RM Presentasi Kasus

7/17/2019 RM Presentasi Kasus

1/28

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESIS

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. SJ

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Pucang sawit II!" Jebres" Surakarta

Status : #enikah

$anggal #asuk : %& Agustus %''(

$anggal Periksa : ) September %''(

B. Keluhan UtamaNyeri kepala bagian kanan

C. Keluhan Yang Berhubungan dengan Keluhan Utama

Pinggang kiri nyeri menjalar sampai *engan kaki

D. Ria!at Pen!a"it Se"arang

+urang lebih , hari S#-S pasien mengeluh nyeri pa*a kepala kanan

akibat jatuh terpeleset *ari tanggul *engan ketinggian % meter" *engan

psisi ba*an terguling. Nyeri kepala *irasakan pa*a bagian atas telinga

sampai *engan *ahi. Nyeri *irasakan ber*enyut. Nyeri kepala ti*ak

berkurang *engan pemberian bat. Nyeri kepala *isertai *engan

pan*angan kabur" seperti gelap namun ti*ak *isertai penurunan kesa*aran.

Nyeri kepala *isertai mual namun ti*ak *isertai muntah.

'


2/28

Selain itu pasien juga merasakan nyeri pa*a pinggang bagian bawah

perut menjalar sampai *engan paha kiri. Nyeri *irasakan seperti

kesemutan *an pegal. Pasien masih *apat berjalan namun terasa lemah.

Pa*a ekstrimitas tangan ti*ak *irasakan nyeri. /uang air kecil" buang air

besar nrmal" ti*ak a*a keluhan. Sebelumya pasien su*ah sering

merasakan nyeri pinggang serupa"namun terasa ringan. Pasien su*ah

berbat ke tenaga me*is" namun keluhan belum berkurang" kemu*ian

pasien memeriksakan *iri ke -S0#.

E. Ria!at Pen!a"it Dahulu

-iwayat 1ipertensi : *isangkal

-iwayat 0# : *isangkal

-iwayat Penyakit Jantung : *isangkal

-iwayat Alergi bat makanan : *isangkal

-iwayat Asma : *isangkal

-iwayat $rauma sebelumnya : *isangkal

#. Ria!at Pen!a"it Keluarga

-iwayat 1ipertensi : *isangkal

-iwayat 0# : *isangkal

-iwayat Penyakit Jantung : *isangkal

-iwayat Alergi bat makanan : *isangkal

-iwayat Asma : *isangkal

$. Ria!at Kebiasaan dan $i%i

Pasien makan tiga kali sehari *engan sepiring nasi *an lauk pauk

berupa tempe" tahu" sayur" telur" ka*ang *aging. Pasien sangat suka

makan makanan yang *igreng.

2


3/28

&. Ria!at S'sial E"'n'mi

Pasien a*alah serang serang ibu rumah tangga *engan , rang

anak. Saat ini pasien tinggal bersama suami *an keluarga anaknya.

Pasien mn*k *i -S0# ruang Anggrek 2 *engan menggunakan kartu

JA#+3S#AS.

II. PEMERIKSAAN #ISIK

A. Status $eneralis

+ea*aan umum sakit se*ang" 4mps #entis 3!5#6" gii kesan

cukup

B. Tanda (ital

$ekanan *arah : 2!'&' mm1g

Na*i : && 7 menit" isi cukup" irama teratur" simetris

-espirasi : %'7menit" irama teratur" tipe thracab*minal

Suhu : ,6") '4 per aksiler

C. Kulit

8arna saw matang" pucat 9;" ikterik 9;" petechie 9;" ;" pupil iskr 9, mm ,mm;" e*em palpebra

9;" sekret 9;

#. &idung

Na=as cuping hi*ung 9;" *e=rmitas 9;" *arah 9;" sekret 9;

$. Telinga

0e=rmitas 9;"*arah 9;" sekret 9;

%


4/28

&. Mulut

/ibir kering 9;" siansis 9;" li*ah ktr 9;"li*ah simetris" li*ah tremr

9;" stmatitis 9;" muksa pucat 9>;" gusi ber*arah 9;.

I. eher

Simetris" trakea *i tengah/ step == 9;" JP ti*ak meningkat" lim=n*i

ti*ak membesar" nyeri tekan 9;" benjlan 9;

0. Th'ra"s

a. retraksi 9;

b. Jantung

Inspeksi : Ictus 4r*is ti*ak tampak

Palpasi : Ictus 4r*is ti*ak kuat angkat

Perkusi : kn=igurasi jantung kesan ti*ak melebar

Auskultasi : /unyi jantung I *an II intensitas nrmal" reguler"

bising 9;

c. Paru

Inspeksi : pengembangan *a*a kanan ? kiri" gerakan

para*ksal 9;

Palpasi : =remitus raba kanan ? kiri

Perkusi : snr seluruh lapang paru

Auskultasi : suara *asar >;" suara tambahan 9;

K. Abd'men

Inspeksi : *in*ing perut sejajar *in*ing *a*a

Auskultasi : peristaltik 9>; nrmal

Perkusi : tympani

Palpasi : supel" nyeri tekan 9;" hepar *an lien ti*ak teraba

,


5/28

. E"stremitas

@e*em Akral *ingin

M. Status Psi"iatri

Des"ri)si Umum

2. Penampilan : Perempuan" tampak sesuai umur" berpakaian rapi" "

perawatan *iri cukup

%. +esa*aran : +uantitati= : cmps mentis

+ualitati= : ti*ak berubah

,. Perilaku *an Akti


6/28

Jangka panjang : baik

Da!a Nilai 2 0aya nilai realitas *an ssial baik

Insight 2 /aik

Tara1 Da)at Di)er3a!a 20apat *ipercaya

N. Status Neur'l'gis

Kesadaran : 4S 3!5#6

#ungsi uhur : *alam batas nrmal

#ungsi (egetati1 : *alam batas nrmal

#ungsi Sens'ri" 2 *alam batas nrmal

#ungsi M't'ri" dan Re1le":

Atas $engah /awah

+aki kaki kaki

a. Bengan

Pertumbuhan n n n n n n

$nus n n n n n n

-e=lek Cisilgis

-e=lek /iseps >%>%

-e=lek $riseps >%>%

-e=lek Patlgis

-e=lek 1==man

-e=lek $rmner

Atas $engah /awah

+aki kaki kaki

b. $ungkai

Pertumbuhan n n n n n n

$nus n n n n n n

+lnus

5


7/28

Butut

+aki

-e=lek Cisilgis

-e=lek Patella >%>%

-e=lek Achilles >%>%

-e=lek Patlgis

-e=lek /abinsky

-e=lek 4ha**ck

-e=lek @ppenheim

-e=lek Schae==er

-e=lek -slim

4. Range of Motion (R4M-

NECKR4M Pasi1 R4M A"ti1

Cleksi ')'' ')''

3kstensi ','' ',''

Bateral ben*ing kanan ')'' ')''

Bateral ben*ing kiri ')'' ')''

-tasi kanan '('' '(''

-tasi kiri '('' '(''

E"stremitas Su)eri'r R4M )asi1 R4M a"ti1

De5tra Sinistra De5tra Sinistra

Shul*er Cleksi '2&' '2&' '2&' '2&'

3kstensi '!5 '!5 '!5 '!5

Ab*uksi '2&' '2&' '2&' '2&'

A**uksi '(' '(' '(' '('37ternal -tasi '(' '(' '(' '('

Internal -tasi '(' '(' '(' '('

3lbw Cleksi '26'' '26'' '26'' '26''

3kstensi ' ' ' '

Prnasi '('' '('' '('' '(''

Supinasi '('' '('' '('' '(''

8rist Cleksi '('' '('' '('' '(''

3kstensi ')'' ')'' ')'' ')''

Ulnar *e


8/28

Cinger #4P I =leksi '('' '('' '('' '(''

#4P III =leksi '('' '('' '('' '(''

0IP II =leksi '('' '('' '('' '(''

PIP II =leksi '2%'' '2%'' '2%'' '2%''

#4P I ekstensi ','' ','' ','' ',''

E"stremitas In1eri'r R4M a"ti1 R4M Pasi1

De5tra Sinistra De5tra Sinistra

1ip Cleksi '2!' '2!' '2!' '2!'

3kstensi ',' ',' ',' ','

Ab*uksi '!5 '!5 '!5 '!5

A**uksi !5' !5' !5' !5'

3ksrtasi '&' '&' '&' '&'3n*rtasi '&' '&' '&' '&'

+nee Cleksi '2,' '2,' '2,' '2,'

3kstensi ' ' ' '

Ankle 0rs=leksi '!' '!' '!' '!'

Plantar=leksi '5' '5' '5' '5'

3


9/28

Ab*uktr # 3kstensr carpi ra*ialis 5 5

A**uktr # ekstensr carpi ulnaris 5 5

Cinger Cleksr # Cleksr *igitrum 5 53kstensr # 3kstensr *igitrum 5 5

E"stremitas in1eri'r De5tra Sinistra

1ip Cleksr # Psas mayr 5 5

3kstensr # luteus maksimus 5 5

Ab*uktr # luteus me*ius 5 5

A**uktr # A**uktr lngus 5 5

+nee Cleksr 1armstring muscle 5 5

3kstensr Dua*riceps =emris 5 5

Ankle Cleksr # $ibialis 5 53kstensr # Sleus 5 5

6. Status Ambulasi

In*epen*en

III. PEMERIKSAAN PENUN0AN$

A. ab'rat'rium Darah

%!'&'( Satuan -ujukan

1b 2,"& g*l 2,.52&.'

14$ !' % !'5!

-/4 !"6! 2'6l !.66.%

8/4 5"! 2',l !"522

A$ %5& 2',l 25'!!'

0P (2 mg*B )62%'

0%PP 2%& mg*B &'2!'Ureum '") mg*B 2'5'

+reatinin 2%6 mg*B '")2",

Na 2!' mml B 2,62!6

+ !", mml B ,"55"2

4a 2"22 mml B 2.''2.%'

Prt. ttal &",' g*l 6.6&.)

Alb !"' g*l ,.55.'

lb !", g*l '.65.%

/il. $t '")% mg*l '2.2'

&


10/28

/il. 0irek '"26 mg*l ''.%5

/il. In*irek '"56 mg*l ''.)5

S@$ %, UB ',&

SP$ %2 UB '!2

+lest. 789 mg*l 5'%''

10BB !6 mg*l !26)

B0BB %'6 mg*l '2,'

#'t' lumb' sa3ral AP,lateral,'bli:ue 7; Agustus 7


11/28

4rpus" pe*icle" prcesus spinsus intak

$ampak bamb spine pa*a $h IEEI

@ste=it *i B IIIII *an /ri*ging $h IE" E" EI

Cramen intra


12/28

(. PENATAAKSANAAN

Tera)i Medi"ament'sa 2

2. In= -B %' tpm

%. Injeksi Piracetam 2g2% jam

,. Injeksi -aniti*in 2 amp& jam

!. Injeksi 0i=enhi*ramin 2 amp& jam

5. Pir7icam %7%'mg

6. Sim


13/28

A*


14/28

yang *apat teri*enti=ikasi. Penanganan terha*ap abnrmalitas primer tersebut

*apat mengakibatkan penyembuhan sakit kepala. Akan tetapi kebanyakan pasien

*engan sakit kepala yang krnik memiliki gangguan cephalgia primer seperti

migraine atau nyeri kepala tipe tegang" *imana pa*a kea*aan ini pemeriksaan =isik

*an labratrium biasanya nrmal.

$eri


15/28

intracranial *an *ibebaskannya substansi neurkinin ketika


16/28

Nyeri kepala tipe tegang *apat *iatasi *engan pemberian analgesic

se*erhana" seperti aspirin atau asetaminphen atau jenis NSAI0 lainnya. Akan

tetapi pengbatan ini hanya *iberi *alam peri*e yang singkat. Nyeri kepala tipe

tegang berespn sangat baik pa*a bat yang *igunakan untuk menanganai *epresi

atau kecemasan" terutama jika ke*ua gangguan ini *itemukan. -askin melaprkan

keberhasilan menanganai N+$$ *engan calcium channel blcker" pheneline"

atau cypthepta*ine. 3rgtamine *an prpanll kurang e=ekti= kecuali *itemukan

gejala migraine *an N+$$ secara bersamaan. $eknik relaksasi juga *apat

*igunakan untuk mengatasi stress *an kecemasan yang *apat menyebabkan

terpicunya N+$$.

N!eri Ke)ala Cluster

Nyeri kepala cluster merupakan sin*rma nyeri kepala yang lebih sering

terja*i pa*a pria *iban*ing wanita. Nyeri kepala cluster ini pa*a umumnya terja*i

pa*a usia yang lebih tua *iban*ing *engan migraine. Nyeri pa*a sin*rm ini

terja*i hemikranial pa*a *aerah yang lebih kecil *iban*ing migraine" sering kali

pa*a *aerah rbital" sehingga *ikatakan sebagai klaster. Jika serangan terja*i"

nyeri ini *irasakan sangat berat" nyeri ti*ak ber*enyut knstan selama beberapa

menit hingga % jam.

$i*ak seperti migraine" nyeri kepala cluster selalu unilateral *an biasanya

terja*i pa*a regin yang sama secara berulangulang. Nyeri kepala ini umumnya

terja*i pa*a malam hari" membangunkan pasien *ari ti*ur" terja*i tiap hari"

seringkali terja*i lebih *ari sekali *alam satu hari. Nyeri kepala ini bermulai

sebagai sensasi terbakar 9burning sensastin; pa*a aspek lateral *ari hi*ung atau

sebagai sensasi tekanan pa*a mata. Injeksi knjuncti


17/28

A*a beberapa


18/28

#akanan *icerna baik

#eningkatkan en*mr=in tubuh

B@8 /A4+ PAIN

Bw /ack Pain 9B/P; a*alah rasa nyeri pa*a a*aerah lumbsacral *an

sacriliacal. B/P *ijumpai hampir pa*a semua umur" jarang pa*a 22' tahun.

+arakteristik B/P :

2. B/P iscergenik

Nyeri berasal *ari ginjal"


19/28

5. B/P #igenik

0isebabkan ketegangan tt" spasme tt" *e=isiensi tt" *an

hipersensiti=.

6. B/P Psikgenik

Umumnya *isebabkan leh ketegangan jiwa" kecemasan" *an *epresi atau

campuran.

Ankilsing Spn*ilitis

Spn*ilitis ankilsis 9SA; merupakan penyakit in=lamasi krnik" bersi=at

sistemik" *itan*ai *engan kekakuan prgresi=" *an terutama menyerang sen*i

tulang belakang 9


20/28

ejala utama SA a*alah a*anya sakrilitis. Perlangsungannya secara

gra*ual *engan nyeri hilang timbul pa*a pinggang bawah *an menyebar ke bawah

pa*a *aerah paha%5")2,. +eluhan knstitusinal biasanya sangat ringan" seperti

anreksia" kelemahan" penurunan berat ba*an" *an panas ringan yang biasanya

terja*i pa*a awal penyakit.

#ani=estasi pa*a $ulang

+eluhan yang umum *an karakteristik awal penyakit ialah nyeri pinggang

*an sering menjalar ke paha. Nyeri biasanya menetap lebih *ari , bulan" *isertai*engan kaku pinggang pa*a pagi hari" *an membaik *engan akti


21/28

men*erita SA" *engan lkasi pa*a bagian atas" biasanya bilateral" *an tampak

bercakbercak linier pa*a pemeriksaan ra*ilgis" menyerupai tuberkulsis5).

Pemeri"saan #isi"

Pa*a sta*ium awal *apat *itemukan tan*a sakrilitis yang *itan*ai *engan

nyeri tekan pa*a sen*i sakriliaka. Sta*ium berikutnya" rasa nyeri *apat hilang

karena pera*angan *iganti *engan =ibrsis *an atau *engan ankilsis. Pa*a

sta*ium lanjut *itemukan keterbatasan gerak


22/28

petan*a keakti=an penyakit. +a*angka*ang" *itemukan peninggian IgA. Caktr

remati* *an ANA selalu negati=. 4airan sen*i memberikan gambaran sama pa*a

in=lamasi. Anemia nrmsitiknrmsiter ringan *itemukan pa*a 25L kasus.

Pemeriksaan 1BA /%) *apat *igunakan sebagai pembantu *iagnsis.

Pemeri"saan Radi'l'gi

+elainan ra*ilgis yang khas pa*a SA *apat *ilihat pa*a sen*i aksial"

terutama pa*a sen*i sakriliaka" *isk


23/28

Agak sulit menegakkan *iagnsis *ini SA sebelum timbulnya *e=rmitas

yang ire


24/28

*engan sebuah bantal tipis. #enggunakan bantal yang tebal atau beberapa bantal

sebaiknya *ihin*ari. Pa*a pagi hari" man*i air hangat" *iikuti latihan =isik untuk

penguatan tttt belakang 9sesuai *engan petunjuk *kter atau *kter

=isiterapi;. 1al ini sebaiknya *ilakukan *i rumah secara teratur. $i*ur tengkurap

selama beberapa menit *ilakukan beberapa kali *alam sehari merupakan tin*akan

yang berman=aat *alam menjaga pergerakan ekstensi spinal.

Batihan =isik penting *ilakukan karena penyakit ini cen*erung terja*i

kelainan berupa =leksi spinal yang prgresi=. @leh karena itu" tttt ekstensr

spinal harus *iperkuat. #anu


25/28

penting *alam menentukan prgnsis. /eberapa sur


26/28

0engan menggunakan impuls listrik untuk merangsang sara=

Spinal 3n*scpy

0engan memasukkan en*skpi pa*a kanalis spinalis untuk memin*ahkan

atau menghilangkan jaringan scar.

Percutaneus 3lectrical Ner


27/28

c. Pel


28/28

%. $ngkat Jalan

/A/ III

0AC$A- PUS$A+A

Annym. %''(.Anklosing Spondlitis

www.tanya*kter.cm*isease.aspi*?2''',&6

Anonm! "##$! %eri pinggang &ow Back (ain)!

http:www.blg*kter.net

arissn" J. Susan. %''2. Dasar*Dasar +erapi dan ehabilitasi -isik! .akarta /

0ipokrates! pp / 1"!

#ubarak" 1usnul. %''&. Cephalgia.

http:cetrine.blgspt.cm

S2ahrir, 0asan! "##3! Mekanisme +er2adina %eri 4epala (rimer dan (rospek

(engobatanna. Cakultas +e*kteran Uni

RM Presentasi Kasus

Documents

Transcript of RM Presentasi Kasus