CANCER DE OVARIO

Hallazgos pélvicos en tumores benignos y malignos del ovario 

Hallazgo Clínico Benigno Maligno

Unilateral +++ + Bilateral + +++ Quístico +++ + Sólido + +++ Móvil +++ + Irregular + +++ Liso +++ + Ascitis + +++ Nódulo F. de saco - +++ Crecimiento rápido - +++

 

INCIDENCIAFrecuencia 1 de cada 55 mujeres

Edad media 60 años

Es el sexto CA en orden de frecuencia en la mujer después de Mama,Colo-rectal, Pulmón, Útero y Leucemia-Linfoma

Es la causa mas común de muerte por Cáncer ginecológico

Generalmente su Diagnóstico es tardío (Etapas III-IV)

FACTORES DE RIESGO

HISTORIA FAMILIAR :

Ca Ovario familiar de localización específica

Síndrome CA Ovario-CA Mama (Gen BRCA1 cromosoma 17)

Síndrome de Lynch II (Ca colorrectal asociado a Ca endometrio o Ca ovario y otros adenocarcinomas)

FACTORES DE RIESGO

Exposición peritoneal al Talco

Dieta rica en grasas

Infertilidad-Nuliparidad

FACTORES PROTECTORES :

USO DE ACO

EMBARAZO

LIGADURA DE TROMPAS ?

PREVENCIÓN. 

Es necesario conocer los antecedentes familiares en relación con patología tumoral maligna, si así fuera, se aconseja el estudio en busca de mutaciones genéticas, evaluaciones periódicas con ecografía Doppler transvaginal, eventualmente marcadores tumorales en el plasma sanguíneo, someterse a chequeos ginecológicos preventivos rutinarios incluyendo examen ginecológico completo.

PREVENCIÓN.

Asimismo mujeres con otros factores de riesgo como obesas y mujeres sin hijos ni uso de anticoncepción oral, debieran asumir concientemente conductas preventivas,

a lo menos con visitas ginecológicas periódicasya que no obstante los importantes adelantos,

el ginecólogo desempeña una función clave en la atención de esta enfermedad dado que su diagnóstico oportuno es todavía

el factor más importante para mejorarel pronóstico de esta enfermedad.

La remoción de los ovarios durante la histerectomía por lesiones benignas con fines preventivos, es compartida por la mayoría de los especialistas en mujeres mayores de 50 años.

La práctica masiva de esta cirugía aún a edades menores,no ha logrado disminuir la incidencia de cáncer de ovario.

CLINICA

Más del 70 % de las pacientes están en Estadíos Avanzados (III y IV) en el momento del Diagnóstico

Largo Período ASINTOMÁTICO

Los Síntomas se presentan por Compresión de la Masa o por las Metástasis intraabdominales :

Molestias vagas abdominales, “Hinchazón”, Saciedad precoz, Dolor Abdominal, Sangrado vaginal

DIAGNÓSTICO 

En la generalidad de los casos el diagnóstico precoz de cáncer de ovario es más cuestión de suerte que el resultado de

procedimientos científicos adecuados.

Su comienzo insidioso con molestias vagas abdominales pueden prolongarse durante largo tiempo antes del diagnóstico.

El tumor acompañado de ascitis o no, causa frecuentemente sensación de plenitud, presión y dolor.

Existe anorexia, saciedad, con presencia de vómitos cuando hay obstrucción intestinal por metástasis, o disnea por ascitis

importante o por derrame pleural.

Hasta la fecha, no hay un esquema diagnóstico específico que haya demostrado cambios significativos en términos de

disminuir la mortalidad.

DIAGNÓSTICO

Exámen Ginecológico : Masa Anexial de 5cms o más en Pacientes > 40 años

Hallazgo Ecográfico : Masa Anexial – Ascitis

Scanner abdominal

EXAMEN FÍSICO: 

El primer signo de un cáncer de ovario precoz es generalmente una masa asintomática detectada durante el examen ginecológico abdomino-vaginal. Tanto los tumores benignos o malignos de tamaño mediano pueden sufrir torsiones, con dolor intenso localizado, náuseas y ocasionalmente fiebre. Pero habitualmente el tumor ovárico maligno, por sus excrecencias tiende a fijarse a estructuras vecinas, lo que dificulta o imposibilita su torsión, restándole además movilidad. 

EXAMEN FÍSICO: 

La enfermedad metastásica generalmente se acompaña de ascitis por lo que es frecuente un aumento

del perímetro abdominal con la signología correspondiente.

La presencia de derrame pleural acompañando a la ascitis, no es signo patognomónico de lesión maligna, como se ve en el síndrome de Meigs.

Ocasionalmente las metástasis de la parte alta del abdomen, como en el omentum, pueden palparse.

Asimismo el compromiso de ganglios cervicales o inguinales en la enfermedad avanzada.

El edema de las extremidades inferiores, es provocado generalmente por compresión de las venas ilíacas.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. 

En general es imposible determinar sin el uso de métodos invasivos, la histología de una lesión del ovario, diagnóstico que es imperativo para el manejo de los tumores del ovario Así los procedimientos diagnósticos están fundamentalmente orientados a esclarecer el origen de la lesión, benigna o maligna, y su probable diseminación fuera del ovario.

Tradicionalmente se logra con métodos de diagnóstico por imágenes y el uso marcadores tumorales.

PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. 

La ultrasonografía y el estudio del flujo Doppler colorpor vía endovaginal

proporciona información valedera para descartar malignidaden tumores del ovario

Las exploraciones rutinarias son capaces de descubrir 1 caso de cáncer de ovario por cada 10.000 mujeres

asintomáticas.

El marcador CA 125 ha demostrado ser útil en la evaluación de una masa pélvica,

aunque puede estar elevado por condiciones tanto ginecológicas como de otra localización

que resulten de tipo benignas. El nivel plasmático de CA 125,

está elevado en el 84% de todas las pacientes con cáncer avanzado del ovario

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS

ORIENTA A ORIGEN BENIGNO

ORIENTA A ORIGEN MALIGNO

UNILATERAL

QUISTICO

< 5 CMS

UNILOCULAR

TABIQUES FINOS

SUPERFICIE LISA

BILATERAL

SÓLIDO5 CMS

TABIQUES GRUESOS

SUPERFICIE IRREGULAR

PRESENCIA DE EXCRECENCIAS, INCRESCENCIAS

EXAMEN GINECOLÓGICO = TUMOR ANEXIAL

ECOGRAFIA

QUISTE TU SOLIDO-QUISTICO UNILOCULAR < 8 CM. CA 125 α Fetoproteínas hCG

OBSERVACION ACO CIRUGIA

Indicación de Intervención quirúrgica

* masa ovárica es > de 8 cm.-         * masa ovárica es sólida-         * existen vegetaciones papilares en la pared del quiste-         * no hay regresión en masas quísticas después de 2 meses observación o tratamiento con anovulatorios-         * se sospecha torción o rotura

 

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOCLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOF.I.G.O.F.I.G.O.

Estadio I Crecimiento limitado a los ovariosEstadio I Crecimiento limitado a los ovarios Ia Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hayIa Crecimiento limitado a un ovario: cápsula intacta, no hay ascitis que contenga células malignas ascitis que contenga células malignas Estadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis queEstadio Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios: no hay ascitis que contenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en lacontenga células malignas, cápsula intacta sin tumor en la superficiesuperficieEstadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la Estadio Ic* Tumor en estadio Ia o estadio Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rotasuperficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula rota o con ascitis que contenga células malignas, o lavados o con ascitis que contenga células malignas, o lavados peritoneales positivosperitoneales positivosEstadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensiónEstadio II El crecimiento afecta uno o ambos ovarios con extensión PélvicaPélvicaEstadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompasEstadio IIa Extensión y/o metástasis y/o trompasEstadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicosEstadio IIb Extensión a otros tejidos pélvicosEstadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficieEstadio IIc* El tumor en estadio IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o de uno o ambos ovarios, o con cápsula o cápsulas rotas, o

con ascitis que contenga células malignas o lavados con ascitis que contenga células malignas o lavados positivos. positivos.

 

Estadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritonealesEstadio III El tumor afecta uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a positivos, las metátasis hepáticas superficiales equivalen a Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con Estadio III, tumor limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión a intestino delgado o epiplón por histología extensión a intestino delgado o epiplón por histología Estadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdaderaEstadio IIIa Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero siembras microscópicas decon ganglios negativos, pero siembras microscópicas de de las superficies peritoneales abdominales por histología de las superficies peritoneales abdominales por histología Estadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamenteEstadio IIIb Tumor en uno o ambos ovarios, implantes histológicamente positivo en superficie peritoneal del abdomen, ningunopositivo en superficie peritoneal del abdomen, ninguno superando los 2 cm, ganglios negativos superando los 2 cm, ganglios negativos Estadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o gangliosEstadio IIIc Implantes abdominales de 2 cm. de diámetro y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivosretroperitoneales o inguinales positivosEstadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis Estadio IV Crecimiento que afecta uno o ambos ovarios con metástasis a distancia, derrame pleural con citología positiva, a distancia, derrame pleural con citología positiva, Metástasis en parénquima hepáticoMetástasis en parénquima hepático  * Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano,* Consignar si la rotura de la cápsula es espontánea o causada por el cirujano, y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.y si las células positivas provienen de ascitis o lavados peritoneales.

CLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOCLASIFICACIÓN DEL CÁNCER DE OVARIOF.I.G.O.F.I.G.O.

TIPOS HISTOLÓGICOS

ORIGEN EPITELIAL

ORIGEN CÉLULAS GERMINALES

ORIGEN CORDONES SEXUALES – ESTROMA OVÁRICO

BENIGNO BPM MALIGNO70 – 80 % 2 – 3 % 20 – 25 %

QUISTES CLINICA HALLAZGO HALLAZGO

E.P .

TUMORES EPITELIALES

CANCER EPITELIAL DE OVARIOCANCER EPITELIAL DE OVARIO

Invasión: Invasión: Invasión Invasión Proliferación: Proliferación: en en del estroma en tumores Tumores de bajo del estroma en tumores Tumores de bajo potencial malignos maligno potencial malignos maligno (borderline) (borderline) sin sin invasión estromalinvasión estromal

Diferenciación: Diferenciación: lesiones benignaslesiones benignas no proliferativasno proliferativas

CANCER EPITELIAL DE OVARIO

EPIDEMIOLOGIA:

- tercer lugar entre los canceres del ap. genital femenino - es el más letal - mortalidad 1998 Chile 4 x 100.000 mujeres

- 12.9 Suecia - 2.1 Japón

- Pico máximo entre los 65 y 74 años

CANCER EPITELIAL DEL OVARIO

Más frecuente en Post menopausicasSon el 90 % de los CA OVARIO

SON CISTOADENOCARCINOMAS

TIPOS :SEROSO (45%)MUCINOSO (10%)ENDOMETRIODE (15%)INDIFERENCIADOS (17%)DE CELULAS CLARAS (6%)

CANCER EPITELIAL DE OVARIO

FACTORES DE RIESGO

AUMENTAN:- edad sobre 40 años (mitad de casos > de 60años)- ovulación reiterada sin hijos, pocos hijos- uso inductores de ovulación- obesidad - consumo de grasas- asbestos (talco via ascendente)- herencia 10%.(BRCA1-2, Sind. Lynch)

DISMINUYEN:- embarazos (multiparidad)- uso de ACO

MARCADOR TUMORAL DEL CANCER OVÁRICO EPITELIAL

CA 125 > 35 u/ml

ES INESPECÍFICO

50 % aumentado en Estadío I

90% aumentado en Estadíos II-III-IV

ETAPIFICACIÓN DEL CANCER DE OVARIO

LA ETAPIFICACIÓN ES QUIRÚRGICA

PAUTAS DE ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DEL CÁNCER EPITELIAL DEL OVARIO

 

- Lavado peritoneal (pelvis, flancos,sup) - Biopsia de lesiones sospechosas - Inspección y biopsias de diafragma - Omentectomía infracólica - Linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica - En ausencia de implantes, Biopsia al azar de peritoneo prevesical espacios paracólicos, paredes laterales. - Histerectomía total mas anexectomía bilateral.

 

ETAPA I : Tumor limitado a Ovarios

IA Un solo Ovario, sin tumor en superficie externa, cápsula intacta, Sin Ascitis

IB Ambos Ovarios, sin tumor en superficie externa, cápsula intacta, Sin Ascitis

IC Uno o ambos ovarios con tumor en superficie externa, cápsula rota, Ascitis, o citológico +

ETAPA II : EXTENSIÓN A PELVIS

IIA Compromiso de Útero o las Trompas

IIB Compromiso de tejidos pélvicos

IIC IIA o IIB con tumor en superficie externa de ovario, cápsula rota, Ascitis o citológico +

ETAPA III : Compromiso peritoneal fuera de la pelvis o ganglionar

IIIA Implantes Microscópicos de peritoneo, sin ganglios comprometidos

IIIB Implantes < 2cms peritoneales, sin ganglios comprometidos

IIIC Implantes > 2cms peritoneales, o con ganglios comprometidos

ETAPA IV : METÁSTASIS

IV Metástasis a distancia :

Pulmón

Riñón

Hueso

Hígado

Cerebral, etc

DISEMINACIÓN DEL CANCER DE OVARIO

Exfoliación , implantación peritonealContinuidadLinfáticaHematógena

Diseminación y localizaciones específicas del cáncer epitelial del

ovario

CANCER EPITELIAL DEL OVARIO

El manejo del cáncer de ovario lo podemos dividir en:

1) Cirugía primaria.

2) Terapia coadyuvante postcirugía

3) Seguimiento y evaluaciones.

OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA

DETERMINAR LA ETAPA DEL CANCER

CITORREDUCCIÓN TUMORAL (ÓPTIMA < 2 CM PARA UNA MEJOR RESPUESTA A LA QUIMIOTERAPIA)

ESTUDIO PREOPERATORIO

EXÁMENES GENERALES

CA 125

IMAGENOLOGÍA :

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL RX TÓRAXTAC ABDOMEN Y PELVISCISTOSCOPÍA - BPRECTOSIGMOIDOSCOPÍA - BP

PASOS DE LA CIRUGÍA

Laparotomía Media infraumbilicalInstilar 100 cc Suero fisiológico en Pelvis y espacios paracólicos, aspirar para muestra de estudio citológicoRevisión completa de Cavidad AbdominalCepillado de superficies de DiafragmasMuestreo de peritoneoTUMERECTOMÍA – BIOPSIA RÁPIDA +HISTERECTOMÍA TOTAL + SOBOmentectomía parcial Linfadenectomía Pélvica y Paraaórtica

QUIMIOTERAPIA

CIS PLATINO

TAXOL

PRONÓSTICO

ES MALO

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO III-IV OSCILA 15-30%

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO II 30-40 %

SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE ESTADÍO I 70%

Pronóstico.

 La supervivencia después del tratamiento depende

principalmente del éxito de la primera cirugía, donde idealmente se debe erradicar la totalidad del tumor y sus implantes o

metástasis que se ubican dentro del abdomen.

La supervivencia en pacientes que tienen tumores de Bajo potencial maligno es en general de 95%.

Las etapas I tienen 98% de supervivencia que disminuye a

79% en etapas III.

Pronóstico.

 La enfermedad de cáncer de ovario franco, detectada en

forma precoz, en que compromete solo el ovario, 80 a 90% de estas mujeres permanecen vivas a los 5 años de seguimiento.

Esta cifra disminuye a 20 o 30%, cuando no se pudo extirpar la totalidad del tumor, quedando pequeños residuos

de él.

En los cánceres mas diseminados o en los que quedaron residuos tumorales mayores de 2 cm. la supervivencia llega

solo a 5% a los 5 años.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES

 El procedimiento mas invasivo con fines de evaluar la efectividad del tratamiento lo constituye la intervención quirúrgica de revisión.Valora el efecto de la quimioterapia, declarando en algunos casos a pacientes libres de enfermedad.

Tradicionalmente después de una segunda cirugía con resultado negativo, el control con examen físico, CA 125 y exámenes sonográficos y radiológicos se realiza cada 3 meses durante 2 años. Posteriormente cada 6de por vida en la Unidad de Oncologia

SEGUIMIENTO Y EVALUACIONES

La condición de bienestar que relatan las pacientes es un muy buen indicador de la evolución de la enfermedad, por lo que plantear algún tipo de esquema intensivos de seguimiento en pacientes tratadas que están asintomáticas, resulta dificultoso por lo que las opiniones están divididas.

 

TUMOR BORDERLINE DE OVARIO

10 – 20 % DE TODAS LAS NEOPLASIAS

TUMOR DE BAJO POTENCIAL MALIGNO

30- 35 % ANTES DE LOS 40 AÑOS

DIAGNÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS > 80 %

RECIDIVAN POCO 5 – 10 %

ELEVADA SUPERVIVENCIA: ESTADIO I A 5 AÑOS 99 % / ESTADIO III A 5 AÑOS 55- 75 %

TUMOR BORDERLINE DE OVARIO

HISTOLOGÍA : PUEDEN SER SEROSOS, MUCINOSOS, ENDOMETRIOIDES, DE CELULAS CLARAS.CARACTERÍSTICAS : MITOSIS Y ATIPIAS CELULARES ESCASAS, HIPERPLASIA EPITELIAL CON PSEUDOESTRATIFICACIÓN CON PATRÓN CRIBIFORME O MICROPAPILAR, SIN INVASIÓN DE ESTROMA OVÁRICOTRATAMIENTO CONSERVADOR EN PACIENTES EN EDAD FÉRTIL NO TIENE UTILIDAD LA QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

CANCER DE OVARIO NO EPITELIAL

DE CÉLULAS GERMINALES

DE LOS CORDONES SEXUALES-ESTROMA OVÁRICO

TUMORES DE OVARIO DE CELULAS GERMINALES

BENIGNOS

95%

Teratoma Quistico Maduro

Mujeres jóvenes

MALIGNOS

< 3%

A menor edad mayor probabilidad de ser Maligno

CLÍNICA

Abdomen Agudo 10 %

Pseudopubertad precoz

Sangrado vaginal

Dolor Abdominal, molestias vagas

TIPOS HISTOLÓGICOS

DISGERMINOMA

TERATOMA INMADURO

TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO

TUMOR MIXTO

CORIOCARCINOMA NO TROFOBLÁSTICO

CARCINOMA EMBRIONARIO

POLIEMBRIOMA

MARCADORES TUMORALES

hCG AFP LDH CA125 NSE

Disgerminoma Tu seno endodérmico

Disgerminoma Disgerminoma

Tu seno endod

Disgerminoma

Tu mixto Tu mixto Tu mixto

Coriocarcinoma

Teratoma inmaduro

Teratoma inmaduro

Teratoma inmaduro

Carcinoma embrionario

Carcinoma embrionario

ESTUDIO PREOPERATORIO

EXÁMENES GENERALES

RX TÓRAX

MARCADORES TUMORALES

CARIOTIPO (Disgenesia gonadal)

CIRUGÍA

Laparotomía media infraumbilicalEstudio citológico de lavado de cavidadSALPINGOOOFORECTOMÍA UNILATERAL Biopsia RápidaEvaluar Biopsia de Ovario contralateralEn pacientes con Paridad cumplida HT+SOB

QUIMIOTERAPIA

SON QUIMIOSENSIBLES

QMT POST OPERATORIA

SEGUIMIENTO : TAC, MARCADORES TUMORALES

TUMORES DE OVARIO DE LOS CORDONES SEXUALES

BENIGNOS

Fibroma

Tecoma

MALIGNOS

La mayoría se diagnostica en estadío I

Tu células de la granulosa

Tu células de Sertoli

Tu células de Leydig

Ginandoblastoma

CLÍNICA

Dolor Abdominal

Abdomen Agudo

Metrorragia

Pubertad precoz isosexual

Virilización

CIRUGÍA Y QUIMIOTERAPIA

SIMILAR AL DESCRITO EN LOS TU DE CÉLULAS GERMINALES

TUMORES METASTÁSICOS DE OVARIO

DERIVADOS DE CA PRIMARIOS :

ÚTEROTROMPASMAMADIGESTIVO (TUMOR DE KRUKEMBERG)

SON POCO FRECUENTES: 1 -1,5 % DE TODOS LOS CANCERES DE OVARIO