Presentasi Kasus Internship

PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSHIP

KASUS BAYI DENGAN GIZI BURUK, BRONKOPNEUMONIA

DAN

PENYAKIT JANTUNG ASIANOTIK

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Sesak nafas sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

7 hari hari SMRS

- Pasien mengalami batuk, batuk. Batuk dengan dahak sulit keluar, nafas berbunyi grok-grok (seperti banyak lendir)

- Demam (+), berlangsung terus hanya turun saat diberi obat penurun panas dari bidan. Kejang (-)

ANAMNESIS3 hari SMRS

- Sesak semakin berat, nafas semakin berbunyi, batuk (+), sesak nafas sebelumnya disangkal, biru (-)

1 hari SMRS- Pasien BAB mencret 7x/hari, lendir (-), darah (-),

muntah (-). Mencret berisi air dan ampas. Anak tampak kehausan (rewel minta ASI), BAK terakhir 6 jam SMRS kuning pekat. Muntah(-)

Sejak lahir- Pasien sering demam (setiap minggu pasti

demam), hanya di bawa ke bidan desa.- Ibu pasien mengaku ASI kuat, dan banyak. Anak

mengisap dengan kuat. Kelelahan saat menyusu disangkal. Diare sebelumnya (-)

Riwayat Tumbuh Kembang

Tumbuh Tiap bulan ditimbang di Posyandu. Berat badan tidak pernah naik. Kembang mengangkat kepala sendiri (+), kontak sekitar (+)

ASI sejak lahir diberikan saat bayi rewel saja. Produksi ASI banyak, bayi mengisap kuatKeluarga memberikan susu formula 3x/hari. Botol dicuci di air mengalir saja, direndam di air panas 1x/ hari

Riwayat Makanan

Riwayat Sosial

Pasien anak ke 7. Tinggal serumah dengan 6 saudaranya.Rumah tidak terlalu besar, padat. Ibu memasak dengan kayu bakar papapran masak ke pasien

Belum pernah imunisasi

Riwayat Imunisasi

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Nadi :112x/menit, reguler, isi

cukup,

Nafas : 60x/menit, cepat dan

dalam, nafas cuping hidung (+)

Suhu : 36,9ºC aksila

Status gizi : kesan gizi

buruk

Kepala : normosefal, deformitas

(-), ubun-ubun kesan agak

cekung

Rambut : kuning kecoklatan,

tampak tipis, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)

THT : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), sekret dari telinga (-),

Mulut : oral hygiene baik, mukosa basah

Paru :

I : ekspansi dada simetris statis-dinamis, retraksi dinding dada (+), retraksi epigastrium (+), retraksi suprasternal (+), penggunaan otot bantu napas (+), venektasi (-)

A : bronkovesikular +/+, ronkhi basah halus dan kasar(+/+), wheezing (-/-)

Pemeriksaan Fisik

Jantung :I : iktus kordis tidak terlihatP : iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikula kiri. Teraba thril di linea paraternal ICS 3-4A: bunyi jantung I-II normal, PSM dengan pungtum maksimum di line parasternal ICS 3-4, gr 4/6, gallop (-)

Abdomen :I : pot belly (+), lemas, distensi (-), venektasi (-), dam contour (-), jaringan parutP : supel, hati 2 jari bax, limpa tidak terabaA: bising usus (+) meningkat

Genitalia: tidak diperiksa

Anus : eritema natum (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, parut BCG (-), edema (-), pitting edema (-), wasting (+), baggy pants (+)

ANTROPOMETRI

Berat badan (BB) : 1,8 kg

Panjang badan (PB) : 45 cm

Lingkar kepala (LK): 38 cm

Lingkar lengan atas : 10 cm

BB/U :1,8 kg/5,8 kg = 31% (<-3SD)

TB/U : 45 cm/53,5 cm = 85,9% (<-3SD)

BB/TB : 1,8 kg/2,8 kg = 64 % (<-3SD)

Kesan gizi klinis : gizi buruk tipe marasmik

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Foto Toraks• Pneumonia paracardial bilateral• Corakan vaskular dan ukuran serta konfigurasi cor tidak dapat dinilai

(karena batas jantung tertutup konsolidasi)• Meteorismus dengan fecal material prominen dd cacing intralumen usus

Diagnosis/ Daftar Masalah

Bronkopneumonia

Diare akut dehidrasi sedang

Gizi buruk marasmik

Penyakit jantung asianotik ec susp VSD

Anemia normositik normokrom

Tatalaksana Awal di IGD

O2 1 liter per menit

Puasakan sampe sesak agak berkurang

RL 130 cc/ 3 jam dilanjutkan dengan D5 0,18 NS 150 cc/24 jam

Cefotkasim 3x60 mg iv

Dexamethason 0,9 mg bolus dilanjutkan dengan maintenance 3x0,2 mg

Inhalasi ventolin 0,5 cc : NS 1,5 cc/ 8 jam

PCT 3x 20 mg

Follow Up Hari ke 2 Perawatan

Subjective : Pasien masih terlihat sesak, batuk pilek sesekali, demam (-)

Objective : RR : 40x/menit, Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/- Nafas cuping hidung (-)

Paru : Retraksi dada (+), retraksi epigaster (-), retraksi suprasternal (-), Bronkovesikular (+/+), ronki basah kasar (+/+), whezing (-/-)Jantung : S1/s2 normal, Pan sistolik murmur dengan pungtum maksimum di line parasternal ICS 3-4, gr 4/6 gallop (-), teraba thrill

Abdomen : pot belly (+), bising usus (+) normal

Asssesment: Bronkopneumonia, Gizi buruk marasmik, Penyakit Jantung asianotik ec suspek VSD, Anemia Normositik Normokrom

PlanningD5 0,18 NS 150 cc/24 jamCefotkasim 3x60 mg iv hari ke 2Dexamethason 0 3x0,2 mgInhalasi ventolin 0,5 cc : NS 1,5 cc/ 8 jamCaptopril 2x1 mgASI ad libitum (8x30 cc)PCT 3x 20 mgPuyer batuk pilek 3x1

Follow Up Hari ke 4 Perawatan

Subjective : Pasien sesak berkurang, batuk pilek sesekali, demam (-), keluarga ingin membawa pulang pasien (pulang atas permintaan keluarga

Objective : RR : 40x/menit, Nafas cuping hidung (-), Retraksi dada (+), retraksi epigaster (-), retraksi suprasternal (-), Bronkovesikular (+/+), ronki basah kasar (+/+)

Asssesment: Bronkopneumonia, Gizi buruk marasmik, Penyakit Jantung asianotik ec suspek VSD, Anemia Normositik Normokrom

Discharge PlanningBronkopneumonia belum teratasi pasien pulang atas permintaan keluargaRencana kontrol ke poliklinik untuk imunisasi dan pembantauan tumbuh kembangEdukasi pemberian ASI dan ASI EksklusifEdukasi mengenai tanda-tanda kegawatan seperti anak bertambah sesak, tidak sadar, tiba-tiba biruPengobatan di rumah

Cefadroksil 2x30 mgPCT 3x20 mgPuyer batuk pilek 3x1

PEMBAHASAN KASUS

BRONKOPNEUMONIA

Kriteria WHO untuk pasien bronkopneumonia beratNapas cepat:Anak umur < 2 bulan : ≥ 60 kali/menit

Anak umur 2 – 11 bulan : ≥ 50 kali/menitAnak umur 1 – 5 tahun : ≥ 40 kali/menit Anak umur ≥ 5 tahun : ≥ 30 kali/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar:

Crackles (ronki)Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkial

1. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25

2. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66:ii1.

3. World Health Organization. Buku saku pelayanan kesahatan anak di rumah sakit, pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/ kota. Jakarta: 2008

BRONKOPNEUMONIA

BRONKOPNEUMONIA

Salluh JIF, Povoa P, Soares M, Neto HCCF, Bozza FA. The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia : a systematic review. Crit care. 2008; 12 (3): R76

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Score 0 1 2General condition

Skin elasticityEyeFontanelMouthPulse

Healthy

NormalNormalNormalNormalNormal

Irritability, sleepy, apathyDecreasedSunkenSunkenDry120-140

Delirium, coma or shockVery decreasedVery sunkenVery sunkenDry & cyanotic> 140

Amount of score: 0- 2 Mild dehydration (hilang cairan 2-5% BB )

3- 6 Moderate dehydration (hilang cairan 5-8% BB )

7-12 Severe dehydration (hilang cairan 8-10% BB )

DIARE AKUT DEHIDRASI SEDANG

Pilihan cairan pada penyakit umum >3th : D5 ½ saline 3 bl – 3 th : D5 ¼ saline 1-3 bln : D10 0,18 Saline

Cairan Rehidrasi pada diare 0-3 bulan : D10% 0,18 Saline > 3 bulan : KAEN 3 B Dehidrasi berat (semua usia) : RL atau NaCl 0,9%

Protokol terapi dehidrasi Dehidrasi Ringan 50 cc/kgBB/3 jam Dehidrasi sedang 70 cc/kgBB/3 jam Dehidrasi berat 30 cc/kgBB/1 jam Maintenence 100 cc/kgBB/24 jam

Pedoman pemberican cairan pasien anak. SMF Anak RSUD Tc HIllers

MALNUTRISI AKUT BERAT

Diagnosis malnutrisi akut berat didasarkan pada beberapa kriteria yakni2

Terlihat sangat kurus Edema nutrisional BB/TB < -3 SD LILA < 115 mm

Malnutrisi akut berat terbagi 2 yaitu Marasmus : tubuh yang sangat kurus Kwashiorkor ditandai dengan edema

Etiologi MAB < 6 bulan BBLR Diare persisten Sepsis berulang Penyakit kronik

Ashworth A, Khanum S, Jackson A. Schofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished childre. World Health Organization. 2003



Malnutrisi Akut Berat

Penyakit jantung bawaan asianotik

Recurent Respiration Tract

InfectionGangguan Makan

Peningkatan Metabolisme

Ketidakberhasailan ASI Eksklusif

BBLR

Diare



Kriteria rawat inap• Kondisi medis serius• Penurunan berat badan atau gagal

tumbuh• Adanya pola pemberian ASI yang

indadekuat (Pitting edema• Adanya gangguan baik masalah medis

maupun suport

Kriteria rawat inap• Sesegara mungkin diberi ASI• Dapat ditambahkan makanan

tambahan dengan syarat• Formula bayi atau F-75 atau

F-100 diencerkan• F 100 tidak boleh diberikan


Penyakit jantung sianotik : dimanifestasikan sebagai shunt dari kiri ke kanan dan obstructive lessions

Left to right shunt adanya abnormal opening menyebabkan shunt kiri ke kanan. Peningkatan aliran darah ke paru Eg : VSD, ASD, PDA

Obstructive/ stenotic lessions adanya stenosis dari katup/ pembuluh darah. Peningkatan tekanan di belakang stenosis/ penurunan aliran darah di depan stenosis PS, AS, Coarc aorta


Left to right shunt

Normal Heart

VSD ASDPDA

Presentasi Kasus Internship

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Internship