Recuentos bajos de glóbulos blancos (neutropenia)Recuentos bajos de glóbulos blancos (neutropenia)

Perspectiva

Un recuento bajo de glóbulos blancos o “neutropenia” es un problema caracterizado por niveles anormalmente bajos de neutrófilos en la sangre circulante. Los neutrófilos son un tipo específico de glóbulo blanco que ayuda a prevenir y combatir las infecciones. La razón más frecuente por la que los pacientes con cáncer experimentan neutropenia es como efecto secundario de la quimioterapia. La neutropenia inducida por la quimioterapia aumenta el riesgo de infección de un paciente y altera el tratamiento del cáncer. Afortunadamente, la neutropenia se puede prevenir. La prevención de la neutropenia permite a los pacientes recibir su tratamiento previsto y reduce el riesgo de infección e ingreso hospitalario. Actualmente, los dos fármacos aprobados por la Food and Drug Administration para la prevención de la neutropenia inducida por la quimioterapia son Neupogen® (filgrastim) y Neulasta® (pegfilgrastim), un fármaco de acción más larga que precisa inyecciones menos frecuentes.

¿Qué es la neutropenia? ¿Por qué es importante la neutropenia inducida por la quimioterapia? ¿Cómo se diagnostica la neutropenia? ¿Puede prevenirse la neutropenia? ¿Qué tratamientos se administran para prevenir la neutropenia? ¿Cuáles son las estrategias para mejorar el tratamiento?

¿Qué es la neutropenia?

La neutropenia es un problema caracterizado por niveles anormalmente bajos en la sangre de los neutrófilos que combaten las infecciones, que son un tipo específico de glóbulos blancos. La neutropenia aumenta su riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas.

La razón más frecuente por la que los pacientes con cáncer experimentan neutropenia es como efecto secundario de la quimioterapia. La quimioterapia conlleva el uso de fármacos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia actúa destruyendo las células que crecen rápidamente, una característica de las células cancerosas. Desgraciadamente, la quimioterapia afecta también a las células normales que crecen rápidamente, como las células sanguíneas en la médula ósea, las células de los folículos del pelo o las células de la boca y el intestino. La neutropenia inducida por la quimioterapia típicamente se produce 3-7 días después de la administración de la quimioterapia y continúa varios días antes de que los neutrófilos vuelvan a la normalidad. El tipo y la dosis de quimioterapia afectan al nivel al que cae el recuento de neutrófilos y el tiempo que tarda en recuperarse.

Con poca frecuencia, los pacientes con cáncer pueden experimentar también neutropenia por otros medicamentos o como consecuencia de su cáncer subyacente. Al comentar las consecuencias y el tratamiento de la neutropenia, es importante distinguir entre la neutropenia inducida por la quimioterapia y la neutropenia como consecuencia de otras causas, porque pueden tratarse de distinta manera.

Mientras recibe quimioterapia, se le estudiará con frecuencia su hemograma completo (HC) para determinar si tiene suficientes neutrófilos. Típicamente, hay miles de millones de neutrófilos en la sangre; sin embargo, determinados fármacos de quimioterapia reducirán el recuento de neutrófilos. Cuando un médico o una enfermera comentan los resultados de la prueba llamada HC, con frecuencia se refieren al “recuento absoluto de neutrófilos” (RAN) o número de neutrófilos en la sangre del paciente. Un “recuento bajo de glóbulos blancos” es otra manera empleada para describir un nivel bajo de neutrófilos en la sangre. Afortunadamente, tener un nivel bajo de neutrófilos puede corregirse.

¿Por qué es importante la neutropenia inducida por la quimioterapia?

La neutropenia inducida por la quimioterapia es importante porque puede:

Aumentar su riesgo de una infección potencialmente mortal. Alterar la administración de su tratamiento del cáncer, produciendo un cambio

en la dosis y el tiempo previstos.

Cuantos menos sean los neutrófilos en la sangre y mayor sea el tiempo que pasa sin suficientes neutrófilos, más susceptible será usted a desarrollar una infección bacteriana o fúngica. Los neutrófilos son un componente importante de los mecanismos de defensa antibacterianos. A medida que el recuento de neutrófilos baja por debajo de 1,0, 0,5 y 0,1 x 10 9/l, la frecuencia de infección potencialmente mortal sube mucho, del 10% al 19% y al 28%, respectivamente. Si desarrolla fiebre durante la neutropenia puede precisar tratamiento con antibióticos intravenosos e ingreso en el hospital hasta que el número de neutrófilos en la sangre vuelva a niveles suficientes para combatir la infección.

Pregunte a su médico cómo puede prevenirse la neutropenia.

Otra razón por la que es importante la neutropenia es que, en algunos casos, puede ser tan intensa que su tratamiento de quimioterapia puede tener que retrasarse o tener que reducirse la dosis, lo que disminuye la probabilidad de curación de algunos pacientes. Cuando se le trata con quimioterapia, es con el fin de destruir células cancerosas para reducir los síntomas de su cáncer, prolongar su supervivencia o aumentar su probabilidad de curación. La dosis y la pauta temporal de los medicamentos de quimioterapia administrados se han determinado de forma científica para producir la mayor probabilidad de supervivencia o curación. Si desarrolla neutropenia, sus médicos pueden tener que retrasar su tratamiento o reducir las dosis de su quimioterapia hasta que sus recuentos de neutrófilos se hayan recuperado. Algunos estudios clínicos han demostrado que, para determinados cánceres, la reducción de la dosis de quimioterapia o el alargamiento del tiempo entre los tratamientos reduce las

tasas de curación en comparación con el tratamiento a dosis plena y en el momento debido. Afortunadamente, hay estrategias para la prevención de la neutropenia inducida por la quimioterapia que han demostrado reducir la incidencia de fiebre, infección, ingreso hospitalario y le permiten recibir su tratamiento de acuerdo con la pauta correcta.

¿Quién tiene mayor riesgo de neutropenia inducida por la quimioterapia?

Los pacientes que reciben quimioterapia que reduce el número de glóbulos blancos.

Los pacientes que ya tienen un recuento bajo de glóbulos blancos o que han recibido previamente tratamiento de quimioterapia o radioterapia.

Los pacientes de 70 años o más que pueden tener riesgo de infección más grave y hospitalizaciones más largas

Los pacientes con otros problemas que afectan a su sistema inmunitario.

¿Cómo se diagnostica la neutropenia?

Se utiliza una prueba denominada hemograma completo (HC) para determinar si tiene neutropenia. El HC mide los niveles de las tres células sanguíneas básicas: glóbulos rojos y blancos y plaquetas.

En Estados Unidos, el HC típicamente se informa en el formato que se muestra a continuación. Si sus recuentos sanguíneos caen fuera del rango normal, que se muestra en la columna “Intervalo de referencia”, sus valores se comunicarán en la columna “Indicador” con una “L” de bajo (low) y una “H” de alto (high). El HC de ejemplo siguiente muestra que los glóbulos blancos están bajos.

HC CON FÓRMULAPrueba ResultadoIndicadorUnidades Intervalo de

referenciaRecuento de glóbulos blancos 1.5 L x

10-3/mL4.0-10.5

Recuento de glóbulos rojos (RGR)

3.50 L x 10-6/mL

4.70-6.10

Hemoglobina 10.8 L g/dl 14.0-18.0Hematócrito 31.1 L % 42.0-52.0Plaquetas 302 x

10-3/mL140-415

Polimorfonucleares (Polis) 23 L % 45-76Linfocitos (Linfos) 68 H % 17-44Monocitos 7 % 3-10Eosinófilos 2 % 0-4Basófilos (Basos) > % 0.2Polis (absoluto) . 34 L x

10-3/mL1.8-7.8

Linfos (absoluto) 1.0 x 10-3/mL

0.7-4.5

Monocitos (absoluto) 0.1 x 10-3/mL

0.1-1.0

Eosinófilos (absoluto) 0.1 x 10-3/mL

0.0-0.4

Basos (absoluto) 0.0 x 10-3/mL

0.0-0.2

Resultado: La columna de resultados muestra los recuentos que caen dentro del rango normal.

Indicador: La columna de indicadores muestra los recuentos que son menores (“L”) o mayores (“H”) que el rango normal.

Columna del intervalo de referencia (o rango de referencia): El intervalo de referencia muestra el rango normal de cada medición para el laboratorio que realiza la prueba. Los diferentes laboratorios pueden usar diferentes intervalos de referencia.

Glóbulos blancos: Los glóbulos blancos (leucocitos) ayudan a proteger a las personas de las infecciones. El informe de HC anterior muestra que el recuento de glóbulos blancos total del paciente es de 1,5, que es inferior al rango normal de 4,0-10,5. El recuento bajo de glóbulos blancos aumenta el riesgo de infección.

Fórmula leucocitaria: Esta parte del HC muestra los recuentos de los 5 tipos principales de glóbulos blancos, ya sea como porcentaje (los primeros 5 recuentos) o como el número absoluto de células (los segundos 5 recuentos).

Recuento absoluto de neutrófilos: Los neutrófilos son el principal glóbulo blanco para luchar contra o prevenir las infecciones bacterianas o fúngicas. En el informe del HC, a los neutrófilos se les puede conocer como polimorfonucleares (polis) o neutrófilos. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) es una medida del número total de neutrófilos presentes en la sangre. Cuando el RAN es menor de 1.000, el riesgo de infección aumenta. El RAN puede calcularse multiplicando el recuento de glóbulos blancos (RGB) total por el porcentaje de polimorfonucleares. Por ejemplo, el RAN de este paciente es de 0,34, que es igual al recuento de glóbulos blancos (1,5) por 23%.

Glóbulos rojos: Los glóbulos rojos transportan el oxígeno desde los pulmones al resto del cuerpo. El informe de HC anterior indica que el paciente tiene un recuento de glóbulos rojos de 3,5, que es inferior al rango normal de 4,70-6,10 y, por tanto, se muestra en la columna de indicadores.

Hemoglobina (Hb o Hgb): La hemoglobina es una parte de los glóbulos rojos que transporta oxígeno. El informe de HC anterior indica que la Hb del paciente es 10,8, que es inferior al rango normal de 14,0-18,0. El hematócrito (HCT), otra forma de medir la cantidad de Hb, también está bajo. Esto significa que el paciente tiene anemia leve y puede comenzar a notar síntomas.

Estos tres rangos variarán dependiendo de la edad y el sexo. En mujeres, serán menores que los que se muestran aquí. Por ejemplo, el intervalo de referencia de Hb para una mujer es 12,0-16,0.

Plaquetas: Las plaquetas son las células que forman coágulos de sangre que detienen el sangrado. El informe de HC anterior indica que el recuento de plaquetas de este paciente es normal.

¿Puede prevenirse la neutropenia?

La neutropenia inducida por la quimioterapia puede prevenirse en la mayoría de los pacientes mediante el uso de Neulasta® o Neupogen®, factores de crecimiento de las células sanguíneas que aumentan su producción de células sanguíneas. Los factores de crecimiento de las células sanguíneas son sustancias naturales denominadas citocinas que regulan determinadas funciones críticas del cuerpo. Son responsables de estimular a sus células de la médula ósea para que produzcan más glóbulos blancos. Los fármacos de quimioterapia destruyen muchas de las células normales de la médula ósea, que se dividen rápidamente, reduciendo así la producción de glóbulos blancos. Con la tecnología de hoy en día, se fabrican dos factores de crecimiento de las células sanguíneas, Neulasta® y Neupogen®, en grandes cantidades y pueden administrarse para ayudar a la recuperación de su producción de células sanguíneas en la médula ósea.

Antes del desarrollo de los factores de crecimiento de las células sanguíneas, la neutropenia con frecuencia impedía a los pacientes recibir su tratamiento de quimioterapia a la dosis plena según la pauta de tratamiento. Además, las infecciones bacterianas y fúngicas, así como las muertes por estas infecciones, eran más frecuentes. Los médicos saben desde hace mucho tiempo que, en determinados tumores malignos, la administración de más quimioterapia mata a más células cancerosas, haciendo que se curen más pacientes de sus cánceres. Sin embargo, la neutropenia ha impedido desde hace mucho a los médicos administrar el tratamiento de quimioterapia a dosis plenas.

¿Qué tratamientos se administran para prevenir la neutropenia?

Los factores de crecimiento de las células sanguíneas aprobados por la Food and Drug Administration para la prevención de la neutropenia inducida por la quimioterapia son Neupogen® (filgrastim) y Neulasta® (pegfilgrastim). Neupogen® se ha estudiado mucho y se ha empleado para el tratamiento de la neutropenia inducida por la quimioterapia desde 1991. Neulasta® fue aprobado por la FDA en 2002. Neulasta® ayuda a la médula ósea a crear más neutrófilos, que son cruciales para la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones. Con recuentos de neutrófilos aceptables, los pacientes tienen también mayor probabilidad de seguir su pauta de quimioterapia como estaba previsto originalmente.

Múltiples ensayos clínicos han demostrado que Neulasta® y Neupogen® reducen la intensidad y la duración de la neutropenia asociada a muchos tipos de regímenes de quimioterapia. Al reducir la duración y la intensidad de la neutropenia, se ha demostrado que Neupogen® disminuye el riesgo de fiebre e ingreso hospitalario para el tratamiento de la fiebre neutropénica en los pacientes. Sin embargo, el inconveniente de Neupogen® es que debe administrarse diariamente. En un esfuerzo por abordar los requisitos de dosis diaria de Neupogen®, los investigadores desarrollaron Neulasta®. Neulasta® puede administrarse como dosis única en cada ciclo de quimioterapia. En dos ensayos clínicos, se ha demostrado que una dosis única de

Neulasta® es tan eficaz como un promedio de 11 inyecciones diarias de Neupogen® para el tratamiento de la neutropenia. [1] [2] El efecto secundario más frecuente que puede usted experimentar con Neulasta® es dolor en los huesos y los músculos. Si esto ocurre, habitualmente puede aliviarse con un analgésico que no sea aspirina, como paracetamol. También es posible tener una reacción alérgica a Neulasta®.

Se ha demostrado también que el uso de Neupogen® y Neulasta® aumenta la probabilidad de que los pacientes reciban su quimioterapia según el plan de tratamiento. Neulasta® generalmente se tolera bien, con mínimos efectos secundarios. Aproximadamente 1 de cada 4 pacientes tratados experimentarán algún dolor o molestias leves en los huesos. Los síntomas persisten sólo mientras se usa y típicamente pueden tratarse con medicamentos analgésicos no narcóticos.

Si se les da la posibilidad de elegir, la mayoría de los pacientes preferirían tomar medidas para protegerse frente a la infección producida por la neutropenia que tratar con los problemas producidos por una infección después de que se desarrolle. Sin embargo, en promedio, menos del 10% de los pacientes reciben protección frente a la infección al comienzo de su quimioterapia. [3] Hasta la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia desarrollan recuentos de glóbulos blancos peligrosamente bajos, lo que les pone potencialmente en riesgo de infecciones que pueden ser mortales. [4] Por eso los pacientes deben preguntar a sus médicos acerca del tratamiento con un factor de crecimiento aprobado de las células sanguíneas.

¿Cuáles son las estrategias para mejorar el tratamiento?

La reducción de la frecuencia y la intensidad de la neutropenia y sus complicaciones asociadas se ha producido porque los investigadores han desarrollado un mejor conocimiento de la biología básica de la producción de células sanguíneas en la médula ósea y por la participación en ensayos clínicos diseñados para evaluar estrategias dirigidas a reducir la neutropenia y sus complicaciones. Actualmente, hay varias áreas de investigación activa dirigida a mejorar la prevención y el tratamiento de la neutropenia.

Células troncales de sangre periférica: Pueden recogerse células troncales responsables de la producción de neutrófilos en grandes cantidades de la sangre periférica. Se ha demostrado que la administración de células troncales de sangre periférica después de dosis muy altas de quimioterapia produce una recuperación más rápida de los neutrófilos que células troncales recogidas de la médula ósea. Muchos médicos han comenzado a evaluar el uso de células troncales de sangre periférica para apoyar múltiples ciclos de quimioterapia con dosis intensivas sola o en combinación con Neulasta® u otros factores de crecimiento de las células sanguíneas con el fin de reducir la frecuencia y la intensidad de la neutropenia y sus complicaciones.

Expansión ex vivo: Pueden extraerse las células troncales responsables del desarrollo de neutrófilos del cuerpo de un paciente y hacerlas crecer o expandirse en el laboratorio. Cuando se ha hecho crecer grandes cantidades de neutrófilos en el laboratorio, pueden infundirse en un paciente para apoyar la administración de la quimioterapia con el fin de

prevenir la neutropenia. Actualmente se está evaluando el proceso de expansión ex vivo en ensayos clínicos en algunos centros de todo el país.

Bibliografía

[1] Vose J, Crump M, Lazarus H. Randomized, multicenter, open-label study of pegfilgrastim compared with daily filgrastim after chemotherapy for lymphoma. Journal of Clinical Oncology. 2003;21: 514-519.

[2] Green M, Koelbl H, Baselga J. A randomized double-blind multicenter phase III study of fixed-dose single-administration pegfilgrastim versus daily filgrastim in patients receiving myelosuppressive chemotherapy. Annals of Oncology. 2003:14:29-35.

[3] ADVANCE: Awareness of neutropenia in chemotherapy. 2001;1:3-4.7.

[4] Adams, VR. Adverse events associated with chemotherapy for common cancers. Pharmacother. 2000;20(7 pt 2):96S-103S.

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, última actualización 04/06 ,

Escrito por Charles H. Weaver, M.D., Managing Editor y C. D. Buckner, M.D., Scientific Editor. CancerConsultants.com, Reservados todos los derechos.

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