NEUTROPENIA FEBRIL

DEFINICIÓN:Recuento absoluto de (PMN) polimorfonucleares menor a 1.000/mm3 o undescenso del 25% en 24 hs en un paciente que ha recibido tratamiento mielosupresor.

Fiebre: un registro mayor o igual a 38,2° C de temperatura axilar o 2 registros de 38°Cseparados por 4 horas.

ClasificaciónSegún su origen: -alteraciones en la producción -alteraciones en la maduración -alteraciones en la distribuciónOtra clasificación:-Adquiridas:-primarias

(idiopáticas) -secundarias -CongénitasSegún la intensidad:-Leves (>1000) -Moderadas (500 a 1000) -Graves (<500)

MANEJO DEL PACIENTE AL INGRESO

Minucioso examen físico Hemocultivo y urocultivo Retrocultivos Cultivo de toda lesión sospechosa Rx de tórax Laboratorio

CATEGORIZACIÓN POR RIESGOPaciente de bajo riesgo:

• < a 60 años (no incluye < de 16 años*)• Cáncer en remisión parcial o completa• Neutrófilos >100/ml• Monocitos >100/ml• Duración esperada de la neutropenia <7 días• Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado• No tener compromiso pulmonar en la Rx• Función renal y/o hepática normal• No infección asociada a catéter• Temperatura <39ºC• No alteración del sensorio• No tener dolor abdominal• No complicaciones (shock, hipoxia, vómitos, diarrea, neumonía)

Score de Klastersky índice de MASCCSin síntomas 5

Síntomas leves 5

Moderados 3

Sin hipotensión 5

No EPOC 4

Tumor sólido o no infección fúngica 4

No DHT 3

No hospitalizado al inicio de la fiebre 3

Edad menores de 60 años 2

Paciente de Alto Riego Desarrollo de fiebre durante el ingreso Comorbilidad importante Inestabilidad clínica Antecedente de neutropenia severa (<100) y

prolongada (> a 7 días) Creatinina > a 2 mg/dl Enzimas hepáticas por 3 Tumor no controlado Infección grave de inicio Índice de MASCC < a 21

Marcadores analíticos de los grupos de riesgo

Procalcitonina ( vn< a 0.05 ng/ml) e IL-6, elevadas en pacientes con bacteriemia; correlación con > riesgo

PCR IL-1 y 8 Proteína amiloide A

La probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos < de 1000/mm.

Mayor riesgo a mayor duración de la neutropenia (neutropenia de corta duración < a 5 días)

A mayor rapidez de descenso de los neutrófilos mayor riesgo.

Patógenos mas frecuentes

fuente de infección endógena 85-95% bacterias. 60% Cocos Gram +: SA coagulasa

negativo (epidermidis) y coagulasa positivo (aureus); strepto B hemolítico y viridans, enterococo faecalis.

30 % Bacilos aeróbios Gram -: E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter, Serratia.

Anaerobios < 5% Bacteroides fragilis, Clostridium spp.

Mycobacterias poco frecuentes Hongos: Cándida spp. Aspergillus. Virus: adenovirus, parainfluenzae,

Influenza A y B; rinovirus, VSR, HSV, VVZ, CMV, EBV.

Porque Gram + > que Gram - ?

Uso de catéteres iv Toxicidad sobre la mucosa oral de QT

a altas dosis. Uso profiláctico de quinolonas

Focos de Infección Gastrointestinal (oligosintomáticos) Piel y mucosas (mucositis, ver si traga, ojo con

HSV y CMV; venopunturas) Respiratorio Urogenital

NO TOMAR CULTIVOS DE VIGILANCIA (SI NO HAY NEUTROPENIA), SOLO PARA EVR POR CUESTION EPIDEMIOLÓGICA.

Gérmenes involucrados según foco

Mucositis: Stp viridans (en la comunidad) y se agrega SAMR nosocomial.

Respiratorio: Neumococo y SA en la comunidad; Pseudomona y SAMR nosocomial.

Digestivo: E. Coli, Klebsiella, Proteus en la comunidad; Enterococo (EVR) nosocomial.

Urinario: E. Coli, Proteus en la comunidad, y se agrega STF, y Pesudomona nosocomial.

Piel: STP B hemolítico, Grupo A, STF de la comunidad, se agrega enterobacterias nosocomial.

Empleo empírico de Vancomicina Infecciones graves relacionadas con catéteres. Daño importante de mucosa con alto riesgo para Stp viridans

resistente a penicilina. Hemocultivos positivos para Gram + antes de la identificación

del germen. Colonización por neumococos resistentes a la penicilina o

SAMR. Shock séptico por patógeno no conocido. Profilaxis reciente con quinolonas. Deterioro clínico a pesar de 3-5 días de tto ATB inicial. Utilizar Linezolid en caso de resistencia a la Vancomicina.

Fiebre mas neutroenia

Bajo riesgo Alto riesgoTto iv.

Tto oral Tto iv. No requiere Vanco Si requiere Vanco

AMX-ACLV + CiproSolo adultos

MonoterapiaCFZ, CFP o Carbap.

Vanco+ CFZ, CFP O Carbap + AG

Dos drogas, AG + PiperTazo, CFZ, CFP

o Imipenem

TERAPIA EMPIRICA DEBE SER INICIADA PRECOZMENTE A LAS 72 HORAS EL PACIENTE DEBE SER RE-

EVALUADO (TENIENDO EN CUENTA RECUPERACIÓN DE NEUTRÓFILOS, PERSISTENCIA O NO DE LA HIPERTERMIA, DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA, PRESENCIA DE FOCO CLINICO O RADIOLÓGICO)

PACIENTE NEUTROPÉNICO FEBRIL SIN DOCUMENTACIÓN MICROBIOLÓGICA AL 6º DIA DE TRATAMIENTO AGREGAR TERAPIA ANTIFÚNGICA (ANFOTERICINA B O VORICONAZOL )

Fiebre > a 3-5 días Infección bacteriana resitente Emergencia de nuevo episodio por

patógeno distinto Niveles de ATB inadecuados en sgre. F por drogas. Infección de cateter o presencia de

abceso.

Reevaluar al pacienteen los días

3-5

Si no hay cambios en el estado del pte.

Enfermedadprogresiva o

criterios para Vanco

Febril por 5-7 díasNeutropenia sin rta.

Continuar esquema ATB inicial

Modificar esquemaATB

Anfotericina B oVoriconazol con

o sin modificación del esquema ATB

Duración de la Terapia ATB.

Afebril durante 3-5 días Persiste febril

Neu > a 500 por 2días consecutivos

Neu < a 500 por 7días Neu > a 500 Neu < a 500

Suspender ATB48 hs afebril y

Neu > a 500

Inicial bajo riesgoClinicamente bien

Inicial alto riesgo,Mucositis inestable

Suspend luego de 7días afebril

Susp luego de 14días sin fiebre

Suspen ATB 3 díasdespués ATB 2 semanas más

Reevaluar

Suspend ATB si nohay enf y esta

estable

USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Terapia complementaria a la

antibioticoterapia. Acortan la duración de la neutropenia pero

no modifican en forma significativa otros aspectos como la duración de la fiebre, ni han mostrado reducción en la mortalidad, por lo que no se aconseja su uso rutinario.

Indicados en casos de deterioro clínico manifiesto y en neutropenia severa e infección documentada que no responde al tratamiento indicado.

ANTIBIOTICOPROFILAXIS No han demostrado reducción de la

mortalidad. No se recomienda el uso rutinario dado

el problema de la emergencia de bacterias y hongos resistentes a los antibióticos.

La única excepción es TMP-SMX en pacientes con riesgo de neumonía por P.jirovecii.

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE NEUTROPÉNICO

1) Internación en habitación individual.2) Efectuar ducha diaria preferentemente con jabón neutro.3) Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.4) Mantener las axilas y pliegues cutáneos limpios y secos. Evitar la depilación y el uso de antitranspirantes.5) Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.6) Evitar tanto la constipación como la diarrea. No tomar temperatura rectal. Evitar enemas, tactos y endoscopias bajas en lo posible. 7) Evitar el uso de tampones vaginales.8) Efectuar buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces por día. Después de cada comida buches con solución fisiológica estéril. Promover el buche diario preventivo con fluoruro de sodio. Cepillado dental postingesta con cepillo blando, suave y diario.9) Es obligatorio para todo el personal el lavado de manos antes de asistir al paciente.10) Limitar las visitas. Prohibir la concurrencia de alumnos.11) Para toda punción o procedimiento, desinfectar piel con iodopovidona.12) No mantener flores en la habitación.13) Si el paciente debe circular por el hospital atravesando zonas de construcción, proveerle barbijo. 14) Dieta: Evitar carne cruda, quesos regionales, verduras de hoja verde, especies, fruta fresca o desecada, agua corriente y mariscos.