Dea_Fiesta_presentasi Kasus (Dr. Heri Sp.an)

8/18/2019 Dea_Fiesta_presentasi Kasus (Dr. Heri Sp.an)

1/25

Presentasi Kasus

INTERVENTIONAL PAIN MANAGEMENT :

IMAGE-GUIDED PROCEDURES (Chapter 22 : Pelvic Spinal Ner!a"ial Pr!ce#re)

Oleh:

Dea Fiesta Jatikusuma

G99142103

Pembimbing

r! "eri D#i Purn$m$% &'! n!% !Kes% K*

K+P*,-+.* K/,*,K G,* ,/ *+&-+&, D* -+.P, ,*-+*&,F

FK/-& K+DOK-+.* *& .&D D.! O+.D,

&.K.-

201

22

Pr$seur *eur$aksial &'inal Pel5is

Gabor B. Racz dan Carl E. Noe

,*J+K&, &-+.O,D +P,D./ &K./

.i#a6at

Cathelin1 memperkenalkan konsep anestesi kaudal pada tahun 1901. Kontroversi

muncul beririnan denan penunaan in!eksi steroid epidural untk penananan n"eri terkait


2/25

denan herniasi diskus# stenosis spinal# dan hal$hal lain "an dapat men"eabkan n"eri

radikular. %ada tahun 19&'# (innie dan ka)an$ka)an melaporkan keberhasilan in!eksi

steroid spinal denan steroid epidural'. %ada tahun 19*0an# penelitian Cuckler dan ka)an$

ka)an+#, tidak menemukan keuntunan dari hal tersebut. -i ustralia# perhatian menenai

in!eksi epidural dari Depo-Medrol meneluarkan berita embira bai pasien "an menderita

n"eri kronis melalui pera)atan interdisipliner /. ebuah review oleh Nelson dan andau2

men!elaska rincian se!arah dan berpendapat menentan in!eksi steroid epidural. Carette dan

dan ka)an$ka)an& melaporkan adan"a keuntunan temporer pada pasien herniasi diskus

tetapi tidak terdapat penurunan tinkat operasi.& Carette dan 3ehlins*# pada review

selan!utn"a# men"arankan in!eksi sebaai suatu pilihan untuk radikulopati servikal. 4eta

analisis telah membuat kesimpulan berbeda menenai e5ektivitas in!eksi steroid epidural. 9

ebaian besar# tetapi tidak semuan"a# penelitian$penelitian neati5 telah menunakan

teknik single-shot caudal atau suatu pendekatan translaminar tanpa 5luoroskopi. Baik teknik

single-shot caudal maupun non$5luoroskopik saat ini tidak direkomendasikan.

%anduan 5luoroskopik denan sudut pandan anteroposterior dan lateral ditambah

denan kontras radioopaque saat ini sudah ban"ak diunakan untuk menon5irmasi

penempatan. %rice dan ka)an$ka)an10 melaporkan terdapat +26 insiden penempatan !arum

"an tidak akurat tanpa 5luoroskopi. Bart"nski dan ka)an$ka)an11 melaporkan terdapat

'/.&6 insiden penempatan !arum "an tidak tepat tanpa 5luoroskopi untuk in!eksi epidural

lumbal. 7n!eksi steroid single-shot caudal epidural mulai ditinalkan sedankan prosedur

fluoroscopy-guided mulai serin diunakan. Kim dan ka)an$ka)an1' mendemonstrasikan

bah)a lumbal setini pertenahan ke ba)ah dapat dicapai denan in!eksi volume besar 8/0

ml dari pendekatan sakral.

4an5aat dari tomora5i komputerisasi dilaporkan telah menalami peninkatan

melalui prosedur in!eksi. Berer dan ka)an$ka)an1+ melaporkan 5unsi dari in!eksi CT-

guided tidak han"a untuk penempatan !arum tetapi !ua distribusi in!eksi tersebut denan

baik. (aner 1, telah menan!urkan in!eksi CT-guided untuk menceah kista dan area stenosis

"an parah.

%erdebatan masih ter!adi perihal penunaan saline# udara# atau keduan"a dalam

hilann"a teknik resisten pada penempatan !arum epidural. 7n!eksi udara dapat men"ebabkan

ter!adin"a emboli udara atau pneumocephalus. %ihak lain beranapan bah)a cairan

serebrospinal 8C munkin tidak tepat untuk saline.

ecara historis# keamanan radiasi telah ditinkatkan denan penuranan dosis#

perlindunan "an lebih e5ekti5# dan pena)asan. Berdasaarkan panduan menenai


3/25

keamanan radiasi# tinkat paparan saat ini diperkirakan lebih dapat diterima untuk pasien dan

dokter.1/

lasan penunaan steroid epidural masih men!adi kontroversi dan keban"akan

erdasar pada konsep peradanan pada radikulitis. Baru$baru ini kortikosteroid epidural telah

terbukti dapat menurani n"eri neuropati.12 ini5ikasi klinis belum diketahui# tetapi

mekanisme analesia tidak han"a disebabkan oleh e5ek antiin5lamasi dari material diskus.

7n!eksi epidural single-shot caudal berbaha"a bila dilakukan pada pasien denan

multiple failed back surgeries dan arakhnoiditis. Cairan "an diin!eksikan dapat men"ear ke

luka robekan menu!u subdural space dan terlokulasi pada tekanan "an cukup di antara

bentukan luka arakhnoiditis dan epidural untuk kompresi suplai darah ke korda spinalis.

nat$mi

%ertimbanan pentin diperlukan menenai risiko trauma rektal akibat dari penusukan

!arum. elain itu# akar nervus sakral berperan pentin terhadap 5unsi kandun kemih# buan

air besar# daan seksual.

patium epidural kaudal dimasuki denan cara penetrasi superior ke liamentum

sakrokoksieal pada hiatus sakralis. pasium subaraknoid dan subdural berakhir pada

tinkatan sakral "an bervariasi# biasan"a pada vertebra sakralis '. kar sakral kelima dan

5ilum terminais keluar dari dura dan berlan!ut kembali mele)ati kanalis sakralis untuk keluar

pada hiatus sakralis. Baian "an pertama kali mela)ati akar nervus sakral keempat

merupakan satu$satun"a akar spinal "an terbai dan berubah bentuk men!adi rami ventral

dan kaudal melalui kanalis vertebralis# keluar melalui 5oramina ventralis dan dorsalis. kar

nervus sakral biasan"a berpasanan# tetapi akar nervus sakral merupakan akar nervus "an

palin bervariasi dalam tubuh. :erkadan# satu atau anlia sakral "an lain maupun akar

nervus ditemukan menhilan. ;al ini mempun"ai relevansi spesi5ik terhadap teknik

neuromodulasi "an stimulasi percobaann"a munkin menun!ukkan ada atau tidakn"a akar

nervus dan lokasi "an sesuai dari elektroda untuk penananan n"eri "an optimal.

,nikasi

7ndikasi "an palin serin untuk sindrom lumbosakral radikuler adalah<

• ;erniasi diskus# atau stenosis spinal

• dan"a skar pada akar nervus sakral

• Cocc"od"nia

• N"eri rektal


4/25

• Neuralia pudenda

• 3raktur sakralis

• %ost radiasi radikulopati sakralis

• 4etastasis sakral.

K$ntrainikasi

• 7n5eksi

• Altered coagulation# terutama dari obat$obatan terapeutik untuk dianosis

kardiovaskular "an membutuhkan antikoaulasi

• Kehamilan trimester pertama

• ailed back surgery denan arakhnoiditis.

Persia'an Pasien

4edikasi antikoaulasi# termasuk insen# inko# ba)an# dan lain$lain perlu

dihentikan sebelumn"a untuk prosedur kaudal.

Ri)a"at neurolois# pemeriksaan 5isik# dan dianosis radiora5i perlu dicatat denan

baik. ;al ini sanat membantu dalam proses evaluasi pasien "an menalami komplikasi

selama prosedur di!alankan.

!nfomed consent tertulis "an memuat risiko kelumpuhan# kelemahan# mati rasa#

dis5unsi bo)el# kendun kemih# dan seksual# perdarahan# in5eksi# dan n"eri. kses intravena

87= harus diberikan disertai denan puasa.

Perlengka'an

• %eralatan pea)asan tanda$tanda vital

• >?imeter dan EeG !ika menunakan sedasi

• nestesi lokal# ropivakain 0.'6# bupivakain 0.'/6

• 3luoroskopi

• "mnipaque atau kontras myelogram-grade

• @arum epidural dan spinal

• puit

• :$piece

• Kortikosteroid bebas alkohol.

-eknik

7n!eksi steroid epidural kaudal secara blind sudah !aran diunakan saat ini dan telah

serin dnasi dan iantikan oleh teknik in!eksi fluoroscopic-guided .

%asien diposisikan telentan kemudian ditutup pakaian "an steril. :itik penusukan

pada kulit dapat ditentukan setelah penilaian curvatura sakrum dan kedalaman hiatus. udut

pandan 5luoroskopi lateral terkadan membantu dalam proses. emakin melenkun

curvatura sakrum dan semakin dalam hiatus maka titik penusukan akan semakin ke ba)ah.


5/25

elain itu# titik penusukan palin baik pada sisi kontralateral dari baian "an dikeluhkan

pasien 8Gambar ''$1. ;al ini mem5asilitasi penarahan !arum menu!u sisi "an sakit.

nestesi lokal perlu diin5iltrasikan sepan!an !alur potensial !arum epidural

dibandinkan han"a pada kulit dan !arinan subkutan "an berdekatan. ekalin"a masuk ke

dalam kulit# 5luoroskopi lateral sanat membantu dalam menarahkan !arum ke hiatus

8Gambar ''$'. :eknik loss-of-resistance dan tes aspirasi munkin dapat membantu# tetapi

in!eksi kontras akan lebih membantu dalam memastikan penempatan.

4etilprednisolon ,0 m# triamsinolon ,0 m# deksamethasone , m# betamethasone

1/ m# atau dosis ekuivalen dari kortikosteroid alternati5 dapat diunakan.


6/25

%erhatian

%ada tahun 19/0an# in!eksi volume besar "an dulun"a diunakan akhirn"a

dihilankan karena terdapat lokulasi dan penekanan suplai darah menu!u korda spinalis. %ada

kasus in!eksi subkutan denan in!eksi ke arah luar kanalis sakralis# ter!adi peluruhan kulit di

atas sakrum.

Penga#asan P$st Pr$seur

%asien sebaikn"a dia)asi selama +0 menit atau lebih. >bat$obatan sedati5 atau

anestesi lokal munkin dapat memberikan e5ek selama tindakan prosedural dan pasien

sebaikn"a diin5ormasikan menenai e5ek potensial blokade motorik "an dapat ter!adi

beberapa !am setelah tindakan prosedural. %asien sebaikn"a diinstruksikan untuk

menhubuni dokter bila terdapat masalah sebelum !ad)al visite atau follow-up.

K$m'likasi

• ;ipotensi

• 4ati rasa pada daerah perianal dan luka pada akar nervus sakral

• uka pada korda spinalis akibat dari lokulasi in!eksi volume besar

• Nekrosis avaskular

• -is5unsi bo)el dan kandun kemih

• %erdarahan atau hematom.

aporan in!eksi isopropil alkohol dan larutan toksik lainn"a merupakan suatu perinatan

pentinn"a sistem identi5ikasi kandunan dari spuit in!eksi "an diperlukan untuk melatih

pihak$pihak terkait penananan peralatan dan obat$obatan.

K$m'likasi etab$lik

Gula darah dapat meninkat secara sini5ikan pada pasien diabetes akibat dari supresi

insulin setelah masukn"a kortikosteroid dan kadar kortisol !ua disupresi.1&

indrom Cushing dilaporkan ter!adi setelah in!eksi metilprednisolon.1* ipomatosis#

proli5erasi lemak pada spatium epidural# dilaporkan ter!adi setelah in!eksi steroid epidural.

Resolusi dapat ter!adi setelah penhentian kortikosteroid.19 ipomatosis dapat men"ebabkan

stenosis spinal simtomatik.

K$m'likasi ekanikal

%unsi dural dapat men"ebabkan kebocoran cairan serebrospinal# hipotensi# dan

alterasi sistem venosus intrakranial "an a)aln"a normal. #enous pooling dan venous tearing

dapat sa!a ter!adi sebaai hasil dari hematoma intrakranial. 7n!eksi kortikosteroid subdural

men!adi perhatian akibat dari arakhnoiditis.

Emboli udara pada vena akibat dari udara "an diin!eksikan telah dilaporkan.'0 Adara

bisa terdapat pada reio cephalica melalui in!eksi subdural.'1


7/25

K$m'likasi ,n7eksius

Bermacam$macam permasalahan in5eksi telah dilaporkan. Ban"ak ke!adian

meninitis# osteomielitis# abses epidural# dan distitis telah ter!adi. rakhnoiditis dapat ter!adi

setelah terbentukn"a abses. rakhnoiditis berkaitan denan persiapan in!eksi kortikosteroid

intratekal tidak dian!urkan.

E?ophiala dermititidis meninitis dilaporkan dan diasosiasikan denan persiapan

steroid "an terkotaminasi diperparah oleh obat$obatan "an disuntikkan.''

Gaul dan ka)an$ka)an'+ melaporkan rankaian 1'* kasus meninitis purulen didapat

dari komunitas dan seban"ak 2.'/6 mempun"ai ri)a"at in!eksi spinal. $taphylococcus

aureus teridenti5ikasi pada /06 pasien denan ri)a"at in!eksi dan staphylococci koaulase

neati5 terdapat seban"ak '/6. :idak ada oranisme "an dikultur pada '/6 kasus tersebut.

%enulis menekankan pada poin bah)a )alaupun komplikais in5eksius dari in!eksi !aran

ter!adi# mereka menampilkan proporsi "an sini5ikan dari in5eksi sistem sara5.

K$m'likasi Okular

Gibran dan ka)an$ka)an', melaporkan ter!adin"a perdarahan vitreus setelah in!eksi

steroid epidural kaudal. ;ipotesis "an dikemukakan menunkapkan peninkatan tekanan

kebocoran cairan serebrospinal akibat lokulasi dari penin!eksian men"ebabkan peninkatan

tekanan vena pada bolat mata. Komplikasi okular tampakn"a berkaitan denan berbaai

macam 5aktor. %enunaan kortikosteroid# terlepas dari !alur pemberian# berkaitan denan

ke!adin edema nervus optikus dan pandanan kabur.'/#'2 ;al ini biasan"a sembuh tanpa

perubahan penlihatan "an permanen dan !aran ter!adi. Ke!adian nekrosis retina#

detachment # dan perdarahan vitreus !ua dilaporkan.'& 7n!eksi dapat meninkatan tekanan

C. 7n!eksi secara lambat dapat menurani permasalahan terkait tekanan. 4iopati steroid

dilaporkan ter!adi akibat in!eksi steroid epidural.'* Kerehana pada )a!ah dan reitema

eneralisata dapat !ua ter!adi.'9 N"eri setelah in!eksi kortikosteroid intraarterial 8sindrom

Nicolaus atau 7= 8sindrom :achons men"ebabkan sindrom n"eri "an telah dilaporkan

ter!adi setelah in!eksi steroid epidural dan spinal "an lain. +0

lipman dan ka)an$ka)an melaporkan ter!adin"a dua episode disphonia pada pasien

"an sama setelah men!alani rankaian dua kali in!eksi steroid epidural. Edema pita suara

tampak setelah beberapa saat dilakukan in!eksi tetapi bukan untuk in!eksi "an pertama kali.

Kortikosteroid sistemik dapat berperan sebaai prokoaulan dan ke!adian trombosis serebral

sinus venosus !ua telah dilaporkan.+'

-ietzel dan ;edlund++ menanap para atlet "an menunakan analetik melalui

in!eksi kemudian kembali berolahraa berisiko menalami cedera "an lebih parah atau

penundaan kesembuhan. 7nsidensi dari komplikasi ini tidak diketahui. (illburer+,


8/25

melaporkan rankaian &92+ in!eksi dan komplikasi < 10 pasien denan spinal headaches# +

denan mati rasa# / denan reaksi vasovaal# 1 pasien ter!atuh# 1 pasien denan blokade level

thorakal sementara# dan / pasien denan reaksi aleri.

.i#a6at Kasuseoran )anita paruh ba"a denan ri)a"at multiple failed back surgeries# n"eri

punun# dan radikulopati serta arakhnoiditis "an terdokumentasikan. Ri)a"at lainn"a

termasuk reaksi ana5ilaktik parah terhadap kontras. %asien telah mendapat in!eksi epidural

kaudal 10 ml anestesi lokal dan steroid tanpa kendala. :erdapat perubahan "an minimal

terhadap status n"eri pasien. 7n!eksi kedua diberikan untuk melihat respon "an munkin

muncul dalam tata cara sesuai peraturan instansi. 7n!eksi kedua diikuti denan blokade

motorik "an tidak pernah hilan sehina pasien menalami lumpuh pada saat malpraktik

litiitasi. Beberapa tahun "an lalu# pasien memiliki ri)a"at paralisis sementara namun dapat

pulih. %en!elasan "an palin munkin adalah pen"ebaran cairan pada spatium subdural

denan tekanan "an cukup untuk menekan dan menutup !alan suplai darah arterial menu!u

konus dan korda spinalis.

Keberhasilan

%enelitian meta$analisis menemukakan perdebatan. Berbaai macam randomi%ed

trials diunakan untuk menanalisis karena terdapat perbedaan kriteria untuk kualitas studi.9

ebuah meta$analisis dari randomi%ed trials "an han"a menunakan penelitian denan

in!eksi fluoroscopic-guided belum pernah dilaporkan. Rozenber dan ka)an$ka)an+/

men"impulkan bah)a sebuah penentuan tidak dapat dilakukan denan data "an ada. =alat

dan ka)an$ka)an+2 melaporkan tidak adan"a man5aat dari sebuah randomi%ed trial denan

in!eksi tanpa 5luoroskopi. ebaian besar studi neati5 belum memuat man5aat 5luoroskopi.

%ada studi lain# betamethasone aueous tidak memiliki e5ek selama 1 bulan setelah

in!eksi epidural translaminar pada pasien denan herniasi diskus atasu stenosis spinal# tetapi

-epo$4edrol denan dosis ekuivalen memiliki e5ek positi5.+&

Kortikosteroid aueous dapatterdistribusi denan cepat dan memiliki e5ek lokal !anka pendek dibandinkan denan

preparat -epo.

Butterman#+* dalam randomi%ed trial in!eksi vs disektomi pembedahan# menemukan

bah)a operasi berkaitan denan resolusi simtom "an lebih cepat. e!umlah pasien termasuk

dalam kelompok operasi# tetapi kedua kelompok memiliki skor n"eri !anka pan!an "an

sama. (ilson$4acdonald dan ka)an$ka)an+9 melaporkan keunulan kortikosteroid epidural

dibandinkan denan in!eksi intramuskular# tetapi tidak terdapat perbedaan dalam lama

)aktu operasi pada kedua kelompok.


9/25

-ua randomi%ed trials baru telah membandinkan in!eksi kaudal denan in!eksi "an

bertaret. ;oppenstein dak ka)an$ka)an,0 menemukan bah)a in!eksi kaudal single-shot

tidak menurani skor n"eri dan in!eksi interlaminar# "an apabila ditaret menunakan

5luoroskopi dapat sanat beruna.,0 -ash5ield dan ka)an$ka)an,1 tidak menemukan

perbedaan antara in!eksi kaudal denan in!eksi endoscopy-guided . %ada akhirn"a# ivese"

dan ka)an$ka)an melaporkan adan"a persamaan peninkatan dalam studi "an

membandinkan in!eksi steroid epidural denan disektomi laser.

%anduan American $ociety of !nterventional &ain &ractice 'A$!&&( mendukun

penunaan in!eksi kortikosteroid epidural.,+ Belum ditemukan adan"a penelitian "an

membandinkan secara lansun kaudal atau epidural translaminar denan blokade akar

nervus.

*+.OP/&-, D+KOP.+&, KD/

.i#a6at

nestesi kateter kaudal diperkenalkan untuk obstetrik oleh 4analan pada tahun

19,'.,, ;atten melaporkan epidurora5i dan blokade nervus selekti5 mele)ati hiatus sakralis

menunakan teknik eldiner pada tahun 19*0.,/

Epidurora5i inisial dilakukan secara kebetulan oleh icard dan 3orestier pada tahun

19'1.,2 %a"ne dan Rupp,& pada tahun 19/0 menombinasikan hialurodinase denan anestesi

lokal dalam upa"a untuk menubah kecepatan onset# batas# intensitas# dan durasi anestesi

kaudal. 4ereka menun!ukkan keberhasilan maksimal dalam kelompok "an menerima

anestesi lokal# hialurodinase# dan epine5rin. Konsentrasi hialurodinase dalam pada studi ini

relati5 encer pada 2 ADml denan volume in!eksi rata$rata ', ml. %ada tahun 19/1# 4oore ,*

menambahkan 1/0 A hialurodinase pada 1+09 blokade nervus# termasuk '0 blokade kaudal#

untuk memperluas pen"ebaran anestesi lokal. -ia menun!ukkan bah)a hilurodinase relati5

tidak toksik. iever dan ka)an$ka)an,9 melaporkan penunaan pertama kali kortikosteroid

"an diin!eksikan ke spatium epidural untuk penananan sciatica pada tahun 19/&. 4ereka

menin!eksikan kombinasi hidrokortison dan pe)arna radioakti5 pada ,2 pasien denan +1

hasil positi5. %ada tahun 1920# Goebert dan ka)an$ka)an/0 menin!eksikan prokain dan

hidrokortison ke spatium epidural kaudal. ebaian besar pasien mendapat man5aat dari

in!eksi +0 ml prokain hidroklorid 16 denan 1'/ m hisdrokortison asetat. %ada tahun "an

sama# Bro)n/1 menin!eksi dalam volume besar# ,0$199 ml normal saline diikuti denan *0

m metilprednisolon dalam upa"a modi5ikasi mekanik dan menceah pembentukan lesi

5ibrotik "an munkin muncul pada pasien sciatica. -ia melaporkan ter!adin"a resolusi

men"eluruh dalam ' bulan pada , pasien "an ditanani. ;al ini menun!ukkan bah)a


10/25

invertiasi pada tahun 1920 melahirkan dasar teoretikal untuk terapi saat ini denan

penempatan kateter spesi5ik dinilai krusial untuk penananan e5ekti5 adhesi epidural.

aline hipertonis pertama kali diberikan oleh ;itchcock /' pada tahun 192& untuk

penananan n"eri kronik saat dia menin!eksikan cold saline secara intratekal. -ia kemudian

melaporkan pada tahun 1929 bah)a saat itu "an menentukan 5aktor pada e5ek terapetikn"a

adalah hipertonisitasn"a dibandinkan denan suhu larutann"a. aline hipertonis kemudian

diunakan oleh =enta5ridda dan prea5ico/, pada tahun 19&, untuk n"eri berat pada kanker

melalui pemberian intratekal. N"eri pada keseluruhan pasien seban"ak '1 oran dalam studi

tersebut hilan dalam ', !am# )alaupun + diantaran"a dilaporkan sembuh dalam +0 hari.

Claude -uval menun!ukkan keunaan saline hipertonis epidural tanpa 5luoroskopi

untuk n"eri kronik pada pertemuan Maerican $ociety of Anesthesiologists pada tahun

19&0an.//

Racz dan ;olubec#/2

pada tahun 19*9# melaporkan penunaan pertama kali salinehipertonis epidural untuk mempermudah lisisn"a adhesi dan hialurodinase diperkenalkan

sebaai salah satu aen alternati5 oleh $tolker and associates pada tahun 199,./&

%erkembanan kateter epidural dapat diarahkan radioakti5 "an denan risiko kecil dari

pereseran# pen"umatan# dan perpindahan dinilai pentin. Kateter The )ac% dikembankan

setelah beberapa ke!adian kematian "an disebabkan kombinasi perpindahan kateter plastik

7= dan aspirasi penceahan kusutn"a kateter sebelum in!eksi 0.&/6 bupivakain pada anestesi

ostetrik./* ebuah soft-tipped # kateter radioakti5 "an tidak akan kusut dan dapat diarahkan

dikembankan untuk in!eksi bertaret./9

%enulis memiliki ketertarikan pada anlion akar dorsalis 8G- sebaai tempat

pembentukan n"eri dan han"a melakukan blokade untuk menemukan bah)a mereka tidak

dapat mencapai G- pada pasien dan the lateral recess space dianap sebaai sebuah luka.

%emberian in!eksi kontras# saline# anestesi lokal# dan steroid "an dilakukan setelahn"a

men"ebabkan peninkatan n"eri pada ban"ak pasien disertai denan pen"embuhan 5unsi

motorik# seperti pen"embuhan foot drop. Konsep pembentukan skar epidural dikon5irmasi

denan data he)an u!i pada klinik denan epiduroskopi.20#21 Keunaan saline hipertonis

epidural telah ditambahkan pada keiatan klinik dan dipublikasikan# serta penuranan n"eri

post lisisn"a adhesi. ;ialurodinase ditambahkan pada publikasi sebelumn"a dalam

unan"apada spatium epidural dan dalam sudut pandan retrospekti5 pertama dari penulis

menunkapkan bah)a hilurodinase menurani la!u keaalan sekalius secara sini5ikan

sebaaimana hialurodinase mempermudah pen"ebaran dan pembukaan kompartemen pada

spatium perineural.2' Antuk mempertahankan mobilitas akar nervus# latihan neural flossing

telah ditambahkan pada pasien untuk melan!utkan pembuanan setelahn"a.


11/25

%ada tahun 199,# tolker dan ka)an$ka)an/& menambahkan hialurodinase ke dalam

prosedur namun menhilankan saline hipertonis. -alam sebuah studi denan '* pasien#

mereka melaporkan penuranan n"eri lebih dari /06 pada 2,6 pasien dalam 1 tahun.

4ereka menekankan kriteria pemilihan n"eri pada pasien dan menanap e5ektivitas

prosedur berdasarkan e5ek hialurodinase pada adhesi dan aksi anatesi lokal denan steroid

pada nervus sinuvertebralis.

isisn"a adhesi pada spatium epidural dirasa e5ekti5 saat prosedur "an lebih

sederhana aal# seperti istirahat# 7N# muscle rela*ant # terapi psikis# proram aktivitas# dua

atau tia steroid epidural single-shot # dan unit stimulator nevrvus elektrik. %asien "an

mendapatkan in5ormasi lebih ban"ak akan memilih prosedur lisis adhesi dibandinkan

denan operasi. ;asiln"a tampak !elas ter!adi penurunan penuna la"anan operasi pada

populasi penulis. %asien "an tepat dipilih denan dokumentasi !elas menenai herniasi

diskus dan kompresi akar nervus# dekompresi kaudal dan neuroplasti dian!urkan. Konsep ini

mendapatkan dukunan dari aensi reulator A.. dan ban"ak perusahaan asuransi# seperti

peran penadilan# mendukun man5aat alami dari prosedur lisis adhesi./2

Pat$7isi$l$gi Pembentukan /uka +'iural

%embentukan luka spatium epidural serin ter!adi setelah pelaksanaan operasi dan

tidak men"ebabkan masalah. %erlukaan dapat ter!adi menikuti kebocoran material nukleus

pulposusmenu!u spatium epidural.20 N"eri "an timbul berkaitan denan pembentukan luka

berasa dari sara5 itu sendiri "an teiritasi# benkak# terlihat kemerahan# dan tidak mempun"ai

ruan erak bebas. %ada 5oramina neural# secara normal# nervus berhubunan denan vena

spidural. %erlukaan epidural serin men"ebabkan obstruksi pada vena epidural tersebut.

>bstruksi "an ter!adi akan meninkatkan tekanan 7= dan memicu pembentukan edema

tambahan pada spatium epidural.

,nikasi

7ndikasi ideal untuk neuroplasti dekompresi5 adalah radikulopati terkait 5ibrosisepidural dan !eratan akar nervus. %emasanan kateter pada epidural anterior dinilai sanat

e5ekti5 untuk diskus "an sensiti5 secara kimia)i# sindrom failed back surgery# dan in5lamasi

pada epidural. %ada stenosis spinal# teknik neuroplasti telah terbukti ber5unsi pada beberapa

situasi denan cara menurani edema dan konesti vena melalui e5ek "an diperkirakan dari

peenuranan e5ek kompresi5 korda spinalis dan akar nervus.2+

%ada reio lumbalis# pendekatan kaudal sanat beruna untuk radikulopati /$1

sebaai persiapan dalam memasuki daerah "an menalami lordosis alamiah pada reio

tersebut. %ada keadaan , atau baian "an lebih tini bermasalah# pendekatan


12/25

trans5oraminal denan penempatan kateter pada spatium epidural anterior dapat dilakukan

denan atau tanpa kateter kaudal. Neuroplasti torakal !aran dilakukan tetapi munkin dapat

beruna dalam keadaan seperti herpes zoster akut atau 5raktur kompresi vertebra torakal.

7ndikasi predominan untuk reio servikal# simtom radikular berkaitan denan keaalan neck

surgery# n"eri diskoenik# dan 5ibrosis akibat in5lamasi. e!ak pertama kali diperkenalkan#

saat ini sudah ada penerimaan terbaru dari teknik tersebut. 2,#2/

Penggunaan Obat8Obatan untuk *eur$'lasti

7ohe?ol merupakan enerasi kedua# non$ionik# osmolar rendah# aen kontras

radiora5ik. Kandunan iodine seban"ak ,26 dari berat# buffered denan tromethamine

sehina p; men!adi 2.*$&.& dan disa!ikan denan 0.1 mDml disodium kalsium edetat.

usunan bentukn"a tertutup atom iodine oleh kelompok hidro5ilik# "an berperan dalam

rendahn"a toksisitas.

Berbaai konsentrasi iohe?ol 81,0# '10# ',0# +00# +/0 m7Dml tersedia untuk in!eksi

subarakhnoid# intravaskular# dan body cavity. Antuk penunaan subarakhnoid# konsentrasi

tidak diperbolehkan melebihi +00 m7Dml pada de)asa dan '10 m7Dml pada anak$anak. >leh

karena e5ek toksik iodine# dosis total "an diunakan adalah +.02 m untuk de)asa dan '.9,

m untuk anak$anak. :erdapat penikatan protein minimal di dalam serum. -elapan puluh

delapan persen dari dosis intratekal diekskresikan renal dalam bentuk tidak termetabolisme

dan dapat ditemukan dalam urin ', !am.22 Reaksi kemotoksik serin berantun pada dosis

dan timbul sebaai keadaan hipotensi# dispneu# henti !antun# aal oran# danDatau hilann"a

kesadaran. 7nsidensi reaksi kemotoksisk denan kontras radiora5i han"a ter!adi pada 1 dari

100.000 pasien. 7n!eksi intravaskular iohe?ol dilaporkan berisiko rendah men"ebabkan aal

in!al.2& :erdapat beberapa ketentuan bah)a risiko ini dapat meninkat pada pasien denan

aen hipolikemik oral. Namun sa"ann"a komplikasi tersebut mempun"ai 5rekuensi "an

sama denan masukn"a aen kontras non$ionik.

Reaksi idiosinkratik terdiri dari sakit kepala# mialia# nausea# vomitus# di%%iness#

meninitis aseptik# dan anuan neurolois lainn"a. Reaksi "an palin serin muncul

adalah sakit kepala# "an ter!adi pada 1*6 pasien setelah mendapat iohe?ol intratekal.22

4eninitis aseptik dan anuan neurolois lebih !aran ter!adi. Reaksi aleri atau

ana5ilaktik terhadap aen kontras non$ionik lebih sedikit ter!adi dibandinkan denan aen

kontras ionik.2* Ndosi dan ka)an$ka)an29 melaporkan risiko dari reaksi sini5ikan denan

konsentrasi ',0 m7Dml iohe?ol untuk mielora5i pada studi doule-blinded kontrol plasebo

tidak lebih esar dibandinkan denan punsi lumbal itu sendiri. tudi "an sama melaporkan


13/25

bah)a sakit kepala# di%%iness# nausea# vomitus dan ke!an lebih serin ter!adi pada

konsentrasi 1*0$+00 m7Dml.

;ialurodinase

;ialurodinase merupakan bubuk amorphous+ lyophili%ed # putih# dan tidak berbau#

"an tersedia dalam sediaan 1/0 dan 1/00 A. -osis "an lebih rendah disediakan fully

hydrated # sedankan !umlah "an lebih besar merupakan sediaan solid denan 1 m

thimerosal ppreservati5 dan 1+.+ m laktosa untuk dicampur sebaai zat terlarut. -uran$

Re"nals&0 pertama kali mendeskripsikan 5aktor pen"ebaran oleh strain bakteri $treptococcus.

7ni dapat ditemukan pada racun ular dan lebah# !arinan mamalia# dan sperma. &1 3unsi

primern"a adalah untuk depolimerasi asam hialuronat dan menurunkan kadar chondroitin-,-

sulfate dan chondroitin--sulfate. sam hialuronat merupakan suatu likosaminolikan

molekul besar "an menikat substansi protein dasar "an membentuk proteolikan.%roteolikan ini teidak han"a ditemukan pada substansi dasar diantara sel# tetapi !ua

ditemukan pada keloid 8!arinan skar padat dan adhesi epidural.&' Ganuan pada

proteolikan ini dicapai denan memecah ikatan likosid b$1#,.

%emecahan proteolikan ditemukan untuk mempercepat di5usi dari obat$obatan "an

diin!eksikan.&+ ;ipodermoklisis ini ditemukan selan!utn"a untuk meninkatkan keberhasilan

anestesi lokal in5iltrasi.&, %ada spatium epidural# dura tersusun dari kolaen# elastin# dan

surface fibroblast "an tidak dipenaruhi hialurodinase. %enunaan hialurodinase intratekal

telah dilaporkan untuk penananan arakhnoiditis kronik tanpa adan"a laporan e5ek sampin

"an serius pada 1/ pasien.&/

Nicoll dan ka)an$ka)an&2 melaporkan pada studi prespekti5 2000 blokade retrobulbar

denan e5ek sampin "an disebabkan pen"ebaran anestesi lokal ke sistem sara5 pusat. >leh

karena homoloi hialurodinase pada mamalia denan serana# perlu diperhatikan

kemunkinan ter!adin"a komplikasi pada pasien denan aleri racun serana.&& Reaksi

men"erupai ana5ilaktik ter!adi pada beberapa kasus$kasus khusus.&*

nestesi okalnestesi lokal "an diunakan terbatas pada konsentrasi "an dapat men"ebabkan

blokade sensorik. -enan anatesi lokal# rasa n"eri kemunkinan dapat hilan denan cepat

sebaai tambahan persiapan !arinan epidural "an akan diberikan saline hipertonis. aline

hipertonis cenderun terbakarF saat diberikan secara 7= tanpa pemberian prein!eksi anestesi

lokal. ebaai tambahan perlindunan in!eksi subdural atau intratekal# anestesi lokal

diberikan denan dosis terbai untuk pena)asan pen"ebaran nonepidural. Antuk teknik

neuroplasti# anestesi lokal !ua diunakan sebaai penencer steroid.


14/25

Bupivakain mempun"ai kardiotoksisitas "an sini5ikan dan sekaran dikaitkan

denan $enantiomer.&9 evobupivakain secara eksklusi5 tersusun dari monomer 8$ racemic

bupivacaine dan telah terbukti memiliki si5at klinis dan potensi "an sama denan e5ek

sampin "an lebih sedikit.*0 Ropivakain merupakan anestesi lokal monomer 8$ enerasi

ketia dari propyl-pipecolo*ylidide amino-amide denan kardiotoksisitas "an lebih rendah#

tetapi mimeiliki potensi dan durasi "an hampir sama denan racemic bupivacaine.

%erbedaan sini5ikan ropivakain denan bupivakain terdapat pada si5at vasokonstriksi dan

abilitasn"a untuk menurani ukuran pembuluh darah epidural dan pial .*1#*'

teroid

4etilprednisolon dan triamsinolon merupakan dua dari pilihan "an palin populer

untuk in!eksi epidural. Keduan"a berinteraksi denan dua tipe reseptor "an berbeda# "aitu

lukokortikoid dan mineralokortikoid. Glukokortikoid mempun"ai peran utama dalam

reulasi metabolisme karbohidrat dan respon in5lamasi dan respon imun sedankan

mineralokortikoid berperan dalam reulasi keseimbanan elektrolit. %ercobaan untuk

mensintesis steroid denan si5at antiin5lamasi masih dirasakan sulit.

ecara bersamaan# metilprednisolon dan triamsinolon diperkirankan memiliki durasi

intermediate acting denan e5ek antiin5lamasi ekuipoten. :riamsinolon merupakan aonis

lukokortikoid spesi5ik dibandinkan metilprednisolon. Kedua obat ini menun!ukkan

metabolisme dan ikatan protein "an lebih rendah dibandinkan kortikosteroid endoen.

Namun sa"ann"a# semua itu merupakan aen supresi5 potensial dari a?is hipothalamus$

pitutari$adrenal.

:riamsinolon diasetat dibuat men!adi larutan "a menandun polisorbat *0 0.'06#

polietilen likol ++/0 +6# sodium klorida 0.*/6# dan benzil alkohol 0.906 sebaai bahan

pena)et. Keasaman 8p; disesuaikan mendekati 2.*+ teroid ini sesuai denan macam$

macam larutan sampai setidakn"a bahan pena)et muncul. 3lokulasi dan penumpalan

triamsinolon dilaporkan saat bercampur denan larutan pena)et atau saat steroid dibekukan

dan dicairkan. 4etilprednisolon akan tampak ter5lokulasi saat dicampur denan lidokain.

(alaupun toksisitas sistemik in!eksi epidural tidak diketahui secara pasti# supresi

aksis hipothalamus$pituitari$adrenal oleh triamsinolon tampak dan menetap dalam '1 hari.*,

Contoh e5ek toksik "an ter!adi adalah anuan metabolik# ketidakseimbanan elektrolit#

pereseran cairan seperti edema# muscle wasting # ulkus peptikum# pen"embuhan luka "a

tidak sempurna# dan dis5unsi imunoloi*/ sedankan reaksi aleri terhadap steroid !aran

ditemukan. %ena)et polietilen likol pada berbaai racikan dapat men"ebabkan

arakhnoiditis saat diin!eksikan secara intratekal.*&

aporan kasus menenai abses epidural#

meninitis aseptik# dan menninitis bakterial !ua telah dilaporkan.**#*9


15/25

%ersiapan kortikosteroid "an biasa diunakan tidak dapat mele)ati filter 0.' mikron#

tetapi anestesi lokal dapat mele)atin"a.

aline ;ipertonis

aline hipertonis pertama kali dikenalkan dalam bentuk in!eksi cold saline ke spatium

intratekal untuk n"eri punun pada tahun 192&./0 ;itchcock /' selan!utn"a melaporkan

bah)a hipertonisitas lebih berperan untuk e5ek "an ditimbulkan dibandinkan denan

suhun"a. ;asil computeri%ed a*ial tomography menun!ukkan blokade selekti5 C-fiber dari

dorsal rootlets "an tampak berhubunan denan konsentrasi tini ion klorida.90 %ercobaan

ake dan Barnes91 pada neuron spinal katak menun!ukkan bah)a saline hipertonis

menurani konten air korda spinalis dan menurunkan respon lateral-column evoked ventral

root denan mempenaruhi reseptor gamma aminobutyric acid 8GB. Racz dan ka)an$

ka)an melakukan studi pada he)an u!i an!in untuk melihat e5ek saline hipertonis pada

spatium epidural dan membutuhkan )aktu '0 menit supa"a C berekuilibrasi denan

penandaan resultan konsentrasi sodium C.9'

ebaian besar komplikasi "an dapat dikutip berhubunan denan saline hipertonis

"an diberikan intratekal. Komplikasi klinis in!eksi saline hipertonis intratekal terdiri dari

seuele kardiak# respirasi# dan neurolois seperti hipertensi# takikardia# dan takipnea disertai

edema pulmonal.9+ %erubahan dapat ter!adi denan cepat disertai perdarahan. /, Komplikasi

lansun "an pernah dilaporkan terkait adalah in!eksi epidural# dua kasus arakhnoiditis "an

munkin dari pen"ebaran subdural atau subarakhnoid.

7n!eksi kontras subdural tidak mudah untuk diketahui. %enempatan kateter subdural

seharusn"a lebih mudah diketahui karena kateter tidak dapat diarahkan ke celah lateral akar

nervus. Dural sac akan membatasi pererakan kateter ke spatium subdural. >bat$obatan "an

palin serin diunakan adalah ropivakain 0.'6 atau bupivakain 0.'/6. %enempatan

subarakhnoid akan memicu peninkatan blokade motorik onset cepat dalam )aktu 10$'0

menit. 7n!eksi epidural dari obat$obatan "an sama seharusn"a tidak meninkatkan blokade

motorik kecuali pada kasus "an !aran ter!adi seperti pada pasien denan pen"akit

demielinisasi# "aitu multiple sclerosis. Komplikasi blokade motorik dinilai sanat pentin

karena memerlukan penananan support ventilasi dan sirkulasi. %asien$pasien seperti ini

memerlukan akses 7= dan peralatan harus siap tersedia# serta petuas medis harus bisa

melakukan intubasi endotrakeal apabila diperlukan.

nat$mi

akrum merupakan tulan "an besar# berbentuk trianular# terletak di ba)ah /.

Baian apeks berartikulasi denan koksieus. %ermukaan anteriorn"a berbentuk konka5. %ada

baian anterior# empat ton!olan melintan di baian median. Baian di antara ton!olan$


16/25

ton!olan merupakan badan dari sakrum. :erdapat , 5oramina sakralis anterior tempat nervus

keluar dan arteri sakralis lateralis masuk. %ermukaan posterior sakrum berbentuk konveks.

:erdapat prosesus spinosus "an rudimenter pada tia atau empat semen sakralis pertama

pada aris tenah. amina men"atu membentuk sacral groove. ;iatus sakralis terbentuk oleh

karena aaln"a lamina / men"atu di baian posterior. :uberkel "an menambarkan sisa

prosesus artikularis in5erior dikenal sebaai kornu sakralis# "an terhubun di baian in5erior

denan kornu koksiealis. -ari arah lateral akan tampak empat 5oramina sakralis dorsalis#

"an akan dilalui oleh baian posterior nervus sakralis. akrum dapat sa!a bervariasi dalam

bentukn"a. Badan 1 dan ' dapat sa!a aal men"atu atau kanalis sakralis akan tetap

terbuka sampai u!unnn"a.

Kanalis kaudal mempun"ai berbaai sudut pandan pada bidan anterior$posterior

sehina memerlukan titik masuk !arum epidural berada di in5erior hiatus sakralis. akrum

dapat melenkun ke dalam men"erupai bentuk ki5otik# menempatkan kanalis sakralis

in5erior di posterior hiatus sakralis.

:anda Radiolois Kanalis Kaudal

-ari arah sudut pandan lateral# kanalis kaudal tampak sebaai step kecil pada baian

palin belakan sakrum. Krista sakralis median terlihat sebaai aris posterior opaque ke

arah kanalis kaudal. ;iatus sakralis biasan"a tampak sebaai sebuah translucent opening

"an terletak di basis kanalis kaudal. Antuk mempermudah identi5ikasi hiatus sakralis#

koksieus dapat terlihat berartikuasi denan permukaan in5erior sakrum.

-ari arah sudut pandan anteroposterior# krista sakralis intermediet terlihat sebaai

aris vertikal opaque pada kedua sisi di sampin aris tenah. 3oramina sakralis terlihat

sebaai area "an men"erupai bulatan translucent di lateral krista sakralis intermediet. %erlu

diperhatikan bah)a adan"a as pencernaan dapat mempersulit identi5ikasi struktur.

,nikasi

• ailed back surgery syndrome

• 3ibrosis epidural

• Radikulopati lumbal

• tenosis spinal

• ateral recess stenosis

• N"eri punun dan radikulopati

• ;erniasi diskus

• N"eri neuropati radikular

• Neuropati post radiasi

• %erlukaan epidural post meninitis.

K$ntrainikasi


17/25

7n5eksi

Koaulopati

/nstable lumbar spine

Ketidakmampuan berbarin pada posisi telentan

rakhnoiditis.

Perlengka'an

• @arum in5iltrasi '/$ gauge+ +D, inchi

• @arum 1*$ gauge# 1$1D' inchi

• @arum epidural 0pimed )1 Coud2 1/$12 gauge

• Kateter 0pimed Tun- atau 0pimed 3revi-stiff untuk dense scarring

• puit tanpa resistensi

• puit + cc

• ' spuit 10 cc

• 4eedle holder • Cutting needle denan benan nylon +$0

• Guntin.

Obat8Obatan

idokain 1./6 untuk in5iltrasi kulit

idokain preservative-free '6

Ropivakain preservative-free 0.'6 atau levobupivakain 0.'/6 atau bupivakain

Normal saline preservative-free 0.96

• aline hipertonis preservative-free 106

• ;ialurodinase 1/00 A.

Persia'an Pasien

-okumentasi kondisi pasien mulai dari ri)a"at dan pemeriksaaan 5isik# dianosis# dan

hasil radioloi merupakan hal$hal pentin dlam pelaksanaan tindakan.

%emeriksaan 3isik

• Kaki diankat dalam keadaan lurus< radicular sign positi5 !ika sudut "an dibentuk H

20 dera!at• 7denti5ikasi n"eri pada tinkatan akar nervus

• Evaluasi 5unsional

• :anda$tanda vital dipastikan dalam kondisi normal

• 4ampu untuk tidur telentan minimal 20 menit.

!nformed Consent

!nformed consent "an dibuat harus memuat risiko paralisis# kelemahan# mati rasa#

dis5unsi bowel dan bladder # in5eksi# perdarahan# dan n"eri "an dapat sa!a memberat.


18/25

%ereseran kateter termasuk di dalam informed consent aar pelepasan kateter denan

tindakan bedah dapat dilakukan !ika meman diperlukan. Kateter terbuat dari bahan biolois

"an telah diu!i untuk implantasi serta durabilitas dan keamanann"a. 4ele)atkan kateter apa

sa!a melalui !arum dapat membuat kateter bereser atau lepas. Kateter "an bereser biasan"a

ter!adi bila dilakukan oleh tenaa "an belum ahli. -i Te*as Tech# ban"ak ter!adi pereseran

kateter pada empat bulan pertama pelatihan. A!un !arum "an terbuka harus searah denan

arah erak kateter. @ika kateter ber!alan denan arah "an berla)anan dan !arum tidak searah#

maka u!un !arun dapat merobek dindin plastik kateter. Robekan tersebut dapat men!adi

hambatan. >leh karena itu# kateter dan !arum harus dilepas secara bersamaan. @ika robekan

tersebut tidak diketahui# e5ek fish hook-like dapat ter!adi pada !arinan subkutaneus dan !ika

resistansi tersebut dila)an denan keras maka robekan kateter akan meluas. Kateter akan

tampak di ba)ah sinar$I karena menandun metal. Berdasarkan penalaman menenai

permintaan pen!elasan oleh pasien penderita n"eri kronik tentan n"eri "an dialamin"a#

diperlukan informed consent "an men"etu!ui tindakan penambilan kateter. pabila kateter

terankat dan belum terlepas sepenuhn"a# penananan pertama "an dilakukan adalah

berhenti se!enak kemudain kembali melepaskan kateter denan erakan meutar sampai

akhirn"a terlepas.

4etode ini dapat ber!alan oleh karena ukuran luban lebih besar dibandinkan kateter

dan sebbelumn"a perllu menentukan posisi palin tepat aar kateter dapat dilepas denan

mudah. lasan lain pelepasan kateter adalah penunaan !arum tipe :uoh" "an berukuran

lebih kecil daripada "an direkomendasikan dan u!unn"a berbentuk #-shaped cutting "an

dapat merobek kateter. @arum )1 Coud2 "an baru memiliki wide-open back end "an

berisiko lebih rendah untuk terlepas asalkan !arum dan kateter sama arahn"a.

tudi aboratorium

aboratorium terindikasi dan studi radioloi harus disertakan. ;al$hal "an biasan"a

dilihat adalah prothrombine time+ partial thromboplastin time+ bleeding time+ white blood cell

count with differential+ analisa urin# dan magnetic resonance imaging dari area "an terkena.

tudi Radioloi

:emuan dianosis sebelumn"a perlu dicatat untuk persiapan tindakan.

>bat$>batan ebelum :indakan


19/25

@ika diperlukan# pasien dapat disedasi denan 1$' m midazolam dan '/$/0 mc

5entan"l. 7n!eksi 7= 1 r ce5tria?one 8 )ocephin !ua dian!urkan.

%ena)asan :indakan

%ena)asan "an biasa dilakukan adalah penukuran tekanan darah otomatis# EKG#

dan o?imetri sedankan pasien sebaikn"a terpasan kateter 7= "an paten. 3luoroskopi

dinilai pentin untuk pelaksanaan adhesiolisis "an aman. Antuk meminimalkan paparan

radiasi# disarankan untuk menunakan 5luoroskop "an memiliki memori "an besar denan

pemrosesan ambar "an baik. Antuk tu!uan dokumentasi# merekam la"ar 5luoroskopi selama

tindakan atau menambil ambar printout terkadan !ua dilakukan. Antuk perlindunan diri#

seoran dokter harus menunakan perlenkapan seperti sarun tanan# apron# thyroid shield #

dan kaca mata. ebaai tambahan# leaded skirt !ua dapat diunakan selama 5luorokospi

untuk lebih menurani paparan radiasi. 3luoroskopi pentin dalam tindakan ini untuk

mendapatkan man5aat maksimal seperti veri5ikasi tempat penusukan !arum# visualisasi

pen"ebaran zat pe)arna# dan penempatan !arum "an tepat.

-eknik

%asien diposisikan telentan di atas me!a 5luoroskopi denan perut dian!al bantal

untuk melurukan spina lumbalis. 4onitor terpasan# termasuk elektrokardioram# o?imetri#

dan tensimeter# lebih disarankan denan metode otomatis. rea sakralis disterilisasikan

denan erakan melinkar dari atas krista iliaka sampai ba)ah pantat. bduksi tunkai dan

rotasi internal kaki mempermudah untuk masuk ke hiatus sakralis. Kornu sakralis dan hiatus

sakralis dipalpasi denan !ari telun!uk tanan "an tidak dominan memutar ke lateral

mele)ati hiatus sakralis. okasi penusukan kira$kira ber!arak 1 inchi ke lateral dan ' inchi ke

in5erior dari hiatus sakralis pada luteus "an kontralateral denan sisi "an sakit "an akan

ditanani. :itik penusukan tersebut memudahkan !arum dan kateter untuk diarahkan menu!u

sisi "an sakit. :itik penusukan dianestesi lokal in5iltrasi# misaln"a denan lidokain 16.

@arum epidural "an diunakan berukuran 1/$12 gauge# lebih disarankan denan 0pimed )1

Coud2. @ari telun!uk "an tidak dominan diunakan untuk menetukan lokasi hiatus sakralis

dan ter5iksasi di posisi tersebut. isi kontralateral dari "an sakit# sekitar 1 inchi dari aris

medial dan ' inchi dari hiatus sakralis# kulit dianestesi lokal in5iltrasi denan !arum '/ gauge

sepan!an 1$1D' inchi dan diarahkan menu!u hiatus sakralis. @arum 1* gauge diunakan untuk

melubani kulit. @arum )1 Coud2 1/ gauge dimasukkan melalui luban tersebut dan

diarahkan menu!u hiatus sakralis denan u!un !arum terarah ke depan di ba)ah !ari "an


20/25

ter5iksasi. udut pandan 5luoroskopi anteroposterior dan lateral diambil dan disimpan untuk

membuat asesmen secara tia dimensi !ika perkiraan menenai kedalam dan arah erak !arum

diperlukan untuk ketepatan penempatan !arum. -enan koreksi "an sesuai# !arum

ditusukkan ke arah kanalis sakralis melalui hiatus sakralis# kemudian diputar 1*0 dera!at

sehina u!un !arum sesuai denan arah kanalis sakralis. @arum terus ditusukkan tetapi tidal

melebih tinkat 5oramen + untuk menceah ter!adin"a kerusakan akar nervus.

etelah dipastikan aspirasi !arum bebas dari darah dan C# 10 ml iohe?ol

8"mnipaque ',0 atau matrizamide 8 Amipaque diin!eksikan menunakan 5luoroskopi untuk

suatu epiduroram 8Gambar ''$+. @ika aliran vena terlihat# u!un !arum dieser saat in!eksi

berlansun sampai media kontras terlihat men"ebar diantara spatium epidural. aat media

kontras diin!eksikan# akan tampak ambaran Christmas treeF sebaai tanda men"ebarn"a zat

pe)arna ke struktur perineural di dalam kanal tulan dan !ua menambarkan nervus "an

keluar dari kolumna vertebralis. dhesi epidural akan menceah pen"ebaran zat pe)arna

sehina tidak akan tampak ambaran akar nervus "an seharusn"a tertandai. -ari arah sudut

pandan lateral !ua akan terlihat hilann"a aris "an menandakan perlukaan pada akar

nervus.

pabila u!un !arum berada pada lapisan subarakhnoid# zat pe)arna akan tampak

men"ebar ke arah sentral dan ke arah cephal pada berbaai tinkat di atas /. @ika u!un

!arum berada di subdural# zat pe)arna !ua akan tampak men"ebar ke arah sentral dan ke


21/25

arah cephal tetapi tidak seluas pada in!eksi subarakhnoid 8Gambar ''$9. Kontras akan

memper!elas ambaran aris akar nervus dan ambaran dura dari pen"ebaran "an

menelilini spatium subdural resistensi rendah. 7n!eksi anestesi lokal pada subarakhnoid

atau subdural akan men"ebabkan blokade motorik "an lebih dalam denan onset "an lebih

cepat dibandinkan i!eksi pada spatium epidural. Blokade subdural serin ditandai denan

blokade motorik semental "an disertai blokade sensorik di5us sampai pada tinkat "an

sudah diperkirakan !ika dilakukan in!eksi anestesi lokal pada subarakhnoid.


22/25

pabila ter!adi aspirasi C# sebaikn"a tindakan dihentikan dan ditunda di kemudian

hari. pabila darah "an teraspirasi# !arum ditarik sedikit demi sedikit ke arah kaudak kanalis

sakralis sampai tidak ada darah "an teraspirasi. pabila tidak berhasil# dapat dilakukan

upa"a untuk memindahkan kateter ke tempat "an lebih sesuai. Kateter harus bebas aspirasidari darah dan ada tidakn"a aliran darah sebaikn"a dikon5irmasi melalui in!eksi aen kontras.

:erdapat kurva pembela!aran "an biasan"a membutuhkan )aktu 2$& bulan untuk

menembankan kemampuan menenali kanalis sakralis secara tia dimensi seperti "an

di!elaskan sebelumn"a. ar penarahan kateter lebih mudah# sebaikn"a dikaitkan benan

sekitar 1 inchi dan 1/ dera!at dari u!un !arum. %ermasalahan "an biasa muncul pada a)al

pembela!aran adalah !u!un !arum terlalu dekat denan dindin kanalis sakralis. @arum dapat

didoron atau u!unn"a diputar sehina kateter terulir benan masuk denan !arak "an

dekat dari aris median pada sisi "an sakit. isi taret pasti merupakan spatium epidural

ventrolateral. %enarahan kateter denan u!unn"a menhadap 5ormaen neural dan baian

bent-tip elbow terarah ke medial biasan"a menandakan penempatan kateter ventrolateral. ;al

ini dapat dipastikan melalui visualisasi 5luorokopi lateral.

Kateter epidural "an ideal diunakan merupakan !enis stainless-steel # terlapisi

5luoropolimer# spiral-tipped )ac% Tun-1-5./9#9* Kateter Racz dile)atkan melalui !arum

pada !arinan skar. Bevel !arum harus menhadap aspek ventrolateral kanalis kaudal pada sisi

"an sakit. %utaran !arum ini akan mempermudah arah kateter ke sisi "an diininkan dan


23/25

menurani kemunkinan pereseran kateter. >leh karena pembentukan skar !aran ter!adi#

beberpa kali penusukan perlu dilakukan untuk menempatkan kateter pada area skar. Antuk

alasan tersebut# sebaikn"a diunakan !arum epidural RI 1/ gauge "an secara khusus

dirancan untuk memudahkan beberapa kali penusukan oleh kateter.99 Antuk mempermudah

penarahan ke arah lokasi "an diininkan# ikatan denan sudut 1/ dera!at tadi ditempatkan

pada baian distal u!un kateter. etelah penempatan akhir kateter dan din"atakan bebas

aspirasi# dilakukan in!eksi +$/ ml media kontras 8maksimal '0 ml melalui kateter 8Gambar

''$,. Jat pe)arna tambahan ini akan tampak men"ebar di daerah filling defect "an

sebelumn"a sudah terisi zat pe)arna denan memper!elas batas taret akar nervus.

elan!utn"a# hialurodinase 1/00 A 86ydase dalam bentuk larutan dicampur denan 10 ml

normal saline preservative-freee diin!eksikan denan cepat. Kemudian dilan!utkan denan

in!eksi 10 ml ropivakain 0.'6 dan ,0 m triamsinolon diin!eksikan melalui kateter dalam

dosis terbai setelah dipastikan bebas aspirasi. =olume tambahan tersebut beruna pada lisis

adhesi lebih lan!ut karena u!un kateter berada pada !arinan skar. rea perlukaan dan

kelan!utan diseksi luka harus dicatat. teroid tidak dapat diin!eksikan melalui bacteriostatic

filter ukuran 0.' micron sehina steroid harus diin!eksikan sebelum penempatan 5ilter in-

line.


24/25

pabila media kontras tidak diunakan karena terdapat ri)a"at aleri# tindakan akan

tetap sama namun tidak diberikan zat pe)arna. Antuk setiap in!eksi harus dipastikan bebas

darah dan C sebelum dilakukan. ebaai tambahan# u!i dosis anestesi lokal harus


25/25

dilakukan untuk memastikan bah)a !arum dan kateter tidak berada di subarakhnoid atau

subdural. pabila telah terpasan pada lokasi "an tepat# pasien akan melaprkan timbuln"a

n"eri pada baian sesuai distribusi dermatom saat diin!eksi di area perlukaan.

aat tindakan telah selesai# kateter harus dilepaskan menunakan cuting needle

denan benan n"lon +$0. ;arus diperhatikan untuk tidak menusukkan !arum ke kateter serta

tidak merobek lapisann"a. alep antibiotik tripel seperti polimiksin dan '?' inchi split gau%e

pads diunakan untuk menutup tempat keluarn"a kateter. -aerah sekitarn"a akan disemprot

atau dilapisi denan tintur benzoin dan akan ditutup denan balutan steril transparan

berukuran ,?2 inchi. -i atas balutan tersebut# ditempatkan dua gau%e pads berukuran ,?,

inchi di atas titik penusukan dan menempelkan empat potonan 7ypafi* sepan!an 2 inchi di

atas area tersebut. %lester 7ypafi* memiliki kemampuan khusus bersi5at elastis dan berpori

sehina diharapkan pasien tidak akan melepasn"a selama + hari aar kateter tetap ter5iksasi

pada tempatn"a. ebelum melakukan undraping ada area steril# kateter dihubunkan denan

sebuah adapter dan bacteriostatic filter berukuran 0.' micron "an tidak akan dilepas selama

ppemberian in!eksi ' kali sehari. ilter tersebut dilapisi sedankan kateter ditempel pada

baian flank pasien. %ada masa preoperasi dan selama dira)at inap# pasien akan diberikan

antibiotik 7= dalam bentuk sepalosporin# seperti 1 r ce5tria?one 8 )ocephin tiap harin"a.

ntibiotik pro5ilaksis !ua diberikan untuk menceah kolonisasi bakteri "an dapat ter!adi

denan parah akibat pemberian steroid epidural. aat pasien pulan# pemberian antibiotik

diantikan peroral untuk / hari ke depan sebaai pro5ilaksis abses epidural.

Dea_Fiesta_presentasi Kasus (Dr. Heri Sp.an)

Documents

Transcript of Dea_Fiesta_presentasi Kasus (Dr. Heri Sp.an)