Neutropenia febril

Neutropenia febril

Luis Ulises Flores Martínez

ANTECEDENTES

Principal factor de riesgo sepsis bacteriana/fúngica Morbimortalidad

Terapia antibacteriana empírica: • Años 70

• •Mortalidad del 90%

• Años 90 • •Mortalidad< del 10%

• 48-60% episodios febriles con infección subyacente oculta • 10-20% con ANC<100/μl con sepsis o bacteriemia

DEFINICIÓN

• Neutropenia febril: • Fiebre: Temperatura oral ≥ 38.3 Cº o ≥38.0Cº

durante al menos 1 hora. • Neutropenia: ANC < 500/mm³ o < 1000/mm³ con

disminución prevista a < 500/mm³ en las próximas 48 horas.

RIESGO DE NF

• Tipo de neoplasia • Esquema quimioterápico • Características paciente/síntomas NF • INDICE MASCC

RIESGO NF

INDICE MASCC

RIESGO NF

• INDICE MASCC • *MASCC < 21 PUNTOS: ALTO RIESGO • Terapia antibiótico empírico IV *• MASCC ≥ 21 PUNTOS: BAJO RIESGO Terapia

antibiótica empírica oral y/o ambulatoria

RIESGO NF

• Otras medidas (IDSA, NCCN) • Alto riesgo: * Neutropenia > 7 días y ANC ≤

100/mm³ * Comorbilidades • Bajo riesgo: * Neutropenia < 7 días * Pocas/ninguna

comorbilidad

TRATAMIENTO NF

• Precoz: antes de dos horas • Conocimiento de “flora” en hospital

TERAPIA EMPÍRICA

• Reevaluar al paciente (clínica) • Resultados de cultivos • Modificación tratamiento • Paciente febril > 4 días y no recuperación mieloide

TERAPIA ANTIFUNGICA CONTINUAR TRATAMIENTO

CONTINUIDAD AB

Infección documentada: • Mientras dure la neutropenia (ANC>500 cel./mm³) • No evolución favorable de paciente

Fiebre de origen desconocido: • Hasta recuperación MO (ANC>500 cel./mm³)

Infecciones documentadas resueltas: • Reanudar profilaxis con FQ hasta recuperación de MO (ANC>500

cel./mm³ si persiste la neutropenia

TERAPIA ANTIFÚNGICA

• Indicada en NF de alto riesgo • Fiebre persistente > 4 días

Especies mas frecuentes: -Candida sp. -Aspergillus -Fusarium -Zigomicetos

DURACIÓN DEL AB

NO CONSENSUADA • Leucemia aguda: Hasta recuperación MO • TACH: Hasta 75 días post-trasplante Hasta cese de terapia inmunosupresora

TERAPIA ANTIVÍRICA

Virus mas frecuentes en NF: • Herpes simple (VHS) • Virus herpes humano-VI(VHH-6) y CMV: En TACH • Virus respiratorios (gripe, parainfluenza, VRS) • Parvovirus B 19 • Adenovirus: receptores de trasplante de precursores

hematopoyéticos.

Prevención Pneumocistys Jirovencii: • Elección: TMX/SMX • Intolerancia a TMX/SMX: Dapsona Pentamidina aerosol Atovacuona

CSFs

VENTAJAS • Disminución de incidencia de NF • Duración de hospitalización • Disminución de infecciones documentada • Duración de tratamiento antibiótico • Mortalidad relacionada con infección DESVENTAJAS • Respuesta tumoral • Supervivencia

CSFs

Uso en profilaxis primaria • Regímenes quimioterápicos asociados a NF≥20% • Dosis densas • > 65 años + linfoma difuso + quimioterapia curativa

agresiva • Factores de riesgo de complicaciones infecciosas:

CSFs

Uso en profilaxis secundaria • Episodio previo de NF en ciclo previa sin profilaxis primaria con CSFs • Si la reducción de dosis compromete supervivencia

Uso terapéutico • NF con alto riesgo de complicaciones infecciosas • Factores pronostico de pobre curso clínico: • Neutropenia prolongada y profunda • Edad > 65 • Enfermedad primaria no controlada • Neumonía/Hipotensión/Disfunción multiorgánica • Estar hospitalizado en el momento de la fiebre

Filgrastim, lenograstim, Peg-filgrastim • EORTC recomienda INDISTINTAMENTE cualquiera de ellos

para la prevención de NF

Prevención de NF: • Peg-filgrastim 6 mg por ciclo

Tratamiento episodio de NF: • Filgrastim 5 mcg/Kg/día 1-3 días post-quimio

ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS

NF

• Costes entre 20,000 y 100,000 USD

Caggiano V, Weiss RV, Rickett TS, et al. Incidence, cost and mortality of neutropenia hospitalization associatedwith chemotherapy. Cancer 2005; 103: 1916-24.

G-CSF Profiláctico

Filgrastim, lenograstim y el pegfilgrastim

• Reducción de NF del 46%• No disminución de mortalidad por infección

respecto al grupo placebo

Kuderer NM, Crawford J, Dale C, Lyman H. Meta-anlysis of prophilactic granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) in cancer patients receiving chemotherapy. Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23(16S) (abst 8117).

G-CSF Profiláctico

G-CSF Profiláctico

• Nuevos ensayos clínicos aleatorizados en los que se demuestra la eficacia del G-CSF en quimioterapias con un riesgo de neutropenia febril de entre el 10% y el 20%

• Carcinoma mamario 1% G-CFF vs 17% placebo

Vogel CL, Wojtukiewicz MZ, Carroll RR, et al. First and subsequent cycle use of pegfilgrastim prevents febrile neutropenia in patients with breast cancer: a multicenter, double-blind, placebo-controlled phase III study. J Clin Oncol 2005; 23: 1178-84.

G-CSF Profiláctico

• NCCN recomienda el uso rutinario de G-CSF en pacientes de alto riesgo que reciban tratamientos con intención curativa o adyuvante, y en tratamientos paliativos que prolongan la supervivencia.

• Alto riesgo como riesgo ≥20%.• R. inermedio 10-20%• Bajo <10%

JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 9 Number 8 | August 2011

Regímenes con riesgo alto

Regímenes con riesgo intermedio

http://www.neutropeniarisk.com/risk-assessment/checklist/

Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)

G-CFS Secundaria

• La existencia de un episodio previo de FN o de neutropenia prolongada supone un elevado riesgo de nuevos eventos neutropénicos en ciclos sucesivos.

Almenar D, Mayans J, Juan O, et al. Pegfilgrastim and daily granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF). Patterns of use and neutropenia-related outcomes in cancer patients in Spain: Results of the Learn Study. Blood 2005; 106 (Suppl.): Abstract #4263

G-CFS Secundaria

Filgrastim

• Dosis diaria 5 mcg/kg de peso ideal/día SC o IV hasta recuperación del Nadir. Puede requerir incremento de 5 mcg/kg/día. 7-14d

• Retirar si leuc 10,000 o exp periodo de Nadir• Iniciar 24-72 hrs posterior a QT• La administración previa o el mismo día no está

recomendadaKlatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)

Pegfilgrastim

• Una dosis de 6mg por ciclo de tratamiento.• Iniciar 24-72 grs posteriores a QT• Administración antes de 24 hrs no recomendada• Se ha mostrado su efectividad en QT dadas cada 2 y

3 semanas

Klatersky et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk Index: A Multinational Scoring System for Identifying Low-Risk Febrile Neutropenic Cancer Patients. J Clin Onc 18:3038-3051. (2000)

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