Distrofia Simpática Refleja

Síndrome Doloroso Regional Complejo

Definición:Es un trastorno de dolor crónico, que se cree que es el resultado de un disfuncionamiento en el sistema nervioso central o periférico. Esta es una dolencia multi - sintomática y multi-sistémica que usualmente afecta una o más extremidades, pero que puede afectar cualquier parte del cuerpo.

ETIOLOGIA:

Un cierto número de factores precipitantes se asocia a este síndrome: Trauma (por lo general menor) es el más importante. Enfermedad cardiaca isquémica e infarto del miocardio. Trastornos de columna (columna cervical). Lesiones cerebrales. Infecciones. Cirugías. Trauma a repetición o trastornos por movimientos repetitivos (síndrome del túnel del carpo). Cáncer.Desordenes del cuello.Infartos cerebrales o del corazón.Presión sobre un nervioSin embargo en algunos pacientes, el factor precipitante de la enfermedad no se puede identificar.A pesar de las recientes investigaciones los mecanismos que causan este síndrome no son muy claros. Este esquema muestra cómo una lesión puede llegar a desarrollar DSR/SRDC.

Epidemiología: La frecuencia con respecto a la edad muestra una distribución pico a los 50 años con predominio del sexo femenino, siempre aparece después de un trauma con respuesta frecuentemente desproporcionada al estímulo inicial. El sitio de la lesión no determina donde se van a producir los síntomas, pero las extremidades superiores son más afectadas que las inferiores.

Síntomas:

DolorCambios en la pielHinchazónTrastornos del movimientoCambios óseos

Patrones de Propagación de síntomas:

Tipo "continuo," donde los síntomas se propagan de manera ascendente. Ej. Desde la mano hacia el hombro. Tipo "imagen en espejo," propagación a la extremidad opuesta.Tipo "independiente," donde se propagan hacia un lugar distante del cuerpo Este tipo está relacionado con un trauma previo.

Clasificación en Estadíos

Estadio I o etapa inflamatoriaLa primera etapa se cree que dura de 1 a 3 meses

Aparición de dolor severo en el lugar de la lesión.Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presión suave.Inflamación localizadaEspasmos musculares.Rigidez y limitación del movimiento.Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca,para más tarde cambiar a un color azulado (cianótica) en apariencia, fría y sudorosa a la palpación.Aumento en la sudoración (hiperhidrosis).Casos leves en este estadio pueden recuperarse en unas semanas de manera espontánea, o responder rápidamente al tratamiento.

Estadio II o etapa distróficaLa segunda etapa dura de 3 a 6 meses

El dolor se hace más severo y difuso.La inflamación tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a duro.El pelo puede tornarse grueso y más tarde hacerse fino y escaso, las uñas pueden tener un crecimiento rápido y más tarde lento, para después quedar quebradizas y con surcos profundamente delineados.Desgaste de los huesos (osteoporosis), puede ocurrir temprano en la enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.La atrofia muscular comienza a aparecer.

Estadio III o etapa atrófica

Adelgazamiento marcado de la piel (atrofia), la cual llega a ser irreversible.Para algunos de estos pacientes el dolor llega a ser insoportable, tomando casi toda la extremidad.Un porcentaje pequeño de pacientes ha desarrollado DSR generalizada, afectando todo el cuerpo.

Diagnostico:Se efectúa principalmente a través de la observación de las señales y los síntomas.

PronósticoEl pronóstico varía de una persona a otra. En algunas personas hay una remisión espontánea de los síntomas. Otras pueden tener un dolor incesante, y cambios irreversibles e incapacitantes a pesar del tratamiento.

Tratamiento:PsicoterapiaTerapia físicaBloqueo del nervio simpáticoMedicamentosSimpatectomía quirúrgicaSimpatectomía químicaEstimulación de la médula espinalBombas intratecales para administración de medicamentos

Presentación de Caso Clínico

Datos del paciente

Nombre: FEdad: 56 añosEstado civil: casadaHijos: seisVive con la familia

Historia clínicaDiagnóstico: P. O. P. osteodesis muñeca MSD. SDRCFecha del accidente: 24/12/04Descripción de lo sucedido: La paciente, se accidentó en su casa, tratando de colocar una cortina, cayó con el peso de su cuerpo, sobre la muñeca extendida.Primeros signos y síntomas: Dolor e impotencia funcional.Fecha de ingreso: 20/07/05Signos Actuales al momento del ingreso: Dolor agudo y presencia de edema en muñeca y dedos de MSD. Sudoración y cambios de color en piel de dorso/palma de mano de MSD.Rigidez en articulaciones MCF, IFP, IFD de dedos, que impide completar puño y limitación en movimiento activo de muñeca de MSD.Parestesias y hormigueos en palma de mano de MSD.Dominación: DiestraTratamiento recibido: Quirúrgico, Kinesiológico, Farmacológico.Tipo de Inmovilización: Luego de la cirugía, se le colocó yeso:

Tipo: antebraquiopalmar, Tiempo: durante 28 días (post cirugía), Posición: Codo flexionado, antebrazo medio prono-supinación, dejando pulgar, y últimos cuatro

dedos libres.

ACTIVIDAD LABORAL.1) Fuera del hogar: No2) En el hogar: Asistida

ACTIVIDAD RECREATIVA.1) Deportes: no2) Hobbies: Las manualidades, cocer, bordar, etc.

ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA.Alimentación: necesita ayuda para cortar alimentos.Vestido: IndependienteHigiene: Independiente.Actividad del hogar: Necesita ayuda para realizar ciertas tareas

domésticas, como pelar papas, barrer, lavar pisos, lavar ropa, retorcer trapo, etc.

Comunicación: Sin alteracionesTransporte: Independiente.

Nivel de Independencia: Semindependiente

Evaluación Inicial.Presencia de dolor: presentó dolor agudo a la mov. pasiva, en mano de MSD. Aumentaba con la movilidad y disminuía con baños de calor y agua tibia.Medición articular: la paciente presentó limitados los rango de:Movimiento activos de art. de codo:Pronación: 70ºSupinación: 75ºMovimientos activos de art. de muñeca:Flexión: 30º.Extensión: 20ºDesv. Radial: 10ºDesv.cubital: 15º

Goniometría de dedos:Mov. Activos de articulación primer dedo:La paciente logró todos los movimientos de las articulaciones MCF, IFP, IFD.Mov activos de la articulación del segundo dedo:MTC: flexión: 50º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 53º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: lograMov. Activos de la articulación del tercer dedo:MTC: flexión: 25º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 45º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra.Mov activos de la articulación del cuarto dedo:MTC: flexión: 26º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 25º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra.Mov activos de la articulación del quinto dedo:MTC: flexión: 20º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 30º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra

Volumetría: a nivel de muñeca presentó 19cm y en la región MCF un volumen de 21cm.Prensiones: Logró con dificultad todas. (bidigitales, pluridigitales, presas palmares, presas con la gravedad y presas mas acción).Trofismo: alterado. Sudoración, temperatura y color en la piel de MSD.

Función Sensoperceptiva:Sensibilidad: La paciente refirió parestesias y hormigueos palma de

mano MSD.Visión: normalAudición: normal

Función cognitiva: Sin alteraciones.Función intrapersonal: Sin alteraciones.Función interpersonal: Sin alteraciones.Presencia de deformidad: No.Presencia de edema: localizado en dorso y palma de la mano y dedos de MSD.Cicatriz: En cara palmar de muñeca, de tipo Queloides, con presencia de adherencias.

Plan de Tratamiento

Objetivos planteados con dicha paciente:

1. Establecer vínculo paciente-practicante.2. Disminuir dolor en articulación de muñeca y dedos de MSD.3. Disminuir edema en muñeca y dedos de MSD.4. Disminuir adherencias cicatrizales.5. Mantener e incrementar el arco de movimiento pasivo y

activo para los movimientos de flexo-extensión y prono-supinación de articulación de codo, flexo-extensión, desv. cubital y radial de articulación de muñeca y flexo-extensión, abducción, aducción de articulaciones MCF, IFP y IFP de dedos de MSD.

6. Mantener e incrementar todas las prensiones de MSD.7. Realizar adaptaciones para favorecer la independencia en

AVD.

Implementación de objetivos:Para el objetivo Nº 1, se le brindó a la paciente, la confianza y seguridad necesaria, para que la misma pueda encontrar en la sesión, un espacio de escucha y contención.Para el objetivo Nº 2 y Nº 3, se realizaron baños de contrastes y masaje de retrobombeo en mano de MSDPara el objetivo Nº 4, se realizó masaje cicatrizal en muñeca de MSD.Para el objetivo Nº 5 y Nº 6, se comenzó con movilización pasiva y movilidad activa – asistida para todos los movimientos de: flexo –extensión y prono - supinación de codo, y de los movimientos de flexo-extensión, desv. cubital y radial de la articulación de muñeca yflexo-extensión, abducción, aducción y oposición de las articulacionesMCF, IFP y IFD de los dedos de MSD.Para el objetivo Nº 7, se confeccionaron adaptaciones para la alimentación y para realizar trabajos domésticos.Para el objetivo Nº 5, Nº 6 y se implementó la siguiente actividad:

Nombre de la Actividad: “TA-TE-TI”Materiales: Tablero de madera con velcro, tres fichas de telgopor y tres de madera con velcro. Descripción de la actividad:

• Posición de la paciente: Sedente, frente a la mesa donde se ubicó el tablero en posición vertical.

• La paciente ubicó el antebrazo derecho sobre una cuña. Las fichas se colocaron frente a la misma.

• Debió tomar las fichas de telgopor realizando flexo – extensión y desv. radial y cubital de muñeca para colocarlas en el tablero, hasta completar en línea vertical, horizontal o diagonal.

• Al tomar las fichas realizó prensión pentadigital por los pulpejos, trabajando la flexión activa de dedos MSD.

• Las fichas de madera fueron utilizadas posteriormente ya que implican mayor fuerza y resistencia.

ADAPTACIONES

Engrosador de cubiertos:

Engrosador para escoba:

Encastre para pelar papas:

FÉRULAS

Férula Nº 1Fecha realizada: 27/07/05Tipo: Cock up con tracción dorsal a palma con venda coban en

cuatro dígitos. Con el objetivo de: incrementar la flexión MCF, IFD e IFP de últimos cuatro dedos.

Uso: nocturno.Tiempo: aproximadamente dos semanas. Sujeto a evoluciónIndicaciones: Se le indicó usarla pocas horas al principio,

dependiendo de la tolerancia de la paciente ante la tracción, para luego utilizarla la mayor cantidad de tiempo posible.

Férula Nº 2:

Fecha realizada: 30/08/05Tipo: Cock up con tracción continua sostenida, con un puente

palmar y dediles en cuatro dígitos. De yeso y neoprene, para realizar la extensión con resistencia y flexión asistida en MCF,IFP, IFD de los últimos cuatro dedos de MSD

Uso: DiurnoTiempo: aproximadamente un mes. Sujeto a evolución. La

paciente continúa usándola.Indicaciones: Se le indicará usarla mientras realice los ejercicios

y la mayor parte del tiempo que pueda tolerarla.

Evolución:Fecha: desde 20/07/05 hasta 30/08/05.

La paciente en este período ha disminuido dolor y edema. Se ha desbridado adherencia en cicatriz. También ha incrementado el arco de movimiento pasivo y activo de los movimientos de codo, muñeca y las articulaciones MCF, IFP, IFD de dedos de MSD. Como se evidencia en la siguiente evaluación de goniometría:Medición articular: la paciente presentó limitados los rango de:Movimiento activos de art. de codo:Pronación: 75ºSupinación: 80ºMovimientos activos de art. de muñeca:Flexión: 61º.Extensión: 65ºDesv. Radial: 14ºDesv.cubital: 15º

Mov. Activos de articulación primer dedo:La paciente logró todos los movimientos de las articulaciones MCF, IFP, IFD.Mov activos de la articulación del segundo dedo:MTC: flexión: 65º; extensión, abducción, aducción y oposición: logra.IFP: flexión 69º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: lograMov. Activos de la articulación del tercer dedo:MTC: flexión: 67º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 70º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra.Mov activos de la articulación del cuarto dedo:MTC: flexión: 45º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 63º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra.Mov activos de la articulación del quinto dedo:MTC: flexión: 30º; extensión: logra, abducción, aducción y oposición: logra con dificultad.IFP: flexión 61º, extensión: logra.IFD: flexión y extensión: logra

Prensiones: si bien la paciente aún no completa puño, logra todas las prensiones, excepto la digitopalmar y la presas más acción, que logra con dificultad.Volumetría: a nivel de muñeca la paciente presenta 17cm y en la región MCF un volumen de 19cm.

¡¡¡GRACIAS!!!¡¡¡GRACIAS!!!

Alumnas de la Lic. En Terapia Ocupacional:Poli María Laura.

Verde Hebe.Walker Valeria.