Técnicas cognitivo conductuales para el tratamiento de la

depresión en personas adultas.Guía de aplicación para terapeutas

REALIZADO POR:

Elizabeth Aguilar EstradaFabio Alan Espinoza Orozco

MAYO 2015

Técnicas cognitivo conductualespara el tratamiento de la

depresión en personas adultas.

Guía de aplicación para terapeutas

Universidad de GuadalajaraCentro Universitario de Ciencias

de la SaludDepartamento de Salud Mental

Fundamentos de Psicoterapia de adultosProfesor: Psic. Eduardo Muñóz Maciel

Alumnos:Elizabeth Aguilar EstradaFabio Alan Espinoza Orozco

Guadalajara, Jal. MX.Mayo, 2015

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ÍNDICE

TEMA PÁGINAPRESENTACIÓN

ACERCAMIENTO A LA DEPRESIÓN

1. ¿Qué es la depresión y qué la causa?

2. Evaluación y diagnóstico de la depresión

JUSTIFICACIÓN

¿Por qué el tratamiento Cognitivo Conductual

es efectivo en el abordaje de la depresión?

TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES

PARA ABORDAR LA DEPRESIÓN

A. Técnicas Conductuales

B. Técnicas Cognitivas

CONCLUSIONES

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REFERENCIAS

PRESENTACIÓN

Éste proyecto surge como producto final de la clase de ‘’Fundamentos de

psicoterapia de adultos’’, cursada durante el calendario 2015 A, en el Centro

Universitario de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Guadalajara.

La depresión es un trastorno que aqueja a la sociedad actual, y como futuros

psicoterapeutas existen altas probabilidades de que nos enfrentemos a este

complejo problema en repetidas ocasiones durante toda nuestra práctica

profesional.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente 340

millones de personas alrededor del mundo sufren de depresión, y para el 2020

ésta será la segunda causa de incapacidad a nivel global.

La evidencia empírica pone de relieve que el tratamiento psicológico desde una

metodología cognitivo conductual en la depresión, ha conseguido ser más efectiva

que la sola medicación psiquiátrica (Garza, 2007).

Nuestro propósito es entonces, presentar en forma de guía práctica para el

psicoterapeuta, algunas de las técnicas, usos y aplicaciones más recientes y

eficaces del tratamiento cognitivo conductual para abordar la depresión en adultos

de forma efectiva.

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Guadalajara, Mayo de 2015.

ACERCAMIENTO A LA DEPRESIÓN

1. ¿Qué es la depresión y qué la causa?

Estar “deprimido” puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos

incorpora una aproximación diferente sobre su evaluación. En un primer nivel,

sintomatológico, la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y

triste. En un segundo nivel, sindrómico, la depresión implica no sólo la existencia

de un determinado estado de ánimo sino, también una serie de síntomas

concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño, pérdida de placer,

inactividad, etc.). El concepto de “episodio depresivo” que se emplea en sistemas

de clasificación como los DSM de la American Psychological Association hace

justamente referencia a este nivel sindrómico pues se trata de un conjunto de

síntomas con una gravedad y duración determinadas que puede estar ligado, de

modo inespecífico, a trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, el

trastorno de ansiedad generalizada o la cleptomanía. Por último, podemos hacer

referencia en un nivel nosológico, a la existencia de un trastorno depresivo, es

decir, a la existencia de un episodio depresivo en el que los síntomas no se deben

exclusivamente a otro trastorno o condición (ej.: una reacción de duelo o una idea

delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad

de “trastorno depresivo”.

La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico,

infeliz, abatido o derrumbado. La mayoría de nosotros se siente de esta manera

de vez en cuando durante períodos cortos.

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La depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos

de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un

período de algunas semanas o más.

La depresión es una enfermedad clínica severa que afecta al cerebro. Es más que

sentirse "hundido" o "triste" por algunos días. Los síntomas pueden incluir:

● Tristeza

● Pérdida de interés o placer en actividades que suele disfrutar

● Pérdida o aumento de peso

● Dificultad para dormir o sueño excesivo

● Pérdida de energía

● Sentimientos de desvalorización

● Ideas de muerte o de suicidio

Existen muchas causas, incluyendo los genes, causas ambientales, psicológicas y

factores bioquímicos. La depresión puede ser de tipo reactivo (de afuera) o

endógeno (de adentro).

En el primer caso, constituye la respuesta hacia un estímulo externo que ocasiona

duelo -la muerte de un ser querido o la pérdida de un trabajo-; sin embargo,

cuando éste no logra superarse, se transforma en depresión y pierde relación con

el estímulo inicial. En el segundo caso, se trata de procesos que nada tienen que

ver con la realidad, la persona simplemente se deprime sin existir una causa real.

Una tercera postura es la que considera que en una depresión pueden estar

implicados ambos factores, tanto endógenos como exógenos, en distintas

proporciones en los distintos pacientes.

Realmente es difícil encontrar una alteración física que no afecte al estado de

ánimo y viceversa. El estado de ánimo y el cuerpo solo se pueden desgajar

teóricamente.

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En cuanto a la edad de aparición de los episodios, los datos epidemiológicos más

recientes están cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad modal de inicio

de depresión mayor se sitúa entre los 25-35 años pero ha decrecido en las últimas

cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo

relevante para la intervención y la prevención, parece que cuanto más precoz es el

inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias (Smith y Weissman, 1992).

Algunas personas tienen un trastorno afectivo estacional en el invierno. La

depresión es una parte del trastorno bipolar.

Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento

del paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor

necesidad asistencial.

De aquí se deriva la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el

riesgo de recaídas, algo en lo que las intervenciones psicológicas pueden tener

mayor eficacia que las farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto importante a

considerar es que la mayoría de las personas no busca ayuda durante su primer

episodio sino en episodios sucesivos y, por lo tanto, su estado de funcionamiento

suele estar ya muy afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresión.

Existen tratamientos eficaces para la depresión que incluyen antidepresivos y

psicoterapia. La mayoría de las personas mejora más rápidamente si utiliza

ambos.

2. Evaluación y Diagnóstico

La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que

puede ser tratado de formar rápidas y variadas dentro de la psicoterapia clínica,

desde las entrevistas clínicas a profundidad, escalas de depresión y otras baterías

más especializadas para identificar la depresión, magnitudes, rangos de edad y

tiempo aproximado con el trastorno.

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En cuanto a los instrumentos para la evaluación podemos encontrar la escala de

valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton depresión

rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, con el objetivo de evaluar

cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente

deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista

clínica y acepta información complementaria de otras fuentes secundarias.

No es un instrumento diagnóstico y debe utilizarse solamente una vez que se ha

establecido el diagnóstico de depresión, para evitar que otras patologías puedan

influir en la evaluación final. En la HAM-D los criterios de valoración se

representan preferentemente por los temas, la integración tras una valoración

objetiva y la exposición subjetiva de los síntomas.

El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), creado por el psiquiatra,

investigador y fundador de la Terapia Cognitiva, Aaron T. Beck, es un cuestionario

auto administrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de

los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de

una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser

utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por ítems

relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad,

cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como

síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de

peso y de apetito sexual). Existen tres versiones del BDI: la versión original,

publicada en 1961, la revisión de 1971 bajo el título de BDI-1A; y el BDI-II,

publicado en 1996. El BDI es bastante utilizado como herramienta de evaluación

de la depresión por profesionales de la salud y por investigadores en diversas

áreas. El resultado del BDI no es suficiente para realizar un diagnóstico de

depresión, se necesitan evaluaciones complementarias (entrevista

psicológica/psiquiátrica, valoración del contexto psicosocial, etc.), pero es una

herramienta útil para despistaje o chequeo.

Otro instrumento actualmente utilizado es la Escala de Ansiedad y Depresión de

Goldberg es tanto una prueba de detección, con usos asistenciales y

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epidemiológicos, como una guía del interrogatorio. Se trata de un test que no sólo

orienta el diagnóstico hacia ansiedad o depresión (o ambas en casos mixtos), sino

que discrimina entre ellos y dimensiona sus respectivas intensidades.

El Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg contiene 2 subescalas con nueve

preguntas en cada una de ellas: subescala de ansiedad (preguntas 1–9) y

subescala de depresión (preguntas 10–18). Las 4 primeras preguntas de cada

subescala (preguntas 1–4) y (preguntas 10–13) respectivamente, actúan a modo

de precondición para determinar si se deben intentar contestar el resto de

preguntas. Concretamente, si no se contestan de forma afirmativa un mínimo de 2

preguntas de entre las preguntas 1–4 no se deben contestar el resto de preguntas

de la primera subescala, mientras que en el caso de la segunda subescala es

suficiente contestar afirmativamente a una pregunta de entre las preguntas 10–13

para poder proceder a contestar el resto de preguntas.

Encontrarse en un momento determinado más triste o con el estado de ánimo más

bajo no es suficiente para un diagnóstico de depresión.

Para eso, es preciso que la intensidad de los síntomas, su duración (al menos, 2

semanas) y la incapacidad que generan, sean de una entidad suficiente como

para afectar el normal o adecuado funcionamiento de la persona.

● Entrevista diagnóstica.

● Descarte de enfermedad orgánica mediante: pruebas diagnósticas y

valoración por otros especialistas.

● Pruebas de psicodiagnóstico.

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JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS

¿Por qué el tratamiento cognitivo conductual es efectivo en el abordaje de la depresión?

Los recientes avances en el tratamiento conductual de la depresión y la creciente

insatisfacción ante las intervenciones médicas, han provocado un renovado interés

en los tratamientos derivados del análisis conductual.

Al revisar los modelos conductuales para la depresión, de reciente surgimiento,

notamos como estos enfatizan diversos factores.

Primero, los modelos iniciales incorporan el planteamiento de Skinner (1953;

1974) de que sentimientos como la depresión son subproductos respondientes,

fruto de las interacciones conducta-ambiente. Por ejemplo, el no poder conciliar el

sueño (que sería un reforzador para el insomne), podría producirle síntomas

depresivos.

Los modelos subsecuentes se centran en los aspectos directamente funcionales

de la depresión.

En particular, estos modelos consideran a la depresión como una consecuencia de

la falta de reforzamiento, ya sea en términos de una baja densidad de

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reforzamiento positivo (Ferster, 1973) o de tasas bajas de reforzamiento positivo

contingente a las respuestas (Hoberson & Lewinsohn, 1974, 1975).

También se ha conceptualizado la depresión en términos del control aversivo

(Ferster, 1973; Grosscup & Lewinshon, 1980) o en términos de pérdida de

contingencias debido al castigo (Selgman, 1975).

El modelo cognitivo de la depresión, considera que la principal alteración en la

depresión está en el procesamiento de la información. Durante la depresión están

activados una serie de esquemas (formas de percibir la realidad que incluyen

creencias y emociones) que la favorecen. Estos esquemas suelen adquirirse en la

infancia pero pueden permanecer latentes (inactivos) y activarse cuando el sujeto

se encuentra con situaciones estresantes similares a aquellas en que se formaron.

Estos esquemas activados durante la depresión llegan a ser predominantes,

favoreciendo (filtrando) la percepción y el recuerdo de los estímulos congruentes

con ellos. Por eso, la persona deprimida está convencida de que las cosas son tan

negativas como ellas las ven.

En cuanto a las técnicas cognitivas estas cambia las ideas pesimistas, las

expectativas irreales y la auto-evaluación abiertamente crítica, que ocasionan la

depresión y la mantienen. La terapia cognitiva ayuda a la persona deprimida a

reconocer qué problemas en su vida son críticos y cuáles son de menor

envergadura. También ayuda a plantearse metas positivas en la vida y una mejor

forma de auto-supervisión positiva.

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TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES PARA ABORDAR LA DEPRESIÓN

A. Técnicas Conductuales

El Modelo de Privación de Reforzamiento.La simple idea de que la falta o reducción del reforzamiento positivo produce

depresión ha servido como fundamento para la mayoría de las teorías

conductuales sobre este fenómeno. Estas teorías han interpretado la depresión

literalmente, enfatizando la reducción en la frecuencia total del comportamiento y

en su variabilidad.

El modelo de privación del reforzamiento para la depresión propone que la

reducción en las tasas de reforzamiento producirá una reducción en las tasas de

respuesta. Esto es ciertamente el caso cuando los reforzadores se pierden por

completo.

Probablemente el ejemplo más común, es la muerte o el divorcio de la esposa,

aunque los ejemplos también pueden incluir la pérdida del trabajo, la reubicación

en un ambiente nuevo, o la perdida de actividad cognitiva o física, debida al

envejecimiento o a la enfermedad.

Erosión del reforzamientoLa erosión del reforzamiento es un término acuñado por quienes desarrollaron la

Terapia Marital Conductual (Jacobson & Margolin, 1979), para referirse a procesos

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tales como la saciedad y la habituación, los que hacen que estímulos previamente

reforzantes, con el tiempo pierdan su capacidad reforzante. Además de la

saciedad y la habituación, también pueden jugar algún papel otros factores como

la edad y la historia personal.

Por ejemplo, las bromas de un amigo, tan simpáticas cuando se conocieron,

empiezan a sonar aburridas después de oírlas tantas veces. Igualmente, el

atractivo sexual desaparece con la familiaridad y la vida sexual de la pareja se

vuelve aburrida y rutinaria, conforme pasa el tiempo.

En estas situaciones, aunque están presentes los eventos que una vez fueron

reforzantes, han cambiado sus propiedades reforzantes y el reforzamiento

efectivamente se ha perdido.

Déficit de habilidadesEl papel de los déficits en habilidades sociales sobre la depresión se han

investigado durante muchos años por investigadores conductuales y no

conductuales. El punto de vista original era que un individuo debería tener en su

repertorio las habilidades necesarias para obtener reforzamiento social; si estas

habilidades eran deficientes, las tasas de reforzamiento social serían reducidas y

surgiría la depresión (Lewinsohn, 1974, 1975). Desafortunadamente, mucha de la

investigación que sustenta este modelo se basa en correlaciones y solo muestra

que los individuos deprimidos también ostentan deficiencias en habilidades

sociales (Youngren & Lewinsohn, 1980). De hecho, algunos investigadores han

encontrado que los déficits en habilidades sociales son consecuencias y no

causas, de la depresión (Cole & Milstead, 1989). Por otro lado, también se ha visto

que pueden ser precipitantes y consecuencias de la depresión (Barnett & Gotlib,

1988).

Además de las habilidades sociales, las habilidades activas para resolver

problemas (Nezu, 2004; D’Zurilla & Goldfried, 1971) y las habilidades para regular

las emociones (Linehan, 1993), se han considerado como importantes habilidades

de afrontamiento, relevantes para la depresión.

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B. Técnicas Cognitivas

AutoevaluaciónLa auto-evaluación es un proceso siempre en curso. Evaluamos como es que

vamos manejando las acciones que efectuamos en la vida y nos fijamos si

estamos haciendo lo que deberíamos, diciendo lo correcto o actuando en la forma

que debiéramos.

En la depresión, la auto-evaluación generalmente es negativa y crítica. Cuando

ocurre un error, pensamos “ya la regué, soy un bueno para nada, por mi culpa lo

eché a perder”.

Cuando alguien está deprimido, tiende a atribuirse responsabilidades de todo lo

que sale mal y tiende a darle crédito a otros por las cosas que salen bien.

Los psicólogos asumen que la auto-evaluación, en los individuos deprimidos, es

demasiado crítica, alimenta una autoestima baja y promueve un sentimiento de

fracaso.

Identificación de déficit de habilidadesAlgunas veces, la persona deprimida puede identificar acertadamente un déficit de

habilidades. “No soy muy bueno para expresar lo que espero de los demás”. Esto

generalmente va de la mano con una auto-evaluación negativa “así que, es culpa

mía no haber logrado lo que quería”. Sin embargo, en la depresión, la persona

asume que no es posible que pueda aprender a hacer lo que es necesario para

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alcanzar sus metas. La persona deprimida cree que no puede aprender a actuar

diferente.

Los psicólogos ayudan a la persona deprimida a identificar sus déficits en

habilidades sociales y les auxilian a desarrollar un plan para mejorar tales

habilidades.

Evaluación de las experiencias de vidaEstando deprimida, una persona se enfocará en pequeños detalles negativos de lo

que sería, de otra manera, una experiencia vital positiva. Por ejemplo, luego de

unas vacaciones en la playa, la persona deprimida recordará el único día en que

estuvo lloviendo, y no los otros seis días con sol brillante.

Si algo sale mal, la persona deprimida evalúa toda la experiencia como un fracaso

o como una experiencia vital negativa. Como resultado, sus recuerdos, son casi

todos negativos. Lo que nos revela un conjunto de expectativas irreales.

Nada en la vida ocurre exactamente como uno quiere. Si esperamos la perfección,

siempre estaremos decepcionados.

Los psicólogos ayudan a plantearse expectativas realistas y a identificar lo que

uno quiere como diferente a lo que uno necesita.

Dialogo internoEl dialogo interno es una manera de describir las cosas que nos decimos a

nosotros mismos a lo largo del día, conforme nos enfrentamos a obstáculos,

tomamos decisiones y resolvemos problemas.

Todos nos involucramos en un diálogo interno. Generalmente es parte de nuestro

proceso de pensamiento o a lo que denominamos “la voz de la consciencia”.

Cuando enfrentamos la necesidad de tomar una decisión o de resolver un

problema, podemos pensar “Bueno ¿cómo le voy a hacer?” o “Esto se ve difícil,

mejor busco alguien que me ayude” o “Ya se cómo hacerle”.

Pensamiento automático

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Los pensamientos automáticos son repetitivos. Cosas que nos decimos a nosotros

mismos siempre que estamos en ciertas situaciones. Pueden ser positivos o

negativos. Se desarrollan problemas psicológicos cuando nuestros pensamientos

automáticos son consistentemente negativos.

Por ejemplo, si platicamos con alguien y este sonríe, pensamos que se está riendo

de nosotros y no que está contento de vernos. Los pensamientos automáticos

producen expectativas de algo negativo.

Como muchas cosas de la vida resultan vagas y pueden interpretarse de diversa

manera, podemos aprender a evaluar el mundo de manera negativa y hacerlo

consistente con nuestro pensamiento negativo automático.

Los psicólogos ayudan a identificar estos pensamientos negativos automáticos y a

desarrollar alternativas positivas de estas ideas.

Ideas y creencias irracionalesAlbert Ellis fue quien primero presentó la idea de que las creencias irracionales

estaban en el centro de muchos problemas psicológicos. También podemos

denominar a estas creencias como irreales, incorrectas o mal adaptativas. Los

psicólogos también han sugerido que estas ideas son irracionales, pues no son

lógicas o se basan en suposiciones falsas. Algunos ejemplos de suposiciones

irracionales son:

• No puedo ser feliz si no es que todos me quieran

• Si hago todo lo que se espera de mí, mi vida será maravillosa

• A la gente buena no le suceden cosas malas

• Al final, la gente mala recibirá su castigo

• Si soy inteligente (y trabajo duro), tendré mucho éxito

Lo que hace a estas ideas irracionales es el pensar que siempre serán

ciertas.

CONCLUSIONES

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REFERENCIAS

Garza, F. (2007). Depresión en la infancia y adolescencia. México: Trillas.

Shaffer, D. y Waslick, B. (2003). Las múltiples caras de la depresión en niños y

adolescentes. Barcelona: Psiquiatría editores.

Klerman, G. y Weissman, M. (1989). Continuities and discontinuities in anxiety

disorders. En P. Williams, G. Wilkinson et al. (eds), The scope of epidemiological

psychiatry: Essays in honour of Michael Shepherd (pp. 181-195). Florence, KY:

Taylor y Francis/Routledge.

Vázquez, C. & Ring, J. (1996). Estrategias de afrontamiento ante la depresión: Un

análisis de su frecuencia y utilidad mediante el «Coping Inventory of Depression»

(CID). Psicología Conductual, 4, 9-28.

Kanfer, J. W., Cautilli, J. D., Busch, A. M. y Baruch, D. E. (2005).Toward a

Comprehensive Functional Analysis of Depressive Behavior: Five Enviromental

Factors and a Possible Sixth and Seventh. The Behavior Aanalyst Today, Vol. 6,

Num. 1

Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Terapia cognitiva de la depresión. México:

Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En

http://www.conductitlan.net/terapia_cognitiva_depresion.ppt

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