

Indicaciones en adultos

“Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva, neumonía y otitis media aguda causadas por

Streptococcus pneumoniae en lactantes, niños y adolescentes desde 6 semanas hasta 17 años de edad”

“ Inmunización activa para la prevención de la enfermedad invasiva y la neumonía causada por Streptococcus

pneumoniae en adultos de ≥ 18 años y personas de edad avanzada”.

37

Picazo et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter 2013; 26 (3): 232-252.

Recomendaciones Conjugada Prevenar 1328 de septiembre de 2012

38

43

Recomendaciones vacunaciónantineumocócica en el adulto

PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS O INMUNOCOMPETENTES CON PATOLOGÍAS DE

BASE O FACTORES DE RIESGO

44

Recomendaciones Conjugada Prevenar 13

45

PREVENAR 13 en Aragón

Financiación

Indicación

47

Prevenar 13. Financiación adultos :

49

– Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma, mieloma múltiple, insuficiencia renal avanzada, síndrome nefrótico, transplante deórgano sólido o de células hematopoyéticas, tratamiento quimioterápico o inmunosupresor, infección por VIH,inmunodeficiencias T o B , déficit complemento

2. Hepatopatía Crónica/Cirrosis, Fistulas del LCR, Asplenia Anatómica o Funcional, Anemia Falciforme, Implante coclear, ENIprevia

3. Enfermedad Respiratoria Crónica (EPOC/Asma), Cardiovascular yDiabetes Mellitus

4. Tabaquismo y Alcoholismo.5. Antecedente de Neumonía Previa.

NO SON LOS ÚNICOS RECOMENDADOS

1. Inmunodeficiencia/Inmunosupresión:

LOS GRUPOS DE RIESGO FINANCIADOS,

>50años

50

Vacunación en Atención Primaria:

Si financiada No financiada

Receta blanca Médico

Compra en farmacia

5511

Receta con visadoAdministración por enfermera

en Centro de Salud

Actualidad…

52

Evolución tasas de incidencia según forma clínica, 2007-2012…..ESTUDIO HERACLES

1. En sólo 2 años, lainclusión de PCV13 en loscalendariosvacunacióndemostradoreducción

deinfantil ha

unasuperior al

dey

50% en la tasaincidencia de ENIsuperior al 65% en NAC y OMA

1. Esta reducción se debe alimpacto observado enlos serotipos vacunales,que asciende al 67% enMadrid.

53

ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices)SEPTIEMBRE 2014

54

1 dosis vacuna VNC-13 en :

•Fumadores >15 año/paquete

•Todo fumador con E. respiratorias

•Exfumadores de <10años que fumaban >20 año/paquete

56

Dos de las principales barreras de la vacunación antineumocócica fueron:

1Falta de recomendación delmédico

2El hecho de no estar concienciados sobre las infecciones neumocócicas yla neumonía.

¿Que barreras hay para vacunar frente aneumococo?

Encuesta Europea VacunaciónNeumococo 2013:

59

Eficacia de las vacunas conjugadas frente a NACen adultos

60

Ensayo CAPiTA sobre la eficacia de Prevenar 13®

Sujetos vacunados con Prevenar 13® hubo un 45,56% menos de primerosepisodios de NAC provocada por serotipos vacunales que en los sujetos querecibieron placebo (p=0,0006).

el grupo con Prevenar 13® tuvo un 45% menos de primeros episodios de NAC no bacteriémica/no invasiva causada por serotipos vacunales (p=0,0067) y un 75% menos de primeros episodios de ENI por serotipos vacunales (p=0,0005) en comparación con el grupo placebo.

El perfil de seguridad de Prevenar 13® en este estudio fue consistente con losestudios realizados anteriormente en adultos.

61

Casos prácticos

vacunación

62

ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 47 años en activo con:•••••••

Intolerancia al Septrin Fumador de 20 cigarrillos/día TatuajesIntervenido de fractura de radio dcho hace años En 1990 condilomas acuminadosHepatitis crónica C Genotipo 1a/4. No ha recibido tratamiento. Infección VIH A3 desde 1993 con seguimiento hasta 2004 e irregular adherencia.

•••

Neumonia bilateral por S. pneumoniae en 1993Empiema pleural izdo en 19972009 infección de vias respiratorias bajas

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dosmeses)

Receta blanca: No financiada

¿Cuántas indicaciones tiene para

vacunarse?

1

¿algunafinanciada?

63

ANTECEDENTES PERSONALES:Paciente de 55 años con antecedentes Linfoma no Hodking que precisó autotrasplante de médula en diciembre de 2011 y QT (6 ciclos). Es remitida por el Servicio de Hematología para protocolo de revacunación.No refiere alergias medicamentosas ni a componentes vacunales, no reacciones de hipersensibilidad previa a vacunaciones. Actualmente afebril, no tratamiento inmunosupresor.Refiere calendario vacunal infantil completo. Sarampión a los 14 años.Herspes Zoster 2 brotes en último año.

Poner Prevenar 13 (3 dosis separadas un mes) + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dos meses)

Receta verde con visado de inspección

2

¿y si tuviera38 años?

Poner Prevenar 13 3 dosis separadas un mes +Pneumovax 23 intervalo mínimo 2 meses

Receta blanca: No financiada64

ANTECEDENTES PERSONALES:

Paciente de 70 años.- Asma bronquial grave- Anemia Hemolítica Autoinmune diagnosticada en septiembre 2010.Actualmente con 10mg de corticoides/día; No alérgica a huevo o pollo. No alérgica a metales.La paciente es remitida para vacunación previa a posible esplenectomia.Se realiza historia vacunal de la paciente: no hipersensibilidad a componentes vacunales ni reacciones adversas a vacunaciones previas. Nunca vacunada de neumococo. Da su consentimiento verbal para iniciar programa de vacunación.Recomendamos vacunación antineumococica, antimeningocócica,antihaemophilus y antigripal.

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 (intervalo mínimo dosmeses)


3

65


Paciente de 62 años con antecedentes personales de HTA, dislipemia, Arteriopatía cronica de EEII. EPOC

Fumador de 1 paquete diario desde hace 35 años, neumonía de larga evolución/ absceso LSD en febrero/2011 en revisión por neumología.

NAMC, ni al huevo, ni metales. No reacción a vacunas previas. Vacunado de la gripe desde hace 3 años, última dosis en la campaña vacunal 2013-2014. Nunca vacunado del neumococo. Recuerda vacuna del tétanos hace más de 10 años.

Poner Prevenar 13 dosis únicaReceta blanca: No financiada

4

66

En el apartado de la prevención, la nueva vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos aporta una mayor respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años quehan sido previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida.

Esto es especialmente relevante para la EPOC, ya que confiere un riesgo elevado de enfermedad neumocócica invasiva y la mayoría son de edad avanzada, por lo que se debe recomendar la vacunación.

El grupo de trabajo del área de tabaquismo de la SEPAR recomienda la vacunación antineumocócica utilizando una sola dosis de VNC-13 en todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias como la EPOC.

67

ANTECEDENTES PERSONALES: Paciente de 81 años de edad con antecedentes personales de:

Bronquiectasias bilaterales más en lóbulo inferior derecho.Insuficiencia respiratoria crónica. EPOCDesaturación de esfuerzo. Aplastamiento vertebralParálisis/elevación hemidiafragma izquierdoHEPATITIS B pasada con Ac HBs >160mui/ml (protección).Tratamiento: Oxígeno domiciliario 24 horas. Además Atrovent y Flusonal 250. Alérgico a Salbutamol. Ex-fumador desde hace 28 añosEn los últimos cultivos de esputo (2014) H. influenzae, SARM y SAMS.Última vacuna con Pneumo 23 en fecha 29/10/2012, desde 2002 cada 5 años. Vacunación anual de gripe.


5

68


Mujer de 51 años, alergia a nolotil y penicilinas, con antecedentes de extabaquismo, dislipemia, hipertensión arterial, síndrome antifosfolípido primario con episodio de TVP en 1999. Cardiopatía isquémica crónica con IAM con elevación del ST anteroseptal en 02/2013, se revascularizó descendente anterior proximal con stent recubierto, sin otras lesiones. Nuevo ingreso en abril 2013 por insuficiencia cardiaca descompensada. Insuficiencia renal cronica estadio 3Refiere trasplante de órgano sólido (cardiaco) hace 9 meses.

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dosmeses mínimo


6

¿y si tuviera45 años? Receta blanca: No financiada

69


Paciente de 58 años con antecedentes personales de Bebedor desde hace 30 años.Nunca vacunado del neumococo ni de gripeHTA, dislipemia, hepatopatía crónica. VHC positivo.


7

¿y si tuviera IRC?

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax conintervalo de dos meses


70

ANTECEDENTES PERSONALES:Paciente 45 años de diagnosticada de colitis ulcerosa pancolónica con 15 años de evolución. Presentó en 1996 fístula recto-vaginal que requirió corrección quirúrgica si bien no fue eficaz. En 2005 inició tratamiento con azatioprina a dosis variables y con poco cumplimiento que abandonó en diciembre de 2008.En Septiembre de 2009 brote severo que requirió tratamiento con corticoides orales, mesalazina y nuevamente azatioprina que la paciente nuevamente suspende.Se realizó Mantoux, serología VHB y VHC así como Rx de tórax y se propusotratamiento con Infliximab que viene haciendo desde febrero de 2011..

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23 a los dos mesesmínimo


8

¿y si tuviera 50 años?

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax 23a los dos meses mínimo

Receta verde con visado de inspección71

9CASO 9.

Paciente 65 años con antecedentes personales de IAM hace 2años. Ex-fumador de 20 paquetes/año hace 2 años.Obesidad, dislipemia .NAMC. Vacunado anualmente de la gripe desde hace 3 años,última dosis en octubre de 2014. Vacunado con Pneumo 23en noviembre de 2014.

Esperar 1 año tras vacunación con Pneumo 23a poner Prevenar 13 dosis única


72

10CASO 10.

Paciente 50 años con antecedentes personales de DM tipo 2en tratamiento con insulina. Obesidad e HTA.Alérgico a penicilinas y aminoglucósidos. Refiere vacunaciónantigripal en campañas previas. Nos comenta que tuvo unareacción a vacuna, “como una gripe”.No refiere vacunación antineumocócica previa.

Indicar Prevenar 13 dosis única.No requiere revacunación posterior.


73

11CASO 11.

Paciente mujer de 35 años con antecedentes personales de Artritisreumatoide en tratamiento con enbrel.NAMC. Refiere calendario vacunal infantil con: meningitis a+c, 6 dosisde polio, tétanos-difteria (6 dosis), 2 dosis de TV.

Indicar Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 (intervalo mínimo 2meses)


75

En la consulta….

Varon de 66 años, diabetico, con EPOC, que recibio la vacuna antigripal yPneumo 23 en la ultima campaña (hace< 1 año)en su centro de salud

Poner Prevenar 13 dosis única en octubre (respetar un año)Receta blanca : NO financiada

Paciente de 52 años con enfermedad de Crohn diagnosticada hace 8 añosen tratamiento desde hace 5 meses con corticoides 40 mg/dia.

Revisión de su estado vacunalPoner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 tras 2 meses mínimo


Varon esplenectomizado por traumatismo en accidente de trafico, que enel hospital donde fue atendido le pusieron Pneumo 23 hace 2 años y estajubilado

Poner Prevenar 13 dosis única ya + Pneumovax dentro de 3 añosReceta blanca : NO financiada

77

En la consulta….

Varon de 59 años, diabetico, insuficiencia renal cronica, cardiopatiaisquemica, vacunado en campaña vacunal hace 3 años con Pneumo 23

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumovax dentro de 2 añosReceta verde con visado de inspección

Paciente jubilado de 62 años con mieloma multiple, no vacunadopreviamente

Poner Prevenar 13 dosis única + Pneumo 23 a los dos meses mínimoReceta roja con visado de inspección

Mujer de 51 años, fumadora de un paquete diario de tabaco desde los 25años

Poner Prevenar 13 dosis única yaReceta blanca : NO financiada

78

Ideas prácticas en la Vacunación con vacunasantineumocócicas adultos

79

Recomendación SSCC:SEMPSPH y 16 Sociedades científicas: los pacientes con factoresde riesgo recibirán una dosis de vacuna 13 valente conjugada(PREVENAR 13)

Prevenar 13 ha demostrado inducir una respuesta inmune típicamente asociada con las vacunas conjugadas

Superioridad en la respuesta vs PPV23 Inducción de memoria inmunológica

Prevenar 13: 1 sola dosis. La necesidad de revacunación no establecida.

Prevenar 13 debe administrase en primer lugar

Prevenar 13 de niños es la misma que la vacuna utilizada en adultos

Ideas prácticas en la Vacunación con vacunasantineumocócicas adultos

NO ES UNA VACUNA ESTACIONAL, puede ponerse en cualquier épocadel año……..

Puede administrarse junto a la vacuna antigripal

Los pacientes con determinadas patologías de riesgo pueden requerir la administración PPV23 siempre tras vacunación con Prevenar 13.

Prevenar 13 ofrece un beneficio adicional a los sujetos vacunadospreviamente con PPV23……

Esperar a recibir Prevenar 13 si esta indicada, si no se dispone de ella, citar al paciente otro día , no administrar Pneumo 23 o Pneumovax la primera.

¡TODO EL AÑO!

SE COMPLEMENTAN

80

¡Muchísimas gracias!Dra. Virginia Fernández: [email protected]

Dra. Cristina Hernán : [email protected]

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