TRASTORNOS VESTIBULARESOTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO

Dr. Alan Burgos Páez R1

OIDO INTERNO

• Laberinto anterior

• Rampa vestibular

• Conducto coclear

• Rampa Timpanica

• Laberinto posterior

• Vestibulo (sáculo y utrículo)

• 3 conductos semicirculares

• Irrigación por la Arteria Cerebelosa Anteroinferior

IRRIGACION

• Perilinfa

• Composicion parecida a LCR y Liquido extracelular, Rica en Na

• Rampa vestibular y timpánica, canal de corti

• Endolinfa

• Parecido a liquido intracelular, Rica en K

• Laberinto membranosos. Conducto coclear, vestíbulo, conductos semicirculares

VÍA VESTIBULAR

• Ganglio de Scarpa (1ra neurona)

• Nervios Vestibulares Inferiores y Superiores

• Núcleos vestibulares del Tronco en el Suelo del IV Ventriculo

• Aceleraciones Lineales

• Aceleraciones Anguladas

EQUILIBRIO

• Aferente

• Vista

• Laberinto Posterior

• Propiocepcion

• Integrador

• Nucleo Vestibular y Cerebelo

• Eferente

• Conexiones Vestibulooculares

• Vestibuloespinales

• Nucleo del Nervio Vago.

PRINCIPIOS BÁSICOS

• Movimiento cefálico

• Diferenciar entre vértigo periférico o central.

• Trastornos periféricos afecta a 1/13 personas

• Hipoacusia ocasionada por la proximidad del sistema vestibular a auditivo

• En pacientes que acuden a Urgencias por caídas de causa desconocida, 80% tienen alteraciones vestibulares y 40% se quejan de vértigo.

• Dato clínico mas importante: Patron de presentación o Historia clínica.

VÉRTIGO

• ILUSION DE MOVIMIENTO (Giratorio)

• Duración

• Frecuencia

• Efecto al movilizar cabeza

• Posiciones

• Síntomas asociados

• Enfermedades concomitantes

INESTABILIDAD

• Mareo

• Inseguridad al caminar

• Sensación de movimiento del piso

• Sensación de caída

CAUSAS• Desequilibrio:

• Antiepilépticos

• Ansiolíticos, barbitúricos, Antidepresivos tricíclicos

• Metotrexate

• Alcohol

• Difenidol

• Sincope:

• Antihipertensivos/Diureticos

• Vértigo/desequilibro:

• Aminoglucósidos

• Pseudoparkinson:

• Cinarizina

VÉRTIGO CENTRAL VS PERIFÉRICO

SÍNTOMA CENTRAL PERIFÉRICO

NAUSEA Mínima Severa

SENSACIÓN DE MOVIMIENTO Menor Mayor

SIGNOS NEUROLÓGICOS Comunes Raros

INESTABILIDAD Severa Superficial a Moderada

HIPOACUSIA Rara Común

RECUPERACIÓN Meses Dias/Semanas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TIEMPO/HIPOACUSIA

TIEMPO SIN HIPOACUSIA CONCOMITANTE HIPOACUSIA PRESENTE

SEGUNDOSVertigo Posicional Paroxístico

Benigno

Fístula perilínfatica

Colesteatoma

MINUTOSInsuficiencia Vertebro-basilar

MigrañasEnfermedad de Menière

HORAS Vestibulopatía Enfermedad de Menière

DIAS Neuronitis Vestibular Laberintitis

SEMANAS

Padecimientos del SNC

Enfermedad De Lyme

Esclerosis Múltiple

Neuroma acústico

Autoinmune

Psicógena

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO ENFERMEDAD DE MENIÈRE

NEURONITIS VESTIBULAR

Principales padecimientos vestibulares periféricos.

VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO

• GENERALIDADES

• Descrito en 1921 por Bárány.

• Detritos en conducto semicircular posterior

• Duración de segundos SIN hipoacusia.

• Quinto decenio de la vida

• Incidencia 10-100/100 000 por año.

PATOGENIA Y CUADRO CLÍNICO

• Respuesta inesperada sensible a gravedad del conducto semicircular

• Detritos adheridos a cúpula o libres flotando en endolinfa

• Cuadro clínico:• Inicio súbito

• Duración 10-20 Segundos

• Posiciones desencadenante • Girar sobre la cama en posición lateral

• Levantarse de la cama

• Mirar hacia arriba y de regreso

• Encorvarse.

• Audición normal

• Valoración neurológica integra.

DIAGNÓSTICO

• Clínico

• Imagenología. (MRI contrastada)

• Audio, Logo y Timpanometria

• Prueba de Dix-Hallpike

TRATAMIENTO

• Maniobras de reposición

• Vibrador óseo

• 80% se cura con 1 sola maniobra

MANIOBRA DE EPLEY

MANIOBRA DE SEMONT

MANIOBRA DE BBQ

MANEJO QUIRÚRGICO

• VPPB intratable

• Oclusión del conducto semicircular posterior

• Ablación del conducto semicircular posterior con neurectomía simple

ENFERMEDAD DE MENIERE

• Hydrops endolinfático idiopático

• Episodios de vértigo, hipoacusia fluctuante, acufenos y plenitud auricular.

• 10-150 casos por 100 000 personas al año

• Quinto decenio de la vida

• Inusual la presentación en <20 o >70 años.

PATOGENIA

• Poco establecida

• Factores anatómicos, infecciosos, inmunitarios y alérgicos.

• Incremento del liquido endolinfático debido a reabsorción alterada del mismo, en conducto y saco endolinfático.

• No hay prueba conclusiva de agente infeccioso

• Respuesta a corticoide apoya teoría inmunitaria

• 50% de los pacientes tiene alergias concomitantes (alimentarias o inhalatorias)

• Mutacion en el gen COCH

CUADRO CLINICO

• 1.Crisis episódicas que duran varias horas

• 2.Hipoacusia neurosensitiva unilateral fluctuante

• 3.Vertigo que dura minutos u horas

• 4.Tinnitus constante o intermitente

• Plenitud otica

• Pueden mostrarse con astenia y adinamia días después.

DIAGNÓSTICO

• Clinico

• PRUEBAS ESPECIALES

• Laboratoriales (FTA-ABS)

• Audiometria

• MRI Contrastada

• Electrococleografia

• Electronistagmografia

• Valoracion del potencial miógeno evocado por vestíbulo (VEMP)

CRITERIOS PARA EL DX DE ENF. DE MENIÈRE DE LA AAO-HNS

• Vértigo • Recurrente, Episodios Bien definidos de rotación o giratorios• Duración >20 min a 24 hrs• Nistagmus asociado a crisis• Nausea y vómitos • No síntomas neurológicos con vértigo.

• Hipoacusia • Deficiencia en la audición fluctuante• Perdida auditiva neurosensorial• Perdida progresiva, usualmente unilateral

• Tinnitus• Variable intensidad• Usualmente unilateral• Subjetivo.

ESCALA DIAGNOSTICA DE LA AAO-HNS

Certeza de Enfermedad de Menière

Enfermedad de Menière definitiva + confirmación histopatologica

Enfermedad de Menière Definitiva

2 o mas episodios de vértigo de por lo menos 20 min.

Acufenos y plenitud otica

Hipoacusia fundamentada por audiometría en por lo menos 1 ocasión

Enfermedad de Menière Probable

1 episodio definitivo de vértigo

Acufenos y plenitud otica

Hipoacusia fundamentada por audiometría por lo menos en 1 ocasión

Enfermedad de Menière Posible

Vértigo episódico sin hipoacusia fundamentada

Hipoacusia neurosensitiva, fluctuante o fija con desequilibrio pero sin episodios definitivos

Otras causas excluidas

TRATAMIENTO

• Modificaciones dietéticas (Na 1500 mg/dia o menos)

• Diureticos (Tiazidas, Triamtereno)

• Restriccion de cafeína, nicotina, alcohol, chocolate

• Episodios agudos con supresores vestibulares (Meclizina y Diazepam)

• Antihemeticos (Proclorperazina en supositorios)

• Infiltracion intratimpanica con Gentamicina

• Tratamiento esteroideo

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• CIRUGÍA DEL SACO ENDOLINFÁTICO• Controvertido. Mastoidectomia, descomprimir saco endolinfático o colocación

de derivación subaracnoidea o a cavidad mastoidea

• SECCIÓN DEL NERVIO VESTIBULAR• Tratamiento definitivo.

• 95% obtiene control del vértigo

• Audición se preserva en >95% de los pacientes

• LABERINTECTOMIA• Transmastoidea con fenestracion de conductos semicirculares oseos y del

vestíbulo, con remoción del neuroepitoleio mebramoso

• Perdida completa de la función vestibular unilateral. Sordera

• Inestabilidad hasta en 30% de los pacientes.

PRONOSTICO

• Remisiones y exacerbaciones. Dificil predicción de la enfermedad

• Despues de 10-20 años, episodios de vértigo remiten en la mayoría de los pacientes y la hipoacusia se estabiliza en nivel moderado a grave (50db)

• 25-45% puede generar enfermedad en oído contralateral

NEURONITIS VESTIBULAR

• Mediana edad

• <50% antecedente de enfermedad viral concurrente

• Patogenia desconocida

PATOGENIA Y CUADRO CLINICO

• PATOGENIA

• Infeccion viral, oclusión vascular y mecanismos autoinmunitarios

• CUADRO CLINICO

• Inicio súbito de vértigo con nausea y vomito

• Audicion y examen neurológico normal

• Inestabilidad postural hacia oído afectado

• Nistagmus espontaneo (Horizontal mas común, Se suprime por fijación visual)

• Ley de Alexander

DIAGNÓSTICO

• Clínico

• MRI

• En pacientes con Factores de riesgo para apoplejía, con anomalías neurológicas adicionales y quienes no mejora en 48 Hrs

• Respuesta calórica completa o reducida en oído lesionado

• VEMP atenuadas o ausentes

TRATAMIENTO

• Atención sintomática y de sostén en fase aguda

• Meclizina, diazepam, proclorperazina, metoclopramida

PRONOSTICO

• Episodio agudo de vértigo que dura varios días con recuperación completa o parcial en pocas semanas o meses

• 15% pueden tener síntomas vestibulares después del año

• Episodios recurrentes

• Desarrollo de VPPB

DEHISCENCIA DE CONDUCTO SEMICIRCULAR SUPERIOR

• Fenómeno de Tullio (vértigo con ruidos fuertes)

• Signo de Hennebert (Cambios de presión en Oido)

• Sintomas auditivos y vestibulares debidos a presión externa a lo largo del conducto superior dehiscente que se transmite al oído interno.

• Alteración congenita

CUADRO CLÍNICO

• Presentación tardía a pesar de ser congénita

• Síntomas vestibulares y auditivos

• Ruidos fuertes o presión en CAE, Valsalva, trotar, ocasionan Vertigo u Oscilopsia.

• Desquelibrio crónico.

• Sensibilidad incrementada a sonidos por conducción osea (Escuchar pulso, autofonia)

DIAGNOSTICO

• Clínico

• Tomografía de Hueso temporal

• Hipoacusia de conducción, prescencia de reflejo estapedial

• VEMP Umbrales menores.

TRATAMIENTO

• Evitar ruidos fuertes, cantar o trotar

• Tubo de timpanostomía

• Reparación quirúrgica de la dehiscencia del conducto transmastoidea

SINDROME DE COGAN

• Infrecuente

• Autoinmune

• Keratitis intesticial

• Perdida auditiva unilateral de bajas frecuencias

• Sintomas Vestibulares

• Pruebas no reactivas a Sifilis

• Forma típica

• Keratitis intesticial

• Alteraciones pulmonares y cardiacas

• Forma atípica

• Manifestacione oculares (escleritis, epiescleritis, papiledema, desprendimiento de retina)

• 10% de los pacientes

• Vasculitis sistémica (Poliarteritis nodosa, artritis, glomerulonefritis)

• Sintomas vestibulares agudos, similares a Menière. Vertigo + Ataxia

• Perdida neurosensorial 44% bilateral

• Antecedente de infección de VRA 7-10 días antes.

• AC vs Chlamydia

• Tratamiento con corticoides sistémicos

• 1mg / kg de prednisona al dia.

• Ciclofosfamida o MTX en casos persistentes o Datos de Vasculitis

OTOSIFILIS

• 30% de sífilis congénita y 80% de sífilis adquirida tienen perdida auditiva

• Sifilis temprana (<2años de exposición) Perdida auditiva

• Sifilis Tardia (> 2 años) Sintomas similares a Menière

• Triada de Hutchinson: Sordera, queratitis intersticial y dientes afilados.

• Signo de Hennebert

• Fenomeno de Tulio

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

• VDRL

• FTA-ABS

• Penicilina 2.4 Millones UI IM.

• Uso de esteroides

FISTULA PERILINFÁTICA

• Comunicación anormal entre laberinto y estructuras circundantes.

• Fistula a oído medio

• Disrupcion de laberinto oseo por enfermedad (colesteatoma)

• Dehiscencia osea idiopática de canales semicirculares

• Hipoacusia y Vertigo.

• Sacuida cefálica, Impulso cefalico, Fukuda, Hennebert

• Diapasones alterados (neurosensoriales)

TRAUMATISMONO PENETRANTE

• Contusión laberíntica

• Sintomas vestibulares

• Nausea vomito, inestabilidad, vértigo, confusión visual.

• Duracion de días a semanas

• Nistagmus hacia el lado afectado

• Trauma por explosivos

• Ondas sonoras mayores de 200 dD. CAE amplifica

• Perforacion de Membrana, disrupción oscicular. Hipoacusia.

• Mareo 15%

• Recuperacion espontanea en alto porcentaje

• Barotrauma

• Daño resultante de los cambios de presión

• Común en buzos

• Vertigo alternobarico es mas común en ascenso a la superficie en buzos

• Y mas común durante el ascenso aéreo en avión.

• 26% buzos reportaron vértigo

• 10-17% pilotos reportaron vértigo

• Susceptibilidad es consecuencia, de alteración de trompa de Eustaquio.

• Prevencion: descongestionantes nasales previo buceo

• Evitar buceo en patología de VRA