Presentasi Kasus Perinatologi

7/29/2019 Presentasi Kasus Perinatologi

1/28

By: Amelia Fitriati Masputra


2/28

Identitas anak

Nama : By. Ny W

Tanggal lahir : 20 juli 2011

Jenis kelamin : Perempuan

Cara persalinan : secsio cesaria

APGAR : 6/8

BBL : 3200 gramAlamat : Cangkuang Kab.

Bandung


3/28

Identitas keluarga

Nama : Ny. W

Umur : 24 Tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tanggal masuk RS:19 juli 2011Pukul :20.00


4/28

Riwayat Kehamilan dan persalinan sekarang:

Ny. W G1P0A0 datang ke bidan dengan keluhanmules- mules. Ny. W merasa hamil 9 bulan lebihmengeluhkan nyeri perut hebat sebelumnya datang kebidan. Kemudian datang atas rujukan bidan untukdiakhiri kehamilannya di rumah sakit. Orang sakit (Os)merasa mules- mules yang semakin sering danbertambah kuat. Keluar lendir bercampur darah dankeluar cairan yang banyak dari jalan lahir belum

dirasakan ibu. Gerakan anak dari dalam perut sudahdirasakan ibu.


5/28

Ketika dilakukan penghitungan HPHTdiketahui kehamilan ibu sudah 42- 43minggu. Kemudian dilakukan persalinansecara secsio cesaria, setelah janin keluarternyata didapatkan air ketuban berwarnahijau dan berbau serta kondisi bayi tidaklangsung menangis, tetapi ada usaha untukmenangis, kulit si janin juga tidak berwarna

biru. Kemudian dilakukan penilaian APGARdidapatkan pada menit pertama 6 dan pada 5menit kemudian didapatkan 8.


6/28

Selama ini ibu mengaku rutinmemeriksakan kehamilannya ke bidan tiapbulan sekali. Riwayat imunisasi TT( TetanusToxoid) 2 kali pada umur 4 dan 7 bulan.Selama kehamilan Ny. N mengaku tidakdalam keadaan sakit ataupun riwayat minumobat- obatan, riwayat hipertensi, asma,diabetes mellitus, ataupun alergi. Ny. N

mengaku menikah pada umur 21 tahun danbelum pernah menggunakan kb sama sekali.


7/28

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Ny. N mengaku belum pernah memiliki

riwayat kehamilan sebelumnya

dikarenakan ini merupakan bayi pertama

yang pernah dilahirkannya.


8/28

Keadaan Umum : aktif, menangis kuatKesadaran : compos mentis

1. Tanda Vital : Heart rate : 122 kali/menit Suhu : 38,3o C Respiration rate : 80 kali/menit Tek. Darah : Tidak dievaluasi CRT : < 2 detik

2. Menilai Pertumbuhan : Berat Badan : 3200 gram Panjang Badan : 48 cm Lingkar Kepala : 35cm


9/28

3. Penampakan Umum :

Aktivitas : Tungkai dan lengan aktif

dan simetris, menangis keras,

dan ekstermitas fleksi

Warna Kulit : Kekuningan

Cacat Bawaan : (-)

APGAR : 6 / 8Neuromuscular Ballard Score (NBS): 40


10/28

4. Kepala

Bentuk kepala : simetris, lecet (-), ubun- ubunbesar terpisah, UUB cembung (-), suturamelebar (-), caput sucsendaneum (-), dancephalhematom (-).

Ubun- ubun besar: datar 3x 3 cmWajah: bentuk wajah normal, tidak

menunjukkan kelainanMata: bentuk normal, tidak ada kelainan

seperti katarak kongenital pupil, reflex cahaya+/+, isokor (+), miosis (-), midriasis (-), Sekretmata: -/-, sclera: ikterus +/+, Konjungtiva:anemis (-), edema palpebra (-)


11/28

Telinga: bentuk normal, kanan dan kirisimetris, tidak ada tanda-tanda infeksi

Hidung: bentuk normal, deformitas (-),pernapasan cuping hidung(+), secret -

Mulut: bentuk normal, labio dangenatopalatoskisis (-), hipersalivasi (-),

perioral sianosis (POC) (-)

5. LeherBentuk normal, kelainan pergerakan (-),

Pembesaran kelenjar (-), hematoma pada m.Sternocleidomastoideus (-), pembesaran kel.Tiroid (-), leher pendek (-).


12/28

6. Thoraks

Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksidinding dada (+), fraktur (-), lanugo

menipis Palpasi : Gerakan diding dada simetris, iktus

kordis teraba di linea midclaviculaICS 5, mamae diameternya 1cm

Perkusi : sonor dikedua lapang paru

Auskultasi: Jantung: BJ I/II normal regular,murmur (-), gallop (-), Paru : Bronkovesikuler +/+, rh -/-, wh -/-,

slam (+)


13/28

7. Abdomen Inspeksi : Bentuk normal, permukaan

datar, Distensi (-), kelainancongenital (-), retraksiepigastrium (+)

Auskultasi: Bising usus NormalPalpasi : Massa (-), lembut (+), hepar-lien

tidak teraba.

Perkusi : Timpani (+) diseluruh lapangabdomen8. UmbilicusUmbilicus terawat, tanda-tanda radang (-)


14/28

9. Anggota Gerak : pergerakan simetris

Kelainan bentuk: skoliosis(-),

meningokel(-), spina bifida(-),

kelumpuhan pada tangan dan kaki

(-), jari-jari lengkap,

polidaktili (-), dan sindaktili (-)

Tonus otot: NormalEdema :(-)


15/28

10. Kulit : Ikterus dari kepala sampai umbilikalis (derajat

kramer II), pustula(-), ruam(-), petechie(-) Turgor kulit baik

kelainan kulit lainnya (-)

11. Uro-genital Skrotum- rugae dextra dan sinistra baik, testis

sudah turun lengkap, tanda trauma (-), panjang

penis 2 cm, lubang anus (+), pengeluaranmekonium (+) Kelainan bawaan : (-)


16/28

Pemeriksaan neurologis:

Refleks rooting : (+)

Refleks marrow : (+)

Refleks pegang : (+)

Refleks babinski : (+)


17/28

Darah Rutin :Hemoglobin : 20,3 gr%Leukosit : 10.900 /mm3Trombosit : 163.000/mm3Hematokrit : 60%

Gula Darah Sewaktu: 64 mg/ dl

Bilirubin :Bilirubin total : 19.05 mg%Bilirubin Direk : 3.35 mg%Bilirubin Indirek :15.70 mg %


18/28

TI AGA kepala SC a/I Seratinus

+Meconium Stanning+Gawat nafas ec dd

MAS dd TTN dd pneumonia + Asfiksia

Ringan- Sedang +Ikterik neonatorum dd

Hepatitis + Suspek sepsis


19/28

TI AGA kepala SC a/I gagal drip

+Meconium Stanning+Gawat nafas ec

MAS + Asfiksia Ringan- Sedang +Ikterik

neonatorum+ Suspek sepsis


20/28

Darah: analisa gas darah (AGD), anti

HbsAg, IgM anti HAV

Radiologi foto toraks

LED dan C- Reactive Protein (CRP)


21/28

Umum:

Rawat dalam ruang isolasi/ incubator

Cuci tangan sebelum dan sesudah

memeriksa bayi

Pemeriksa harus memakai pakaian

ruangan yang telah disediakan

Pengaturan suhu dan posisi bayi


22/28

Khusus:

Suportif yaitu menjaga stabilitas hemodinamik dan

oksigenasi jaringan vital O2 1 liter/menit, untuk mempertahankan oksigenasi

adekuat, Pa O2 antara 50-80 mmHg (jika mungkin)untuk memenuhi kebutuhan normal fungsi jaringan danmencegah asidosis (lactat), syok serta pirau dari

kanan

kiri (Persistent ductus Arteriosus/PDA) Pemberian cairan dan elektrolit dengan pemasanganinfus

Pemasangan NGT Pada keadaan umum jelek: nutrisi parenteral (ASI) Pada keadaan umum baik: nutrisi enteral (ASI) secara

bertahap dan parenteral dikurangi sampai kebutuhanrumatan terpenuhi


23/28

Atasi kejang jika adaAtasi hiperbilirubinemia: prinsipnya segera

menurunkan bilirubin indirek untuk mencegahkern icterus dengan fototerapi

Pengobatan: cefotaxim 2x 160 mg IVDexametason 3x 2 mg IVMikasin 2x 17, 5 mg IV

Perawatan tali pusat

Observasi KU dan Tanda-Tanda Vital sertaberat badan setiap hari.Cek lab : DR, GDS, Bilirubin total, Bilirubin

direk, bilirubin indirek


24/28

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam


25/28


26/28


27/28


28/28

Presentasi Kasus Perinatologi

Documents

Transcript of Presentasi Kasus Perinatologi