Lo asociaron con :AmenorreaObesidadHirsutismoOvarios quísticos

“La asociación de ovarios grandes,voluminosos, alteraciones menstrualesfundamentalmente de tipo amenorrea,esterilidad, hirsutismo y obesidad.”- Stein ylevanthal .

La mujer barbuda (1631) José Ribera

Se recomendó el uso del termino : Anovulación crónicaHiperandrogenica envés de EOP.

Irregularidad menstrual + ciclos anovulatorios causada porhiperandrogenismo.

Síndrome de disfunción ovárica que requiere dos de lossiguientes criterios:1. Oligomenorrea o amenorrea2. Hiperandrogenismo3. ovario poliquistico ecográficamente.

SOP es un trastorno complejo de la función endocrina.Caracterizado por anovulación y una producción excesiva deandrógenos.Clínicamente expresado: Infertilidad, irregularidadmenstrual, hirsutismo, alteraciones lipídicas, acné.

Es la causa mas común en los paises desarrollados de :HiperandrogenismoHirsutismoEsterilidad anovulatoria.

Su origen genetico probablemente sea multigenico o multifactorial.

Se evidencia aproximadamente en población joven Adultas, junto con la obesidad

20 a 30% de las mujeres tienen ovarios morfológicamente poliquísticos

De lo anterior: solo el 3 a 12% tienen niveles de andrógenos elevados y anovulación crónica.

No hay predisposición de raza.

Grupos de riesgo: Antecedentes familiares -personales

1. Genes relacionados con resistencia a la insulina.

2.Genes que intervienen en la biosintesis y acción de andrógenos .

3.Genes que codifican citocinasinflamatorias

4.Otros genes candidatos

Actúa (-) la maduraciónfolicular y la producción deandrógenos, la acción dela Hormona estimulantefolicular y la secreción deinsulina.

Desarrollo folicular normal que conduce a la formación de un folículo dominante que libera el ovocito no se produce de

manera regular.

El desarrollo folicular puede terminar en ovulación pero lo mas frecuente es que el folículo no pase de la fase inicial.

Esto se puede inducir en ovarios de mujeres no afectadas que se encuentran expuestas a grandes

cantidades de androgeno.

El hiperandrogenismo es una consecuencia del desarrollo folicular incompleto.

Afectación de la secreción y acción de las Gonadotropinas

Alteración de la síntesis y acción de Andrógenos

Afectación de la Secreción de Insulina

Interferencia en la regulación del peso y la energía

VLH 2014

1. Compartimiento : Hipotalamo -Hipofisiario

2.Glandulas suprarrenales

3.Los ovarios

4.La periferia : grasa

VLH 2014

El hiperandrogenismo y la anovulación que acompaña al SOP

puede estar provocado por :

El incremento en la frecuencia de pulsos de LH: es elresultado del aumento de la frecuencia de los pulsos deGnRh.

Este incremento explica la elevación de la LH y del cocienteLH: FSH

La FSH no aumenta junto con la LH , lo que podría ser porcomo consecuencia del incremento de gonadotropinas ,junto con retroalimentación negativa sinérgica de lasconcentraciones elevadas de estrógenos y la inhibinafolicular normal

25% px muestran concentraciones levemente elevadas deprolactina, como consecuencia de la retroalimentaciónaltera de estrógenos sobre la hipófisis.

Alteracion CYP 17

Las concentraciones de testosterona total y libre se relacionan con al LH.

Valores normales:Total : 20-80 ng/dlLibre : 3-19ng/dl

Hiperandrogenismo Ovarico

Lh estimula

EstromaTeca y

granulosa

Contribuye a la acumulación de andrógenos.

En pacientes con resistencia insulinica: la insulina puedeestimular la secreción de andrógenos en ovarios ysuprarrenales.

La secreción elevada de andrógenos a partir de las G.suprarrenales ha sugerido el aumento leve de Ladehidroepiandrosterona sulfato .

Anovulación : aparecen ovulaciones de forma ocasional , apesar de esto los ovarios continúan produciendo nivelesbajos de estrógenos.

Con el tiempo esto puede producir menorragias y eldesarrollo de hiperplasia endometrial o incluso un ca deendometrio.

Actividad de la 5 αreductasa en la piel :

determina presencia o ausencia de Hirsutismo

VLH 2014

los Receptores

síntesis de Andrógenos

Insulina en el ovario

receptores IGF tipo I

Sintesis hepaticaSHBG

Testosterona Libre

La insulina puedecontribuir al estadodehiperandrogenismoal activar :

Síndrome

SOP

Secreción y acción de la

Gonadotropinas

Aumento y amplitud de los pulsos de la LH

Sobreexposición de receptores de LH en c. de la teca y la granulosa

Secreción y acción de la Insulina

De insulina y resistencia

Estimulación de la producción de andrógenos

(-) la producción de SHBG

Síntesis y acción de andrógenos

Origen genético

Regulación del peso y la energía

A mayor peso, mayor gravedad de las consecuencias

Manifestaciones Clínica

Disfunción Menstrual

• Amenorrea

• Oligomenorrea

• Menometrorragia

Hiperandrogenismo

• Hirsutismo

• Acné

• Alopecia AndrogenicaDolor pélvico

Obesidad

Esterilidad

Hiperandrogenismo demostrado por Hirsutismo o niveles elevados de androgenos

Junto con 6 o menos episodios de sangrado vaginal por año-

Excluido los diagnósticos: Síndrome de Cushing, hiperplasia adrenal y tumores

productores de andrógenos.

Dx clínico

Criterios Mayores• Anovulación• Hiperandrogenemia• Signos clínicos d

hiperandrogenismo• Excluida otras etiologías

Criterios Menores• Resistencia a la insulina• Inicio de Hirsutismo y obesidad

alrededor de la menarquía• Cociente LH-FSH elevado• Anovulación intermitente asociado con

hiperandrogenemia ,Testosterona libre , DHEAS

Descartar:

Neop Suprarrenal y ovarica

Sd Cushing

Anovulación : Patología tiroidea,

Trastorno hipogonadotropico o

hiper

Confirmación de dos o mas signos :

1.Oligomenorrea o amenorrea

2.Hiperandrogenismo : hirsutismo , acne, alopecia

3.Hiperandrogenemia : concentraciones elevadas de T libre

4.Ecografía con ovarios Poliquístico

Descartar todos los siguientes:

1. Hiperprolactinemia

2.Hiperplasia suprarrenal congenita no clasica

3. Sd de Cushing

4.Tumores secretores de androgenos

5.Acromegalia

Sultan Ch, Paris F. Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril. 2012;86(Suppl 1):S6.

≥ 10 folículos de diámetro 2mm -10 mm.Disposición periférica.Incremento en el vol ovarico>10 mlVolumen mínimo ovárico > 5,5 cm3.

• del tamaño bilateral.•Presencia de una cápsula regular peroengrosada y desprovista devascularización.

Anatomía patológica

Aspecto Macroscópico

• Ovarios Aumentados de tamaño (3-5 veces)

• Superficie lisa

• corteza blanca engrosada

• Múltiples quistes <1 cm

Aspecto Microscópico• Corteza superficial es fibrosa y con baja

celularidad y vasos sang prominentes.

• El estroma puede contener celulas luteinizadas.

• Engrosamiento de la túnica albugínea

• Hiperplasia de células tecales – estromales, querodean a folículos de desarrollo detenido.

• Folículos quísticos en diferentes estadios decrecimiento.

• Hiperplasia de la teca interna asociada aleutinizacion .

• Adelgazamiento de la capa granulosa

VLH 2014

Perfil General

• Glucosa, úrea, creatinina, perfil lipídico, perfil hepático

• Perfil tiroideo

Perfil Hormonal

• SHBG, Prolactina, 17OH, DHEAS, Testosterona L.

Característica evaluada

OBESAS NO OBESAS

SHBG

Normal o levemente

Androgenos levemente

aumentados

Acantosis nigricans PresenteAusente o en pocos

casos

Lípidos HDL / LDLNormales o levemente

alterados

Glucosa normales normales

Insulina normales

LH Levemente o

normales

Adiponectina normales

Leptina Levemente o

normales

1. Vivas, Castaño, Garcia y Gutierrez. Sindrome de ovario poliquístico: Fisiopatología en mujeres obesas y no obesas. Revista CES

Medicina Volumen 25 No. 2 julio – diciembre 2011.

Deseos de la paciente

Condicionesde la paciente

Uso de anticonceptivos

• Disminuye concentración de andrógenos.

• Regulariza el sangrado menstrual.

Cambios de estilo de vida

• Alimentación

• Ejercicio

Control del hirsutismo

Favorece a la salud la Insulina , SHBG Y lasconcentraciones de andrógenos.Puede reinstaurar la ovulación75%

de peso 5-7 % en 6 mesespuede reducir los niveles detestosterona.

Acetato de Medroxiprogesterona : 20-40 mg VO envarias tomas. IM: 150 MG C/6sem por 3M .95% Reduce el crecimiento del vello.

Componente progesterona inhibe LH los androgenos circulantes Estrogenico la producción hepática de SHBG: testosterona libre. 5-Alfa Reductasa : Los estrógenos disminuyenla conversión de testosterona en Dihidrotestosteronaen piel.

Tres tipos de progesterona : son androgenicas

1. Norgestel2. Noretisterona.3. Acetato de Noretisterona

Nuevas Progesteronas: actividad androgenica minima

1. Desogestrel2. Gestodeno3. Norgestimato4. Drospirenona.

Permite distinguir entre la producción deandrógenos suprarrenales y los de ovario.Suprime esteroides ovaricos hasta niveles dedisminucion de testosterona.Las concentraciones de androgenos ovaricosdisminuyen de forma significativa y selectiva. Acetato de Leuprorelina: IM c/28dias ,disminuye hirsutismo.Terapia de rescate : Agonistas GnRH + ACO: evitala perdida del hueso y efectos secundarios de lamenopausia.

Dexametasona :Tx con hiperandrogenismo suprarrenal o mixto :supra y ovarico.Inicialmente : 0.25mg c/nocheo cada 2 noches,suprimir DHEAS a menos de 400 μg/dl Debe evitar dosis mayores de 0.5 mgc/nohce,para evitar supresión suprarrenal y Sd Cushing.

1. Reduce : Androstenediona, testosterona libre.2. Dosis bajas de 200 mg/dia3.Riesgo de crisis suprarrenal

1. Tx Hirsutismo : 50- 100 mg al día por 6M.

2. Metrorragia : efecto secund3. 60% Px amenorreicas se

observa la reinstauración Menstrual regular.

Progesterona sintetica tiene una potente actividad antiandrogenica.Inhibe la testosterona y la Dihidrotestosterona sobre los receptores deandrogenos.Eficaz tx hirsutismo y acne100 mg/dia 5-15 dias , 30 -50 mg de etinilestradiol 5-26 dias.logra elsangrado menstrual periodico

1. Eficaz en reducir el exceso de grasa

Metformina: Hipoglucemiante Oral TxEsterilidad oligoanovulatoriaResist InsulinaHiperandrogenismo

Alopecia: Los antiandrógenos

(flutamida, finasterida5mg/dia)

Inducción de la ovulación:

1. Citrato de Clomifeno: maseficaz que la Metformina seinicia con dosis bajas, si no hayovulación, se aumenta la dosis; sicontinua sin presentar ovulació2. Con Gonadotropinas:mujeresque son resistentes al clomifeno3. Hormona LH en la inducciónde la ovulación

Resección en cuña de los ovarios (realizada desde 1906). Restablece lasmenstruaciones, lográndose tasas de embarazo aceptables.Asocia con una reducción solo transitoria de las concentraciones deandrostenediona y una disminución mínima prolongada de la testosteronaplasmática.Su mecanismo de acción no esta claro y acarrea el riesgo de generar adherenciasque comprometen la fertilidad futura por agregado de un factor mecánico deinfertilidad.Electrocauterización ovárica Laparoscópica

Cáncer endometrial: las concentraciones de estrógenospersistemente elevadas . Se interrumpe por progesterona.Objetivo en px SOP es la prevencion del ca.

• Hay un de los depósitos grasos

• Conversión periférica de andrógenos en estrógenos.

Enfermedad cardiovascular

• La obesidad Factor de riesgo

• Niveles de ácidos grasos libres, LDL, Triglicéridos, HDL consecuencias con elnivel de insulina.

• Alteraciones de la actividad fibrinolítica (-) del activador del plasminógeno [PAI-1] Trombosis Intravascular.

• Aterosclerosis coronaria e Infarto al miocardio.

Asocia con Hiperinsulinemia y Resistencia a la Insulina

Diabetes mellitus

• 20% a 40% de las mujeres con SOP presentan de la tolerancia a la glucosa.

• Se deben realizar pruebas de tolerancia a la glucosa.

• Cambios del estilo de vida: Ejercicio y mejor alimentación.

• Un tratamiento a tiempo mejoraría el pronóstico.

El embarazo normal induce un estado de resistencia a lainsulina la cual se puede manifestar como tolerancia a laglucosa alterada (TGA) o diabetes gestacional (DG).

Se ha reportado un incremento del riesgo deabortos, estados hipertensivos del embarazo ydiversas complicaciones perinatales.

En las pacientes con pérdida recurrente del embarazoinexplicada, se han descrito [LH circulante] y detestosterona libre y [progesterona] en la fase lútea, ydesarrollo endometrial retardado.