TRAUMA TORÁCICO y

CARDIACO

Introducción

Causa fundamental de

muerte en un 25% de los

traumas.

Contribuye a la mortalidad

en otro 25 – 50%.

Etiología fundamental:

accidentes de tránsito.

La gran mayoría son

Cerrados.

•Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la

resistencia del cuerpoTRAUMA

TRAUMA CERRADO (CONTUSO)

Resulta de la aplicación de energía sobre los

tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su

integridad.

TRAUMA ABIERTO (PENETRANTE)

Corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define

como la lesión que atraviesa la pleura parietal.

ABIERTO O PENETRANTE

1) Son el resultado de heridas

punzocortantes y por arma de fuego.

2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se

manifiestan en minutos a horas.

3) El Dx raramente es un problema .

CERRADO O CONTUSO

Las heridas no se

evidencian fácilmente,

y es posible que no

aparezcan en su peor

forma si no hasta 48 a

72 hrs.

El Dx a veces resulta

ser complicado por

que se presenta similar

a otras alteraciones.

Rx Tórax / “pulmón

blanco” /contusión

pulmonar

FISIOPATOLOGIA

TRAUMA

HIPOXIA HIPERCAPNIA ACIDOSIS

Hipovolemia

Alteración V/Q

Mala ventilación

Disminución

conciencia

Hipoperfusion

acumulo de acido

láctico elevación

CO2

REVISION PRIMARIA

• A: Vía aérea / síntomas

obs 50-70%

• B: Ventilación y

oxigenación

(breathing).

• C: Tratamiento del

shock y control de la

hemorragia.

• D: Rápida valoración

neurológica.

• E: Exposición total del

paciente con control

de la hipotermia.

DATOS IMPORTANTES

Acceso de dispositivo a

la laringe / basica-

avanzada.

10-12 litros por minuto.

PaO2 60 / 90%

saturación O2.

Causa principal

hipoxemia / contusión

pulmonar.

TRAUMA DE TÓRAXCondiciones que amenazan la vida

Neumotórax a tensión

Neumotórax abierto

Tórax Inestable

Hemotorax masivo

Taponamiento Cardiaco

REVISION SECUNDARIA

• Valoración completa

del paciente mediante

Examen Físico

completo, búsqueda

de lesiones que

pueden ser

potencialmente letales

e importantes de

manejar.

LESIONES DE PLEURA Y PULMON

LAS LESIONES DE PLEURA Y PULMON CAUSAN ALTERACIONES FISIOLOGICAS POR MEDIO

DE 3 MECANISMOS

1) Problemas del espacio pleural queinterfieren con la función pulmonar

2) Hemorragia de la pared torácica o del propio pulmón

3) Trastornos parenquimatosos pulmonares que interfieren con la capacidad del pulmón para ventilar e intercambiar oxigeno y bióxido de carbono

REVISION

PRIMARIA

LESIONES PONEN

PELIGRO LA VIDA

FRACTURAS

COSTALES

Localización más

frecuente: el punto de

impacto (a menudo

lateral).

DIAGNÓSTICO:

Clínico (crepitación

ósea, signo de la

tecla, dolor a la

palpación) y

radiológico.

1) Realización de fisioterapia respiratoria.

2) Instauración de una analgesia

adecuada. En ocasiones se realiza (bloqueo intercostal

o paravertebral).

Exclusión de lesión de

vecindad, la cual es más

frecuente en los fracturas de 1ª

o 2ª costillas (que indican

traumatismo intenso y asocian

lesiones vasculares) o de 9, 10

u 11 desplazadas (que pueden

asociar lesiones de hígado o

bazo).

NEUMOTORAX

El neumotórax se define

como la presencia de

aire libre en el espacio

pleural, con el

consecuente colapso

del parénquima

pulmonar.

TX: Sonda + sello de

agua

Complicacion frecuente

/ RECURRENCIA

NEUMOTÓRAX IATROGÉNICO

• Por maniobras diagnosticas o terapéuticas

• Catéter central

• Biopsia pleural

• Toracocentesis

• PAAF.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

• Presencia o no de Herida penetrante.

• Cursa con hemorragias.

• Fx. Costal.

• Ruptura de tráquea o esófago.

• Herida en tórax abierta.

• Barotrauma

NEUMOTÓRAX ESPONTANEO

Masc/delgado/alto

• Primario: Bulla enfisematosa

subpleural. / Vértice

• Secundario: asociado a patologías pulmonares

• (TB, Asma, EPOC, Fibrosis quísticas,

Neoplasias Primarias) .

• Inadvertido

NEUMOTORAX

A

TENSION

NEUMOTORAX

A TENSION

El Neumotorax a Tensión se

produce por trauma

cerrado o penetrante

cuando hay aire que entra

al espacio pleural pero no

encuentra salida.

Que da lugar a una acumulación de

aire en el espacio pleural hasta

llevarlo a una gran presión positiva, lo

que lleva a un colapso total del

pulmón.

Causa MAS común:

*** Ventilación mecánica con

presión positiva en px lesión

pleura visceral****.

DX CLINICO!!!!!!!

/ NO esperar Rx / Estable-------

Inestable

a). Dolor torácico

b). Falta de aire

c). Taquicardia

d). Hipotensión

e). Ausencia entrada aire

unilateral.

f). Distensión venas cuello.

TRATAMIENTO

DESCOMPRESION INMEDIATA

TUBO DE TORAX

Aguja en 2 espacio

intercostal con línea

medio clavicular

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica

TRATAMIENTO

Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor posible, la administración

cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la ventilación.

Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.

TORAX

INESTABLE

TORAX INESTABLE, FLÁCIDO O VOLET COSTAL

Fractura de tres o mas arcos costales en mas de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica,

generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incoordinado con el resto.

Accidente de tránsito

Mortalidad de 6 – 50%

Mortalidad asociada a la lesión

toracopulmonar es menor.

• Dolor toracico (↑ respiración, tos ycompresión directa)

• Respiración entrecortada y superficial

• taquipnea, hipotensión, cianosis,

movimiento asincrónico de la pared

durante la respiración.

Compromiso más importante / lesión

pulmonar subyacente.

Dolor --- Restricción

movimiento resp ------

Lesión.

*** PRINCIPAL causa de

hipoxia*****

Tratamiento inicial

Ventilación adecuada.

O2 humidificado

Líquidos IV.

Oxigeno. PaO2 mayor de

60mmHg (ambiente) o mayor

80mmHg (O2 suplementario)

DEFINITIVOAsegurar

oxigenación.

Líquidos

Analgesia SIN distrés

respiratorio / TX MAS

utilizado (IV y local =

bloq intercostal /

epidural).

Vigilar FR, PaO2

Frecuencia respiratoria

mayor de 30x.

PaO2 menor de 60mmHg

con cualquier aporte de

O2.

PaCO2 mayor de

50mmHg.

Shock, lesión neurológica.

INDICACIONES

INTUBACION

INDICACIONES DE

TRAQUEOSTOMIA

Fractura grave

maxilofacial.

Obstrucción de la vía

aérea superior que

requiera un acceso

más distal a la misma.

Ventilación mecánica

de más de tres

semanas de duración.

INDICACIONES FIJACION

QUIRÚRGICA TORAX

Inestabilidad severa de

una parte extensa del

tórax.

Necesidad quirúrgica

(lesión órganos

intratorácicos) reparación

simultánea.

Dolor severo (fracturas).

Colocación de tubo de tórax

Indicaciones para toracostomía:

1. Drenaje de Neumotórax

Espontáneo

Traumático

Iatrogénico

Secundario a entidades

como:

Ruptura Esofágica

Ruptura de caverna

o neumatocele

2. Drenaje de

hemotórax,

hidrotórax, o

quilotórax.

3. Drenaje de

empiema pleural.

4. Drenaje

postoperatorio de

toracotomía.

CUANDO SE RETIRA EL TUBO

DE TORAX?Cuando existan los

siguientes criterios nos

ayudan a definir la

conducta para retirarlo:

Expansión pulmonar al

momento de

auscultar.

Rx de tórax= se ve buena expansión.

HEMOTORAX

HEMOTORAX

La presencia de sangre en el

espacio pleural en un paciente

traumatizado puede ser secundaria a:

Lesión parénquima pulmonar

Lesión vasos hiliopulmonar

Lesión cardiaca

Lesión grandes vasos

Vasos intercostales

Arteria torácica interna

HEMOTORAX MASIVO

Se produce por la rápida

acumulación de sangre en el

espacio pleural, su principal causa

es por lesión del hilio pulmonar o

vasos sistémicos

de la parrilla costal.

disnea

AUSENCIA FREMITO VOCAL

taquicardia

DISMINUCION RUIDOS

RESPIRATORIOS

SIGNOS DE MATIDEZ

Menos de 200 cc: No se

visualizan

200 cc: se pierde al

ángulo costofrénico.

500 cc: Alcanza la

cúpula diafragmática.

200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que

cubra.

La acumulación de

1500 cc de sangre en

el espacio pleural al

momento del paso del

tubo o un drenaje

mayor de 200 cc de 2

a 4 horas, es la

recomendación del

ATLS para denominar

un hemotórax como

masivo.

El manejo consiste en el manejo del

choque, descompresión del espacio

pleural con un tubo de toracostomia,

recogiendo el sangrado en bolsas de

transfusión para volver a colocar la

sangre en el espacio intravascular, y

luego de una estabilización rápida

se lleva a cirugía.

DIAGNOSTICO

Al contrario de Neumotórax donde la

medida de su tamaño es subjetiva,

el Hemotórax puede ser cuantificado

con bastante aproximación a través de la

placa PA de Rayos X de Tórax

TRATAMIENTO INICIAL

Restitución

volumen.

Descompresión

Tubo torácico #38

Lesiones

penetrantes

15-30%

Tx Hemotórax

Manejo Coservador

Grado 1

Rx 6hrs.

Normal= salida

Si nuevo derrame o toracocentesis

>500cc Toracostomía

Toracocentesis

Grado 2

Toracotomía

Grado 3

Hemotórax

<350 ml 350 - 1500 ml. >1500 ml

TAPONAMIENTO

CARDIACO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

Ocupación aguda de la cavidad pericárdica,

debida a trauma cardíaco penetrante o

cerrado.

El resultado inmediato es hipotensión si el grado de compresión cardíaca es

significativa.

La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra temporal

para descomprimir parcialmente la cavidad

pericárdica.

El mejor abordaje terapéutico es la cirugía definitiva, si se considera

la existencia de una herida cardíaca.

ACUMULO DE SANGRE EN EL PERICARDIO

COMPENSADOR DE LA PRESION AURICULA DERECHA

DEL LLENADO DIASTOLICO VENTRICULAR DERECHO

DEL VOLUMEN SISTOLICO

DESPLAZAMIENTO DEL TABIQUE A LA IZQUIERDA

DEL LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO GASTO CARDIACO

HIPOTENSION

ACIDOSIS

METABOLICA

ISQUEMIA

MIOCARDICA

HIPOTENSIÓNRUIDOS

CARDIACOS VELADOS

DISTENCIÓN

DE LAS

VENAS DEL

CUELLO TRIADA

DE BECK

SOLO PRESENTE DE 10 -40%

OTROS SIGNOS: •ELEVACION DE LA PVC CON DISTENSION DE LAS VENAS DEL CUELLO•RETORNO VENOSO CORAZON DER AUMENTA INSPIRACION•PULSO PARADOJICO (DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL SISTOLICA SUPERIOR A 10 mmHg DURANTE LA FASE INSPIRATORIA DE LA RESPIRACION)•SIGNO DE KUUSMAUL??.

DIAGNOSTICO

Ecocardiograma

FAST

TRATAMIENTO

Líquidos / elevar PVC.

Indicación ABSOLUTA Toracotomía en sala de

urgencias.

Evacuación rápida / ventana pericárdica /

estable.

Lesiones

Potencialmente

Letales y otras

REVISION

SECUNDARIA

Contusión pulmonar.

Lesión de árbol traqueobronquial.

Contusión miocárdica.

Ruptura traumática de aorta.

Hernia diafragmática.

Ruptura esofágica.

Fracturas costales, esternón y escápula.

CONTUSION

PULMONAR

Ocurrir sin fx costales.

Lesión Torácica /

potencialmente letal

MAS frecuente.

Insuf. respiratoria

puede estar

enmascarada.

Pctes con hipoxia

significativa

intubados y ventilados

en la 1ra hora.

Monitoreo: oxímetro

de pulso, EKG, GSA,

ventilación apropiada.

LESIONES

ARBOL

TRAQUEO

BRONQUIAL

Lesión traqueal:

1. Se debe a trauma

penetrante o

cerrado

1. Triada de fractura de

laringe: ronquera,

enfisema

subcutáneo y

crépitos.

Lesión bronquial

1. Rara, pero potencialmente fatal.

2. Lesión ocurre a 2-3 cm de la carina.

3. Hemoptisis, enfisema subcutáneo y neumotórax a tensión con desviación

de mediastino.

Dx Broncoscopia.

Intervención quirúrgica inmediata.

TARDIA

ESTENOSIS

BRONQUIAL

LESION

CARDIACA

CERRADA

Resulta de trauma

torácico cerrado.

Malestar atribuido a

contusión de pared

torácica o fracturas del

esternón y/o costillas.

Dx Certeza =

Inspección directa

miocardio.

Clínicamente:

hipotensión,

anormalidad en la

conducción y

motilidad del

miocardio.

Potencialmente

mortales.

Hay cambios anormales en el

EKG:

1. Contracciones ventriculares

prematuras

2. Taquicardia sinusal

inexplicable

3. Fibrilación auricular

4. Bloqueo de rama derecha

5. Alteración del segmento ST

6. TROPONINA T

Riesgo de sufrir arritmias

súbitas en las primeras 24

horas.

Ruptura

traumática

de la aorta

Causa más común

de muerte súbita.

90% mueren en la

escena.

MAS TEMIDA Y PEOR

AUN OCULTA!!!!!!!!!

Ocurre

mayormente en la

unión con la arteria

subclavia izquierda

en la inserción del

ligamento

arteriosum.

Síntomas y signos no

específicos.

Ensanchamiento mediastino

superior (>8cm) / LESIÓN

grandes vasos¡¡¡¡¡¡¡

Historia de desaceleración

rápida, ANGIOGRAFIA + TAC helicoidal tórax dinámica

diagnóstico.

Evaluación lesión =

Aortografía.

Signos radiológicos:

Ensanchamiento del mediastino.

Obliteración del botón aórtico.

Desviación de la tráquea a la derecha.

Depresión del bronquio principal izquierdo .

Hemotórax izquierdo.

Fractura de 1ra o 2da costilla u omóplato.

RUPTURA

TRAUMÁTICA

DIAFRAGMA

Ocurre mayormente del

lado izquierdo. /

Tamponade + Oclusión.

Trauma cerrado produce

herniación de intestino,

estómago, colon, bazo.

Trauma penetrante produce

pequeñas perforaciones que

pueden tardar años en

aparecer.

Laceración izquierdo: colocar

tubo nasogástrico y ver Rx.

Si el dx no es claro, estudio

contrastado

esofagogastroduodenal

Laceración derecha:

diafragma elevado en placa

tórax.

Tratamiento: reparación.

RUPTURA

ESOFAGICA

POR TRAUMA

CERRADO

Usualmente producida por trauma

penetrante.

Son raras.

Sospechar: Neumotórax o

hemotórax izquierdo sin fracturas

costales / historia de trauma severo

esternal o epigastrico, tubo

torácico aparece contenido

intestinal.

Tratamiento: drenaje pleural y

mediastino + toracotomía.

OTRAS

MANIFESTACIONES

LESIONES

TORACICAS

Esternón y escápula:

trauma directo.

Considerar lesiones

cardiacas.

Costillas 4-9:

MAS frecuentes.

Fracturas costales en

jóvenes sugieren

mayor transferencia

de fuerza que los de

mayor edad.

COMPLICACIONES

TARDIAS

TRAUMA

TORACICO

HEMOTORAX

COAGULADO

EMPIEMA

QUILOTORAX

CUENTA

REGRESIVA

ESTIMADOS

AMIGOS!!!!!!!!!!

3……………………