Tratamiento Quirúrgico de Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales Crónicas Enfermedad de Crohn

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Tratamiento quirúrgicode las enfermedades inflamatoriasintestinales crónicas: enfermedadde Crohn

D.-J. Birnbaum, T. Bège, S.-V. Berdah

El lugar de la cirugía ha cambiado considerablemente en los últimos anos, debido aldesarrollo de nuevos tratamientos médicos eficaces. Sin embargo, más del 60% de lospacientes con enfermedad de Crohn se operan al menos una vez en la vida. Las decisionesquirúrgicas se toman en reuniones de concertación multidisciplinarias. Las indicacionesquirúrgicas se limitan al tratamiento de las complicaciones (estenosis, masas inflama-torias, perforaciones y fístulas sintomáticas) y de los fracasos del tratamiento médico.En la actualidad, el acceso laparoscópico es la vía de acceso de elección. La resecciónileocecal es la intervención más utilizada para la enfermedad de Crohn del intestino del-gado. El objetivo principal es la preservación intestinal. La resección debe limitarse a laslesiones macroscópicas responsables de la sintomatología. Las estricturoplastias se hanpropuesto como alternativa a la resección intestinal. Su indicación se plantea cuando laresección conlleva un riesgo de intestino corto (lesiones múltiples o recidiva reiterada).El colon se afecta en un 25% de los pacientes. El objetivo del tratamiento es retrasarla ileostomía definitiva. La colitis grave es la principal indicación quirúrgica de urgenciacuando existe una afectación colorrectal. El tratamiento consiste en una colectomía sub-total sin restablecimiento de la continuidad digestiva. Fuera de los casos urgentes, lasindicaciones quirúrgicas son las colitis refractarias al tratamiento médico y las lesionesestenosantes sintomáticas o infranqueables por endoscopia. Las otras indicaciones sonla presencia de una displasia o de un cáncer. Cuando no existe afectación rectal, o sies mínima, está justificado realizar una colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal.En las otras situaciones (afectación grave, lesiones anoperineales que comprometan lafunción esfinteriana, incontinencia), la coloproctectomía con ileostomía terminal defi-nitiva es la intervención de referencia. La alternativa a esta intervención, en pacientesseleccionados, es la coloproctectomía total con anastomosis ileoanal.© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn; Ileostomía; Laparoscopia; Resección ileocecal;Colectomía; Estricturoplastia

Plan

■ Introducción 2■ Determinación de las indicaciones quirúrgicas 2

Intestino delgado 2Colon 3Esófago y duodeno 3Situación particular de la ileítis como hallazgo casual 3

■ Elección del estudio preoperatorio 3■ Elección de la técnica 4

Principios comunes 4Vía de acceso 5Elección de una anastomosis manual o mecánica 6Procedimiento según la localización 6

■ Cuándo realizar una ostomía 10

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1Volume 31 > n◦2 > abril 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)70843-3

dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)70843-3

E – 40-590-B � Tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas: enfermedad de Crohn

� IntroducciónLa enfermedad de Crohn (EC) es una patología inflama-

toria que afecta a todo el intestino, crónica y recidivante,cuya etiología, probablemente multifactorial, se desco-noce. Aunque no son excluyentes, se han descrito tresformas distintas (clasificación de Montreal) [1]: las formas«estenosantes», las formas «penetrantes» (fístula, abscesoy peritonitis) y las formas «inflamatorias».

La EC evoluciona en accesos no previsibles, que pue-den dar lugar a complicaciones. No existe un tratamientocurativo de la EC. El objetivo del tratamiento médico escontrolar los síntomas, y las indicaciones quirúrgicas selimitan al tratamiento sintomático de las complicacionesy de los fracasos del tratamiento médico.

El lugar de la cirugía ha cambiado considerablementeen los últimos anos, debido al desarrollo de nuevostratamientos médicos eficaces. Sin embargo, la cirugíaconserva un lugar fundamental, que además no ha dis-minuido, pues el número anual de resecciones digestivaspor EC se ha mantenido estable desde la introducciónde los inmunosupresores [2] o de los antifactor de necro-sis tumoral (anti-TNF) [3]. De este modo, más del 60%de los pacientes con enfermedad de Crohn se operan almenos una vez en la vida [4]. La decisión de optar por untratamiento médico (cambio de línea terapéutica) o porcirugía debe tomarse de forma conjunta entre los gastro-enterólogos y los cirujanos, idealmente en reuniones deconcertación multidisciplinaria (RCM), con presencia delos radiólogos. Los progresos de los tratamientos médicosno deben ir en detrimento de la cirugía al diferir dema-siado su indicación. El plan terapéutico debe tener encuenta la actividad, la localización y el comportamientode la enfermedad, y se debe comentar con el paciente. Lasopciones terapéuticas pueden seguir las directrices de laconferencia de consenso europea (European Crohn’s andColitis Organisation [ECCO]) celebrada en 2009 [5].

La cirugía no permite un tratamiento curativo de estaenfermedad y, por consiguiente, muchos pacientes pre-sentarán una recidiva. La tasa de recidiva endoscópica esconsiderable, pues el 70-80% de los pacientes presentauna recidiva endoscópica en el ano posterior a la ciru-gía [6, 7]. La tasa de recidiva clínica es menor, pero un 50%de los pacientes se opera una segunda vez en los 10 anosposteriores a la primera intervención [8], y en el 5-15% delos pacientes se realizará una tercera intervención. El 12%de los pacientes requieren una ostomía definitiva.

En este artículo no se abordará el tratamiento quirúrgicode las lesiones anoperineales.

� Determinaciónde las indicacionesquirúrgicas

Aunque la EC puede afectar a todo el intestino, existenlocalizaciones preferentes que determinan la frecuenciade las distintas indicaciones quirúrgicas. El intestino del-gado se afecta por esta enfermedad en el 11-48% de loscasos y el colon en el 19-51%. En alrededor del 55% delos casos, la afectación es ileocólica. El duodeno y el esó-fago se afectan en muchas menos ocasiones, en el 2% [9] y0,2% [10] de los pacientes con EC.

Intestino delgadoFracaso del tratamiento médico

Constituye la indicación quirúrgica más frecuente [11].El fracaso se define por la persistencia o la agravación delos síntomas a pesar de un tratamiento médico óptimo,o bien por la aparición de efectos secundarios o por el

mal cumplimiento terapéutico por parte del paciente.Cuando la enfermedad está localizada, la cirugía se debeplantear como alternativa al cambio de línea terapéuticamédica en caso de episodio agudo grave refractario a loscorticoides o en las recidivas en pacientes que recibeninmunosupresores (recomendación ECCO). La elecciónde una intervención como último recurso conlleva unriesgo de agravación del estado local (con los riesgos aso-ciados infeccioso y de mayor dificultad quirúrgica). Unaintervención precoz evita los riesgos, sobre todo linfo-proliferativos, asociados a un tratamiento médico a largoplazo. En cambio, el tratamiento médico es la opciónpreferida cuando la intervención expone al pacientea consecuencias nutricionales (síndrome del intestinocorto) o funcionales (incontinencia, diarrea).

Oclusión digestiva (formas estenosantes)Se trata de una complicación frecuente de la EC [11, 12].

Suele ser secundaria a una o varias estenosis o a unacompresión extrínseca (absceso, fístula). La oclusiónaguda del intestino delgado, secundaria a una estenosis«inflamatoria» suele responder bien a un tratamiento con-servador médico [13]. Por el contrario, se puede plantearuna indicación quirúrgica en caso de oclusión refractariaa un tratamiento médico con corticoides bien realizado.La oclusión intestinal crónica, generalmente secundaria auna estenosis «fibrosa» del intestino, requiere en princi-pio un tratamiento quirúrgico [13]. En caso de oclusión enun paciente con antecedentes de resección ileocecal conestenosis anastomótica corta, se puede intentar primeroun tratamiento con dilatación antes de una resección qui-rúrgica [14, 15].

Complicaciones infecciosas(formas perforantes)

Requieren un tratamiento quirúrgico en la mayoría delas ocasiones. Estas complicaciones engloban las fístulas ylos abscesos, y pueden ser responsables de oclusión, unamasa inflamatoria o peritonitis. El tratamiento dependede la gravedad de los síntomas, de su localización, delnúmero y de la complejidad de su trayecto, así como de lapresencia o no de una estenosis digestiva asociada [11, 12].

La fístula enteroentérica es la más frecuente. Cuandoes asintomática, no requiere ningún tratamiento. Laindicación quirúrgica se establece cuando existe una infla-mación asociada o una complicación. El tratamiento deestas fístulas suele requerir una resección del segmento deintestino delgado donde existe una afectación inflamato-ria denominada «culpable» y un simple desbridamientocon sutura del otro segmento de intestino delgado que essimplemente «víctima» de la afectación inflamatoria [16].En caso de fístula ileosigmoidea, se debe identificar si elcolon es víctima o no. Cuando el colon es «víctima», sepuede efectuar una simple sutura o una resección mínima.En el caso contrario, que es la situación menos frecuenteen la que el colon es «culpable», se puede efectuar unaresección corta del sigmoide, con una mortalidad baja [17].

Las fístulas con la vagina o el aparato urinario tam-bién son indicaciones quirúrgicas y responden al mismotratamiento que las fístulas enteroentéricas. Las fístulasileovesicales se producen en el 3-5% de los pacientes. Elorificio fistuloso vesical puede suturarse simplemente oignorarse, con mantenimiento de una sonda vesical per-manente en el postoperatorio durante 10 días, cuando nose encuentra de forma evidente durante la intervención(o si su acceso se considera demasiado arriesgado, sobretodo cerca del trígono). No existe ninguna indicación pararealizar un estudio urológico postoperatorio.

Los abscesos, que complican una EC en el 25% de loscasos [18], deben tratarse en la fase aguda mediante anti-bioticoterapia y drenaje. El drenaje puede ser radiológicoo quirúrgico (formas multitabicadas o muy voluminosas).

2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Tratamiento quirúrgico de las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas: enfermedad de Crohn � E – 40-590-B

La cuestión que sigue sobre la mesa es saber si es nece-sario realizar una resección quirúrgica «sistemática» delsegmento de intestino afectado después del tratamientoeficaz de un absceso [19–21]. Si se opta por una intervención,se realiza en frío después de un período de 6 semanas, trasla desaparición de los estigmas de la complicación, lo queevita una resección amplia. La actitud de proponer unaalimentación parenteral exclusiva o una nutrición enteralexclusiva antes de la cirugía, apoyada por varios equipos,no se ha validado hasta el momento por ningún estudiopublicado. El restablecimiento de la continuidad digestivaes posible en el 80% de los casos.

Las fístulas enterocutáneas de alto débito, las fístu-las ileoileales o ileocólicas responsables de malabsorcióndebido a la creación de un cortocircuito anatómico cons-tituyen una indicación quirúrgica sólo en el 6,3% de loscasos [12].

Las peritonitis son infrecuentes, del orden del 3%, amenudo secundarias a una perforación del íleon termi-nal al nivel de una zona de intestino enfermo [22]. Esnecesario realizar una intervención quirúrgica de urgen-cia con resección ileocecal y doble ostomía en «canón deescopeta» debido a la peritonitis y a la posible presen-cia inadvertida de una estenosis distal en el colon quepuede ser responsable de una dehiscencia anastomótica.El restablecimiento de la continuidad se realiza 3-4 mesesdespués, tras un estudio de extensión de la enfermedad. Siexiste una afectación patológica más extensa del intestinodelgado, la resección sólo debe englobar la zona perfo-rada y dejar in situ el resto del intestino enfermo, con laesperanza de poder tratarlo médicamente.

Otras indicaciones quirúrgicasSon mucho menos frecuentes y se trata de la hemorragia

digestiva y el cáncer.La hemorragia digestiva supone menos del 1% de las

EC operadas [23] y requiere la realización de una arte-riografía selectiva mesentérica superior de urgencia quepermita localizar el origen de la hemorragia, tratarla y,en caso de fracaso, orientar la intervención quirúrgica.Puede ser necesario realizar una endoscopia preoperato-ria si el origen de la hemorragia no se identifica antes dela intervención.

Afectaciones extradigestivasde la enfermedad

Están presentes en alrededor del 25% de los casos [24] ypueden mejorarse mediante una resección quirúrgica.

ColonEl tratamiento de las oclusiones y de las fístulas cólicas

difiere de aquel del intestino delgado.

Colitis aguda graveEs la principal indicación quirúrgica de urgencia

en caso de EC colorrectal, porque puede complicarsecon una colectasia, megacolon tóxico, peritonitis ohemorragia masiva. Constituye una indicación quirúr-gica en caso de perforación, de ineficacia del tratamientomédico, de colitis fulminante y de hemorragia masiva.El diagnóstico de EC no siempre se establece. En estassituaciones, se propone una colectomía subtotal conileocolostomía [25].

En casos refractarios al tratamiento médicoo con estenosis

Si está afectado menos de un tercio del colon, se debedar prioridad a una resección segmentaria [26]. El riesgo derecidiva es más elevado que en caso de coloproctectomíatotal. Si existen afectaciones plurifocales distintas, no hay

un consenso entre una doble resección y una colectomíasubtotal con anastomosis ileorrectal (recomendacionesECCO).

En alrededor del 17% de los pacientes con EC cólica,se produce una oclusión cólica en una zona de esteno-sis [27]. Cualquier estenosis cólica debe biopsiarse, porquese observa una degeneración carcinomatosa en el 7-10%de los casos. En caso de estenosis benigna corta, se puedeintentar un tratamiento con dilatación endoscópica comoprimera elección, pero hay que tener en cuenta el riesgode perforación, que es del 0,04-11% [28–32].

Fístula originada en una forma cólicaEs indispensable determinar el sitio inicial de la fístula

mediante la realización de una endoscopia para evaluar lamucosa cólica. Las fístulas enterocólicas suelen ser secun-darias a una enfermedad del intestino delgado donde elcolon sólo es la víctima. Si se pueden realizar en bue-nas condiciones, el desbridamiento simple del segmentocólico afectado por la fístula y la sutura del defecto sonpreferibles a la resección cólica segmentaria [33].

Malignidad confirmada o displasiade alto grado

El riesgo de cáncer colorrectal en la EC se estima enun 8% a los 20 anos. Este riesgo es mayor que el de lapoblación general [34]. La edad avanzada en el momentodel diagnóstico, la duración de la evolución de la enfer-medad y su extensión (pancolitis) son factores de riesgode desarrollar un cáncer o una displasia [35]. El pronósticosuele ser menos bueno que el de la población general, por-que el cáncer suele diagnosticarse en un estadio avanzado.La mortalidad a 1 y 2 anos se sitúa en el 30% y 60% [36]. Laresección debe respetar las reglas oncológicas.

Esófago y duodenoLa afectación esofágica o duodenal es infrecuente. Se

trata principalmente de una afectación endoscópica quese descubre durante la exploración sistemática. Aunquepocas veces es necesario recurrir a una cirugía de deri-vación gastroyeyunal para las localizaciones duodenales,hay que senalar en cambio la posibilidad de que el duo-deno se afecte como «víctima» durante una afectacióndel colon derecho o transverso. Se trata por lo generalde una situación quirúrgica complicada que requiere unadisección prudente de la zona adherida y su reparaciónmediante sutura, asociada en ocasiones a una derivacióngastroyeyunal. Esta sutura conlleva una tasa elevada defracaso con fístula crónica.

Situación particular de la ileítis comohallazgo casual

El descubrimiento de una ileítis terminal durante unalaparoscopia o laparotomía no debe hacer que se rea-lice una resección intestinal. No todas las ileítis son EC(yersiniosis, tuberculosis, etc.), y no todas las ileítis dela EC requieren un tratamiento quirúrgico, en particularen las formas muy inflamatorias que pueden contro-larse mediante tratamiento médico. Por otra parte, unaresección-anastomosis en este contexto conlleva un riesgoelevado de complicaciones anastomóticas.

� Elección del estudiopreoperatorio

La EC aparece de forma tardía en la adolescencia o enadultos jóvenes y afecta por igual a ambos sexos. La semio-logía varía en función de la localización y de la gravedad

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 3


“ Punto importante

Las principales indicaciones de la cirugía en laEC son la aparición de complicaciones (absceso,estenosis, fístula) y la resistencia al tratamientomédico. Lo ideal es tomar las decisiones de ciru-gía en reuniones multidisciplinarias en las queintervengan el cirujano, el gastroenterólogo y elradiólogo.

de la enfermedad. El objetivo del tratamiento es establecerel diagnóstico, pero también la localización de la afecta-ción para proponer el mejor tratamiento para el paciente.

Cuando se sospecha una EC, la ileoscopia con biopsiasde la última asa de intestino delgado y de los segmen-tos cólicos sospechosos de enfermedad es la exploraciónde referencia para establecer el diagnóstico, obtener uninventario completo de las lesiones, confirmar la existen-cia de una estenosis (y apreciar si es o no franqueable) yrealizar un tratamiento endoscópico. También deben rea-lizarse biopsias escalonadas en las porciones de colon ode intestino delgado aparentemente sanas. La anomalíahistológica específica de la EC es el granuloma epitelioidey gigantocelular, pero sólo se observa en el 30-50% delos casos. Las fisuras «transmurales» también son bastantecaracterísticas de la EC. Las lesiones endoscópicas que pue-den observarse son las ulceraciones aftoides, en «mapageográfico» y en «vías de tren», edema con eritema, seu-dopólipos y estenosis ulceradas o no. Ninguna de estaslesiones endoscópicas es específica de la EC. Un aspectomás específico de la enfermedad es el carácter disconti-nuo y multisegmentario de las lesiones endoscópicas. Enel postoperatorio, la endoscopia permite el diagnósticoprecoz de la recidiva, que se produce en la mayoría de loscasos en la región anastomótica, con una frecuencia delorden del 70-90% en el plazo de 1 ano [7].

La enterorresonancia magnética (entero-RM) y la ente-rotomografía computarizada [entero-TC]) son las pruebasde imagen más eficaces para el diagnóstico de afectacióndigestiva (engrosamiento parietal en «escarapela», escle-rolipomatosis mesentérica, vasodilatación en los mesos osigno del «peine») y de complicaciones de la EC (estenosisinflamatoria, masa inflamatoria, absceso, sospecha de fís-tula). La eficacia de estas dos exploraciones para predecirlas lesiones observadas durante la intervención es exce-lente (sensibilidad y especificidad superiores al 80%) [37] yequivalente. Requieren la ingestión de 1-2 litros de líquidode enteroclisis para llenar las asas de intestino delgado. Elriesgo potencial de cáncer asociado a la repetición de lasTC [38] hace que se prefiera la entero-RM si está disponible.

El estudio nutricional del paciente consiste, entre otrosaspectos, en el grado de adelgazamiento, la concentra-ción de albúmina y de hemoglobina. Una desnutricióngrave y una concentración de albúmina menor de 30 g/lse asocian a un riesgo mayor de complicaciones posto-peratorias [39]. Sin embargo, la necesidad de un soportenutricional preoperatorio en estos pacientes sigue siendocontrovertida. Se suele recomendar la suspensión deuna corticoterapia antes de la intervención si superalos 20 mg/l, aunque su implicación en el riesgo decomplicaciones postoperatorias sigue siendo motivo decontroversia [40–45]. Se recomienda encarecidamente dejarde fumar en el postoperatorio, porque es el factor másimportante en la aparición de una recidiva [46].

Se debe realizar una consulta con un estomaterapeutaen la fase preoperatoria cuando se plantee la realización deuna ostomía (temporal o definitiva). La información pre-cisa y la participación activa del paciente en las decisionesterapéuticas son elementos importantes de la educación

terapéutica en esta enfermedad crónica. La informaciónsobre las asociaciones de pacientes, que son muy activasen esta enfermedad, también permite que los pacientesacepten y toleren mejor algunas decisiones terapéuticas.

� Elección de la técnicaPrincipios comunesLesiones macroscópicas de la enfermedadde Crohn

El aspecto morfológico típico de EC consiste en unengrosamiento de la pared digestiva, de color blanque-cino en caso de estenosis «seca» (no inflamatoria) o rojo,hiperémico (en caso de inflamación). Las asas de intes-tino delgado tienen un aspecto pesado y poco móvil.Pueden estar aglomeradas entre sí formando una masavoluminosa, o «seudotumor» inflamatorio fijo, indisocia-ble con presencia de fístulas. La cara mesentérica sueleestar retraída y esclerosa. El mesenterio situado a esenivel también está engrosado y tiene el aspecto típico deesclerolipomatosis con tractos de grasa mesentérica querecubren el borde antimesentérico de la pared intestinal(envoltura grasa de la literatura anglosajona: fat wrap-ping). Suele haber muchas adenopatías voluminosas, queno requieren biopsia.

Para los equipos experimentados en el tratamientode las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas(EIIC), un aspecto macroscópico típico (asas engrosadasinflamatorias con esclerolipomatosis) es suficiente paraestablecer el diagnóstico de EC en una laparoscopia diag-nóstica en los pocos casos de afectación del intestinodelgado con un estudio endoscópico negativo.

Exploración completaLa afectación de la EC puede ser difusa, por lo que debe

explorarse todo el intestino delgado y el colon, aunquelas pruebas de imagen modernas (entero-TC, entero-RM)proporcionan informaciones precisas sobre las zonas afec-tadas. Se debe senalar cuidadosamente en el protocoloquirúrgico el número de lesiones, su localización, suextensión y sus adherencias. La longitud del intestinoresidual al final de la intervención también debe refle-jarse por escrito, al igual que la descripción de las posibleslesiones que se dejan in situ. Es importante comprobarque no existen lesiones distales a la zona operada, ya queuna estenosis distal puede quedar oculta por la estenosissintomática. La realización de una enteroscopia perope-ratoria no debe recomendarse porque sólo se deben tratarlas lesiones sintomáticas. En caso de duda sobre una este-nosis sintomática del intestino delgado, es posible utilizaruna sonda de Foley introducida por una enterostomía anivel de una zona de resección. Una estenosis requiereintervención si es inferior a 2 cm.

Preservación intestinalEl tratamiento quirúrgico de las lesiones intestinales

debe tener como máxima la preservación intestinal y, portanto, se debe realizar la resección intestinal más limitadaposible, resecando únicamente las lesiones responsablesde los síntomas observados [47]. Las resecciones intestina-les demasiado extensas conllevan un riesgo, si el pacientese interviene en varias ocasiones, de provocar un sín-drome de «intestino corto», responsable de problemasnutricionales graves debido a que la longitud del intes-tino delgado es insuficiente para garantizar la absorcióncorrecta de los alimentos. Gracias a este planteamiento,el intestino corto se ha vuelto infrecuente (1,5% de lospacientes con EC) y en la mayoría de los casos se debe acirugías reiteradas por complicaciones postoperatorias. Elconcepto de preservación parietal también debe aplicarse



a los pacientes operados de urgencia sin un diagnósticode certeza de EC, sabiendo que el 20-30% de las EC debu-tan por una complicación que requiere una intervenciónquirúrgica.


En la EC del intestino delgado, el objetivo princi-pal es la preservación intestinal, debido a que elriesgo de resecciones reiteradas puede dar lugar aun intestino corto.

Márgenes de resecciónLa resección debe limitarse a las lesiones macroscópi-

cas identificadas durante la intervención y que son lasresponsables de la sintomatología. En la actualidad, estábien establecido que los márgenes de seguridad a amboslados de las lesiones deben ser reducidos (2 cm) [48]. Unosmárgenes de resección amplios no disminuyen el riesgode recidiva y la tasa de recidiva no aumenta en caso deafectación microscópica de la zona de sección. Por tanto,la realización de un estudio peroperatorio de la zona desección es inútil [49].

Si existen lesiones escalonadas, la elección entre una ovarias resecciones-anastomosis depende de la longitud delintestino que se conserva y de la longitud del segmentointermedio que se conserva (por debajo de 15-20 cm, nose puede esperar ningún beneficio funcional apreciable).Por otra parte, cuando los últimos centímetros del intes-tino delgado terminal parecen indemnes de enfermedad,es mejor realizar una resección ileocecal que efectuar unaanastomosis ileoileal de riesgo.

Sección del mesenterioNo es necesario realizar ninguna resección mesenté-

rica (o mesocólica), y la disección se puede realizar encontacto con el intestino. Debido al engrosamiento infla-matorio de los mesos, esta resección suele ser difícil yhemorrágica. La sección debe realizarse con más pruden-cia que en otras indicaciones, en ocasiones coagulando(bipolar, termofusión, bisturí ultrasónico, etc.) por encimade la zona de sección. No se han publicado estudios quecomparen la eficacia de los distintos métodos de coagula-ción de un meso inflamatorio de EC. Cuando la resecciónmesentérica se realiza con cirugía abierta o asistida porlaparoscopia (es decir, sección mesentérica extracorpó-rea), puede ser útil completar la hemostasia medianteligaduras de hilo reabsorbible. Se suele realizar una resec-ción mesentérica más amplia para englobar «en bloque»una masa de asas afectadas y fistulizadas. Si la biopsiapreoperatoria muestra la presencia de cáncer o de displa-sia (riesgo elevado de cáncer en la pieza quirúrgica), estáindicado el vaciamiento mesentérico o mesocólico de tipooncológico.

Vía de accesoLaparoscopia

En la actualidad, el acceso laparoscópico es la vía deacceso de elección. Esta patología benigna suele apareceren pacientes jóvenes en quienes la imagen corporal es unfactor fundamental que debe tenerse en cuenta y donde lapreservación parietal es un elemento importante debidoal riesgo de reintervención por recidivas.

Los resultados a corto plazo tras la cirugía laparoscó-pica parecen ser: una disminución de las pérdidas desangre peroperatorias, una reanudación más precoz del

tránsito, una disminución de la utilización de opioidesy una reducción de la duración de la hospitalización [50].Un estudio reciente sobre la tasa de fístulas anastomóti-cas tras la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abiertano ha mostrado ninguna diferencia significativa [51]. Lamorbilidad tras la laparoscopia es comparable a la obser-vada tras la cirugía abierta en lo que respecta a la tasade abscesos profundos, de infecciones pulmonares, urina-rias y de reintervención en los primeros 30 días [52, 53]. Latasa de conversión de una cirugía laparoscópica por ECcolorrectal se ha estimado en el 4,8-29,2% [54].

A más largo plazo, la tasa de eventración y deoclusión intestinales es superior en caso de laparoto-mía [55]. La tasa de recidiva es equivalente entre cirugíaabierta y laparoscopia, tanto en un estudio prospec-tivo aleatorizado [56] como en metaanálisis de estudioscontrolados [54, 57–59].

Pocos estudios han evaluado el lugar de la laparosco-pia en caso de EC compleja (fístula, absceso), pero pareceque puede realizarse y de forma segura por equipos expe-rimentados [60] y que proporciona resultados comparablesa los de la cirugía abierta [16, 61].

En la actualidad, el acceso laparoscópico se aceptaampliamente en caso de cirugía inicial por EC, pero su usoen las recidivas está peor descrito en la literatura. Esta tasade conversión es más elevada que para una primera cirugíay puede llegar al 70% [62–64]. Las causas de conversión des-critas en la literatura durante la cirugía por recidiva son lasadherencias, los abscesos y fístulas, así como la sospechade cáncer [53, 63, 65–68].

En un análisis multifactorial, se han encontrado dosfactores de riesgo independientes de conversión: los episo-dios agudos reiterados de EC y la existencia de un abscesoo de una fístula [67]. Se ha descrito el acceso laparoscópicopara una resección reiterada ileocólica, con resultadossimilares a los de la laparotomía: morbilidad global del38% con complicaciones graves en el 10% de los casos yuna tasa de conversión del 31% [69]. Este mismo equipo hacomparado los resultados de la laparoscopia en pacien-tes con EC complicada (fístula, absceso) en un estudioprospectivo y ha observado una mortalidad nula, unaduración de la intervención significativamente mayor enlas formas complicadas, así como una tasa de ileostomíatemporal y una tasa de conversión más importante enestos pacientes. La morbilidad global y la duración de lahospitalización eran comparables [60]. La calidad de vida,la imagen corporal y la tasa de recidiva eran idénticas entrelas dos vías; en cambio, el resultado estético es mejor trasla laparoscopia [61].

LaparotomíaLa laparotomía conserva su lugar en la EC para los

pacientes multioperados o en situaciones complejas. Pro-porciona resultados equivalentes a los de la laparoscopiarespecto a la morbilidad y la tasa de recidiva. La incisiónmedial se prefiere a las incisiones selectivas que no per-miten un acceso lo bastante amplio y que, sobre todo,dificultan la colocación de ostomías en la intervención oen intervenciones posteriores.


La resección ileocecal es la intervención másutilizada para la EC del intestino delgado. La lapa-roscopia es la vía de acceso de elección en lacirugía programada de novo, pero también puedeplantearse en las recidivas y en las formas compli-cadas.



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Figura 1. Colocación preoperatoria del paciente para unaresección ileocecal. 1. Ayudante; 2. cirujano.

Elección de una anastomosis manualo mecánica

El restablecimiento de la continuidad digestiva trasuna resección del intestino delgado o ileocecal se realizamediante una anastomosis manual o mecánica, que es detipo laterolateral, lateroterminal o terminoterminal. Loscriterios de elección entre estas diferentes posibilidadesson los resultados referentes a la tasa de fístula posto-peratoria y la tasa de recidiva a largo plazo. El hechode que la región anastomótica sea un sitio preferente encaso de recidiva aumenta la importancia de esta cuestión.Del análisis de la literatura se desprende que el elementofundamental es la realización de una anastomosis muyamplia (recomendaciones ECCO). El riesgo de fístula esmayor tras una anastomosis terminoterminal que tras unade tipo laterolateral [70]. En cambio, no existen diferen-cias respecto al riesgo de complicación entre anastomosismecánica o manual, como se ha observado en un estudioprospectivo aleatorizado [71] y un metaanálisis reciente [72].En lo que respecta al riesgo de recidiva, los datos de laliteratura apuntan a una menor tasa de recidiva con unaanastomosis mecánica [70, 71] o a unos resultados simila-res con independencia del tipo de anastomosis, como seha observado en un estudio aleatorizado multicéntricoreciente [73].

Procedimiento según la localizaciónIntestino delgado y unión ileocecalResección intestinal

Laparoscopia.Es la vía de acceso de referencia. El paciente se coloca en

decúbito supino y la columna de vídeo se sitúa a la dere-cha del paciente. El cirujano y el ayudante se colocan a laizquierda del paciente (Fig. 1). La laparoscopia abierta serealiza a nivel del ombligo, colocando bajo control visualdos trocares de 5 mm, uno en la fosa ilíaca izquierda y elsegundo en el hipocondrio izquierdo (Fig. 2). La interven-ción comienza por la identificación de las lesiones, trasuna adherenciólisis si es preciso. Los límites de resecciónse sitúan en una zona sana a 2-3 cm de los límites macros-cópicos de las zonas afectadas. La intervención comienzapor el descenso del ángulo cólico derecho y después por lamovilización completa del colon derecho y de la últimaasa ileal (despegamiento coloparietal) (Fig. 3). La piezaquirúrgica se exterioriza por una minilaparotomía en lafosa ilíaca derecha, que es el futuro sitio de la ileostomía,

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Figura 2. Colocación de los trocares. 1. Trocar de laparoscopiaabierta; 2. trocar de 5 mm (fosa ilíaca izquierda); 3. trocar de5 mm (hipocondrio izquierdo).

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T3

Figura 3. Despegamiento coloparietal.

o más baja si se prevé un restablecimiento inmediato de lacontinuidad. Previamente, se verifica que los segmentosdigestivos se exteriorizan sin dificultad en el lugar dondese desee realizar la anastomosis o la ostomía. La seccióndel mesocolon se efectúa de forma extracorpórea a rasdel tubo digestivo después de aplicar ligaduras apretadas(Fig. 4). En caso de anastomosis ileocólica derecha, losautores de este artículo prefieren realizar una anastomosislateral mecánica con una grapadora lineal (Fig. 5). Una vezque el segmento intestinal que se debe resecar se ha sepa-rado de su meso, se realizan dos enterotomías cortas en elborde antimesentérico a nivel de los dos extremos de laresección. Una grapadora lineal cortante de 7-8 cm de lon-gitud (cargador «azul») se introduce en cada enterotomíaen dirección a la zona de intestino sano para realizar laanastomosis laterolateral. Es importante verificar la líneade grapas interna y dar, si es preciso, puntos hemostáticoscon hilo reabsorbible fino. Una aplicación de un cargadorsuplementario de la grapadora lineal cortante colocadaen perpendicular permite terminalizar la anastomosis. Noes necesario profundizar la línea de grapas de terminali-zación. La abertura mesentérica o mesentericomesocólicadebe cerrarse si es amplia. Los dos segmentos de la anas-tomosis se fijan con un punto de hilo reabsorbible. Laintervención finaliza mediante el cierre aponeurótico deltrocar de 10 mm y de la minilaparotomía. Si el restableci-miento de la continuidad digestiva no parece razonable (cf



Figura 4. Sección del mesocolon a ras del tubo digestivo des-pués de realizar ligaduras con punto.

Figura 5. Anastomosis laterolateral mecánica con una grapa-dora lineal (A, B).

infra), los dos extremos digestivos se exteriorizan por unmismo orificio de ostomía, realizando una ileocolostomíaterminal.

Laparotomía. La intervención comienza por la iden-tificación de las lesiones, tras una adherenciólisis si espreciso. Los límites de resección se sitúan en una zonasana a 2-3 cm de los límites macroscópicos de las zonasafectadas (cf supra). En caso de resección ileocecal o ileo-cólica derecha, se realiza una sagitalización del colonderecho por despegamiento de la fascia de Toldt derechaantes de la sección mesentérica. Este despegamiento seefectúa por un acceso lateral (en contraposición al accesomedial de la colectomía derecha por cáncer). Si no hay

adherencias entre asas de intestino delgado, o si estasadherencias pueden separarse con facilidad, la sección serealiza a ras del intestino. Si las adherencias son muy estre-chas y hay sospecha de fístula, la resección se efectúa enmonobloque, con una sección del mesenterio más amplia.

Si el restablecimiento de la continuidad digestiva noparece razonable (cf infra), los dos extremos digestivosse exteriorizan por un mismo orificio de ostomía, rea-lizando una doble ostomía terminal (doble ostomía delintestino delgado o ileocolostomía derecha, según el pro-cedimiento). La localización de la ileostomía es la fosailíaca derecha en la gran mayoría de los casos. Por otraparte, una doble ostomía proporciona más seguridad queuna anastomosis protegida. Esta última puede compli-carse en la EC, sobre todo si se realizan procedimientosasociados. Simplemente hay que haber movilizado elcolon derecho lo suficiente, previendo la longitud nece-saria para el restablecimiento de la continuidad digestivapor vía local.

Si se opta por un restablecimiento de la continui-dad digestiva, pueden plantearse varias posibilidades. Losautores de este artículo emplean una técnica de anastomo-sis laterolateral terminalizada (cf supra). El drenaje al finalde la intervención se deja a criterio del cirujano, porqueno existe ningún consenso.

Pueden realizarse otros tipos de anastomosis (mecánicalaterolateral con cierre manual del orificio de entrada dela grapadora, manual terminolateral y terminoterminal),pero no se describirán aquí.

Resultados. La mortalidad postoperatoria de la resec-ción ileocecal es nula o casi nula y la mortalidad es dealrededor del 15%, dominada por el riesgo de oclusión [48].La tasa de fístula se ha estimado en el 5,7% en un estudiorealizado con 1.008 anastomosis [74]. Los resultados fun-cionales después de la resección ileocecal son buenos encaso de resección intestinal limitada. La resección de laválvula de Bauhin sólo provoca una diarrea transitoria y elriesgo de malabsorción de la vitamina B12 es infrecuente.

El impacto de la corticoterapia, de la desnutrición o dela presencia de una oclusión sobre las complicaciones pos-toperatorias sigue siendo motivo de debate [74, 75]. Tambiénse ha sugerido una implicación de los inmunosupresoresen el riesgo de complicaciones postoperatorias inmedia-tas [76]. En algunos estudios, se ha observado un impactode los inmunosupresores sobre el riesgo de complicacio-nes sépticas [77–80], mientras que en otros no se encuentraninguna correlación [76].

EstricturoplastiaLas estricturoplastias se han propuesto como alterna-

tiva a la resección intestinal en la EC. Consisten en realizarplastias de aumento al nivel de las zonas de estenosis, sinefectuar resección. Se han descrito varios tipos de estric-turoplastias en función de la longitud de la estenosis. Lasestricturoplastias realizadas con más frecuencia son detipo Heineke-Mikulicz, adaptadas a las estenosis de menosde 10 cm. Estas estricturoplastias consisten en realizaruna incisión longitudinal en el borde antimesentérico delintestino al nivel de la estenosis. La longitud de la inci-sión debe sobrepasar la estenosis 1-2 cm en el intestinosano. A continuación, la incisión se cierra transversal-mente según el mismo principio que una piloroplastia(Fig. 6). Las estricturoplastias de tipo Finney se adaptana las estenosis más largas de 10-20 cm. El intestino se abrelongitudinalmente en su borde antimesentérico a lo largode la estenosis, después se pliega sobre sí mismo y la aber-tura se cierra realizando una sutura manual laterolateralentre las líneas de corte proximales y distales (Fig. 7). Estetipo de estricturoplastia también se puede realizar mecáni-camente, o incluso utilizarse para derivar una zona dondela sutura suponga un riesgo. Para las estenosis más lar-gas, o para varias estenosis seguidas próximas, Michelassiha descrito una técnica compleja [81]. Consiste en seccio-nar transversalmente el intestino delgado a nivel proximal



Figura 6. Estricturoplastia de tipo Heineke-Mikulicz.A. Estenosis corta (< 10 cm) del intestino delgado.B. Incisión longitudinal en el borde antimesentérico del intestino delgado que sobrepasa 1-2 cm los límites de la estenosis.C. Cierre transversal mediante plastia con puntos separados.D. Aspecto final.

y distal a la estenosis, y después seccionar el mesenteriopara poder colocar el extremo proximal por encima delextremo distal en sentido isoperistáltico, tras lo que serealiza una anastomosis laterolateral.

Indicación y resultados. La indicación de una estric-turoplastia se plantea cuando la realización de unaresección conlleva un riesgo de intestino corto, es decir,si existen lesiones múltiples o recidivas reiteradas. Losresultados a corto y a largo plazo de las estricturoplas-tias convencionales, es decir, cortas, son equivalentes a losde las resecciones [82, 83]. En caso de estenosis múltiples yalejadas, se pueden realizar resecciones múltiples o estric-turoplastias. Cuando hay varias estenosis en un segmentocorto y la longitud del intestino es suficiente, la resecciónes preferible. Las estricturoplastias no convencionales, esdecir, mayores de 10 cm, sólo deben proponerse si laresección compromete la longitud de intestino restante(recomendación ECCO). El riesgo de adenocarcinoma enuna zona de estricturoplastia, aunque es bajo, obliga a unacierta prudencia respecto a los resultados a largo plazo deestos procedimientos.

Colon

GeneralidadesEn la EC, el colon se afecta en alrededor de un 25%

de los pacientes. La colectomía segmentaria está indicadaen la afectación limitada del colon. La presencia de una


Se debe retrasar la ileostomía definitiva y dar prio-ridad siempre al tratamiento médico.

displasia cólica grave o de un cáncer cólico invasivo con-traindica su realización. Algunos autores han observadouna tasa de recidiva similar tras la colectomía total conanastomosis ileorrectal (58%) y tras la colectomía segmen-taria (47%) [26, 84], pero la recidiva se producía más tardedespués de esta última. No existían diferencias respectoa la morbilidad postoperatoria y la necesidad de realizaruna ostomía definitiva con posterioridad.

Las recomendaciones son menos claras cuando existeuna afectación macroscópica de varios segmentos cóli-cos respecto a la elección entre la resección segmentariao la colectomía subtotal. Aunque en la afectación cólicaplurisegmentaria el tratamiento de elección parece ser lacolectomía total con anastomosis ileorrectal [85], algunosautores proponen las resecciones segmentarias [26].

El tratamiento de las pancolitis depende de la afecta-ción o no del recto y de la presencia o no de lesionesanoperineales. Cuando no existe afectación rectal, o sies mínima, está justificado realizar una colectomía sub-total con anastomosis ileorrectal con o sin protección



Figura 7. Estricturoplastia de tipo Finney.A. Estenosis larga del intestino delgado (10-20 cm).B. Incisión longitudinal en el borde antimesentérico del intestino del-gado que sobrepasa 1-2 cm los límites de la estenosis.C, D. Inicio del plano posterior de la anastomosis laterolateral.E. Aspecto final.



de una ileostomía. En las otras situaciones (afectacióngrave, lesiones anoperineales que comprometan la fun-ción esfinteriana, incontinencia), se puede realizar unacoloproctectomía con ileostomía terminal definitiva. Estaestrategia suele proponerse como último recurso despuésdel fracaso de todos los tratamientos médicos y de laanastomosis ileorrectal para conservar durante el máximotiempo posible la integridad corporal del paciente, quesuele ser joven, y retrasar el traumatismo psicológico dela ostomía. Una alternativa a la coloproctectomía totalcon ileostomía terminal definitiva es la coloproctectomíatotal con anastomosis ileoanal. Esta última sólo puedeproponerse en pacientes seleccionados (sin afectación delintestino delgado ni anoperineal), motivados y bien infor-mados.

El objetivo del tratamiento de los pacientes con ECcólica y rectal es retrasar al máximo la realización de unacoloproctectomía total con ileostomía definitiva.


En la EC cólica, el objetivo es evitar o retrasar laderivación digestiva definitiva por ileostomía. Sepueden realizar resecciones cólicas segmentarias,pero la intervención realizada con más frecuenciaes la colectomía subtotal con anastomosis ileorrec-tal.

Colectomía total con anastomosis ileorrectalLaparoscopia. La colectomía total con anastomosis

ileorrectal por laparoscopia se describe en el artículo 40-590-A de la EMC.

Laparotomía. Asimismo, la colectomía total conanastomosis ileorrectal por laparotomía también se des-cribe en el artículo 40-590-A de la EMC.

Coloproctectomía totalLaparoscopia. La coloproctectomía total con anasto-

mosis ileoanal por laparoscopia se describe en el artículo40-590-A de la EMC.

Laparotomía. Asimismo, la coloproctectomía totalcon anastomosis ileoanal por laparotomía también se des-cribe en el artículo 40-590-A de la EMC.

Resultados. Los resultados funcionales tras unacolectomía segmentaria parecen mejores que tras unacolectomía total, con una función anorrectal mejor yun número de deposiciones inferior. En un estudioprospectivo reciente con 179 pacientes, la morbilidadpostoperatoria tras la coloproctectomía total con ileos-tomía definitiva era del 7,9% frente al 9,3% tras lacolectomía segmentaria, con recidivas más frecuentesy más precoces en el grupo de colectomía segmen-taria [86]. La proctectomía puede complicarse con laformación de un sinus perineal, en el 25-50% de lospacientes [87, 88].

A largo plazo, la tasa de recidiva cólica aislada a los 10anos era del 35%, con una tasa de resección reiterada del55% a los 10 anos [26, 89].

La mortalidad tras la anastomosis ileorrectal es, en laliteratura, inferior al 1%, con una tasa de fístula del 3-8%. A largo plazo, la tasa de recidiva a los 10 anos esdel 50-83%, la tasa de anastomosis ileorrectal funcionala los 10 anos, del 50-86% y la de ileostomía definitiva alos 20 anos, del 30-50% [84, 90, 91].

Respecto a la anastomosis ileoanal, en un estudioreciente, la tasa de complicaciones era del 27%, con unatasa actuarial a los 10 anos del 35% y una tasa de reseccióndel reservorio del 10% [92]. Este procedimiento no se reco-mienda en las conclusiones de la ECCO, aunque se puedeplantear en caso de EC colorrectal pura (sin afectación

del intestino delgado o anoperineal), con un seguimientoimportante y en un paciente informado de los riesgosasociados al procedimiento.

Caso particular de la colitis aguda graveEl tratamiento de la colitis aguda grave consiste en

una colectomía subtotal sin restablecimiento de la con-tinuidad digestiva. Los pacientes que presentan este tipode complicaciones suelen ser pacientes desnutridos ya menudo con un tratamiento crónico de corticoides,inmunosupresores e incluso anti-TNF alfa. Por ello, se rea-lizan una ileostomía y una sigmoidostomía para limitarla morbilidad postoperatoria. Los extremos digestivos seexteriorizan por uno o dos orificios cutáneos separados.La ileostomía se exterioriza en la fosa ilíaca derecha oen la fosa ilíaca izquierda cuando se opta por un únicoorificio cutáneo. Esta última opción tiene la ventaja deque sólo requiere un orificio y facilita el restablecimientode la continuidad secundaria si se realiza una anastomo-sis ileorrectal en el futuro. La mortalidad postoperatoriatras una colectomía subtotal es menor del 1%, con unamorbilidad del 33% [93]. Se debe realizar una rectosigmoi-doscopia pasado un tiempo y antes del restablecimientode la continuidad digestiva para evaluar el estado del rectoy adaptar en consonancia el tipo de anastomosis. Se debebuscar la presencia de lesiones anoperineales.• En presencia de un recto sano o de rectitis, o de un

microrrecto y en ausencia de lesiones anoperineales, seefectúa una anastomosis ileorrectal o ileosigmoidea 2-3 meses después.

• Si el recto no es conservable y existen lesiones anope-rineales que comprometan la función esfinteriana, esnecesario efectuar una amputación abdominoperinealcon ileostomía terminal definitiva. Esta operación deberealizarse lo más tarde posible en la evolución de laenfermedad, para mantener el máximo tiempo que sepueda la integridad corporal del paciente, sobre todoporque se trata de pacientes jóvenes. La amputaciónabdominoperineal con ileostomía terminal definitivasólo suele realizarse cuando fracasa una anastomosisileorrectal, es decir, después del fracaso de todos lostratamientos médicos y quirúrgicos.

• Si el recto no es conservable y no existen lesionesanoperineales, se debe plantear la realización de unaanastomosis ileoanal con reservorio en J en pacientesmuy seleccionados.Colectomía subtotal de urgencia. La colectomía sub-

total con doble ostomía ileal y sigmoidea por laparoscopiase realiza del mismo modo que en la rectocolitis. Su des-cripción se detalla en el artículo 40-590-A de la EMC.


Si existe una afectación pancólica sin posibilidadde conservación rectal, la coloproctectomía totalcon ileostomía definitiva sigue siendo la interven-ción de referencia. Sin embargo, se puede plantearuna anastomosis ileoanal en pacientes selecciona-dos, motivados y bien informados.

� Cuándo realizaruna ostomía

La ostomía definitiva es una posibilidad temida portodos los pacientes con EC. Por fortuna, es una situaciónpoco frecuente. Se propone cuando existen manifesta-ciones anoperineales de repetición, responsables de unadestrucción esfinteriana y de incontinencia, secundariasa múltiples intervenciones.



En cambio, una ostomía provisional es necesaria envarias situaciones.• Después de una resección intestinal, cuando el riesgo

de fístula anastomótica es elevado. Se ha demostradola existencia de cuatro factores de riesgo de com-plicaciones sépticas: albuminemia inferior a 30 g/l,corticoterapia preoperatoria, descubrimiento de unafístula o de un absceso durante la intervención [74].En este estudio, la tasa de complicaciones sépticas sino estaba presente ninguno de dichos factores era del5%, del 14-16% si había uno o dos factores, del 29%si había tres factores y del 50% si estaban los cuatrofactores [74]. Se han observado resultados similares enotro estudio sobre las resecciones ileocecales y en elanálisis multifactorial se han encontrado los siguien-tes factores de riesgo: pérdida de peso mayor del 10%,corticoterapia superior a 3 meses, presencia de un abs-ceso intraperitoneal en la intervención y número deepisodios agudos de la enfermedad [79]. La presenciade estos factores obliga a plantear la cuestión de unaileostomía de protección temporal. El cierre de la ileos-tomía se efectúa tras la corrección de estos factores,por lo general al cabo de 2-3 meses. El impacto de losanti-TNF sobre el riesgo de complicaciones postopera-torias es menos claro. Algunos estudios han demostradoun riesgo más elevado de complicaciones [94], perootros no [95]. Actualmente no existen recomendacio-nes sobre un posible período que deba respetarseentre el final de un tratamiento con anti-TNF y unaintervención.

• En caso de peritonitis generalizada por una perforacióndigestiva, la ostomía temporal está indicada debidoal carácter séptico de la intervención, pero tambiénpor el posible desconocimiento del estado cólico de laenfermedad (estenosis cólica con riesgo de dehiscenciaanastomótica postoperatoria). Si existe una afectacióncólica izquierda grave (fístula, absceso, masa inflama-toria) y no hay una afectación rectal, o en presencia deuna afectación mínima, se propone una intervenciónde tipo Hartmann.

• También puede que sea necesario realizar una ostomíatemporal de derivación, que se plantea en caso de colitisaguda, de rectitis o de lesiones anoperineales.

• Una ileostomía de derivación o, en menos ocasiones,una colostomía, puede ser necesaria en caso de enfer-medad perianal grave, con una ostomía definitiva enmás del 37-49% de los casos. Los factores de riesgo deostomía definitiva en esta situación son la estenosisanal, la incontinencia y las fístulas perianales comple-jas [96, 97].Una derivación temporal está indicada en caso de enfer-

medad perianal extensa o evolutiva a pesar del drenaje deabscesos y de un tratamiento médico óptimo [98]. Además,la ostomía definitiva permite mejorar la calidad de vidade algunos pacientes. Kasparek et al han observado en suestudio que el 44% de los pacientes con ostomía de deri-vación referían síntomas de la enfermedad, frente al 79%sin ostomía [99].

La resección del recto con colostomía definitiva es nece-saria en el 10-20% de los casos [100].

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D.-J. Birnbaum.T. Bège.S.-V. Berdah ([email protected]).Service de chirurgie générale et digestive, Hôpital Nord, chemin des Bourrely, 13915 Marseille cedex 20, France.Université Aix-Marseille, 58, boulevard Charles-Livon, 13284 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Birnbaum DJ, Bège T, Berdah SV. Tratamiento quirúrgico de lasenfermedades inflamatorias intestinales crónicas: enfermedad de Crohn. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2015;31(2):1-13[Artículo E – 40-590-B].

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