Trauma de torax
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Cirugía General
Trauma de tórax
Lester Moya
Trauma de Tórax
• Se considera que ocurre trauma abierto de tórax cuando los mecanismos productores de trauma producen una comunicación, definitiva o temporal, entre los espacios pleurales o el mediastino y el exterior.
Trauma abierto
• Existe trauma cerrado de tórax cuando los mecanismos productores del trauma no producen comunicación entre los espacios pleurales o el mediastino con el exterior.
Trauma cerrado
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.
Principales lesiones por traumatismo de Tórax
Neumotórax Hemotórax Fracturas
Tórax inestable
Contusión pulmonar
Heridas de diafragma
Trauma cardiaco
penetrante
Trauma cardiaco cerrado
Ruptura esofágica
Trauma de tráquea y bronquios
Lesiones de grandes vasos intratorácicos
Neumotórax
Presencia o acumulación de aire en el espacio pleural
Lesión más común en trauma cerrado
Fracturas costales
Lesiones por desaceleración
Lesiones por aplastamiento
Aumento en la presión intratorácica
Mecanismosde
producción
Bamboleo mediastínico discretoInspiración: Desplazamiento del mediastino
hacia el lado afectadoEspiración: Mediastino regresa a su posición
normal
Ambas cavidades pleurales tendrán presiones diferentes
Colapso pulmonar
Depende de la intensidad de la lesión Y de la mayor o menor fuga de aire del tejido pulmonar
Salida del aire hacia la cavidad pleural
Lesión de pleura visceral y parénquima pulmonar
Presión positiva de árbol bronquial Presión negativa pleural
Fisiopatología neumotórax cerrado
Neumotórax abierto
El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.
Diagnóstico del neumotórax
Sospecharse en todo paciente con trauma de tórax
Clínico
ImagenológicoRadiografía de tórax
Tratamiento del neumotórax
• Colocación de tubo de tórax.Remoción de aire del espacio pleural.
• No se recomienda el manejo sin tubo en pacientes con trauma por arma de fuego.
Neumotórax muy pequeños y asintomáticos, pueden ser
manejados sin tubo de tórax.
• Solo se recomienda su uso: en trauma cerrado• cuando existen múltiples fracturas costales• o fracturas costales desplazadas.
Los tubos profilácticos, en general, no están
indicados.
• Si después de este tiempo la radiografía de tórax es normal, puede ser dado de alta.
Px. hemodinamicamente estables y con Rx.
normales, se observan por 6 horas.
Neumotórax a tensión
También llamado a válvula. Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, ya sea a válvula interna o externa.
• Incremento de la tensión en la cavidad pleural.
Neumotórax del 100% con colapso total del pulmón.
• Rechazamiento mediastínico y colapso o compresión del pulmón sano.
Con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva.
• Muerte del paciente.
Su causa es básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple.
• El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y tratamiento rápido.
Neumotórax a tensión
Diagnóstico Clínico:
Signos de dificultad respiratoria
Agitación
Cianosis
Hipotensión
Taquicardia
Aleteo nasal
Ausencia completa de ruidos respiratorios
Hiperresonancia
Confirmación
Rx. De Tórax
Los pacientes severamente comprometidos, con este cuadro
clínico, deben ser tratados inmediatamente con tubo de
tórax, antes de la confirmación radiológica.
Hemotórax
Sangre en el espacio pleural
Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado
Fisiopatología del hemotórax
Hemotórax
Diagnóstico Clínico
Se sospecha por el mecanismo del trauma y
el examen físico
Algunos pacientes pueden estar asintomáticos
O pueden tener signos de hipoperfusión por
hipovolemia
Se confirma con Rx. de tórax
Se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el hemotórax pueda ser detectado
Tratamiento del Hemotórax
Paciente con hemotórax que solo borran ángulo costofrénico
Pueden ser manejados de forma conservadora y expectante
Hemotórax moderados o masivos
Drenaje inmediato por medio de un tubo de tórax, de tamaño
superior a 28fr, colocado en el 5º espacio intercostal con línea
axilar media
Tratamiento del Hemotórax
Se aconseja la toracotomía si:
• El sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo• El choque no puede ser controlado• Si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos
Parámetros para toracotomía de urgencia
• Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de tórax.• Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.• Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas.• Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica.• Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático requieren
toracotomía.
La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es necesaria.
Tratamiento del Hemotórax
Fracturas Costales
Puede ir desde la fractura simple, de un solo arco costal, sin desplazamiento; a las fracturas complejas, conminutas de
carios arcos costales.
Indicador de posible lesión de órganos intratorácicos
Diagnóstico
• Se basa en hallazgos clínicos: Dolor limitado y producido por palpación directa en el sitio de la posible fractura.
• Hallazgos radiológicos.
Fracturas Costales
Tratamiento de Fracturas Costales
Aliviar el dolor y promover una ventilación adecuada.
•Analgésicos orales•Analgésicos parenterales
•Bloqueos intercostales
•Analgesia peridural (Fracturas múltiples)
Fractura de esternón
Por Impacto directo
Hiperflexión de las vértebras
La mayoría se producen en el cuerpo esternal y son transversas.
Fractura de esternón
Diagnóstico
• E.F.: Dolor espontáneo a la palpación.• Equímosis.• Deformidad palpable.
Confirmación
• Rx. Lateral de Tórax.
Tratamiento
• Analgésicos e infiltración local con anestésicos.• Reducción y fajación internas en lesiones graves, conminutas o desplazadas.
Fractura de esternón
Fractura de escápula
No es común y se asocia a traumas severos
Signos clínicos
•Dolor•Edema•Crepitación Local
Rx Tórax•80% visibles por este estudio.
Manejo
• Inmovilización del hombro con cabestrillo.• Fisioterapia del hombro
Fractura de clavícula
Muy común como lesión aislada.
• Cuando el trauma es de gran magnitud se asocia a otras fracturas.
Signos clínicos
•Dolor.•Crepitación.•Deformidad palpable.
Si la Fx. Está desplazada
•Hombro ipsilateral en posición inferior y medial.
Rx. De Tórax
•Confirma el diagnóstico
Manejo
• Inmovilización y vendaje en ocho.• Procedimientos abiertos (Fx. Con gran desplazamiento)
Tórax inestableUn segmento de la pared torácica pierde continuidad con el resto del tórax.
Se produce un movimiento paradójico durante el ciclo respiratorio.
Resulta de impactos directos o compresiones severas.
Asociado a múltiples fracturas o dislocaciones condrocostales.
Puede estar localizado en la parte anterior, lateral o posterior.
Tórax inestable
Diagnóstico
E.F.: Observando los mov. De la pared torácica.
Rx. De tórax
Manejo
Terapia respiratoria agresiva
Analgesia epidural con bupivacaina.
Respiración orotraqueal y soporte ventilatorio
Corrección de la alteración de gases arteriales
Estabilización quirúrgica (Ocasionalmente)
Contusión pulmonarOcurre hemorragia y edema sin disrupción del parénquima pulmonar
Cuadro Clínico•Tos húmeda constante, en ocasiones no productiva.•Disnea progresiva acentuada por el dolor.•Cianosis•Alteraciones mentales por hipoxia.•Taquicardia•Manifestaciones de Shock•Estertores húmedos diseminados•Roncos•Sibilancia
Contusión pulmonarAccidente automotor
Caídas de gran altura Especialmen
te
En todo paciente con
Tx.T. contuso o penetrante
Sospecharse
Clínica Gases arteriales
Rx TC
DIAGNÓSTICO
Contusión pulmonarMANEJO
Mantener buena
oxigenaciónValorar soporte
ventilatorio
Infusión ponderada de
cristaloides
Corregir anemia aguda
y coagulopatía
Heridas de diafragmaCausa
Trauma penetrante Trauma cerrado Ruptura espontánea durante el embarazo
Límites del area toraco abdominal
Plano superior: Linea
bimamilar en la cara anterior
Subescapular en la cara posterior
Plano inferior:
Paralelo a las últimas costillas
Heridas de diafragma
Px. Con herida penetrante en región Toracoabdominal.
Accidente automovilístico causa mas común de lesión traumática cerrada.
Fragmentos costales en trauma cerrado.
Los síntomas están dados por lesiones asociadas.
Producen hernias diafragmáticas agudas.
Heridas de diafragmaDIAGNÓSTICO
Rx. Es inespecíficoSe utiliza para
valorar estados patológicos asociados
Toracoscopia es el examen más
recomendado
Otros: TC
USG
MANEJO
Heridas de diafragma
Valorar estado hemodinámico y
respiratorioReanimar Si diagnóstico:
Intervención quirúrgica
Trauma cardiaco penetrante
Compresión extrínseca del corazón que dificulta su llenado
Formas clínicasTaponamiento cardiaco Shock hipovolémico Asintomático
Trauma cardiaco penetrante
Clínica del Taponamiento Cardiaco
Triada de BeckIngurgitación
YugularRuidos cardiacos
velados Hipotensión
Trauma cardiaco penetrante
Trauma cardiaco penetranteShock Hipovolémico
Trauma cardiaco penetranteDiagnóstico
Ventana pericárdica Ecocardiografía bidimencional
Abordaje
Esternotomía media
Toracotomía Anterolateral Izquierda
Trauma cardiaco cerrado
Contusión miocárdica Estallido cardiaco y pericárdico
Asintomáticos Lesiones isquémicas
Arritmias Insuficiencias valvulares
Diagnóstico
EKG
Diagnóstico de arritmia e isquemia
cardiaca
Ecocardio
Movilidad de paredes
Integridad valvular y Miocárdica
Troponina
Marcador específico de daño
miocárdico
Taponamiento cardiaco
Shock hipovolémico
Ruptura esofágica
Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado
Esófago Cervical Esófago distal
Dolor
Fiebre
Disfagia
Disfonía
Insuficiencia respiratoria
Enfisema subcutáneo
Clínica
Ruptura esofágica
Rx. Tórax Esófagograma
Endoscopia
Diagnóstico
Tratamiento
Debe iniciarse lo más pronto
Toracotomía posterolateral
Trauma de tráquea y bronquios
Comunicación con el espacio pleural
Neumotórax
Fuga permanente de aire a través del tubo
No hay comunicación con el espacio pleural
Neumomediastino y enfisema subcutáneo
La hemoptisis es frecuente
Atelectasias Bronquiectasias Infecciones pulmonares
TARDÍAS
Trauma de tráquea y bronquios
Diagnóstico
Se requiere un alto índice de sospecha
Rx. Torax
NeumomediastinoNeumotórax
Broncoscopia
A todo paciente con sospecha
Broncografía
En casos especiales
Control de la vía aérea
Es el aspecto más importante
Manejo conservador
Solo intubación
Manejo operatorio
Tratamiento
Lesión de grandes vasosAproximadamente la mitad de los pacientes con lesión vascular intratorácica secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared torácica.
Signos clínicos de lesión vascular intratorácica
1. Evidencia externa de trauma mayor.2. Hipotensión o Shock.3. Presión venosa central elevada.4. Hemitórax izquierdo flácido.5. Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros
inferiores.6. Hipertensión en miembros superiores.7. Fracturas de esternón.8. Auscultación de un «chasquido» interescapular.9. Hematoma expansivo en el estrecho torácico superior.10. Fractura palpable de la columna dorsal.
Lesión de grandes vasos
• hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación, gases arteriales, Rayos X de tórax y electrocardiogramaInicialmente
• Hemotórax o Neumotórax• Proyectiles o su trayectoriaRx. Torax• Trauma severo.• Trayectoria de proyectil en proximidad.Aortografía
Diagnóstico
Reanimación
Tranfusión de sangre
compatible
Antibióticos de amplio
espectro
Indicaciones quirúrgicas en trauma de tórax
Toracotomía inmediata
Se realiza en lo primeros quince minutos después de la llegada a urgenciasPor herida penetrante que cause paro cardiacoPorque a pesar de la reanimación agresiva el paciente no tiene presión arterial (Shock Severo)Indicaciones menos frecuentes por hemoptisis masiva, embolismo aéreo sistémico y escape masivo aéreo del tórax.Drenaje por el tuvo de tórax de más de 1500 cc de sangre.
Las heridas penetrantes al tórax, entre la línea medioclavicular derecha y la línea axilar anterior izquierda, deben considerarse con compromiso cardíaco hasta que se pruebe lo contrario.
Indicaciones quirúrgicas en trauma de tórax
Toracotomía temprana
Signos Rx. Tórax EvoluciónIndicaciones
Taponamiento cardíaco.Lesiones vasculares a la salida del tórax.Perdida traumática de la pared torácica.Salida masiva de aire por el tubo de tórax.Diagnóstico endoscópico o radiológico de lesión traqueal o bronquial.Evidencia radiológica o endoscópica de lesión esofágica.Diagnóstico radiológico de lesión de grandes vasos.Hemotórax masivo o continuo.Herida transfixiante de mediastino.Lesiones diafragmáticas.
Resumen trauma de tórax
Gracias por tu atención