Caso Clínico Ginecología Caso Clínico Ginecología Oncológica Oncológica María Laura QuirósMaría Laura Quirós

Ficha de identificación

• MRV

• Femenina de 55 años

• Soltera

• Católica

• Vecina de Moravia

• Ingeniera Industrial

Antecedentes

APP

• Niega

APnP

• Tabaco: niega

• OH: niega

• Drogas: niega

• Alergias: sulindaco

• Transfusiones: niega

Antecedentes

AQx

• Biopsias de mama por fribroadenoma, hace 30años

• Laparotomía exploratoria en octubre de 2012

AHF

• CA gástrico: padre

• CA gástrico: madre

• CA pulmón: tia mat.

• Leucemia: tia mat, primo

• CA hígado: tío

• ECV: madre

Antecedentes Gineco-Obstétricos• G0

• Menarca: 13 a

• FUR: octubre 2012, ciclos regulares de cada 28 días

• PRS: 42 a

• CS: 1

• Planificación: Yasmin® desde hace 10 años

• ETS: niega

• PAP: dic 2012, “sin alteraciones”

• MMG: Diciembre de 2012. “sin alteraciones”

Problema actual

• “Consulta en octubre del 2012, previo a buen estado general, por historia de dolor abdominal de 15 días de evolución de localización difusa, punzante que irradia hacia a la región lumbar, de intensidad 5/10, asocia distención abdominal, náuseas, vómito #1 de contenido alimenticio y edemas bipodálicos que no resuelven con el reposo ni la elevación de miembros inferiores”

EF emergencias (octubre)

• TA: 120/82 FC: 102lat/min SO2: 97%

• Paciente alerta, orientada. Cardiopulmonar estable

• Abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación en forma difusa, poco depresible, no datos de irritación peritoneal.

• Edemas podálicos +++.

• TR: no masas, no impactación

Laboratorio y Gabinete

Laboratorio de emergencias (16/10/2012)

US de pélvico 17/10/12

• Útero en AVF, 52x25x39mm

• Endometrio 2,7mm

• Ovario derecho: 18mm (atrófico)

• Ovario izquierdo: 15mm (atrófico)

• Abundante líquido libre

Otros estudios de extensión

TAC de abdomen 18/10/2012

• Quiste simple en riñón izq.

• Útero de dimensiones conservadas, sin masas.

• No masas anexiales

• Importante cantidad de ascitis a nivel intraabdominal, de aspecto homogéneo. Engrosamiento del omento de hasta 20mm de diámetro evidente a nivel del hipocondrio izquierdo, así como múltiples imágenes calcificadas dependientes del omento, de predominio en pelvis de hasta 38mm de diámetro que podría corresponder a implantes omentales calcificados, sin poder descartarse otra etiología de tipo infeccioso.

• Edema generalizado a nivel de los tejidos blandos superficiales del abdomen

Rx/ TAC de tórax

• Derrames pleurales bilaterales de predominio derecho con atelectasia del lóbulo inferior

Líquido Ascítico 19/10/2012

Citología: negativa por malignidad

Estudios Gastrointestinales

• Gastroscopía 19/10/2012: sin datos patológicos

• Colonoscopía 29/10/2012: angulación a 15 cm en sigmoides y en la mucosa a esta altura se aprecia edema, eritema y pliegues engrosados, se toma biopsia del área que es reportada como negativa

Marcadores tumorales (18/10/2012)

Ca-125: 655.3 UI/mL

CEA: negativo

Resumen de la evolución

•A su ingreso es valorada por emergencias quirúrgicas, se indica analgesia y se decide observar para descartar oclusión parcial vrs neoplasia. Se le solicita US hallando ascitis, se le pide TAC con hallazgos descritos del 18 de octubre, ese día se le realiza paracentesis para toma de citología en fosa iliaca izquierda, la cual es reportada como negativa, se realiza gastroscopia y se solicita marcadores tumorales

Resumen de la evolución

• El día 22 de octubre se describe endurecimiento y enrojecimiento de la zona de la punción para paracentesis, se realiza US de tejidos blandos que documenta engrosamiento del tejido subcutáneo y áreas hipoecogénicas de 2 cm que en principio se sugiere corresponden a hematoma

Resumen de la evolución

• El 29 se realiza colonoscopía y con los hallazgos de todos los estudios de extensión se decide realizar una laparoscopía el 07 de noviembre, durante la cual se documenta:

• “Carcinomatosis peritoneal, implantes en pared, ovario derecho normal, izquierdo no visible por adherencias, se toma biopsia”

Biopsia

• Adenocarcinoma seroso

Resumen de la evolución

• Valorada por oncología médica el 20 de noviembre, durante el examen físico se halla un área de engrosamiento de 13 x 6 cm en FII, se revisa US del 5 de noviembre que describe zona empedrada sugestivo de implante metastásico. Se documenta además edema de miembros inferiores se realiza US doppler que confirma TVP en MII

• Inicia tratamiento con carboplatino y paclitaxel por 6 ciclos. Al concluir el 6to ciclo se documenta Ca-125 en 45.3, con induración de 10 x 4 cm, se considera que la lesión es resecable por lo cual se lleva a cirugía el 03 de abril

Resumen de la evolución

• Durante la intervención del 03 de abril se documenta líquido libre en cavidad, superficie subdiafragmática empedrada con lesiones de diámetro menor a 1 cm, implantes menores a 1 cm a nivel del mesocolon, metástasis en útero de aproximadamente 4 cm en repliegue vesicouterino, implante de 6 cm en rectosigmoides, por lo cual se realiza HTA + SOB, resección de rectosigmoides, colostomía, anastomosis terminoterminal de uretero izquierdo, colocación de catéter JJ, resección de lesión tumoral infiltrativa de piel y tejido subcutáneo.

Diagnóstico diferencial de ascitis

EF actual

• TA: 110/80 FC: 76lat/min FR: 18 resp/min SO2: 98% T: 36°C

• Consciente, orientada en las tres esferas, colaboradora, eupneica. Fascies de crónicamente enferma.

• RsCsRsSs, CsPs limpios, sin ruidos agregados.

• Abdomen con cicatriz media y en flanco izq, blando, levemente doloroso, peristalsis presente, sin visceromegalias, con bolsa de colostomía funcional.

• No edemas en miembros inferiores

• Examen neurológico normal

EF actual

• TV: no se palpan masas, cúpula sin lesiones palpables, paredes vaginales sin lesiones, vulva de aspecto normal.

• Especuloscopía: no sangrado, no leucorrea, no lesiones en cúpula ni paredes vaginales.

• Examen de mamas: sin cambios en piel, sin áreas de retracción, no inversión del pezón, no masas ni ganglios palpables.

Cáncer de ovario

Epidemiología

• 27% de los cánceres ginecológicos

• 53% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino

Cáncer de ovario familiar

• Cáncer de ovario familiar de sitio específico

• Síndrome del cáncer mama-ovario

• Síndrome de Lynch tipo II

AHF

•CA gástrico: padre

•CA gástrico: madre

•CA pulmón: tia mat.

•Leucemia: tia mat, primo

•CA hígado: tio mat.

Cáncer de ovario familiar

• Mutaciones genéticas heredadas: 10%• Autosómico dominante

• Múltiples miembros en distintas generaciones

• BRCA1 y BRCA2: 32-84% de riesgo

• Sd Lynch• Familia de genes reparadores de ADN (MSH2, MLH1, PMS1, PMS2)

Cáncer de ovario familiar

• En un estudio de 432 mujeres con ca de ovario:• 6,9% historia de ca de ovario

• 0,6% más de un familiar

• 21% historia familiar de cáncer multi-sitio• RR 6, 1 de 16

• Probabilidad de por vida de ca a los 35ã es 1,6% sin historia familiar, 5% con un familiar y 7% con dos familiares

Recomendaciones

• USTV + CA125: iniciar a los 25-35 años en BRCA1 mutaciones

• ACO protege contra ca ovario en BRCA1 y BRCA2

• Ooferectomía bilateral después de 35 años o paridad y lactancia satisfactoria• No prevención de primario de peritoneo

Ca de ovario y ACO

• Teoría de la ovulación incesante

• 5 años de uso en nulíparas reduce el riesgo comparado a mujeres con partos que nunca usaron

• 10 años de uso puede reducir el riesgo a niveles inferiores que mujeres sin historia familiar y que nunca usaron ACO

Factores de riesgo

• Drogas para fertilidad

• Nuligravidez 2,45 veces más riesgo

• Menopausia tardía

• Menarca temprana

• Vivir en países altamente industrializados

• Talco ???

Signos y síntomas

• Dolor abdominal vago

• Dispepsia

• Frecuencia urinaria

• Sensación de presión pélvica

• Cambios en el peso

• Después de 15cm de diámetro sale de la pelvis

Estudios para tamizaje

• Examen pélvico periódico + US pélvico + CA-125

• 10 000 exámenes para detectar 1 mujer asintomática

• En un estudio con 22 000 mujeres >45ã y postmenopáusicas• E 96.6%, S a 1ã y 7ã es 75 y 57% respectivamente

• Solamente 6,3% de las mujeres con CA-125 elevado tenían cáncer ó 0,0022% de las mujeres tamizadas

Estudios para tamizaje

• No hay datos confiables que el tamizaje para cáncer de ovario sea efectivo y provea de un aumento cantidad y calidad de vida de las pacientes, ni USTV ni el CA-125

• <50% con estadio I tendrán elevado el CA-125

• El tamizaje de rutina ha resultado en aumento de cirugías innecesarias y riesgos asociados

Condiciones no malignas que elevan el CA-125

Ginecológicas• EPI

• Adenomiosis

• Tumores benignos de ovario

• Endometriosis

• Quiste de ovario funcionante

• Síndrome de Meigs

• Hiperestimulación ovárica

• Infertilidad inexplicada

• Mioma uterino

No ginecológicas• Hepatitis y pancretitis aguda

• Cirrosis, enfermedad hepática crónica

• Colitis, diverticulitis

• ICC

• Diabetes

• Mesotelioma

• Ascitis no maligna

• Pericarditis

• Pneumonia, Lupus, enfermedad renal

Técnicas diagnósticas y estadiaje

• Examen pélvico: ovario palpado en una mujeres después de 3 ã de menopausia

• Laboratorios de rutina no son de valor

• US pélvico o radiografía de abdomen

• Pielograma intravenoso

• Enema baritado, colonocopía y gastroscopía

• TAC con contraste

• Laparoscopía o laparotomía

Técnicas diagnósticas y estadiaje

• El resultado del ca de ovario depende del dx temprano y no de numerosos procedimientos diagnósticos

• Paracentesis• Innecesario, peligrosos y puede dar resultados falsos negativos

• 50% son negativos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OVARIO

Toma de muestra para citología peritoneal

Determinación de la extensión de la enfermedadPelvisSuperficies peritonealesDiafragmaOmentoGanglios linfáticos

Remoción de todo el tumor posible (HTA + SOB) junto con muestras de ganglios y omentectomía

Sobrevida a 5 años por estadio

Estadio Sobrevida a 5 años (%)

IA 86,9

IB 71,3

IC 79,2

IIA 66,6

IIB 55,1

IIC 57,0

IIIA 41,1

IIIB 24,9

IIIC 23,4

IV 11,1

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico

• Carcinomatosis de tipo seroso de ovario

• Evidencia histológica de carcinoma primario o in situ de ovario ausente o insignificante

• “Mesotelioma que recuerda adenocarcinoma papilar de ovario”

• Peritoneo pélvico tiene el potencial de diferenciarse en epitelio de tipo mülleriano

• Se esparce dentro de la cavidad peritoneal, invade principalmente omento con mínima o ninguna invasión a ovario

Carcinoma peritoneal seroso papilar extraovárico

• 95% en estadios III-IV

• Ascitis en el 80%

• CA-125 elevado en el 95%

• Sobrevida global aprox 2 años (29 meses estadio III y 15 meses IV)

• Predisposición genética a desarrollar ca de ovario, 2% después de ooferectomía

Criterios para el diagnóstico de carcinoma peritoneal extraovárico

• Ambos ovarios deben ser fisiológicamente normales en tamaño o aumentados por procesos benignos

• Invasión a sitios extraováricos mayor que en superficie de cada ovario

• Microscópicamente, la involucración a ovario debe ser:• No existente

• Confinado al epitelio de la superficie o no mayor a 5mm del estroma cortical

• Características histológicas de un seroso de ovario

Gracias