Citorreducción secundaria en cáncer de ovario

Prof. (Asist) Dr. Clemente Arab Unidad de Ginecología Oncológica

Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Universidad de Chile

Cirugía inicial y recurrencia

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Residuo= 0 (n= 1046) Residuo 1-10 mm (n=975) Residuo > 10 mm (n=1105)

Patrón y tipo de recurrencia

PFS 0-6 meses PFS 6-12 meses PFS 12-60 meses Sin recaída antes 4.5 años

du Bois A. Cancer 2009

• PLD

• Topotecan

• Gemcitabine

• Paclitaxel q 7d

Resistencia < de 6 meses

• Platino combinación

• No Platino combinación

• PLD + trabectidin (OVA 301)

Sensibilidad Parcial

6-12 meses

• Platino combinación Sensible >12 meses

Inovatyon MITO 8

Calypso/AGO-OVAR 2.9 AGO OVAR 2.5/GCIG ICON 4/AGO-OVAR 2.2

Cáncer de ovario recurrente

Trabajos en cáncer de ovario recurrente Platino sensible

Trabajo Tratamiento RR (%) SLP (m)

HR SG (m) HR

ICON 4 (n=802)

Platino 54 9 0,76 P<0,001

24 0,82 P=0,02

Platino + Paclitaxel 66 12 29

AGO (n=366)

Carboplatino 31 5,8 0,72 P=0,003

17,3 0,96 P=0,73

Carboplatino/Gem 47 8,6 18

OVA-301 (n=417)

DLP 33 7,5 0,73 P=0,017

24,1 0,83 P=0,94

DLP + Trabectidin 42 9,2 27

CALYPSO Carbo + Paclitaxel - 9,4 0,82 P=0,005

33 0,99 P= 0,94

Carbo + DLP - 11,3 30,7

OCEANS (n=484)

Carbo + Gem 57 8,4 0,48 P<0,0001

20,3 ? Carbo + Gem + Bev 79 12,4

Khoon Lee Ch. Gynec Oncol 2015.

SG 49,9 vs 29,7

SLP 18,2 vs 10,8

Análisis multivariable Pacientes sometidas a cirugía

• http://roconline.ctc.usyd.edu.au/Overall-Survival.aspx

• Análisis multivariable de factores asociados a la indicación de citorreducción secundaria.

• Análisis multivariable de predictores en:

Sobrevida libre de progresión

Sobrevida global

Variables OR (IC 95%) P

ECOG (1 vs 0) 2,07 (1,36-3,15) 0,002

Tamaño Tumor Residual (≤ 5 cm vs no medible) 0,17 (0,1-0,29) <0,0001

Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 3,52 (2,16-5,72) < 0,0001

CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 0,22 (0,15-0,34) < 0,0001

Número de sitios metastásicos (> 1 vs ≤ 1) 0,49 (0,3-0,8) 0,004

Hb (> 12 vs ≤ 12 g/dL) 0,43 (0,28-0,67) < 0,0001

Khoon Lee Ch. Gynec Oncol 2015.

Análisis multivariable

Variables HR (IC 95%) P

SOBREVIDA GLOBAL

Cirugía vs NO 0,68 (0,52-0,88) 0,004

ECOG (1 vs 0) 1,31 (1,11-1,55) 0,001

Tamaño Tumor Residual (≤ 5 cm vs no medible) 1,23 (0,99-1,53) 0,001

Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 0,53 (0,45-0,63) < 0,001

CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 1,69 (1,41-2,04) < 0,001

Hb (> 12 vs ≤ 12 g/dL) 0,60 (0,5-0,71) < 0,001

SOBREVIDA LIBRE DE PROGRESIÓN

Cirugía vs NO 0,68 (0,52-0,88) 0,004

Carbo/DLP vs Carbo/Paclitaxel 0,78 (0,67-0,92) 0,002

Último ciclo de Platino (> 12 vs 6-12 meses) 0,56 (0,48-0,66) <0,001

CA-125 (> 100 vs ≤ 100 IU/L 1,48 (1,24-1,77) <0,001

Khoon Lee y col. Gynec Oncol 2015.

Khoon Lee y col. Gynec Oncol 2015.

Bristow R. Gynecol Oncol 2008.

Incremento en 10% la Citorreducción aumenta en 10% la sobrevida

Objetivos de los AGO DESKTOP Evaluación del rol de la cirugía en recurrencia

DESKTOP I AGO-OVAR OP.1

• Análisis retrospectivo descriptivo multicéntrico.

• Identificación de objetivos apropiados. • Creación de un módelo para un escore

predictivo de resecabilidad que permite seleccionar paciente para estudios futuros

DESKTOP II AGO-OVAR OP.2

• Validación de un escore predictivo. • Análisis descriptivo de los criterios para

ofrecer cirugía.

DESKTOP III AGO-OVAR OP.4

• Estudio prospectivo randomizado para evaluar el impacto en la sobrevida.

DESKTOP-OVAR I

Variables preoperatorias OR (IC 95%) P-valor

PS (ECOG 0 vs > 0) 2,65 (1,58-4,52) < 0,001

Residuo en 1era cirugía (0 vs > 0) o Estadio inicial FIGO I-II vs III/IV

2,46 (1,45-4,20) 1,87 (1,04-3,37)

< 0,001 0,036

Ausencia de ascitis ( corte en 500 cc) 5,08 (1,97-13,16) < 0,001

Predictores de resección completa Análisis Multivariante

Harter P. Ann Surg 2009.

DESKTOP I

Harter P. Ann Surg 2009.

DESKTOP II AGO ESCORE

Positivo

261 pts (51%)

Cirugía

148 pts (29%)

Primera recurrencia

Cohorte: 129 pts (25%)

No Cirugía

133 pts (22%)

Harter P. IJGC 2011.

516 pts con 1era o 2da recurrencia Platino sensible

DESKTOP II Frecuencia de resección completa aplicando AGO ESCORE

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Primera recaída

Resecciónno factible

Reseccióncompleta

Razones para resección incompleta

N (%)

Localización 25 (19)

Performance 2 (2)

Morbilidad intraoperatoria 1 (1)

Paciente refusa estoma 1 (1)

Harter P. IJGC 2011.

Zelal Muallem M. Anticancer Res 2015.

AGO ESCORE + AGO ESCORE - p valor

R0 93 pcts (67%) 34 pcts (48,5%) 0,016

SG (meses) 54 (IC 95 39,175-68,825) 21,7 (IC 95 1,874-41,526) 0,005

SLP(meses) 21 (IC 95 17,343-24,657) 14 (IC 95 11,179-16,821) 0,143

Tiempo quirúrgico (min) 207 [16-631] 185 [20-490] 0,715

SLP (meses) en RO 22 (IC 95 18,514-25,486) 21 (IC 14,379-27,621) n.s

Platino sensible recurrente SLP > 6 meses desde la última quimio basada en platino Sin quimio previa para esta 1era recurrencia Factibilidad de resección completa o AGO Escore positivo: • PS ECOG 0 • Sin Ascitis o < 500 cc • Citorreducción

completa previa o Estadio inicial I-II

Administración de quimio postop estandart

R A N D O M

Citorreducción Secundaria

No Cirugía

*Esquemas recomendados de quimio basados en platino

Recomendaciones esquemas basados en Platino: • Carboplatino/paclitaxel • Carboplatino/gemcitabina • Carboplatino/doxirrubicina liposomal pegilada • Otras combinaciones de Platino en trials

AGO-OVAR DESKTOP III

Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B

Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B

SLE 2,03 (IC95%: 1,11-4,43) SG 5,93 (IC95%:2,83-6,99)

Citorreducción secundaria Hospital Dr. Luis Tisné B

SG 1,87 (IC95%: 0,84-2,70)

Mortalidad perioperatoria Tiempo cero y recaída

Cirugía primaria Año Pacientes (n) Mortalidad (%)

Aletti 2006 194 1.5

Chi 2010 141 1.4

Harter 2011 187 2.3

Sehouli 2011 332 3.1

Cirugía Secundaria

DESKTOP II 2011 129 0.8

Chi 2006 153 0

Tian 2010 123 0

Sehouli 2010 240 3.8

Conclusiones

• Citorreducción secundaria en pacientes con criterios de selección.

• Utilidad del AGO score.

• Data retrospectiva avala su indicación.

• No aumenta la morbimortalidad perioperatoria vs cirugía primaria.

• A la espera de los resultados del Desktop III y GOG 213.