NOVEDADES EN I.R.A.B e INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Dr. Manuel D. Bilkis

Jefe de Sección Clínica

Consultor Principal

Departamento de Urgencias

Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Comité Pediátrico

S.A.E.

mbilkis@gmail.com

• “No es sabio el que sabe muchas cosas, sino el que sabe cosas útiles”

• Esquilo

DEFINICIÓN CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

• -ES UNA INFECCIÓN AGUDA (< DE 14 DÍAS DE EVOLUCIÓN),

• -ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD,

• -DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR,

• -CARACTERIZADA POR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA: TAQUIPNEA O TIRAJE INTERCOSTAL.

• J. H. Zar et al. S. Afr.Med.J. 2005; 95: 977-989.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD-La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda (< de 14 días de evolución), adquirida fuera del hospital, que involucra el pulmón y caracterizada por tos o dificultad respiratoria: taquipnea o tiraje intercostal .

• -Las neumonías se pueden clasificar clínicamente (O.M.S.) en:

• a) neumonía leve: tos o dificultad respiratoria, y taquipnea (≥ 50 respiraciones por minuto en lactantes, ≥ 40 por minuto en niños de 1-5 años y ≥ 30 de 5 años en adelante).

• b) neumonía severa: tos o dificultad respiratoria, taquipnea más tiraje intercostal .

• c) neumonía muy severa: tos o dificultad respiratoria más la presencia de algún signo de peligro: cianosis central, incapacidad de beber o SDR severo.

• - Criterios clínicos (Pediatrics 2004,113, e-186-189):

• -570 niños entre 1-16 años estudiados prospectivamente en la urgencia con sospecha

clínica de neumonía:-FIEBRE + DISM. ENTRADA DE AIRE o RALES o

TAQUIPNEA: sensibilidad 93- 96.% y especificidad 11-19%,

• -FIEBRE + DISM. ENTRADA DE AIRE + RALES + TAQUIPNEA: sensibilidad 98% y

especificidad 7.6%.

EPIDEMIOLOGÍA N.A.C.

MORTALIDAD GLOBAL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS.

INCIDENCIA DE NEUMONÍA EN MENORES DE 5AÑOS BULL.WHO 2008

Diagnóstico clínico en la urgencia pediátrica (n: 1431)Patología

Número de casos (porcentaje)

c.v.a.s. 237 (16.5%)

s.b.o.a*. 222 (15.5%)

Traumatismos varios+ 161 (11.2%)

Gastroenteritis 123 (8.6%)

Faringitis 113 (7.9%)

Otitis media aguda 107 (7.4%)

Rash 97 (6.7%)

Neumonía 65 (4.5%)

Fiebre sin foco 39 (2.7%)

Impétigo 37 (2.5%)

Otrasª 230 ( 16%)

* El s.b.o.a. estuvo integrado por: 146 casos (10.2%) de crisis asmáticas ( pacientes mayores de 2 años) y 76 casos (5..3%) de síndromes bronquioliticos ( pacientes menores de 2 años).

+ Los traumatismos varios incluyen: 79 (5.5%) traumas simples (heridas cortantes y contusas); 52 (3.6%) traumas encéfalo craneanos; 17 (1.1%) fracturas y 13 (0.9%) politraumas.

ª Otras patologías incluyen: 28 laringitis, 28 conjuntivitis y patologías oculares, 25 infecciones urinarias y patologías renales, 21 síndromes convulsivos, 21 abdomen agudos, 18 patologías osteoarticulares, 14 celulitis, 14 aftas, 12 cólicos, 10 cuerpos extraños, 10 quemaduras, 9 mordeduras de perro, 9 adenitis, 8 hepatitis, 8 neumonitis, 8 síncopes, 7 síndromes neurológicos, 7 púrpuras trombocitopénicas inmunes, 6 intoxicados, 6 schocks, 6 sinusitis, 6 disfunciones de válvulas ventriculares, 5 hernias, 5 migrañas, 5 apneas (incluyen 1 parocardiorespiratorio), 5 apendicitis, 5 constipados, 4 anemias, 3

diabetes, 3 escrotos agudos y 2 síndromes meníngeos.

ETIOLOGÍA N.A.C.

J. H. Zar et al. S. Afr.Med.J. 2005; 95: 977-989.

CLÍNICA DE N.A.C.

O.M.S.(P.ID.J. 1992; 11 (77-81):

• -Las neumonías se pueden clasificar clínicamente (O.M.S.) en:

• a) neumonía leve: tos o dificultad respiratoria, y taquipnea (≥ 50 respiraciones por minuto en lactantes, ≥ 40 por minuto en niños de 1-5 años y ≥ 30 de 5 años en adelante).

• b) neumonía severa: tos o dificultad respiratoria, taquipnea más tiraje intercostal .

• c) neumonía muy severa: tos o dificultad respiratoria más la presencia de algún signo de peligro: cianosis central, incapacidad de beber o SDR severo.

Bachur R., Perry H., Harper M.. Occult pneumonias: empiric chest radiographs

in febrile children with leukocytosis. Ann. Emerg Med. 1999; 33(2): 166-173.

• Bachur et al. en un grupo de 278 niños menores de 5 años con fiebre alta, leucocitosis mayor a 20.000 / mm3 y sin signos de dificultad respiratoria hallaron 26% de neumonías ocultas.

• Estas dificultades diagnosticas pueden llevar en la práctica a errores diagnósticos severos

CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO

• -OBJETIVOS: -Desarrollar un modelo matemático de alto valor probabilistico para predecir lNAC. -Evaluar en forma prospectiva y multicéntrica la guía predictiva descripta por Lynch et al. , aún no validada en un escenario clínico.

• -MUESTRA: Durante un período de un año, junio de 2006 a mayo de 2007, evaluamos pacientes pediátricos de entre 1 y 16 años con fiebre y diagnóstico clínico presuntivo de neumonía que consultaron a la emergencia de los hospitales Pereira Rossell de Montevideo, Uruguay, Tornú de Buenos Aires, Paroissien de La Matanza y el Policlínico del Docente de Buenos Aires, estos tres últimos de la Argentina.

• -CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: pacientes menores a 1 año (interferencia diagnóstica de bronquiolitis con NAC), mayores de 16 años (clínica compatible con adultos con NAC), pacientes sin fiebre en las últimas 48 horas, enfermedad crónica respiratoria (ejemplo: fibrosis quística, displasia bronquio pulmonar), cardiopatía congénita, reflujo gastroesofágico, enfermedad tumoral, parálisis cerebral, inmunodeficiencia congénita, crisis asmática que requiera corticoterapia o más de un tratamiento broncodilatador en la emergencia, antecedente de neumonía en los últimos dos meses o uso de antibióticos en los últimos 15 días. También fueron excluidos aquellos pacientes cuya radiografía de tórax fuera ya obtenida y vista por el evaluador (posibilidad de cambiar la percepción de la sintomatología de acuerdo al resultado de la radiografía).

RESULTADOS• -Un total de 257 niños fueron considerados en este análisis (algunos de ellos con

datos faltantes en algunas de las variables explicativas).

• -179 (69%) con diagnostico clínico con confirmación radiológica de NAC (casos confirmados o positivos) y 78 (30%) con diagnostico clínico presuntivo de NAC sin confirmación radiológica (casos no confirmados o negativos).

• -Fueron registradas 96 fotos digitales de radiografías de tórax y analizadas en conjunto por dos radiólogos pediatras que desconocían las 96 fichas clínicas de dichos pacientes. 12 fotos no pudieron ser evaluadas por la calidad técnica de las mismas.

• -De las restantes 84 radiografías, en 64 casos (76.19%) hubo coincidencia diagnostica entre el pediatra evaluador y los radiólogos (índice kappa de Inter.observer agreement : 0.68).

RESULTADOS

Variable Condición N Media ± Desv.

Estándar

Diferencia (Intervalo de

Confianza 95%)

p-valor

(Test t)

Edad (años) Diagnóstico

Neumonía

Si

No

179

78

4.38 ± 2.92

4.20 ± 2.64

(-1.00, 0.64) 0.662

Días de Fiebre Diagnóstico

Neumonía

Si

No

177

77

3.12 ± 1.57

2.72 ± 1.71

(-0.83, 0.036) 0.072

Frecuencia respiratoria Diagnóstico

Neumonía

Si

No

177

76

41.13 ± 11.45

37.13 ± 11.13

( -7.05, -0.92) 0.011

Temperatura máxima Diagnóstico

Neumonía

Si

No

178

73

39.27 ± 0.68

39.11 ± 0.67

( -0.34, 0.02) 0.076

Variable Condición Diagnóstico de neumonía p-valor (Test χ2)

Sexo Masculino

Femenino

94/141 (66.7%)

85/116 (73.3%)

0.227

Temperatura máxima ≤ 39 Si

No

95/141 (67.3%)

78/110 (70.9%)

0.584

Decaimiento Si

No

143/202 (70.79%)

36/55 (65.45%)

0.508

Come menos Si

No

143/196 (72.96 %)

36/61 (59.02%)

0.055

Duerme menos Si

No

64/85 (75.29 %)

115/172 (%)

0.195

Quejido Si

No

45/53 ( 84.91%)

134/204 (65.69%)

0.007

Tiraje Si

No

68/83 (81.93%)

111/174 (63.79%)

0.004

Aleteo Si

No

15/16 (93.75%)

164/ 241 (68.05%)

0.045

Sibilancias Si

No

29/44 (65.91%)

150/212 (70.75%)

0.589

Dolor de Tórax Si

No

25/27 (92.59%)

154/230 (66.96%)

0.007

Tos Si

No

156/206 (75.73%)

23/51 (45.1%)

0.000

Dolor abdominal Si

No

56/68 (82.35%)

123/189 (65.08%)

0.009

Vómitos Si

No

88/110 (80%)

91/147 (61.9%)

0.002

Taquipnea Si

No

128/168 (76.19%)

51/89 (57.3%)

0.003

Rales Si

No

110/149 (73.83%)

69/108 (63.89%)

0.099

Disminución de entrada Si

No

95/116 (81.9%)

84/141 (59.57%)

0.000

Estación Verano-Otoño

Primavera-Invierno

53/88 (60.23%)

126/169 (74.56%)

0.022

MODELO PREDICTIVO MÁS SIMPLE: FIEBRE, DISMINUCIÓN ENTRADA DE AIRE , RALES Y/O TAQUIPNEA

Sensibilidad Especificidad Positivos Negativos Falsos pos. Falsos neg.

1 0.53073 0.73077 95 57 21 84

2 0.61453 0.5 110 39 39 69

3 0.71508 0.48718 128 38 40 51

4 0.87151 0.32051 156 25 53 23

5 0.81564 0.38462 146 30 48 33

6 0.90503 0.28205 162 22 56 17

7a 0.87151 0.32051 156 25 53 23

7b 0.93855 0.19231 168 15 63 11

La regla de decisión que resulta en cada caso es clasificar como neumonía si:

1. Presenta disminución entrada de aire.

2. Presenta rales

3. Presenta taquipnea

4. Presenta disminución de entrada de aire o rales

5. Presenta disminución entrada de aire o taquipnea

6. Presenta rales o taquipnea

7a. Presenta disminución entrada de aire o rales, o cualquiera de las 3 variables tomadas de

a pares o las tres simultáneamente.

7b. Presenta disminución de entrada de aire o rales o taquipnea o cualquier

combinación de ellas

EXAMENES COMPLEMENTARIOS NAC

RADIOLOGÍA EN N.A.C.

Diagnóstico radiológico de neumonía:Neumonía es consolidación pulmonar y también es

infiltrado.(neumonía consolidante y no consolidante) M. Hortal et al. Arch.

Ped. Del Uruguay 2005; 76(4) : 326.

• Lactante de 5 meses con fiebre, taquipnea y mala actitud alimentaria:

El lactante vuelve a las 24 hs. Con peor estado general y

auscultación de rales gruesos en vértice izquierdo:

El paciente , ya recuperado luego de 3 semanas de evolución; se observa imagen residual:

CONCLUSIÓN:

• -La radiología tiene en las neumonías un “retraso” con respecto al curso clínico.

• N. Coote and S. McKenzie . “Diagnosis and investigacion of bacterial pneumonias”. Paediatrics Respiratory Reviews.2000

TRATAMIENTO DE N.A.C.

NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD

CRITERIOS DE INTERNACIÓN (Soc. Brasileña de Pediatria . Rev..Panam Salud

Pública 15(6) 2004):

-menos de 2 meses ( menos de 3 meses (AAP 2001)).

- Frecuencia respiratoria > 70 x´ o tiraje subcostal.

-convulsiones.

-somnolencia.

-estridor en reposo.

-desnutrición grave.

-hipoxemia (< o = 90%) o signos de hipoxemia.

-ausencia de ingesta liquida.

-enfermedad de base (cardiópata o neumopatía crónica).

-derrame pleural, absceso o pneumatocele.

-fallo en la terapia ambulatoria.

-problema social.

Bronquiolitis, síndrome bronquiolítico, síndrome bronquial

obstructivo agudo del lactante, asma del lactante, bronquitis obstructiva recidivante(BOR),

I.R.A.B., etc.

“LA BRONQUIOLITIS ES UNA BOLSA DE GATOS”

Bronquiolitis

-Clínica: catarro de vías aéreas superiores y luego de pocos días SDR, tos, quejido,

aleteo nasal, retracciones intercostales y sibilancias en niños menores de 2 años.

-La frecuencia respiratoria, vital para descartar SDR baja, hay que tomarla durante un

minuto y de preferencia sin estetoscopio. Los valores patológicos varían con la edad: ≥

60 respiraciones por minuto en menores de 2 meses, ≥ 50 por minuto de 2 -12 meses y

≥ a 40 por minuto en mayores de un año.

-Los pacientes con mayor riesgo son aquellos menores de tres meses, antecedentes de

prematurez, desnutrición, inmunodeficiencia o enfermedad cardiorrespiratoria previa.

-

Diagnóstico clínico en la urgencia pediátrica (n: 1431)Patología

Número de casos (porcentaje)

c.v.a.s. 237 (16.5%)

s.b.o.a*. 222 (15.5%)

Traumatismos varios+ 161 (11.2%)

Gastroenteritis 123 (8.6%)

Faringitis 113 (7.9%)

Otitis media aguda 107 (7.4%)

Rash 97 (6.7%)

Neumonía 65 (4.5%)

Fiebre sin foco 39 (2.7%)

Impétigo 37 (2.5%)

Otrasª 230 ( 16%)

* El s.b.o.a. estuvo integrado por: 146 casos (10.2%) de crisis asmáticas ( pacientes mayores de 2 años) y 76 casos (5..3%) de síndromes bronquioliticos ( pacientes menores de 2 años).

+ Los traumatismos varios incluyen: 79 (5.5%) traumas simples (heridas cortantes y contusas); 52 (3.6%) traumas encéfalo craneanos; 17 (1.1%) fracturas y 13 (0.9%) politraumas.

ª Otras patologías incluyen: 28 laringitis, 28 conjuntivitis y patologías oculares, 25 infecciones urinarias y patologías renales, 21 síndromes convulsivos, 21 abdomen agudos, 18 patologías osteoarticulares, 14 celulitis, 14 aftas, 12 cólicos, 10 cuerpos extraños, 10 quemaduras, 9 mordeduras de perro, 9 adenitis, 8 hepatitis, 8 neumonitis, 8 síncopes, 7 síndromes neurológicos, 7 púrpuras trombocitopénicas inmunes, 6 intoxicados, 6 schocks, 6 sinusitis, 6 disfunciones de válvulas ventriculares, 5 hernias, 5 migrañas, 5 apneas (incluyen 1 parocardiorespiratorio), 5 apendicitis, 5 constipados, 4 anemias, 3

diabetes, 3 escrotos agudos y 2 síndromes meníngeos.

Frecuencia de cada motivo de consulta

(Hospitales pediátricos y generales)

Motivo de consulta Hospitales pediátricos

(n: 669)*

Hospitales generales (n:

766)&

Significación estadística

Síntomas de resfrió 52(7.7% 119 (15.5%) P: 0.00005

Dificultad respiratoria 131(19.5%) 96(12.5%) P: 0.001

Trauma 63 (9.4%) 118 ( 15.4%) P: 0.002

Intoxicaciones 0(0%) 5(0.6%) P: 0.04

Fiebre 246(36.7%) 253(33%) NS

Otalgia 34(5%) 45(5.8%) NS

Odinofagia 40(5.9%) 50(6.5%) NS

Rash 56(8.3%) 79(10.3%) NS

Dolor abdominal 40(5.9%) 46(6%) NS

Vómitos 51(7.6%) 64(8.3%) NS

Convulsiones 9(1.3%) 6(0.7%) NS

Cefalea 19(2.8%) 26(3.3%) NS

Diarrea 48(7.1%) 39(5%) NS

Otros 135(20%) 106(13.8%) P:0.006En negritas: motivos de consulta con diferencias estadísticas de frecuencia.

* Incluye hospital Garrahan, Gutiérrez y Ludovica.

&Incluye hospital Italiano, Tornu, Pirovano, Alvarez y Paroissien.

NS: No significativo

Arch Argent Pediatr 2006;

104(4):301-308 / 301

Procesos más frecuentes distintos de la bronquiolitis que pueden presentarse

con sibilancias en el niño*

Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses)

– Displasia broncopulmonar

– Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas

vocales, angiomatosis laríngea, quistes, tumores)

– Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia,

broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)

– Anillos vasculares o membranas laríngeas

Lactantes mayores (3-12 meses)

– Croup

– Reflujo gastroesofágico/aspiración

– Fibrosis quística

– Anomalías cardíacas

Niños mayores de 1 año

– Aspiración de cuerpo extraño

– Discinesia ciliar primaria

– Bronquiolitis obliterante

– Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas

– Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)

Todas las patologías se pueden presentar a cualquier edad.

*An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

TIPOS DE B.O.R.

¿Nuestro paciente tiene asma o bronquiolitis?

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) y CANÚLA NASAL DE ALTO FLUJO

• -lúcido.

• -respiración espontánea.

• -paso intermedio.

• -relativa baja complejidad.

• -kinesiología.

• -monitoreo clínico-gasométrico.

• -con o sin oxígeno adicional.

• -con aparato de CPAP o ventilador

• -con aparato de alto flujo

-Bronquiolitis leve (0-4 puntos): manejo ambulatorio.

-Bronquiolitis moderada (5-8 puntos): realizar tratamiento en DU y ver evolución en

1-2 horas. Si persiste igual score o presenta hipoxemia (Sat. O2: ≤ 90%) se interna.

-Bronquiolitis severa (9-12 puntos): realizar tratamiento en DU y ver evolución en 1-2

horas. Generalmente se internan.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) RADIOGRAFIA DE TORAX:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) RADIOGRAFIA DE TORAX:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) RADIOGRAFIA DE TORAX:

-SBOA +: a) fiebre alta y compromiso del estado general;

b) fiebre de > 4 días; c)síndrome de condensación

semiológico; d) persistencia de asimetría luego de

broncodilatado e) hipoxemia y f) pacientes con criterio de internación.

SE SOLICITARA RX. DE TORAX FRENTE Y SI HAY

IMAGEN DUDOSA O SEMIOLOGIA CLARA SE

PEDIRAN OTRAS INCIDENCIAS.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

b) ESTADO ÀCIDO BASE VENOSO:

-EN INTERNADOS QUE SE PLANTEE PASAR

A TERAPIA INTENSIVA.

c) VIROLOGICO NASOFARINGEO:

-MENORES DE 2 AÑOS INTERNADOS

CON SBOA DESENCADENADO POR CUADRO

VIRAL , CON FINES EPIDEMIOLÒGICOS Y EN

AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL

RESULTADO MODIFICA LA TERAPEUTICA

(ej. SUSPENDER ANTIBIOTICOTERAPIA).

TERAPÉUTICA DE BRONQUIOLITIS

USO DE AEROCÀMARA

-OPTIMIZA LA LLEGADA DEL FÀRMACO AL PULMON.

-PERMITE EL USO DE AEROSOL PRESURIZADO EN NIÑOS

PEQUEÑOS.

-AHORRA O2 SUPLEMENTARIO.

-FACILITA LA REDUCCIÓN DEL TAMAÑO DE LAS PARTICULAS

Y SU DESACELERACIÒN.

-CUALQUIER AEROCÁMARA (INCLUSO LAS CASERAS) SIRVEN

PARA LOS SBOA.*

*ARCH. DIS. CHILD. 2007; 92:142-146.

USO DE AEROCÀMARA

1ª) AGITAR BIEN EL AEROSOL.

2ª) COAPTAR BIEN LA AEROCÀMARA A LA NARIZ Y BOCA DEL

NIÑO.

3ª) DEJAR 10-20`` LA AEROCÀMARA EN POSICIÒN LUEGO DEL

DISPARO.

4ª) ESPERAR UN MINUTO ENTRE LOS 3 DISPAROS

CONSECUTIVOS.

5ª) USAR UNA AEROCÀMARA POR PACIENTE ( NO

INTERCAMBIARLAS).

6ª) LAVADO : EN UN LITRO DE AGUA + 10 ML. DE LAVANDINA

EN RECIPIENTE TAPADO DURANTE 30`.

VENTOLÍN vs.genéricos

Rev Chil Pediatr 75 (Supl); S32-S36, 2004 ARTÍCULOS ORIGINALES

Efectividad y seguridad de salbutamol genérico respecto de salbutamol original en inhalador presurizado de dosis medida, en el tratamiento de la obstrucción bronquial aguda del lactante.

Estudio doble ciego MDI salbutamol in wheezy infants. An eficcacy and safety comparison study

Pedro Astudillo O.1, Ricardo Mercado L.2, Ricardo Vidal C.3, Gloria Vásquez C.3, Pedro Mancilla F.4

1. Programa de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. 2. Unidad de Emergencia Infantil, Hospital Padre Hurtado.

3. Kinesiologo. Unidad de Emergencia Infantil, Hospital Padre Hurtado. 4. Kinesiologo. Programa de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud.

¿SIRVEN LOS CORTICOIDES?¿SIRVEN LOS CORTICOIDES?

¿SIRVEN LOS CORTICOIDES II?

Criterios de alta del niño con BRONQUIOLITIS:

-Severidad leve (tranquilo, frecuencia respiratoria normal,

mínimas o nulas sibilancias y buena entrada de aire).

-Saturometría > 92-94% con aire ambiental en los últimos 30

minutos.

-Si el SBOA fue moderado o severo observar al paciente sin

nebulizar por 45-60 minutos y si no empeora, externar.

-Capacidad familiar de entender y ejecutar el tratamiento

domiciliario, cercanía con el hospital, disponibilidad de

aerocámara o nebulizador, etc..

- Reevaluar al paciente luego de cada nebulización o disparos. Si

cumple los criterios precedentes, externar.

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) y CANÚLA NASAL DE ALTO FLUJO

• -lúcido.

• -respiración espontánea.

• -paso intermedio.

• -relativa baja complejidad.

• -kinesiología.

• -monitoreo clínico-gasométrico.

• -con o sin oxígeno adicional.

• -con aparato de CPAP o ventilador

• -con aparato de alto flujo

N.E.J.M. , 14 DE ABRIL DEL 2005.

CONCEPTOS CLAVES DE LA CRISIS ASMÁTICA (CA):

-LA CRISIS AGUDA PUEDE SER UN EPISODIO FATAL.

-EL TRATAMIENTO ES PRIORITARIO SOBRE LA EVALUACIÓN INICIAL.

-LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO DEBEN SER HECHOS EN UN ÁREA CON REEVALUACIÓN Y MONITOREO CONTINUO.

-DEBEN SER CONTROLADAS LAS DOSIS DE B2 PARA EVITAR EFECTOS ADVERSOS.

-LOS CORTICOIDES SON PARTE INTEGRAL DE LA TERAPIA DE LOS PACIENTES EN EMERGENCIA.

-TODOS LOS PACIENTES DEBEN SER REEVALUADOS ANTES DEL ALTA.

-TODOS LOS PACIENTES DEBEN LLEVAR UN PLAN DE TRATAMIENTO POSTERIOR Y SEGUIMIENTO.

-Los pacientes que presenten CA frecuentes y no usen tratamiento preventivo se debe indicar dicha terapia antes de irse del DU mejorados de su actual CA *.

*Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2005, 5:241–246

Procesos más frecuentes distintos del asma que pueden presentarse con

sibilancias en el niño*

Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses)

– Displasia broncopulmonar

– Anomalías congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis de cuerdas

vocales, angiomatosis laríngea, quistes, tumores)

– Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre (traqueomalacia,

broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)

– Anillos vasculares o membranas laríngeas

Lactantes mayores (3-12 meses)

– Croup

– Reflujo gastroesofágico/aspiración

– Fibrosis quística

– Anomalías cardíacas

Niños mayores de 1 año

– Aspiración de cuerpo extraño

– Discinesia ciliar primaria

– Bronquiolitis obliterante

– Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas

– Disfunción de cuerdas vocales (adolescentes)

Todas las patologías se pueden presentar a cualquier edad.

*An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-

73

INTERROGATORIO:

-¿EPISODIO TÍPICO?, DURACIÓN Y EVOLUCIÓN.

-DIAGNÓSTICO DE LOS PADRES.

-TRATAMIENTO EN LA CASA ( TIEMPO Y TIPO ).

-ALERGIAS Y ANAFILAXIAS ( PERSONALES Y FLIARES.).

-ANTECEDENTE DE: HOSPITALIZACION, UTI, INTUBACIÓN.

-ANTECEDENTE DE : VISITAS A EMERGENCIA, USO DE

CORTICOIDES ORALES Y/O INHALATORIOS.

-FACTORES DESENCADENANTES: ESTACIÓN DEL AÑO,

FACTORES USUALES O NUEVOS.

- ENFERMEDAD PULMONAR PREVIA.

EXAMEN FISICO:

-ESTADO MENTAL, DIFICULTAD PARA HABLAR, DORMIR O COMER.

-SATUROMETRÍA: Realizar saturometría frente a toda CA (no hay una adecuada correlación clínica entre la

hipoxemia y los signos usuales de la misma, si bien el signo más sensible es la retracción intercostal y el más

específico la dificultad para beber o comer)*. > 94% leve, 91-94% moderada y < 91% grave.

-EVENTUAL ESPIROMETRIA O PICO FLUJO.

SCORE CLÍNICO: 0-3 leve, 4-6 moderada y 7-9 grave.

*IJCCM 2003; 7 (2): 118-123.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A) RADIOGRAFIA DE TORAX:

-SBOA +: a) fiebre alta y compromiso del estado general;

b) fiebre de > 4 días; c)síndrome de condensación

semiológico; d) persistencia de asimetría luego de

broncodilatado y e) pacientes con criterio de internación.

SE SOLICITARA RX. DE TORAX FRENTE Y SI HAY

IMAGEN DUDOSA O SEMIOLOGIA CLARA SE

PEDIRAN OTRAS INCIDENCIAS.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

b) ESTADO ÀCIDO BASE:

-EN INTERNADOS QUE SE PLANTEE PASAR

A TERAPIA INTENSIVA.

c) VIROLOGICO NASOFARINGEO:

-MENORES DE 2 AÑOS INTERNADOS

CON SBOA DESENCADENADO POR CUADRO

VIRAL , CON FINES EPIDEMIOLÒGICOS Y EN

AQUELLOS CASOS EN LOS CUALES EL

RESULTADO MODIFICA LA TERAPEUTICA

(ej. SUSPENDER ANTIBIOTICOTERAPIA).

TERAPÉUTICA DE LA CRISIS ASMÁTICA

A) CA leve: indicar tratamiento domiciliario con salbutamol. Evaluar uso de

corticoides en la crisis aguda y profilaxis frente a episodios repetidos.

B) CA moderada sin hipoxemia: salbutamol en aerosol con aerocámara

espaciadora cada 15-20 minutos por una hora y reevaluar. Si el paciente

no mejora luego de los primeros disparos con salbutamol, agregar

corticoides vía oral en dosis de carga.

C) CA moderada o severa con hipoxemia: salbutamol nebulizado con bromuro

de ipatropio agregado en las primeras 2 o 3 nebulizaciones cada 15-20´

más corticoides orales en casos moderados y con tolerancia oral o

endovenosos en casos severos o con intolerancia oral (vómitos o SDR

severa). En casos severos se puede nebulizar con salbutamol en forma

continua a 0.5 mg/ kg. / hora.

DOSIS DE MEDICACIÓN ANTIASMÁTICA AGUDA

a) Salbutamol inhalado: no hay consenso sobre las dosis más adecuadas. Se describen

respuestas adecuadas con series de disparos o puff de 100 microgramos cada uno equivalentes a

un tercio del peso del niño y con límites entre 5-15 disparos cada 20´ . En nuestro medio se han

descripto respuestas adecuadas empleando 2 disparos cada 10´ por una hora.

b) Salbutamol nebulizado: dosis de 0.15 mg. /kg. con un máximo de 2.5 mg.( 10 gotas de la

solución al 5%) en menores de 30 kg. o 5 mg. ( 20 gotas) en mayores de 30 kg.. Estas dosis

diluidas en 2-3 ml. de solución fisiológica. Estas dosis se pueden repetir cada 15 o 20´ evaluando

en forma horaria la respuesta.

c) Corticoides: dosis de carga en el DU: 1) si tiene tolerancia oral: betametasona 0.09 mg./kg./dosis

(3 gotas/kg.) o metil-prednisona 1-2 mg./kg./dosis (5-10 gotas/kg.) como dosis única o de carga. Si

hay respuesta favorable continuar con igual dosis pero diaria por 3-7 días. 2) intolerancia oral

(vómitos, SDR severa o hipoxemia): dexametasona IM o EV: 0.3 -0.5 mg./kg./dosis o

hidrocortisona EV. 7-10 mg./kg./dosis. Si hay respuesta favorable continuar por 3-7 días con igual

dosis pero diaria. Si los corticoides se usan por menos de 10 días no es necesario bajar la dosis de

a poco.

d) Bromuro de ipatropio: 1 gota/ kg. / dosis agregada al salbutamol en la misma nebulización en las

primeras 2 o 3 nebulizaciones. Esta droga es efectiva en las CA severas pudiendo abortar 1 de

cada once posibles internaciones, no así en los cuadros asmáticos leves.

Crisis asmática severa

Canula nasal de alto flujoy asma

Criterios de alta del niño con CA desde el DU:

-Severidad leve (tranquilo, frecuencia respiratoria normal,

mínimas o nulas sibilancias y buena entrada de aire).

-Saturometría > -94% con aire ambiental en los últimos 30

minutos.

-Si la CA fue moderada o severa observar al paciente sin

nebulizar por 45-60 minutos y si no empeora, externar.

-Capacidad familiar de entender y ejecutar el tratamiento

domiciliario, cercanía con el hospital, disponibilidad de

aerocámara o nebulizador, etc..

- Reevaluar al paciente luego de cada nebulización o disparos. Si

cumple los criterios precedentes, externar.

MUCHAS GRACIAS!!!!