Dra. Jhoalmis SierraMcs Bioquímica Clínica

Anatomía Hepática

Fuente: lt.wikipedia.org

AnatomíaEs un órgano

glandular de color

rojo oscuro. Se sitúa

en la parte más

craneal (superior) de

la cavidad

abdominal.

El hígado está formado por dos lóbulos

principales (derecho e izquierdo) que están

divididos por un ligamento llamado falciforme, y

un tercer lóbulo más pequeño llamado

cuadrado.

Anatomía

AnatomiaEl parénquima

(tejido) hepático está compuesto por células epiteliales (hepatocitos) dispuestas en láminas que se interconectan formando una estructura tridimensional.

FisiologíaEl hígado es uno de

los dos órganos,

junto con los

pulmones, que

recibe aporte de

sangre por dos

vías.

FisiologíaRecibe la mayor

parte de la sangre

(85%) por la vena

porta que drena

casi toda la sangre

del intestino.

FisiologiaEl hígado recibe el otro

15% de la sangre de

las arterias hepáticas.

Unidad estructural del hígado:

Lobulillo

Fuente: www.slideserve.com

La sangre pasa entre cordones de células hepáticas antes de ser

recogida en la vena hepática

Verdadera unidad funcional

Hepatocito:

transforman y

almacenan glucógeno

y lípidos.

Células de ito:

almacenan vitaminas

liposolubles,

productoras de

factores de

crecimiento y colágeno

Función de las celulas hepaticas

Células endoteliales:

forman capilares

hepáticos, acceso de

plasma y nutrientes

Células de kupffer:

secuestran antígenos

solubles, secretan

citocinas, activan a

células estelares.

Funcion de las celulas hepaticas

Funciones del hígado

SANGRECATABOLISMO

DE AMINOÁCIDOS

METABOLISMODE

CARBOHIDRATOS

ALMACENAMIENTO DE

TG Y DEGRADACIÓN DE

AC. GRASOS

ALMACENAMIENTODE

VITAMINAS

METABOLISMODE

PROTEÍNAS

BIOTRANSFORMACIÓN

Otras funcionesSíntesis de proteínas plasmáticas

Eliminación de hormonas

Transformación de amonio en urea

Formación de factores coagulantes

Depósito de glucosa, hierro y vitamina B12

Desintoxificación de la sangre (medicamentos)

Producción de bilis (0,5-1 litro diario)

Composición de la bilisPosee agua, colesterol, sales biliares y

pigmentos biliares.

Las sales biliares emulsionan las grasas

en pequeñas gotitas para que sean

desdobladas por las enzimas del páncreas

y poder luego ser absorbidas por las

células intestinales (enterocitos).

Funciones de la bilisNeutralizar la acidez del jugo gástrico

Digestión de las grasas

Absorción de vitaminas liposolubles:

vitaminas A-D-E-K

Transporte de sustancias de desecho:

pigmentos de la hemoglobina, colesterol,

derivados de los medicamentos.

Composición de la bilis Los pigmentos biliares son sustancias de desecho como la

bilirrubina y la biliverdina, que la bilis envía hacia la luz del intestino

delgado para ser eliminadas del organismo por orina y materia fecal.

Tiene por función

acumular toda la bilis

producida por el hígado.

Evaluación de la Función e integridad del hígado.

Evaluación de la Función e integridad del hígado.

Pruebas Bioquímicas de

la función hepáticaPruebas Bioquímicas que

miden la capacidad de síntesis

y metabólicas

Bilirrubinas y

urobilinogeno• Albúmina y globulinas

• Factores de Coagulación

• Amoniaco en sangre

• Indicadores del metabolismo

hepático de hidratos de carbono y

lípidos.

Enzimas como

marcadores de

hepatopatías

• Fosfatasa alcalina

• Transaminasas

• Amilasa, colinestersa, LDH

Metabolismo de la bilirrubina

Fe ++

HEMO

B. No Conjugada

ERITROCITO

HIGADO

CO

Fe 2+

T

Fe 3+

SRE

Bazo

Macrófagos

120 días

Hemooxigenasa B. Reductasa

Aa-proteína

Biliverdina B. Indirecta

Q pasa aquí?????

ALBUMINA

GLOBINA

1. Transporte / 2. Captación / 3. Conjugación / 4. Excreción

SinusoideEspacio

De Disse

HEPATOCITO

BNCALB

BNC

ALB

BNC

UDPGA

+

Ácido

glucurónico

GLUCURONILTRANSFERASA

Polo sinusoidal

Polobiliar

BNC 1

23

Canalículobiliar

UDPGA = Ácido – uridin difosfoglucurónico

DGB = Diglucurónico de bilirrubina = BILIRRUBINA CONJUGADA

Hacia el

Duodeno

DGB

4

Bilirrubin

a

conjugada

Bilirrubina

conjugada

Circulación

enterohepática

Vena porta80% elimina x las Heces

40 - 280 mg/24h

COLOR MARRÓN DE HECES

Captación –

Transporte – Conjugación –

Excreción

Circulación

sistémica

Urobilinógeno

Urinario-Urobilina

0 - 4 mg/24h

Filtración y

excreción

Intestino

Riñón

Hígado

Acción bacteriana

Urobilinógenos

Urobilinógeno fecal o

Estercobilinógeno

Fuente: http://es.slideshare.net/

BILIRRUBINA

Total

• Valores normales: 0.2 – 1.0 mg / dl

Directa o conjugada

• Valores normales: 0 – 0.4 mg / dl

Indirecta o no conjugada

• Valores normales: 0 – 0.6 mg / dl

PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO

Se denomina ictericia a la coloraciónamarillenta de Las escleróticas, piel ymucosas, como consecuencia del aumentode la bilirrubina. o deposito de esta.

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS/. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

A. Prehepáticas

Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.

Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave

B. Hepáticas

Alteración de la captación: síndrome de Gilbert

Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.

Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar

Adquirida: fármacos, hepatopatía grave

Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

A. HEPÁTICAS

Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor

Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis

Por colestasis intrahepática: Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio

Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

B. POSHEPÁTICAS• colestasis extrahepática: Coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de

páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater)

CLASIFICACION DE LAS ICTERICIAS

Ictericia pre hepática

Si se realiza un perfil hepático, no se ven

alteradas las enzimas indicadoras de daño

hepático. Por lo tanto los niveles de

transaminasas estarán normales al igual que los

niveles de Fosfatasa Alcalina.

En pacientes que cursan con ictericia pre

hepática, su orina es de un color rojizo producto

de la hemoglobina presente. El riñón estará en

riesgo ya que la hemoglobina a nivel renal es

tóxica.

Defecto en la conjugación:

Ictericias en neonatos

al final de 1ra semana

La capacidad de conjugación de la BI con el Ac. Gluc.

se desarrolla durante las 3 primeras semanas.

Hiperbilirrubinemia

indirecta (sin ictericia

clínica) en RN Ictericia Fisiológica

del RN (2º-3º días)

Desaparece después

de 3-15 días

BI muy

VALORES DE BILIRRUBINA EN

NEONATOS

neonatos 24 hrs hasta 8,7 mg/dl

> de 1 mes 0,3 hasta 1.0 mg/dl

Ictericia congénita, hereditaria, no hemolítica. Muy rara.

Se debe a un déficit de UDP-GT

Aparece en las primeras horas de vida

Es muy intensa (20 y 45 mg/100ml)

kernicterus

Sx de Crigler NajjarIctericias por defecto

de la conjugación

Sx de Crigler Najjar

Tipo I:(>20mg/100ml)

Rara.

Ausencia total de la

Enz. UDP-GT

Es siempre letal y la

muerte secundaria al

kernicterus , tiene

lugar en los primeros

18 meses de vida.

Tipo II: (6-25mg/100ml)

Mas frecuente.

Enz. UDP-GT muy

disminuida

Menos grave, no letal.

Ictericia muy marcada

Riesgo de kernicterus

Sx de Gilbert

• Déficit parcial de UDP-GT

• Ictericia congénita, familiar, intermitente, sin

repercusión general

• de BI = 2 a 6 mg /100 ml.

• con el ayuno y las infecciones víricas.

• Nro de microvellosidades en la superficie

sinusoidal del hepatocito (interfiere en captación de

la bilirrubina)

Ictericias por defecto

de la captación

Sx de Gilbert

Otros síntomas: Fatiga, dispepsia y molestias en la

región hepática.

No existe coluria, ni hepatoesplenomegalia.

Tto: Fenobarbital aumenta captación y excreción

biliar de la bilirrubina.

Esperanza de vida normal.

Sx de Dubin Johnson

Ausencia de MRP2, proteína

de transporte canalicular

dependiente de ATP para los

glucorónidos de bilirrubina y

otros aniones orgánicos

(hereditaria)

Defecto de la

excreción

hepatocelular de los

glucorónidos de

bilirrubina a través

de la membrana

canalicular.

Transporte y

excreción

Ictericias por alteración del

transporte y excreción

Dolores en hipocondrio derecho, hepatomegalia

sensible, coluria y acolia.

Hiperbilirrubinemia ( BI = 2-5mg/100ml)

Sx de Dubin Johnson

La anatomía patológica hace el diagnóstico positivo de la

afección:

Macroscópicamente el hígado es de color oscuro y la

punción biópsica hepática muestra la biopsia de un color

ocre, otras veces negro o pizarra.

Sx de Dubin Johnson

Ictericias por alteración del transporte y

excreción

Los niveles de transaminasas estan elevados

pero no así la fosfatasa alcalina, esta última

solo podría verse elevada si producto de una

inflamación de hepatocitos ocurre una

obstrucción del canalículo biliar, provocando

una colestasis

La orina en estos pacientes se torna de un

color oscuro similar al del café y en estos

casos al igual que en la orina roja producto de

la hemoglobina, el riñón también estará en

riesgo de fallar.

Ictericia Hepática

Lesiones orgánicas del hígado que disminuye su grado de funcionamiento (infc. viral o alcohol) y altera la conjugación de la bilirrubina lo cual ocurre un aumento de la bilirrubina indirecta.

Además, por la destrucción de los hepatocitos.

Estas pueden presentarse por dos tipos de lesiones:

Lesión hepatocelular:*Hepatitis infecciosa.

*Hepatitis toxica.

*Hepatitis viral.

Lesión canalicular:-Colestiasis por drogas-Cirrosis biliar primaria.

Los principales hallazgos consisten en :

-Hiperbilirrubinemia directa e indirecta.-Urobilinogeno en la orina.-Bilirrubina en la orina.-Transaminasas y deshidrogenasas principalmente elevadas.-En estado crónico produce hipertensión portal.

Características:

• Puentes fibrosos septales

• Nódulos parenquimatosos ( por regeneración

de hepatocitos).

• Alteración de la arquitectura de todo el

hígado ( incluye alteración vascular).

enfermedad crónica e irreversible del

parénquima hepático

Bilirrubina: ambas fracciones pueden estar elevadas. Bilirrubinuria

Transaminasas: GOT:GPT N/> sugiere cirrosis o hepatitis alcohólica

Fosfatasa alcalina: normal o un poco >

Albumina disminuida.

Tiempo de protrombina prolongada y no se corrige con vitamina K.

1. HEPATITIS VÍRICA

2. ALCOHOLISMO

3. TOXICIDAD POR FARMACOS Y DROGAS

Previsibles, que depende de dosis como la causada por paracetamol.

No previsibles, no dependen de la dosis como la causada por isoniazida

4. TOXINAS DEL AMBIENTE

Cloruro de vinilo, preparados herbarios

5. ENFERMEDAD DE WILSON

6. HEPATITIS AUTOINMUNITARIA

TRASTORNOS HEPATOCELULARES QUE

PUEDEN ORIGINAR ICTERICIA

Existirá una hipertensión del árbol

biliar, porque se bloquea el pasaje de

bilirrubina al intestino.

Los niveles de fosfatasa alcalina

estarán elevados, esto es indicador

de que está ocurriendo una

colestasis intra-hepática o extra-

hepática.

El color de la orina en este caso es

igual que en la ictericia hepática, y las

heces son acolicas o hipocolicas.

Ictericia Posthepática

Impedimento flujo de bilis desde el polo

canalicular del hepatocito hasta

duodeno

Colestasis Bilis no puede

llegar a duodeno

Incapacidad

formación

Incapacidad

flujo

CLINICA DE LA COLESTASIS

Por regurgitación a la sangre de elementos que normalmente se excretan por la bilis

- Ictericia- Prurito- Xantomas- Xantelasmas- Coluria

Repercusión hepática debido al estancamiento biliar

- Hepatomegalia y repercusión hepática secundaria

Alteraciones debidas a la falta de bilis en el intestino

- Malabsorción- Esteatorrea- Déficit de vitaminas liposolubles (ADEK)- Alteraciones óseas, Osteomalacia, osteoporosis- Hipocolia, acolia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enzimas como indicadores de hepatopatías

Diagnóstico

Cronicidad

Severidad

Monitorización

Pronóstico

Transaminasas

ALP y GGT

GOT;GPT

TRANSAMINASAS

La elevación de aspartato aminotranferasa (AST o GOT) y la alanínaminotranferasa (ALT o GPT), sugiere lesión hepatocelular.

El grado de elevación :

- orienta sobre la agudeza y gravedad de la lesión

- no tipifica la función hepática ni su pronóstico

- elevaciones marcadas son mejor indicador de lesión aguda

que de procesos crónicos.

EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

TRANSAMINASAS GLUTAMICOOXALACETICA (TGO, AST)

• Presente eno Hígadoo Corazóno Músculo esqueléticoo Riñóno Cerebro

• Valores normales: 0 – 40 UI / L GLUTAMICOPIRUVICA (TGP O ALT)

• Presente casi exclusivamente en hígado• Valores normales: 0 – 29 UI / L

Su elevación refleja DAÑO HEPATOCELULAR

GAMMA GLUTAMILTRANSFERASA

Gammaglutamiltranspeptidasa (GGTP)

Presente en todo el sistema hepatobiliar

En enfermedades hepáticas, guarda correlación con el nivel de Fosfatasa alcalina

Es el indicador mas sensible de enfermedad del árbol biliar

Marcador predominantemente de colestasis

Valores normales: 8 – 37 UI / L

FOSFATASA ALCALINA

Enzima derivada de la membrana plasmática Presente en

• Hueso• Intestino• Hígado• Placenta

Su elevación usualmente refleja trastorno del árbol biliar• Principalmente colestasis• Lesiones ocupantes de espacio• Daño hepatocelular (en menor grado que transaminasas)

Pruebas indicadoras de la capacidad de síntesis y

metabólicas

EVALUACIÓN FUNCIÓN HEPÁTICA

ALBUMINA Proteína serica de mayor importancia sintetizada

por el hígado Valores normales: 3.4 – 5.0 g / dl Vida media prolongada Factores modificadores

• Nutrición• Factores hormonales • Presión oncótica del plasma

Baja en pacientes con cirrosis hepática Niveles bajos en estados catabólicos agudos

(infección, trauma) o crónicos (cáncer)

GLOBULINAS SERICAS TOTALES Globulinas alfa, beta y gamma (inmunoglobulinas) Elevación en padecimientos diversos tanto hepáticos

como extrahepaticos Elevadas en

• Padecimientos auto inmuneso Hepatitis auto inmune

• Infecciones hepáticaso Hepatitis B o C

• Cirrosis En general, medidas en forma indirecta

• Proteínas totales en sueroo Albúmina + Globulinas

TIEMPO DE PROTROMBINA El hígado sintetiza casi todas las proteínas que

constituyen los factores de coagulación Factores I, II, VII, IX, X dependientes de la

vitamina K Producción de estos factores Absorción de vitamina K depende de secreción biliar

normal

Prolongado en disfunción hepática Síntesis de factores de coagulación Disfunción de secreción biliar

Prolongación mas temprana que disminución en albúmina

Valores normales: 12 – 14 seg (testigo 10 seg)

AMONIACO SERICO

Incrementado en pacientes con hepatopatias

• Agudas

• Crónicas

Alteración del proceso de síntesis de la urea.

Grados variables de elevación

No correlacionan con hallazgos clínicos

CONSULTA

• Ivone Selva; Laboratorio en la clínica- inmunología. Editorial

Panamericana, 2011

• Feduchi, Romero al at; Bioquímica Conceptos Básicos. 2 edición.

Panamericana

• Salve María Luisa, Laboratorio de Bioquímica, MacGraw-Hill