URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS

TRAUMA DE TORAX.

TRAUMA DE TORAX.

DR. JOSE ALFREDO MOLINA ALFONZO

URGENCIOLOGO

HOSPITAL RAFAEL PASCACIO GAMBOA.

ABRIL 2013.

TRAUMA DE TORAX.

OBJETIVOS.

* Mencionar el impacto del trauma de tórax en la sociedad.

* Identificar las lesiones que de manera inicial ponen en peligro la vida.

* Conocer las lesiones que durante la evaluación secundaria son potencialmente letales mas frecuentes en urgencias.

Aspectos Históricos.

Papiro de Smith. 3000 a.c.

Dupuytren. Contusión pulmonar.

1896 Rehn repara herida cardiaca.

John Hunter padre de la Cirugía de Trauma. No todas las heridas penetrantes requieren exploración.

Primera guerra mundial. Manejo empiema.

TRAUMA DE TORAX.

Chest Surgery Clinics of North América 1997.

TRAUMA DE TORAX.

Segunda Guerra Mundial, directricestratamiento de trauma torácico.

- cuerpos extraños, cierre de heridas,decorticación temprana.

Chest Surgery Clínica of North América 1997

TRAUMA DE TORAX.

Epidemiología.

Lesiones torácicas 20-25% de muertes por trauma año en E.U.

8 de cada 100,000 son letales.

Principales causas de traumatismo torácico:

a. accidentes de transito 43%.

b. homicidios 29%.

c. suicidios 22%.

Rosen., Medicina de Urgencias. 5ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

Epidemiología.

Muerte inmediata: rotura pared miocárdicao aorta torácica.

Muertes 30 min. y 3 horas: neumotórax atensión, taponamiento cardiaco, hemotóraxmasivo.

< 10% trauma contuso requieren cirugía.

15-30% trauma penetrante. cirugía.

Mattox. Trauma.

TRAUMA DE TORAX.

Epidemiología.

North American Major Trauma Outcome Study.

- Contusa 60%.

- Penetrantes. 30%.

- Lesión cardiaca 9%.

- Aorta, grandes vasos 4%.

- Diafragma 0.5%.

Chest Surgery Clinics of North America 2008.

TRAUMA DE TORAX.

Anatomía.

Caja torácica. Pared torácica.

Moore, Anatomía, 4ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

Anatomía.

Moore, Anatomía, 4ta ed.

TRAUMA DE TORAX.

REVISION PRIMARIA.

Neumotórax abierto.

Neumotórax a tensión.

Hemotórax masivo.

Taponamiento cardiaco.

Tórax inestable.

TRAUMA DE TORAX.

REVISION SECUNDARIA.

Neumotórax simple.

Hemotórax.

Contusión pulmonar.

Contusión miocárdica.

Lesión traqueobronquial.

Fx costales, escápula, esternón.

Definición

Segmento de pared torácica

que pierde su continuidad

ósea con el resto de la caja

torácica y que provoca

movimientos paradójicos de

la pared lesionada.

2 o más trazos de fractura en

2 arcos costales, contiguos.

TORAX INESTABLE.

CCNQ. Dic. 2004. Vol. 28.

TORAX INESTABLE.

Epidemiología.

5-13% tórax inestable.

Contusión pulmonar 50%.

Neumotórax o hemotórax 70%.

Mecanismo de lesión.

- Choque VAM, motocicletas.

- automóvil, peatón.

- caídas.

Mattox, Trauma.

TORAX INESTABLE.

Fisiopatología.

INSPIRACION ESPIRACION

Chest Surgery Clinics of Nort America. 2008.

TORAX INESTABLE.

Características clínicas.

Hipersensibilidad.

Dolor tórax.

Crepitación.

Movimientos paradójicos.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

TORAX INESTABLE.

Diagnóstico.

Exploración física.

Radiografía tórax.

TAC tórax.

Mattox,Trauma.

TORAX INESTABLE.

Tratamiento.

Oxígeno suplementario.

Humectación aire inspirado.

Terapéutica física activa.

Espirometría incentiva.

Reevaluación continua:

gases sanguíneos arteriales.

vigilancia oximétrica.

Rx. Tórax seriadas.

Mattox. Trauma.

TORAX INESTABLE.

Analgesia efectiva

Bloqueo Nervioso Intercostal.

Colocación de catéter intercostal.

Colocación de catéter pleural.

Catéter Epidural.

Narcóticos Intravenosos

Valorar AMV.

Mattox, Trauma.

TORAX INESTABLE.

INDICACIONES PARA VENTILACION MECANICA EN TORAX

INESTABLE.

Insuficiencia respiratoria manifestada por uno o más de los siguientes criterios:

•Signos clínicos de fatiga respiratoria.

•FR >35/min o < 8 min.

•Pa O2 < 60 mmHg para una FiO2 >=0.5

•PaCO2 > 55 mmHg para una FiO2 >=0.5

•Evidencia clínica de choque grave.

•Lesión craneal asociada.

•Lesión asociada grave que precisa cirugía.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

TORAX INESTABLE.

Complicaciones.

• Tempranos.

- Contusión pulmonar.

- Neumonía.

- Atelectasias.

• Tardías.

- Neumopatia restrictiva.

Mattox. Trauma.

NEUMOTORAX A TENSION

Definición.

Es la acumulación progresivade aire a presión en lacavidad pleural, condesplazamiento delmediastino, con compresióndel pulmón contralateral ygrandes vasos.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta ed.

NEUMOTORAX A TENSION

Epidemiología.

Neumotórax 15-50%.

5.4% pacientes trauma.

UCI postmortem 1.1% a 3.8%.

Lesiones penetrantes de tórax.

Lesión pulmonar.

CCNQ. Dic. 30, 2010.

NEUMOTORAX A TENSION

Colapso pulmonar

ipsilateral.

Compresión pulmón

contralateral

Desplazamiento

mediastino. Compresión pared aurícula.

y grandes vasos.

retorno venosoDisminución G.C.Inestabilidad hemodinámica.Acidosis metabólica.

hipoxia

Kenett, Mattox, Trauma

NEUMOTORAX A TENSION

Fisiopatología.

Kenett, Mattox, Trauma

NEUMOTORAX A TENSION

SIGNOS Y SINTOMAS DE NEUMOTORAX A TENSION

Universales. Raros (10%)

• Dolor torácico. - Cianosis.

• Dificultad respiratoria. - Hiperresonancia.

- disminución nivel concien-

Comunes (50-75%). cia.

• Taquicardia. - Dolor epigástrico agudo.

• entrada aire ipsilateral. - Resonancia esternal.

Inconsistentes.

• Baja SpO2.

• Desviación traqueal.

• Hipotensión.

Emerg, Med. J. 2005, 22.

NEUMOTORAX A TENSION

Signos torácicos.

Hipomotilidad ipsilateral.

Ruidos respiratorios velados.

Hiperresonancia.

Taquipnea.

Disnea.

Enfisema subcutáneo.

Resonancia esternal.

Emerg. Med. J. 2005. 22.

NEUMOTORAX A TENSION

Signos cardiovasculares.

Taquicardia.

Hipotensión.

Distensión venas cuello.

Aumento PVC.

Disminución del gasto cardiaco.

Emerg. Med. J. 2005. 22.

NEUMOTORAX A TENSION

Signos radiológicos.

Desviación traquea.

Desviación mediastino.

Depresión hemidiafragma.

Hiperlucidez hemitórax.

Aumento separación costal.

Emerg. Med. J. 2005. 22.

NEUMOTORAX A TENSION

Tratamiento.

Inicial.

Inserción aguja (16-18).

2-3er espacio intercostal,

línea media clavicular.

Colocación sonda endopleural.

(36-40fr).

20-30 cm H2O.

Emerg. Med. J. 2005. 22.

HEMOTORAX MASIVO.

Definición.

Es la acumulaciónrápida de más de1500 ml de sangre enel espacio pleural.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.

HEMOTORAX MASIVO.

Causas.

- Trauma tórax.

Penetrante.

Contuso.

- Abdominal.

- Iatrogénico.

Origen.• pulmón.

•Pared torácica.•Arterias intercostales.•Art. Mamarias internas.

•Corazón.•Grandes vasos.

•Diafragma.•Órganos intraabdominales

Kenett, Mattox, Trauma

HEMOTORAX MASIVO.

Fisiopatología.

Colección masiva de sangre

Desplazamiento mediastínico

Compromiso ventilatorio deterioro hemodinámico

Kenett, Mattox, Trauma

HEMOTORAX MASIVO.

Características clínicas.

Dificultad respiratoria.

Grados variables de choque hipovolémico.

Disminución murmullo vesicular.

Disminución movimientos respiratorios.

Kenett, Mattox, Trauma

HEMOTORAX.

Diagnóstico.

Mecanismo de lesión.

Exploración física.

Radiografía de tórax.

(200-300 ml).

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.

HEMOTORAX.

Hemotórax mínimo. 350 ml o menos.

Hemotórax moderado. 350-1500 ml.

Hemotórax masivo. 1500 cc o más.

Clinics Surgery N.A. 2010

HEMOTORAX.

Tratamiento.

1. Restablecimiento volumen circulante.

2. Evacuación sangre espacio pleural.

* sonda endopleural. (36-40 Fr).

* 4-5to espacio intercostal, línea axilar ant.

3. Control de la hemorragia.

HEMOTORAX.

INDICACIONES DE TORACOTOMIA

1. Drenaje inicial de sangre por el tubo > 1500 ml.

2. 200 ml/hr por más de 4 horas consecutivas.

3. 150 ml/hr por 3 horas en ancianos.

4. Paciente hipotenso a pesar de una reposición adecuada de sangre siempre que se haya descartado otro foco de hemorragia.

5. Progresión del hemotórax en la radiografía.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed.CCNQ . Dec. 2008.

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Definición.

Es la compresión significativa del corazón por la acumulación rápida de sangre a nivel pericardico.

Kenett, Mattox, Trauma

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Epidemiología.

2% trauma penetrante de tórax y superior del abdomen.

Heridas penetrantes yatrógenas.

HPPIC > HPPAF tórax.

60-80% lesión cardiaca taponamiento.

Kenett, Mattox, Trauma

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Epidemiología.

Ventrículo derecho 40%.

Aurícula derecha 24%.

Ventrículo izquierdo 35%.

Aurícula izquierda 3%

Kenett, Mattox, Trauma

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Fases del taponamiento.

1. Acumulo líquido pericárdico, aumenta la presión pericárdica y las diastólicas de VD y VI, pero no llegan al equilibrio

2. Incremento de las presiones.

pericardio = diastólicas VD.

Clínicas Cardiologiíllas Norte América

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Fases del taponamiento.

3. Aumento progresivo de las presiones.

pericardio = presión VD = presión VI.

Clínicas Cardiologiocas Norte América

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Acumulación sangre pericardio

Disminución volumen sistólico

Aumento compensador de la presiónauricular derecha

Incremento del llenado diastólicoVentricular derecho

desplazamiento tabique izquierda

Disminución llenado VI.

Acidosis sistémica

hipotensiónIsquemia

miocárdica

Gasto cardiaco reducido

Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Características clínicas.

Triada “clásica” de Beck: venas cuello distendidas, ruidos cardiacos velados, hipotensión.

Taquicardia, hipotensión.

Dolor torácico, dolor pleurítico.

Disnea, polipneico.

Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Características clínicas.

Pulso paradójico.

Descenso de la presión arterial sistólica en inspiración.

Signo de Kussmaul. Ascenso de la PVC en la inspiración.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Radiológico.

Bordes lisos y redondeados.

Separación grasa pericárdica de apófisis xifoidea.

“Corazón en garrafa”.

Clínicas Cardiologiícas Norte América

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Electrocardiográficos.

Alternancia eléctrica.

Datos pericarditis.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Ecografía.

Líquido pericárdico, colapso diastólico de la aurícula o el ventrículo derecho.

Vena cava inferior dilatada en paciente hipotenso.

Sensibilidad 98.1%

Especificidad 99.9%.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Tratamiento.

Expansión volumen.

Catéter PVC.

Pericardiocentesis.

* aspiración 5-10 ml.

* taponamiento pericardico, arritmias, laceración coronaria.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTOCARDIACO.

Tratamiento.

Toracotomia.

* cardiorrafia.

TRASTORNO SUPERVIVENCIA %

Parada cardiaca accidente 0

Parada cardiaca urgencias 30

Agonía urgencias 40

Choque, falta respuesta 50

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

TAPONAMIENTOCARDIACO.

ABC reanimación

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica

Eco cardiografía 2-D

negativa No disponible eco. positiva

Ventana subxifoídea

negativa positiva

Toracotomía-pericardiocentesisde urgencias y catéter pericárdico

QuirófanoToracotomíacardiorrafía

Kennet, Mattox, Trauma. 4ta ed.

NEUMOTORAX ABIERTO.

Definición.

Es aquel neumotórax que se asocia con un defecto en la pared torácica.

La herida en tórax es superior a 2/3 diámetro traquea.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX ABIERTO.

Comunicación espacio pleural con la atmósfera.

Lesiones penetrantes o empalamiento.

Entrada de aire en inspiración.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX ABIERTO.

Incrementa presión intratorácica.

Desviación mediastino lado opuesto.

Disminución retorno venoso.

Disminuye gasto cardiaco.

Inestabilidad hemodinámica.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, edCCNQ Vo. 28, No. Dec. 2008.

NEUMOTORAX ABIERTO.

Características clínicas.

Disnea, taquipnea.

Expansión asimétrica

tórax.

Enfisema subcutáneo.

Distensión venas cuello.

Datos de choque.

o ausencia ruidos resp.

Hiperresonancia.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX ABIERTO.

Tratamiento.

Oclusión defecto.

Neumotórax cerrado.

Asegurar vía aérea.

Sonda endopleural.

Reparación quirúrgica.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, edCCNQ Dec. 2004.

NEUMOTORAX SIMPLE.

Definición.

Es la acumulación de aire en el espacio intrapleural.

Desaceleración.

Aplastamiento.

Heridas arma blanca.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX SIMPLE.

Clasificación

Pequeño 15% o menos.

Moderado 15-60%.

Grave +60%.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX SIMPLE.

Características clínicas.

Dolor torácico.

Dificultad respiratoria.

Disminución o ausencia ruidos resp.

Hiperresonancia.

Enfisema subcutáneo.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX SIMPLE.

Diagnóstico.

• Radiografía tórax.

30-40% no se detectan.

• TC tórax.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

NEUMOTORAX SIMPLE.

Tratamiento.

Herida penetrante: asintomático, radiología normal alta.

< 15% observación.

Sonda endopleural.

24-28 Fr.

Rosen, Medicina de Urgencias, 5ta, ed

6 LESIONES POTENCIALMENTE LETALES. CONTUSION MIOCARDICA

CONTUSION PULMONAR

RUPTURA DIAFRAGMATICA

LESION ESOFAGICA

LESION AORTICA

LESION TRAQUEOBRONQUIAL

Crit Care Nurs Q. 2005 Jan-Mar;28(1):22-40.

Thoracic trauma: the deadly dozen.

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Deadly dozen: dealingwith the 12 types of thoracic injuries.

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Improving outcome in severe trauma: trauma systems and initial management: intubation, ventilation and resuscitation.

Harris T, Davenport R, Hurst T, Jones J.

G R A C I A Smolina44@me.com